Column

Peter J. Daansen

Afscheid nemen is onderdeel van het leven, iets wat we heel ons leven steeds opnieuw doen. Afscheid is afsluiten en de start van iets nieuws. Afscheid kan het beëindigen van een levensfase of van een relatie betreffen en de deur naar een nieuw avontuur openen. We nemen afscheid van de moederborst, het losmakingsproces begint al als baby’s voor het eerst naar de crèche of de oppas gaan, de eerste schooldag luidt een nieuwe levensfase in, de puberteit is de tijd dat we afscheid beginnen te nemen van onze kindertijd en we onze seksualiteit en eerste liefdes ontdekken en bezig zijn onze autonomie te verwerven. We nemen afscheid van vrienden en vriendinnen, van liefdesrelaties, van werk, van onze ouders en soms broers en zussen, van plaatsen en momenten. Steeds opnieuw nemen we afscheid van mensen met wie we op onze treinreis door het leven een korte of lange tijd de coupé hebben gedeeld. Vaak staan we er nauwelijks bij stil en negeren we de betekenis van dat moment.

Ook in ons dagelijks werk als psychotherapeut nemen we afscheid van patiënten en zij van ons. Het bijzondere van psychotherapie is dat beide partijen van begin af aan weten dat de relatie in tijd gelimiteerd is, dat zij persoonlijk en onpersoonlijk is en dat er vroeg of laat afscheid genomen zal moeten worden. Als het zover is, staan we er vaak niet of nauwelijks bij stil. Het afscheid is dan na de gebruikelijke afronding van een behandeling niet meer dan een moment van dank en de beste wensen voor de toekomst. Het wordt een onbeduidend moment van tot ziens, zoals we dat vele malen per dag meemaken en dat al gauw vergeten wordt. Je geeft elkaar de hand en verdwijnt uit elkaars leven. Dit is vooral het geval naarmate de therapeutische relatie functioneler en minder persoonlijk was, zoals we dat ook in veel korte arts-patiëntrelaties zien. Feitelijk zijn we als therapeut in zo’n geval een dienstverlener en de patiënt neemt een dienst af. In termen van Bordins beschrijving van een goede werkrelatie gaat het dan vooral om de aspecten van een goede overeenstemming van therapeutische doelen en taken van patiënt en hulpverlener die in een behandelplan worden gezet en toetsbaar zijn. De persoonlijke band tussen patiënt en hulpverlener heeft dan een meer ondergeschikte rol. De eindfase van een behandeling beperkt zich tot een evaluatie van de behandeling: zijn de afgesproken behandeldoelen behaald, is er voldoende symptoomreductie, is de patiënt tevreden over de therapie en er wordt aandacht besteed aan terugvalpreventie. Met deze vorm van afscheid, die we vooral tegenkomen na een betrekkelijk korte, vaak geprotocolleerde behandeling, is overigens niets mis.

Het kan echter ook anders verlopen. Het beëindigen van therapie en het afscheid nemen kunnen momenten zijn die voor de patiënt, maar ook voor de hulpverlener, samengaan met een reeks van gevoelens. Dit is onder andere afhankelijk van hoe de gemeenschappelijke periode verlopen is en de mate van persoonlijke band die wel of niet is ontstaan. De gevoelens lopen uiteen van tevredenheid, dankbaarheid, opluchting, weemoed, verdriet, schuld of verwarring, boosheid en irritatie. Het zijn gevoelens die gestuurd worden door gefrustreerde of bevredigde wederzijdse verwachtingen over verloop, behoeftes en resultaat van de therapie of door wederzijdse sympathie. Het zijn gevoelens die kunnen passen bij het afscheid nemen van een betekenisvolle ander, hoe kort die ook maar in je leven vertoefde. De Franse dichter Haraucourt beschreef afscheid nemen ooit in zijn gedicht Rondel de l’Adieu als ‘partir c’est mourir un peu.’

Hoe we met het beëindigen van therapie omgaan, wat we doen, welke betekenis we eraan geven en hoe we dat moment ervaren is afhankelijk van de psychotherapeutische context waarin de behandeling plaatsvindt en onze visie op psychotherapie. Maar één ding is zeker. Het kan een betekenisvol psychotherapeutisch moment zijn waarvan wij de emotionele reikwijdte voor de patiënt niet of onvoldoende beseffen en dat we gemakkelijk negeren. Als wij als psychotherapeut daar geen aandacht aan schenken, blijft de patiënt alleen achter met zijn emoties (onze eigen gevoelens daaromtrent kunnen we als het goed is wel in supervisie of intervisie bespreken). Hoe een therapie wordt beëindigd, kan bepalend zijn voor hoe de patiënt in de toekomst met andere hulpverlenersrelatie of andere relevante relaties omgaat, net als een verbroken liefdesrelatie van invloed is op toekomstige liefdesrelaties. Ik vind het dan ook bevreemdend dat er in de wetenschappelijke literatuur niet meer aandacht aan het onderwerp ‘beëindiging van psychotherapie’ wordt gegeven, behalve dat je goed moet evalueren. Ook in veel opleidingen komt het thema niet of nauwelijks aan bod. Dat is jammer, want de beëindiging van psychotherapie is een moment dat zich onderscheidt van alle andere fasen die tijdens het therapeutisch proces worden doorlopen. Aard en reden van beëindiging van therapie kennen immers vele variaties. Het kan eenzijdig zijn, het kan onverwacht zijn als de patiënt plotseling besluit om met de behandeling te stoppen of gewoon wegblijft, het kan gemeenschappelijk in overleg gebeuren. Soms is het proces dat tot afsluiting leidt kort, soms wordt er veel aandacht aan besteed. Zover ik weet, wordt alleen in de psychodynamische therapieën expliciet aan de betekenis van het beëindigen van psychotherapie stilgestaan.

Hoe het moment uiteindelijk ervaren en gestalte aan gegeven wordt, is van vele factoren afhankelijk. Er is geen beste manier. Natuurlijk speelt de beroemde ‘klik’ een rol. Als je iemand aardig vindt, is het proces van afscheid nemen moeilijker. Dat geldt ook voor de mate van betrokkenheid. Sommige patiënten raken je meer dan andere. Voor sommige patiënten heb je meer betekenis gekregen in hun leven dan andere hulpverleners. Vaak is dat afhankelijk van de mate dat patiënten het aandurven hun pijn en verdriet met je als psychotherapeut te delen. Niet zelden ken je de patiënt beter dan zijn eigen partner of ouders. De patiënt heeft je geheimen toevertrouwd die hij met niemand ooit heeft gedeeld. Voor sommige patiënten ben je, zoals Freud al zei, een belangrijk overdrachtsfiguur.

Professioneel zijn er talrijke criteria voor het beëindigen van een behandeling. Stoppen met behandelen doe je als de behandeldoelen bereikt zijn, er geen verdere verbetering meer mogelijk is of de problematiek van de patiënt een andere werkwijze of therapeut vereist. Ook kan er natuurlijk een mismatch zijn tussen patiënt en therapeut (persoonlijk of qua competentie van de therapeut) die tot beëindiging van behandeling dwingt. Blijft dit onbesproken, is drop-out van de patiënt vaak een gevolg. Ik ken patiënten die boos zijn op hun vorige therapeut en de therapie en het afscheid als beschadigend hebben ervaren (zal bij mij ook wel gebeuren). Ze hadden moeite om opnieuw hulp te zoeken. Voor de therapeut is drop-out een opgelegde vorm van afscheid nemen. Het kan bij hem gevoelens van gekwetstheid, niet gewaardeerd worden en afwijzing of falen oproepen.

Onafhankelijk wat de beweegredenen voor het beëindigen van de behandeling ook mogen zijn en hoe goed de therapie ook verlopen is, het stoppen van behandeling kan voor de patiënt een moment van crisis zijn. Het kan voor hem tegelijkertijd een bedreiging en uitdaging zijn. De patiënt neemt afscheid van zijn therapeut, maar hij moet ook oude bekende patronen opgeven zonder te weten hoe het alledaagse leven zonder therapie zal verlopen. Dat kan ingrijpend zijn. Tegen het einde van een behandeling zien we niet voor niets regelmatig dat klachten weer toenemen of dat plotseling onderwerpen worden ingebracht die niet eerder aan bod kwamen. Ik heb patiënten horen zeggen dat zij bang zijn voor de tijd dat zij het alleen moeten doen. Hun vangnet valt weg. Dit moet volgens mij niet automatisch tot verlenging van behandeling leiden, maar het is wel een moment waarbij stilgestaan moet worden. Wat is de betekenis ervan? Waarschijnlijk heeft de patiënt onvoldoende vertrouwen in zichzelf dat hij het verder zonder hulp aankan. Een belangrijk, meestal zeer impliciet therapiedoel, is dan volgens mij niet gehaald. Aan het eind van een goede psychotherapie moet de patiënt, zoals Irvin Yalom het verwoordde, voor zichzelf vader en moeder kunnen zijn, zoals een kind pas zijn ouderlijk huis goed kan verlaten als het gekregen heeft wat het nodig heeft en vertrouwen heeft zelfstandig met de onvoorspelbaarheden van het leven om te kunnen gaan. Dit geldt volgens mij voor alle patiënten, ongeacht hun aanvangsklachten en ongeacht welke vorm van therapie zij hadden. Bij patiënten met uiteenlopende persoonlijkheidsproblematiek moet in termen van de schematherapie de ‘gezonde volwassene’ voldoende kracht hebben gekregen om met de kritische ouder en de noden van het kwetsbare kind om te gaan, de patiënt met een angststoornis moet geleerd hebben dat de angstinducerende gedachten veelal irreëel en zijn oplossingsstrategieën disfunctioneel zijn en adequate coping hebben aangeleerd. Weer andere patiënten moeten na behandeling in staat zijn hun emoties beter te reguleren en meer naar hun behoeftes te luisteren.

Zelf heb ik in de loop van mijn professionele leven veel vormen van afscheid meegemaakt. Ik ken de korte variant na een goede evaluatie. Ik heb patiënten gehad waarbij ik het moeilijk vond om de behandeling te beëindigen, omdat ze niet of onvoldoende waren opgeknapt. Sommigen hadden hun limiet bereikt, maar anderen hadden nog hulp nodig die ze vaak niet elders konden krijgen. Ik had dan het gevoel ze in de steek te laten. Ik heb patiënten gehad waar ik met voldoening op terugkijk en ik heb drop-outs gehad waar ik boos op was. Bij weer andere patiënten voelde ik een vorm van bevrijding na afsluiting. Er zijn ook patiënten waar ik me soms na jaren nog afvraag hoe het nu met ze gaat. Wat al deze patiënten me hebben geleerd is dat alle psychotherapie een vorm van limited reparenting is. En net als het loslaten van kinderen bij beide partijen gevoelens oproept, gebeurt dat ook bij de beëindiging van therapie. Ongeacht de therapie-uitkomst tracht ik daarom goed afscheid te nemen en probeer ik ook bij voortijdige of eenzijdige beëindiging een afsluitend gesprek te plannen. De teleurgestelde patiënt krijgt ruimte om zijn frustraties te uiten en kan wellicht leren dat relaties niet plotseling eenzijdig afgekapt moeten worden. Voor mij als therapeut is het een moment om bij mijn eigen gevoel stil te staan en daar adequaat mee om te gaan. Bij succesvolle therapie is het afscheid veel makkelijker. Weliswaar staat ook bij een succesvolle therapie aan het einde van de therapie meestal geen volledig gelukkig en tevreden persoon, maar dankzij de nieuwe ervaringen kan de patiënt bestaande moeilijkheden beter oplossen dan voorheen. Hij is zijn eigen vader en moeder geworden. Een zeer complexe patiënte zei ooit: “Ik zal je missen, maar ik heb je niet meer nodig.” Een perfect afscheid.

Peter Daansen, klinisch psycholoog/psychotherapeut en bedrijfskundige, is werkzaam bij PD Psy&ManagementConsult en PsyQ Eetstoornissen Beverwijk. Hij is opleider/supervisor VGCt en VPeP.  daansen@outlook.com