De toekomst voorspellen is een hachelijke onderneming. Meestal blijken de voorspellingen pijnlijk onjuist. De website ‘Famously wrong predictions’ (www.wilk4.com/humor/humore10.htm) maakt duidelijk dat je je beter niet kunt wagen aan toekomstvoorspellingen, zeker niet over je eigen vak (platenmaatschappij Decca in 1962 over de Beatles: ‘We don’t like their sound, and guitar music is on the way out’). Toekomstvoorspellingen zeggen meer over wat de auteur vindt dat er in de toekomst moet gebeuren dan over de toekomst zelf. In dit artikel zal ik dan ook niet ingaan op hoe ik denk dat de toekomst van de psychotherapie eruit zal zien, maar ik zal met goede redenen omkleed aangeven welke kant het op moet gaan.

Ik zal ingaan op twee vormen van psychologische behandelingen. De eerste betreft preventieve psychologische interventies bij mensen die nog geen psychische stoornis maar al wel klachten hebben. In de afgelopen jaren zijn cognitief-gedragstherapeutische interventies ontwikkeld, die breed zijn ingevoerd in de praktijk. Het bekendst is de cursus ‘Omgaan met depressie’ (ook bekend als ‘In de put, uit de put’; Cuijpers, 1995, 1998), waarvan tal van varianten bestaan, zoals een cursus voor volwassenen, voor ouderen, voor adolescenten, voor jongvolwassenen, voor mensen met een chronische ziekte en voor mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst. Maar er zijn inmiddels ook andere preventieve psychologische interventies, zoals de cursus ‘Geen paniek’ gericht op preventie van paniekstoornissen.

De tweede vorm van behandeling betreft minimale interventies, in het bijzonder bibliotherapie en internettherapie, voor mensen met lichtere stoornissen. Bij bibliotherapie werken cliënten een zelfhulpboek door waarin een gestandaardiseerde psychologische behandeling is beschreven. Daarbij kan wel of geen ondersteuning door een professional worden gegeven. Ook kan het zelfhulpboek worden vervangen door een audiocassette, cd of dvd. Internettherapie is een specifieke vorm van bibliotherapie, waarin het zelfhulpboek is vervangen door een website.

Ik zal eerst laten zien dat vanuit het perspectief van de geestelijke volksgezondheid veel meer prioriteit gegeven moet worden aan veel voorkomende lichtere psychische stoornissen. Deze stoornissen zijn weliswaar minder ernstig dan levensverwoestende ziekten als schizofrenie of anorexia nervosa, maar ze zijn door hun prevalentie wel verantwoordelijk voor veruit het grootste deel van de ziektelast van psychische stoornissen. Vervolgens beschrijf ik de mogelijkheden die preventieve psychologische interventies bieden om de ziektelast te verminderen. Daarna bespreek ik waarom het belangrijk is om meer gebruik te maken van minimale interventies.

Volgens berekeningen van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt wereldwijd ongeveer 13% van de ziektelast veroorzaakt door psychische stoornissen (WHO,2003). ‘Ziektelast’ wordt berekend in termen van verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte, waarbij het verlies aan kwaliteit van leven tijdens de ziekte wordt opgeteld. De ziektelast van depressie is sterk gestegen. Stond depressie in 1990 nog op de vijfde plaats van ziekten met de hoogste ziektelast, in 2002 is depressie gestegen naar de tweede plaats, direct na HIV/aids. Bij vrouwen staat depressie op de eerste plaats. Wereldwijd kampen 150 miljoen mensen met een depressie. Per jaar plegen bijna een miljoen mensen suïcide. En 90 miljoen mensen zijn verslaafd aan alcohol of drugs.

Berekeningen van het RIVM laten zien dat in Nederland drie van de zes aandoeningen met de hoogste ziektelast psychische stoornissen zijn: angststoornissen, alcoholverslavingen en depressies (Van Oers, 2002). Bij vrouwen staan angststoornissen op de eerste plaats en bij mannen staan alcoholverslavingen op de tweede plaats (Hoeymans, Poos, Melse & Kramers, 2002). Uit het Nemesis-onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat per jaar 19% van de Nederlanders tussen de 18 en 65 jaar ten minste één van de veel voorkomende psychische stoornissen heeft (Bijl & Ravelli, 2000). Dat betekent: bijna twee miljoen mensen per jaar – en dan zijn de stoornissen bij ouderen boven de 65 en bij jongeren onder de 18 nog niet meegerekend. Ruim 37% van de volwassen Nederlanders heeft ooit een psychische stoornis gehad. Deze stoornissen gaan gepaard met aanzienlijke kosten. Volgens het RIVM (2004) bedragen de kosten voor behandeling van depressies, angststoornissen en verslavingsproblemen jaarlijks een miljard euro (961 miljoen euro in 1999). De kosten door ziekteverzuim zijn naar schatting het vijfvoudige van dit bedrag (Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry & Lapsley, 2004). Deze aandoeningen hebben ook consequenties voor de directe omgeving. Zo staan partners vaak zo onder druk dat zij een sterk verhoogd risico lopen om ernstige psychische problemen te krijgen (Wittmund, Wilms, Mory & Angermeyer, 2002; Leinonen, Korpisammal, Pulkkinen & Pukuri, 2001; Benazon & Coyne, 2000; Spangenberg & Theron, 1999). Kinderen van mensen met deze stoornissen zijn niet alleen kwetsbaarder door de erfelijke factoren die hier in het geding zijn, maar ook door de moeilijke situatie waarin zij opgroeien (Williamson, Birmaher, Axelson, Ryan & Dahl, 2004; Olfson, Marcus, Druss, Alan Pincus & Weissman, 2003; Van Steinhausen, 1995).

De ziektelast van veel voorkomende psychische stoornissen is dus zeer omvangrijk – omvangrijker dan de ziektelast voor stoornissen als anorexia nervosa, schizofrenie of manische depressie. Wat kunnen we doen om deze ziektelast te verminderen?

Er zijn twee methoden om de ziektelast te verminderen: behandeling van bestaande stoornissen en preventie: voorkómen dat nieuwe stoornissen ontstaan. Het meeste onderzoek richt zich op de behandeling van stoornissen. Recente Australische studies hebben laten zien dat de bestaande psychologische en biologische behandelvormen van veel voorkomende psychische stoornissen in het gunstigste geval de ziektelast niet meer dan voor de helft kunnen verminderen (Andrews en anderen, 2004; Andrews & Wilkinson, 2002). Gezien de resultaten die nu bereikt worden met deze behandelingen zijn op korte termijn geen grote verbeteringen te verwachten.

Naar preventie is ook redelijk veel onderzoek gedaan, maar dat is nauwelijks gericht op de mogelijkheden die preventie biedt om de ziektelast te verminderen. Gezien de beperkte mogelijkheden van behandelingen om de ziektelast verder te verminderen heeft preventie een hogere prioriteit. Ook de cijfers wijzen op het belang van preventie. Zo bedraagt het aantal nieuwe gevallen van depressieve stoornissen in Nederland in één jaar tijd bijna 300.000 (Smit, Bohlmeijer & Cuijpers, 2003). Vergelijkbare grote aantallen mensen krijgen jaarlijks een angststoornis of een alcoholverslaving. Behandelen alléén – zonder preventie – is dweilen met de kraan open.

Hier is vooral geïndiceerde preventie van belang. Daarbij wordt gebruikgemaakt van (vereenvoudigde) vormen van psychotherapie voor mensen met beginnende klachten. Deze interventies worden preventief aangeboden, maar niet zozeer behandeling is hier het oogmerk, als wel psycho-educatie en het aanleren van vaardigheden. Toch gaat het hier in feite om psychologische behandelingen of eenvoudige vormen van psychotherapie.

In de afgelopen decennia zijn honderden onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van deze preventieve interventies. Preventieprogramma’s kunnen beschermende factoren voor psychische problemen bevorderen, risicofactoren beïnvloeden en bijvoorbeeld een toename in schoolprestaties realiseren en agressie en gedragsproblemen verminderen (Cuijpers, 2004). Of preventieve interventies het ontstaan van psychische stoornissen voorkomen, is veel minder onderzocht. In een recente systematische literatuurstudie vonden wij slechts veertien goed opgezette onderzoeken over de effecten van preventie op het ontstaan van psychische stoornissen (Cuijpers, Van Straten & Smit, 2005). We vonden dat de onderzochte interventies het ontstaan van nieuwe psychische stoornissen met gemiddeld 27% verminderden. Er waren wel aanzienlijke verschillen tussen de interventies. Zo bleek debriefing juist een negatief effect te hebben op het ontstaan van posttraumatische stressstoornissen. We vonden vooral positieve effecten van geïndiceerde preventie – in het bijzonder cognitief-gedragstherapeutische interventies – bij depressie en angst.

Er is dus enige evidentie dat het mogelijk is het ontstaan van depressies te voorkomen door psychologische interventies bij mensen met beginnende klachten. Maar we moeten hierbij ook enige kanttekeningen plaatsen. Ten eerste is niet al het onderzoek positief. Een onderzoek naar de effecten van ‘In de put, uit de put’ liet geen effect op incidentie van nieuwe depressies zien (Allart-van Dam, 2003). Daar staat tegenover dat dit onderzoek in de meta-analyse (Cuijpers en anderen, 2005) is meegenomen en dat de resultaten over alle studies (27% reductie van nieuwe gevallen van depressie) nog steeds significant waren. Ten tweede is het bereik van deze interventies relatief klein. Jaarlijks nemen enkele duizenden mensen deel aan een van de varianten van ‘In de put, uit de put’. Dat is een behoorlijke prestatie, maar in vergelijking met het aantal mensen dat kampt met een ‘lichte depressie’ (per jaar ongeveer 7,5% van de volwassen bevolking, dat zijn circa 750.000 mensen; Cuijpers, De Graaf & Van Dorsselaer, 2004) is dit een zeer bescheiden bereik, zeker niet voldoende om de ziektelast van depressieve stoornissen aanzienlijk te verminderen.

Er zijn verschillende mogelijkheden om de effecten van dit type interventie te vergroten. Ten eerste kunnen we beter bepalen op wie dergelijke interventies gericht moeten worden. Een methode om dit te realiseren wordt momenteel uitgewerkt met behulp van grote databestanden, waarin het beloop van psychische stoornissen in de algemene bevolking gevolgd wordt: het LASA-onderzoek van de Vrije Universiteit bij ouderen en de Nemesis-studie van het Trimbos-instituut bij jongere volwassenen. In deze databestanden kunnen we nagaan bij welke personen psychische stoornissen ontstaan en welke risicogroepen er zijn. Voor preventieve interventies willen we risicogroepen identificeren die zo klein mogelijk zijn, omdat we dan slechts bij weinig mensen een interventie hoeven uit te voeren, waarmee we zo veel mogelijk nieuwe stoornissen voorkomen. Daarom wordt nagegaan bij welke combinaties van risicofactoren de kans op het ontstaan van een stoornis het grootst is. Zo vonden we dat ouderen die depressieve klachten hebben alsook lichamelijke beperkingen en een klein sociaal netwerk 5% van de totale groep ouderen vormen; deze 5% is verantwoordelijk voor 32% van de nieuwe depressies (Smit en anderen, in druk). De selectie van doelgroepen voor preventie kan op deze wijze worden verbeterd.

Ten tweede kunnen we de effecten van dit type interventie vergroten door ons niet alleen op depressie te richten, maar ook op andere veel voorkomende stoornissen. De meeste ervaring is opgedaan met preventie van depressie, maar er is geen reden om te veronderstellen dat we niet een vergelijkbare aanpak zouden kunnen volgen voor paniekstoornissen, alcoholgerelateerde stoornissen of posttraumatische stressstoornissen. De eerste stappen op dit gebied zijn al gezet, zowel wat betreft de ontwikkeling van interventies als onderzoek naar risicogroepen.

De derde mogelijkheid is: de kwaliteit van de interventies verbeteren. Op dit moment wordt een omvangrijk onderzoek uitgevoerd waarin de Vrije Universiteit, de universiteiten van Groningen en Leiden, en het Trimbos-instituut samenwerken, en waarin geprobeerd wordt het ontstaan van depressieve of angststoornissen te voorkomen bij ouderen die al enkele depressieve of angstklachten hebben. Als interventie gebruiken we daarbij een getrapt hulpverleningsprogramma, waarin na een wachttijd, om na te gaan of de klachten niet spontaan overgaan (‘watchful waiting’), zo nodig intensievere zorg wordt geboden. Daarbij wordt begonnen met bibliotherapie. Wanneer dat niet voldoende resultaat oplevert, wordt een kortdurende psychologische behandeling aangeboden (cognitieve gedragstherapie of problem solvingtherapie). Als dat ook nog niet voldoende blijkt te zijn wordt intensieve psychologische en/of farmacologische hulp gegeven. Dergelijke stepped careprogramma’s lijken een veelbelovende methodiek bij de preventie en behandeling van psychische stoornissen.

Een vierde belangrijke optie is het gebruik van internet. Ik kom daar straks op terug.

De ziektelast van psychische stoornissen kan ook verminderd worden door betere behandeling. Hierboven schreef ik dat bestaande behandelingen de totale ziektelast van de veel voorkomende psychische stoornissen voor ongeveer de helft kunnen verminderen (Andrews & Wilkinson, 2002). Deze vermindering kan echter alleen gerealiseerd worden in ideale omstandigheden, waarin iedereen met een stoornis hulp zoekt én toegang heeft tot evidence based behandelingen. Aan deze voorwaarden is in de dagelijkse praktijk zeker niet altijd voldaan. Sommige doelgroepen die baat zouden kunnen hebben bij hulp maken daar veel minder gebruik van dan andere. Zo is bekend dat adolescenten zich nauwelijks wenden tot gespecialiseerde GGZ-hulpverleners (Wu & Hoven, 2001; Gasquet, Chavance, Ledoux & Choquet, 1997; Garland & Zigler, 1994) en krijgen mensen met een lagere sociaal-economische status, ouderen en allochtonen minder GGZ-hulp dan anderen (Ten Have, 2004).

Behalve dat bepaalde groepen de toegang naar de GGZ moeilijk kunnen vinden, speelt hier nog een ander probleem. Ik noemde al dat per jaar ongeveer 19% van de Nederlanders een veel voorkomende psychische stoornis heeft. Daarbij wordt echter alleen gekeken of iemand voldoet aan de criteria voor een stoornis en niet naar de ernst van de stoornis. Wanneer we ook de ernst in ogenschouw nemen, ontstaat een genuanceerder beeld van het hulpzoekgedrag. Uit een recent internationaal onderzoek in 14 landen, waaronder Nederland, bleek dat in de ontwikkelde landen 36 tot 50% van de mensen met de ernstigste stoornissen daarvoor géén hulp ontvangt (WHO World mental health survey consortium, 2004). In ontwikkelingslanden loopt dit percentage op tot 85%. Mensen bij wie de stoornissen minder ernstig zijn, zoeken nog veel minder snel hulp. Dat kan terecht zijn, want veel lichtere psychische stoornissen gaan weer over zonder professionele hulp. Maar de aantallen mensen met lichtere stoornissen zijn veel groter dan de aantallen mensen met ernstiger stoornissen en hoewel zij procentueel gezien veel minder hulp zoeken, nemen zij wel het grootste deel van de totale GGZ in beslag (zo’n 90%).

Aan de ene kant lijkt er dus een grote groep mensen met ernstige problemen te zijn die geen hulp krijgt, aan de andere kant lijkt het grootste deel van de zorg in beslag genomen te worden door mensen met relatief lichte stoornissen. Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen of dit inderdaad het geval is, want hulpzoekgedrag is een nauwelijks onderzocht en weinig begrepen fenomeen. Maar mocht de genoemde conclusie correct zijn, dan zou het kortzichtig zijn om te concluderen dat de zorg voor mensen met lichtere stoornissen afgebouwd moet worden ten gunste van de zorg voor mensen met ernstige stoornissen (WHO, 2004). Ten eerste zal men de mensen met lichtere stoornissen die dan geen hulp meer ontvangen, terugzien wanneer hun problemen ernstig zijn geworden. Dan zal de behandeling veel duurder en intensiever zijn dan wanneer zij geholpen zouden zijn toen zij nog de lichtere stoornis hadden. Ten tweede zijn het juist de veel voorkomende lichtere stoornissen die zo wijdverbreid zijn en verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de ziektelast van psychische stoornissen.

Wat we wel kunnen doen, is kijken of we de zorg voor mensen met lichtere stoornissen kunnen vereenvoudigen en toegankelijker kunnen maken. Dat kan binnen de reguliere hulpverlening of erbuiten. We komen daarmee op het terrein van de minimale en kortdurende interventies.

Voor de vraag of we bestaande psychologische hulpverleningsvormen kunnen vereenvoudigen is de discussie over het zogeheten ‘oordeel van de Dodo’ van groot belang. Deze discussie betreft het gegeven dat uit meta-analyses telkens naar voren komt dat het type psychologische behandeling er niet toe doet: welke vorm van behandeling men ook toepast, de effecten zijn gelijk. De discussie over dit ‘oordeel van de Dodo’ woedt in de psychotherapie nu al bijna dertig jaar (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975). We weten inmiddels dat er bij bepaalde stoornissen wel degelijk verschillen zijn in effectiviteit tussen psychotherapieën (Spinhoven, 1999). Het heeft ons tot nu toe ontbroken aan de methodologie om de verschillen in effectiviteit goed te onderzoeken (Cuijpers, Van Lier, Van Straten & Donker, in druk).

Maar onderzoek op dit terrein heeft wel laten zien dat bestaande psychologische behandelingen verregaand kunnen worden vereenvoudigd, bijvoorbeeld bij depressie en bepaalde angststoornissen. De effecten van deze vereenvoudigde behandelingen zijn vergelijkbaar met de effecten van traditionele behandelingen. Daarbij gaat het om kortdurende behandelingen, maar ook om minimale interventies. Bepaalde minimale interventies, zoals bibliotherapie of internetbehandeling bij depressie, werken net zo goed als andere behandelvormen. We moeten alleen nog veel beter bepalen hoe en bij wie we deze methoden kunnen toepassen.

Hoe kunnen we het inzicht dat sterk vereenvoudigde vormen van psychologische hulp ook effectief zijn in de praktijk toepassen? Ten eerste door meer gebruik te maken van korte vormen van hulp voor mensen met lichtere stoornissen. Daarbij kan men denken aan het vijfgesprekkenmodel of andere gestructureerde vormen van hulp, zoals ‘In de put, uit de put’ voor cliënten met een depressie en ‘Geen paniek’ voor cliënten met een paniekstoornis. Vaak zal deze behandeling voldoende zijn, soms echter niet. In het laatste geval kan men de kortdurende behandeling ook zien als de eerste stap in een stepped carebenadering. Er is inmiddels meer dan voldoende bewijs dat dergelijke vormen van hulp effectief zijn bij veel voorkomende psychische stoornissen.

Een tweede mogelijkheid om behandelingen te vereenvoudigen is probleemgerichte bibliotherapie. Cliënten werken een zelfhulpboek door waarin een gestandaardiseerde psychologische behandeling is beschreven. Er is veel onderzoek verricht naar bibliotherapie. In enkele recente meta-analyses werden in totaal bijna 80 gecontroleerde studies naar de effecten hiervan gevonden (Marrs, 1994; Gould & Clum, 1993; Scogin, Bynum, Stephens & Calhoon, 1990). De effecten blijken in de meeste gevallen groot te zijn. Vooral problemen als angst, depressie, hoofdpijn en slaapproblemen blijken goed te bestrijden met bibliotherapie. Gewoonteproblemen, zoals roken, drinken en te veel eten, zijn minder goed te beïnvloeden.

Ook al is bibliotherapie effectief, het is nog niet duidelijk hoe we deze methode het best kunnen toepassen in de praktijk. Het is niet reëel om bibliotherapie te introduceren als alternatief voor reguliere GGZ-hulp. Cliënten zullen zich niet serieus genomen voelen, als zij na aanmelding bij een GGZ-instelling weer naar huis gestuurd worden met een zelfhulpboek en het advies dit door te werken. Wat wel kan, is zelfhulpmateriaal direct na aanmelding aan cliënten meegeven, zodat zij zelf al aan het werk kunnen voordat de eigenlijke therapie begonnen is. Ook kan men denken aan bibliotherapie voor mensen die op een wachtlijst staan. Voor deze toepassingen lijken niet-probleemspecifieke bibliotherapieën het meest geschikt, zoals problem solvingtherapie (Barrett en anderen, 2001; Mynors-Wallis, Gath, Day & Baker, 2000) of self-examinationtherapie (Bowman, Scogin & Lyrene, 1995; Bowman, Scogin & Floyd, 1996).

Een andere mogelijkheid is bibliotherapie te gebruiken voor het inkorten van individuele of groepstherapieën. In het bijzonder bij cognitieve gedragstherapie kan men onderdelen van de therapie op papier zetten of op een video of dvd laten zien, zodat de cliënt deze zelf thuis kan doorwerken. Zo hebben Beck en zijn medewerkers een dvd gemaakt waarmee het aantal sessies cognitieve gedragstherapie aanzienlijk gereduceerd kan worden (Wright en anderen, 2002). In de eerste lijn zijn nog andere toepassingen van bibliotherapie denkbaar. Zo kan de huisarts een patiënt die zich meldt met depressieve, angst- of stressklachten een zelfhulpboek meegeven, dat deze vervolgens al dan niet met begeleiding doorwerkt. In een recent onderzoek gaven we huisartspatiënten met depressieve klachten (maar geen depressieve stoornis) een zelfhulpboek mee (gebaseerd op ‘In de put, uit de put’) en boden we ondersteuning met vijf korte telefonische instructiegesprekken (Willemse, Smit, Cuijpers & Tiemens, 2004). Daarbij bleken betrokkenen na een jaar significant minder depressieve stoornissen te hebben dan de controlegroep die treatment as usual kreeg. Ook bleek deze interventie kosteneffectief (Smit, Ederveen, Cuijpers, Deeg & Beekman, in druk): de interventie leverde een besparing op van ongeveer 2000 euro per persoon (na aftrek van de kosten van de interventie). Na twee jaar werden echter geen significante effecten meer gevonden.

Een derde mogelijkheid om psychologische behandelingen te vereenvoudigen is met behulp van het internet, wat in feite beschouwd kan worden als een specifieke vorm van bibliotherapie. Er is inmiddels voldoende onderzoek dat laat zien dat kortdurende behandeling van diverse psychische stoornissen via het internet effectief is en niet onderdoet voor reguliere behandeling, zoals bij posttraumatische stressstoornissen (Lange en anderen, 2003), paniekstoornissen (Carlbring, Ekselius & Anderson, 2003) en slaapstoornissen (Strom, Petterson & Andersson, 2004). Ook op het gebied van depressie zijn verschillende studies uitgevoerd die aantonen dat behandeling via het internet uitvoerbaar en effectief is (Christensen, 2004; Clarke en anderen, 2002).

Het is duidelijk dat we in de GGZ toegroeien naar een systeem waarin internetinterventies en persoonlijke contacten tussen therapeuten en cliënten een continuüm vormen, waarop variaties mogelijk zijn. Afhankelijk van de cliënt en de problematiek is face to face contact geheel of gedeeltelijk te vervangen door chatten, videocontact via een webcam, e-mail, cognitief-gedragstherapeutische modules via het internet en geautomatiseerde systemen waarbij cliënten advies op maat krijgen over hun behandeling. Op al deze terreinen wordt vooruitgang geboekt en het lijdt geen twijfel dat dit de toekomst van de GGZ zal worden. De vraag is niet of, maar wanneer deze nieuwe situatie gerealiseerd zal zijn, mede gezien de omvangrijke investeringen die daarvoor nodig zijn. Maar het lijdt evenmin twijfel dat de opbrengsten nog aanzienlijker zullen zijn, gezien de grote besparingen in arbeidstijd die hiermee gerealiseerd kunnen worden. En wat nog belangrijker is: deze verschuiving naar internettherapie zal waarschijnlijk ook de toegang tot effectieve behandelingen verbeteren, waardoor preventie en behandeling nog meer bijdragen aan de vermindering van de ziektelast van psychische stoornissen.

Veel ervaren collega’s die als psychiater of psychotherapeut werkzaam zijn in de GGZ zijn van mening dat mensen die baat hebben bij minimale interventies, zoals cursussen ‘In de put, uit de put’ of bibliotherapie, niet representatief zijn voor de mensen die zij dagelijks in hun wachtkamer zien. Hun patiënten of cliënten hebben complexe problemen en soms meerdere psychische stoornissen tegelijk, die ernstig gecompliceerd worden door persoonlijkheidsstoornissen of die al meerdere jaren bestaan zonder dat behandeling werkelijk tot verbetering heeft geleid. Veel van deze patiënten zijn zo geïnvalideerd dat zij niet eens in staat zijn om een zelfhulpboek door te werken, bijvoorbeeld als gevolg van ernstige concentratieproblemen.

Natuurlijk hebben deze collega’s gelijk. Minimale interventies zijn niet geschikt voor een groot deel van de cliënten in de gespecialiseerde GGZ. Maar deze collega’s vergeten dat zij vaak de cliënten met de meest complexe problemen krijgen, terwijl een groot deel van de cliënten juist kampt met lichtere problemen. Bovendien vergeten zij dat het gros van de mensen met een psychische stoornis nooit in behandeling komt bij de gespecialiseerde GGZ. Zij krijgen ofwel geen hulp of hulp van de huisarts of andere hulpverleners in de eerstelijns gezondheidszorg. En dat geldt in nog sterkere mate voor de mensen met de lichtere stoornissen. Het zijn dan ook deze mensen die baat kunnen hebben bij minimale interventies. En het is vooral bij deze mensen dat de meeste winst in termen van ziektelast geboekt kan worden. Gezien de relatief geringe kosten en de grote potentiële winst in termen van ziektelast verdient verder onderzoek naar deze minimale interventies dan ook hoge prioriteit.

Ik heb betoogd dat er veel gezondheidswinst te behalen valt met preventie en minimale interventies. Ook al is de toekomst niet goed te voorspellen, een aantal ontwikkelingen zal zonder twijfel een grote invloed op de geestelijke gezondheidszorg en de psychotherapie hebben. Ten eerste de versterking en verbetering van de preventieve zorg voor mensen met beginnende klachten. Wij zullen erin slagen de interventies beter te richten op de mensen die de hoogste risico’s lopen en de effectiviteit van de interventies te verhogen. Ook in termen van kosteneffectiviteit is dit een belangrijke ontwikkeling.

Ook bibliotherapie zal meer ingang vinden in de praktijk wanneer we beter weten op welke wijze en bij wie we deze interventie kunnen inzetten. Dat geldt voor bibliotherapie in de geestelijke gezondheidszorg maar ook in de eerstelijns gezondheidszorg. Verder zal het internet ongetwijfeld een belangrijke invloed op de psychotherapie krijgen. Onvermijdelijk zullen delen van de zorg overgenomen worden door internetmodules. We zullen meer mensen met andere psychische problemen via het internet bereiken en we zullen met de huidige menskracht meer mensen kunnen helpen en de ziektelast kunnen verminderen.

Ik ben daarbij niet bang voor verschraling van de zorg. Voor mensen die de voorkeur geven aan persoonlijk contact met een hulpverlener zal die mogelijkheid blijven bestaan. Internet en bibliotherapie zullen een aanvulling op de bestaande zorg gaan vormen, die ons in staat stelt mensen efficiënter te helpen en mensen te bereiken die niet naar de psychotherapeut willen of die liever hun eigen boontjes doppen. Ik denk wel dat veel cliënten minder gehecht zijn aan het persoonlijk contact met de psychotherapeut dan veel psychotherapeuten veronderstellen. Maar uiteindelijk moet de keuze bij de cliënt blijven liggen.

De verdere ontwikkeling van preventieve en minimale interventies zal ongetwijfeld een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de verdere vermindering van de ziektelast van veel voorkomende psychische stoornissen. Maar dat zal niet vanzelf gaan. Er zal veel geïnvesteerd moeten worden in ontwikkeling van methodieken, onderzoek naar de effecten daarvan in de Nederlandse situatie en implementering van bewezen effectieve interventies. Het zal afhangen van de omvang van die investeringen hoe snel deze ontwikkelingen zullen gaan; dát de geschetste ontwikkelingen plaats zullen vinden, ligt voor de hand. Maar er zijn ook verschillende belemmeringen, die deze ontwikkelingen kunnen vertragen of ingrijpend kunnen beïnvloeden. Ik denk daarbij aan de sterke verkaveling van de geestelijke gezondheidszorg. Beroepsgroepen, instellingen, afdelingen en beleidsmakers bewaken elk hun eigen belangen. Dat geldt zeker ook op het gebied van de psychotherapie, met haar verschillende beroepsverenigingen en organisaties.

Bovengeschetste aanpak gaat uit van een evidence based aanpak. Daarbij hebben interventies waarvan aangetoond is dat ze effectief zijn voorrang boven interventies waarvan dat niet bekend is. Deze benadering stelt wetenschappelijk bewijs boven klinische ervaringen. In de klinische praktijk is dat niet altijd het geval. Vanuit het perspectief van de volksgezondheid richten we ons vooral op de problemen waar veel gezondheidswinst te behalen is. Dat klinkt rationeel en verstandig. Helaas is dat niet altijd de praktijk. Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg richten zich vaak meer op de ‘markt’ en de eigen positie dan op de volksgezondheid of op de optimale gezondheidswinst die in het zorggebied gerealiseerd kan worden met de beschikbare middelen. Voor psychotherapeuten vormen lichtere problemen wellicht minder een uitdaging dan ernstige, complexe problemen, die meer een beroep doen op hun specialisme, ervaring en opleiding. De behandeling van lichtere stoornissen is relatief eenvoudig en daardoor misschien niet zo interessant. Datzelfde geldt voor het werken met protocollen. Evidence based interventies zijn vaak relatief eenvoudig en redelijk strak geprotocolleerd. De meeste psychotherapeuten geven de voorkeur aan geïndividualiseerde behandelingen, wat gezien de aard en de duur van hun opleiding begrijpelijk is. Maar vanuit het perspectief van de volksgezondheid levert het kortdurend behandelen van lichte stoornissen waarschijnlijk het meeste op.

Toch ben ik niet pessimistisch over de toekomst. De mogelijkheden van preventie en vroege psychologische behandelingen zijn groot en er zijn op dit moment veel psychologen en andere professionals hard en met veel enthousiasme aan het werk om deze mogelijkheden te realiseren. Er staat een hele generatie jonge professionals klaar die niet gehinderd wordt door de geschiedenis en die graag met deze mogelijkheden aan de slag gaat. Het is dan ook een kwestie van tijd voor de winst die met de geschetste benadering behaald kán worden ook daadwerkelijk gerealiseerd zal worden. De toekomst hoef je daarom wat mij betreft niet te voorspellen. Die komt vanzelf.