Hilde Mulder-Pouwels

Het was op een kinderfeestje van een van mijn kinderen een aantal jaren geleden. We gingen boomklimmen en een aantal kinderen vond de hoogte best spannend. Toch gingen de meesten van hen steeds hoger. Een 11-jarige jongen verzuchtte aan het einde van een moeilijk parcours dat hij echt een ‘trauma’ had opgelopen.

Ik denk niet dat ik zelf op die leeftijd het woord trauma al kende, dus mogelijk is daar een verandering in te zien door de tijd heen. In de afgelopen jaren merk ik in elk geval dat het woord ‘trauma’ in verband met allerlei gebeurtenissen frequent in dagelijkse gesprekken opduikt. Marte Kaan beschreef iets soortgelijks ook al als een toegenomen gevoeligheid, in haar column in dit tijdschrift over De taal van de massa (Kaan, 2023). Sociaal psycholoog Nick Haslam spreekt in dit verband over een semantische inflatie van het woord trauma. Hij beschrijft dat het woord trauma nu gebruikt wordt voor meer diverse gebeurtenissen en minder ernstige gebeurtenissen dan voorheen (Haslam, 2016).

Is deze verandering in het praten over trauma’s terug te zien in onze behandelkamers? Het diagnostisch handboek is door de tijd heen veranderd. Na 1980 is er in de Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) een verandering geweest in de beschrijving van het zogenoemde A-criterium van de Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) (Young, 1995). In dit A-criterium staat de ingrijpende gebeurtenis beschreven die de rest van de klachten heeft veroorzaakt. Dit is in de loop van de tijd van alleen oorlogstrauma uitgebreid naar onder meer seksueel geweld en getuige zijn van een plotselinge dood. Bovendien is er een verandering geweest doordat ook secundaire traumatisering, dat wil zeggen het ontwikkelen van klachten na het vernemen van een ingrijpende gebeurtenis, is opgenomen in de PTSS-diagnose. Wanneer we naar de huidige DSM-5 kijken, blijft er een afbakening in de aard van de gebeurtenissen die bij PTSS horen, maar is het criterium ten opzichte van 1980 uitgebreid. De eerder beschreven alledaagse uitbreiding in het gebruik van het woord trauma lijkt zo op een beperkte wijze ook terug te vinden in de uitbreiding van dit begrip in de DSM-5.

Hoe gaan we met de verschuiving in het taalgebruik over trauma om in onze praktijk van alledag? Als behandelaren staan we niet los van de maatschappij waarin het concept trauma ook voor gebeurtenissen buiten het A-criterium gebruikt wordt. Hanteren we het A-criterium van de PTSS-diagnose als voorwaarde om trauma te behandelen, of behandelen we alles als trauma dat als zodanig door een cliënt ervaren is? Wanneer zetten wij een traumabehandeling in? Een behandelaar kan de keuze maken om een gebeurtenis die niet voldoet aan het A-criterium, bijvoorbeeld wanneer iemand ongewenst een hand op je schouder legt, te behandelen als een trauma. Een dergelijke ervaring van een grensoverschrijdende gebeurtenis kun je zien als trauma. Een mogelijk nadeel van deze brede benadering van het begrip trauma kan zijn dat de kijk van de cliënt en de omgeving van de cliënt op trauma en verwachtingen over de rol van behandeling daarin, beïnvloed worden. Zo kan wat wij wel en niet behandelen invloed hebben op de verdere ontwikkeling van het traumabegrip.

Er zijn twee bewegingen te zien, enerzijds een pleidooi voor meer herkennen en erkennen van PTSS en meer traumabehandeling inclusief een uitbreiding van dat wat we onder trauma verstaan. Anderzijds is er een roep om lijden vaker te accepteren en daarmee een pleidooi een halt toe te roepen aan de groei van de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

Zo is er wat betreft de eerste beweging bijvoorbeeld een pleidooi vanuit Zorginstituut Nederland voor meer herkenning en meer behandeling van PTSS. Op dit moment schatten zij dat er sprake is van onderbehandeling. Slechts veertig procent van de mensen met een PTSS zou behandeling krijgen en Zorginstituut Nederland (2020) wil dit behandelpercentage graag verhogen naar zeventig procent. Door inzet van een effectieve traumabehandeling kan het lijden van veel mensen verlicht worden. Gezien de wachtlijsten is het echter lastig gebleken iedereen behandeling te bieden. Kunnen we een verdere groei van de behandelvraag dan wel goed opvangen? Het is niet duidelijk of binnen de schatting van het aantal mensen met PTSS de DSM-diagnose heel strak of juist ruimer gehanteerd wordt. Ook zijn er behandelaren die ervoor pleiten om alles wat mensen als traumatisch hebben ervaren als trauma te behandelen, ook wanneer het niet voldoet aan een PTSS (De Jongh & Ten Broeke, 2006). Deze ambitie voor een uitbreiding van behandelindicaties lijkt onhaalbaar en is met de beperkte middelen aan tijd en geld ook onwenselijk.

Wat betreft de tweede beweging beschrijft Damiaan Denys in zijn boek Het tekort van het teveel de paradox dat we meer gebruikmaken van psychologische concepten en behandeling hiervoor, terwijl we gelukkiger zijn dan ooit. Hij stelt dat het mensbeeld van een autonoom, productief mens overheersend is geworden. Lijden mag geen plek hebben in onze samenleving en we proberen dit weg te maken (Denys, 2020). Hierbij past ook het zoeken naar concepten om ons lijden te kunnen reduceren, wat ons een begrijpelijk narratief geeft. Zo kunnen we trauma gebruiken als een verklaring voor het lijden dat mensen in hun leven ervaren. Het wordt te veel als we alle nare gebeurtenissen in het normale lijden van het leven door behandeling proberen op te lossen. Daarom moeten we goede grenzen blijven stellen aan dat waarvoor een behandeling in de ggz nodig is. Anders groeit het ons boven het hoofd en proberen we iets onhaalbaars waar te maken. Een onduidelijke afbakening kan bovendien voeding geven aan een slachtoffercultuur waarin mensen leren dat ze voor nare dingen die hen overkomen behandeling nodig hebben (Haslam, 2016).

Goede zorg en realistische grenzen zijn allebei nodig, helemaal met de wachtlijsten waarmee we worden geconfronteerd. Hoe kunnen wij binnen de ggz bijdragen aan enerzijds een goede erkenning, maar ook aan afbakening van wie individuele traumabehandeling nodig heeft? Het is daarom goed om ons als behandelaren te bezinnen op de veranderingen van het gebruik van het begrip trauma. Het is belangrijk om te reflecteren over dat wat wij als trauma zouden moeten behandelen en te kijken naar zowel de verwachtingen van cliënten als onszelf hierin. Hier past ons soms ook bescheidenheid en de noodzaak onszelf in te tomen om alles te willen behandelen. Wanneer kunnen wij de boodschap geven dat we verwachten dat mensen voldoende veerkracht hebben om met nare gebeurtenissen om te gaan? En hoe verhouden wij ons tot de maatschappelijke ontwikkeling dat je over sommige moeilijke dingen echt alleen met een psycholoog of andere professional kunt praten? Het stellen van deze vragen is zowel bij aanvang van een behandeling als in een lopende behandeling van belang (Van der Heiden & Korrelboom, 2024). Mijn ervaring in de specialistische ggz is namelijk dat er soms gevraagd wordt om nog een ‘rest’trauma te behandelen na het behalen van eerdere behandeldoelen.

Naast het nadenken over groei of grenzen aan de therapieën voor PTSS is er ook een mogelijkheid dat we juist in moeten steken op het bestrijden van onrecht. Filosoof Matthies-Boon ziet interpersoonlijk trauma als “de gewelddadige schending van onze verwachting om behandeld te worden als gelijkwaardige gelijken in onze communicatieve relatie, waardoor de levenswereld zo diep verstoord raakt, dat we onze capaciteit om in de wereld te handelen verliezen” (Matthies-Boon, 2022, pp.49-50). Trauma moet van daaruit begrepen worden als intersubjectief (tussen personen) en niet als iets wat binnen de persoon zelf plaats heeft.

Wanneer we dit erkennen, dan zien we volgens Matthies-Boon dat er geen cognitieve herstructurering van het brein nodig is, maar dat de oplossing ligt in het aanpakken van misbruikende machtsrelaties. Het oplossen van sociaal, politiek en economisch onrecht is een moeilijke taak (Matthies-Boon, 2022). Maar wanneer we bijvoorbeeld vaststellen dat veel vrouwen te maken hebben (gehad) met onderdrukking of misbruik binnen relaties, dan zou dit onrecht volgens Matthies-Boon bestreden moeten worden en niet slechts gereduceerd moeten worden tot een verwerkingsprobleem van het individu.

Mijns inziens dient het bestrijden van onrecht aandacht te krijgen, naast het effect dat een traumabehandeling op de individuele verwerking van het onrecht kan bewerkstelligen. Dit bredere maatschappelijke perspectief is denk ik wel eens wat ondergesneeuwd in het denken over de behandeling van trauma.

De jongen die het boomklimparcours heftig vond, is hier gelukkig na een nacht goed slapen prima overheen gekomen. Er zijn natuurlijk veel gevallen waar het lastiger te beoordelen is wat passend is. Ik wil het leed dat gebeurtenissen kunnen hebben ook zeker niet bagatelliseren. Maar ik gun ons als behandelaren wijsheid in het maken van goede afwegingen. De politiek dient niet alleen zorg te dragen voor een behandelaanbod, maar ook structureel onrecht aan te pakken. Hopelijk leidt dit op den duur ook tot een afname van traumatische ervaringen.

Literatuur

Denys, D. (2020). Het tekort van het teveel: De paradox van de mentale zorg. Nijgh & van Ditmar.

Haslam, N. (2016). Concept creep: Psychology’s expanding concepts of harm and pathology. Psychol Inquiry, 27, 1-17.

Heiden, C. van der, & Korrelboom, K. (2024). Doelgestuurd behandelen in de cognitieve gedragstherapie: Een praktische handleiding. Bohn Stafleu van Loghum.

Jongh, A. de, & Broeke, E. ten (2006). Handboek EMDR: Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Pearson.

Kaan, M. (2023). De taal van de massa. Tijdschr Psychotherapie, 1, 44-47.

Matthies-Boon, V. (2022). Breaking intersubjectivity: A critical theory of counter-revolutionary trauma in Egypt. Rowman & Littlefield Publishers.

Young, A. (1995). The harmony of lllusions: inventing post-traumatic stress disorder. Princeton University Press.

Zorginstituut Nederland (2020). Verbetersignalement Zinnige Zorg voor mensen met PTSS. Geraadpleegd van: https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2020/06/15/zinnige-zorg-bij-ptss-verbetersignalement

Hilde Mulder-Pouwels, MSc. Gz-psycholoog en cognitief gedragstherapeut bij Pro Persona.
 h.mulderpouwels@propersona.nl