De directieve therapie ontstond zo’n 27 jaar geleden in Nederland en was geïnspireerd door de uncommon therapy van Milton Erickson en het werk van de Palo Alto-groep (met onder meer Watzlawick en Haley) in de Verenigde Staten. Het was een vorm van psychotherapie die kon worden toegepast bij allerlei psychiatrische en psychologische stoornissen. Begrippen als symptoomverschuiving, weerstand en overdracht, egozwakte en gebrek aan ziekte-inzicht werden krachtig en overtuigend weerlegd door goede resultaten bij ‘therapieresistente’ patiënten en hun gezinnen.

A. Lange (Universiteit van Amsterdam) opende het jubileumcongres met een kort overzicht. Hij behoorde tot de rebellenclub van het eerste uur. Een groepje begaafde therapeuten nam eind jaren ’70 het initiatief tot een nieuw tijdschrift, het Tijdschrift voor directieve therapie (TDT), met 7 abonnees die tevens redacteur waren: Richard van Dijck, Leen Joele, Kees Hoogduin, Kees van der Velden, Dick Oudshoorn, Onno van der Hart en Alfred Lange. Begonnen als verzet tegen het establishment is de directieve therapie inmiddels geïncorporeerd in vooral de cognitieve gedragstherapie. Hierin zijn elementen van de directieve therapie terug te vinden, zoals oplossingsgericht en zo kortdurend behandelen als maar kan, met een accepterende houding tegenover symptomen. Het onderscheid tussen de gedragstherapie en directieve therapie houdt volgens Lange in dat de laatste zich nadrukkelijker bezighoudt met motivering en met aspecifieke therapiefactoren. Verder is de therapeut positiever en complimenteuzer. De gedragstherapeuten hebben de directieve therapie verrijkt met het gebruik van vergelijkend onderzoek en de introductie van protocollen. Als nadeel hiervan ziet Lange het afnemen van artikelen over ongewone interventies. Hij zegde toe dat het Tijdschrift directieve therapie (Dth) daar weer meer aandacht aan gaat geven. Ten slotte noemde hij het congresthema een voorbeeld van aspecifieke patiëntfactoren. Storende preoccupaties spelen een belangrijke ziekmakende en ziekte onderhoudende rol bij alle psychische stoornissen.

M. Appelo (Universiteit Groningen) zag zich als volgende spreker ingeklemd tussen Lange en Hoogduin, die hij – en velen met hem – tijdens zijn studie bewonderde om hun creatieve en inspirerende werkwijze. In een vlotte en geestige lezing maakte hij duidelijk dat storende preoccupaties onlosmakelijk verbonden zijn met het menselijke bestaan. Zij draaien om het verlangen naar eenheid, versmelting, harmonie, het verlies ervan en de wanhopige pogingen tot herstel. Appelo onderzocht de oorsprong ervan aan de hand van een oud verhaal uit Perzië. Nadat de God van de Tijd het heelal had gecreëerd, begint de volmaaktheid ervan hem tegen te staan. Om zijn verveling te verdrijven krijgt hij – dat kon toen nog – twee zonen, Ormuz en Anima. Ormuz belichaamt het goede, Anima het kwade. De mens wordt vervolgens geschapen om Ormuz bij te staan in zijn strijd tegen Anima. De moraal luidt dat het slechte weg moet om het goede te bereiken. Dit voortdurend bezig zijn het slechte weg te werken is de kern van storende preoccupaties. Volgens Appelo is de klemtoon belangrijk: van ‘er is niets tegen te doen’ naar ‘er is niets tegen te doen’, dat wil zeggen: de behandelaar en cliënt moeten iets met de occupaties doen.

C. Hoogduin (Radboud-universteit Nijmegen) onderscheidde in zijn lezing drie categorieën nare gedachten en lustvolle fantasieën: onvrijwillig en ongewenst, vrijwillig en ongewenst, en vrijwillig en gewenst. Dit onderscheid is therapeutisch gezien belangrijk om ofwel exposure, zelfcontrole of responspreventie te indiceren. Hij illustreerde deze werkwijze met videobeelden van onder andere een patiënt met Gilles de la Tourette, een patiënt met een obsessief-compulsieve stoornis en een depressieve patiënt.

D. Hermans (Universiteit Leuven) bood een degelijk en met onderzoeksresultaten onderbouwd overzicht van het begrip ‘rumineren’. Dit herkauwen van gedachten komt voor bij depressies en bij angst, respectievelijk als piekeren over zaken uit het verleden en piekeren over toekomstige gebeurtenissen. Mensen die rumineren zijn ervan overtuigd dat het hen helpt om beter zicht te krijgen op de problemen uit het verleden en beter voorbereid te zijn op nieuwe problemen. Prognostisch belangrijk is het onderzoeksgegeven dat de ernst van rumineren samenhangt met de ernst en de duur van de depressie en het risico van recidief. Als therapeutische strategie noemde Hermans interventies om te ‘leren loslaten’ en een functieanalyse om de voor- en nadelen van het piekergedrag in kaart te brengen.

De workshop van A. Kerkhof (VU Amsterdam) ging ook over piekeren. Er was veel overlap met het verhaal van Hermans en het werd pas interessant bij het bespreken van therapeutische interventies. Hierin kwam iets van de ‘ouderwetse’ directieve therapie tot uiting. Mevrouw W. de Wildt (Jellinek Amsterdam) hield een workshop over craving, de storende preoccupatie van de verslaafde, de hunkering naar het middel die al het denken en handelen gaat bepalen. De deelnemers werden uitgenodigd om iets te komen kiezen van een tafel vol chips, chocolade, sigaretten, koekjes, en ander foute, maar o zo aanlokkelijke zaken. De hunkering mochten wij scoren, de drug na enig afzien gebruiken. De Wildt gaf aan dat het bij iedere behandeling belangrijk is om uitgebreid informatie te geven over het verschijnsel craving. Dit speelt een centrale rol bij het ontstaan en onderhouden van de verslaving. Het is een neurobiologisch proces, dat buiten de wil om plaatsvindt, maar niet hoeft te leiden tot gebruik van het middel. Daartoe zijn vaardigheden te ontwikkelen zoals het vermijden van lustopwekkende prikkels, steun of afleiding zoeken, de aandacht richten op dat deel van het lichaam waar trek wordt ervaren en het leren ‘uitzetten’ van de trek. Deelnemer Appelo gaf een fraai voorbeeld van een op maat gesneden directieve interventie bij iemand die in de reclame werkzaam was en aan cocaïne verslaafd was. Door de patiënt te vragen op welke manier een product via reclame ‘verkocht’ werd, kon hij de patiënt laten zien hoe geënsceneerde omstandigheden konden meewerken aan het oproepen van verlangen naar het product: craving.

De tweede dag ging van start met twee workshops en werd ‘s middags afgesloten met een drietal plenaire lezingen. Lange zei het een dag eerder al: de sterke invloed van vergelijkend onderzoek en protocollaire behandelingen heeft als nadeel de afname van stimulerende en creatieve interventies. Juist daarom had ik van hem verwacht dat hij daar in zijn workshop over partnerrelatietherapie meer aandacht aan zou besteden. Na een wat obligate opsomming van ‘preoccupaties’ in relaties (de angst om overheerst te worden, te weinig intimiteit, rancune uit het verleden oftewel de spreekwoordelijke ‘oude koeien’, al of niet vermeende ontrouw en de ‘wees-spontaan-paradox’) besprak hij echter een overbekend rijtje interventies die grotendeels samen te vatten zijn onder de noemers communicatietraining en gedragstherapie, waarbij technieken als zelfcontrole en responspreventie met stip op één staan. Al viel de inhoud helaas wat tegen, op de vorm van de workshop was niets aan te merken: na een korte theoretische introductie aan de hand van overzichtelijke powerpoint-dia’s was er ruim gelegenheid voor interactie met de zaal. We kregen goed videomateriaal te zien en werden uitgenodigd te reflecteren op eigen interventies en op de videodemonstratie van ‘gedragsherhaling’ en modeling bij het besproken echtpaar. Lange stond hierbij open voor inbreng uit de zaal en schroomde evenmin zijn eigen interventies ter discussie te stellen.

Hoogduin had in zijn workshop over dwang en drang nog de energieke, flexibele en flamboyante wijze van presenteren die de club van directief therapeuten zo typeerde. Ook de wijze waarop hij aan zijn populatie voor effectonderzoek naar de behandeling van trichotillamonie (haartrekken) is gekomen – via het populair-psychologische tv-programma ‘Lieve Martine’ – is creatief te noemen. Hij betoonde zich een gedreven verzamelaar van wetenschappelijke bewijzen van de effectiviteit van vooral protocollaire, gedragstherapeutische behandelingen. Bewezen effectiviteit is naar zijn mening niet alleen een terechte eis van overheid en zorgverzekeraars, maar ook handig om patiënten voor behandeling te motiveren. Hoogduin heeft niet stilgezeten en in 25 jaar heel wat onderzoeksgegevens verzameld, die hij uit de losse pols presenteerde. Mede door de indrukwekkende videobeelden is de informatie over de behandeling van haartrekken blijven hangen. Ondanks de doorgaans lange duur – gemiddeld 20 jaar – van deze drangstoornis, waaraan de patiënt zelf wel lust lijkt te beleven, was 70% van de proefpersonen na een behandeling van maximaal 6 zittingen, uitgevoerd door studenten, volledig genezen. Bij de rest was het symptoom sterk verminderd. Bij terugval, een gebruikelijk fenomeen bij een zo hardnekkig symptoom, blijken één of enkele boostersessies voldoende om weer tot herstel te komen. Het geheim van de smid? Zelfcontrole is de kern van álle behandelingen, aldus Hoogduin. Cognitieve therapie acht hij vooral van belang als motivatietechniek; de eigenlijke behandeling bestaat uit aloude gedragstherapeutische technieken als zelfregistratie, stimuluscontrole, responspreventie en aversieve taken. Ook in deze workshop dus degelijk werk (met opmerkelijk positieve behandelresultaten!), maar qua aanpak weinig nieuws en puur gedragstherapeutisch. In de laatste vijf minuten van de workshop liet Hoogduin echter zien dat hij zijn liefde voor de ‘directieve’ aanpak nog niet verloren had. Een cliënt die hulp vroeg, omdat hij zich zo schuldig voelt over zijn echtelijke ontrouw, maar ook niet kan kiezen tussen zijn vrouw en minnares, krijgt als advies: ‘Je hebt al gekozen door niet te kiezen. Nu moet je er alleen nog van leren genieten!’

J. Spaans (Rintveld, Centrum voor eetstoornissen) refereerde aan het feit dat anorexia nervosapatiënten na het eten altijd willen lopen of braken, maar tegenwoordig in de kliniek moeten blijven zitten, en nog wel op mindvolle wijze. Mindfulness is ontleend aan het Tibetaanse boeddhisme en kan opgevat worden als meditatie, als houding of als oefening. Het gaat om aandachtig durven ervaren wat er is en wat je voelt zonder te oordelen en zonder er tegenin te gaan. Mindfulnesstraining wordt in Rintveld als extra module aangeboden en lijkt een positief effect te hebben: patiënten zijn tevredener en therapie is geen strijd meer. Aan de toehoorders was het om nu mindful te gaan zitten, waarbij Spaans onze ‘kernoplettendheid’ een handje hielp met aansprekende dia’s en mooie muziek. Behandeling van eetstoornissen vraagt ook mindfulness van de therapeut: hoe harder je aandringt op verandering, des te langer houdt de problematiek aan. Helaas werden de dia’s met nadere toelichting over deze werkwijze weinig mindful gepresenteerd (te veel in te weinig tijd). Het videofragment waarin mindful exposure werd gedemonstreerd, was wel informatief.

M. van den Hout (Universiteit Maastricht) nam ons mee in een wetenschappelijke beschouwing van het fenomeen ‘preoccupaties’: wat zijn dat, hoe ontstaan ze, waarom zijn ze zo hardnekkig en wat kun je eraan doen? Zorgelijke gedachten zijn op zichzelf niet abnormaal, maar juist adaptief: een – mogelijk terecht – alarmsignaal. Vals negatief (reëel gevaar niet onderkennen) is gevaarlijker dan vals positief (zorgen maken voor niks). Maar het kan zijn dat zorgen intenser en frequenter voorkomen en verworden tot preoccupaties. Neuroticisme is een factor die dit bevordert. Eenmaal aanwezig blijken preoccupaties een hardnekkig fenomeen, waar de persoon in kwestie aan bijdraagt door selectieve informatieverwerking (confirmation bias) en contraproductieve ‘veiligheidsmaatregelen’, zoals steeds weer controleren of het gas is uitgedraaid. Uit experimenteel onderzoek is gebleken dat niet de inhoud van de preoccupaties zelf zo afwijkend is, maar vooral de manier waarop de patiënten op die inhoud reageren en ermee omgaan. Zo bewerkstelligen extra controles van het gas méér twijfels over en wantrouwen in het eigen geheugen of de eigen waarneming, zodat dit weer aanzet tot meer controles. Bij de behandeling is dan ook een sleutelrol weggelegd voor de reactie op preoccupaties, namelijk responspreventie van het ‘veiligheidsgedrag’. Boeiend vond ik de zoektocht naar een onderzoeksopzet om bovenstaande hypothese te onderzoeken. Een digitaal gasstel bleek te voldoen!

In de loop van het middagprogramma drong de zomer zelfs tot de catacomben van de Reehorst door: tropische temperaturen en een ongekend blauwe lucht deden verlangen naar een rosétje in de tuin. Dagvoorzitter Lange raadde ons aan om deze aandrang nog even te weerstaan. Met ‘zelfcontroleprocedures’ wisten de meeste bezoekers zich te weerhouden en het moet gezegd: we werden beloond. Op geestige en erudiete wijze zette D. de Wachter (Universiteit Leuven) sprekers en toehoorders volledig op het andere been: het onderwerp van dit congres was helemaal fout! Onder zijn Nederlandse cliënten in België vond De Wachter geen enkele preoccupatie. Zijn conclusie: ‘Die storende preoccupaties zijn welwillende illusies van therapeuten om oude modellen te kunnen handhaven’ – modellen die zijn ontwikkeld voor de behandeling van neurosen. Maar neurosen bestaan helemaal niet meer! Wat is er wel aan de hand? De Wachters prikkelende antwoord: ‘Holland is borderland’. De problematiek van vandaag wordt gekenmerkt door borderlinemechanismen: niet in de zin van individuele pathologie, maar als collectieve wijze van functioneren in onze hoogontwikkelde postindustriële samenleving. We leiden aan verlatingsangst; door de individuele beslissingsvrijheid, door het wegvallen van het gezin, door de dood van de ‘grote verhalen’ (godsdienst, idealen enzovoort) missen we houvast. De prijs die we voor deze grenzeloosheid betalen, is onzekerheid en angst. Onze laatste zekerheid, die van de man-vrouwrollen, is aan het verdwijnen en we zadelen onze kinderen op met de onmogelijke opdracht om alleen te doen waar ze zin in hebben en vooral heel gelukkig te zijn. We vullen de leegte op met zinloos geweld of met overdreven ‘leukte’ (citytrips, wisselende partners et cetera). En als het leven dan (onvermijdelijk) tegenzit, dan weet men hier niet mee om te gaan: men gaat ontkennen of eist onmiddellijk een remedie. Alle elementen van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis werden door De Wachter op geraffineerde wijze vertaald van psychiatrisch naar maatschappelijk probleem, natuurlijk niet alleen in Nederland, maar ook in België, Europa en misschien wel de hele westerse wereld. Degenen die al vertrokken waren, hebben wat gemist. Lange noemde De Wachter in zijn slotwoord de luis in de pels van het congres en dat was ondubbelzinnig bedoeld als compliment.

We kijken met gemengde gevoelens terug op het congres. De inhoud van de lezingen en workshops was waardevol, maar niet echt nieuw. De bezoekers ontvingen een themanummer van Dth met 16 bijdragen van gerenommeerde therapeuten, waarin een en ander nog eens nagelezen kon worden. De belangstelling viel tegen, maar vooral misten wij de anderen van ‘het eerste uur’: Leen Joele, Onno van der Hart, Richard van Dyck en vooral Kees van der Velden, die vele jaren hoofdredacteur was. Onze meest storende preoccupatie betreft de identiteit van directieve therapie als aparte richting in de psychotherapie. De prikkelende, verrassende inzichten en onorthodoxe interventies van 25 jaar geleden, ontstaan uit verzet tegen het psychotherapeutische establishment, lijken te zijn opgegaan in de gevestigde stroming bij uitstek, de cognitieve gedragstherapie. Juist in een tijd waarin psychotherapeuten worden overspoeld met voorgeschreven, protocollair confectiewerk is een ‘onderstroom’ die aanzet tot eigen creativiteit en maatwerk voor ‘moeilijke’ patiënten onmisbaar om kritisch en geïnspireerd te blijven. Directieve therapie lijkt nu vooral gedirigeerde therapie geworden, degelijk, voorspelbaar en goed na te spelen, maar wel veel saaier.