Simona Karbouniaris, Nadia Thiel, Jeroen Kloet

Inleiding

Het gebruik van ervaringskennis onder behandelaren in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is een opkomend fenomeen. Een significant percentage van alle ggz-professionals heeft zélf te maken gehad met psychische ontregeling. Studies suggereren uiteenlopende percentages in de groep ggz-professionals, variërend van 45 procent tot zeventig procent, wat hoger is dan gemiddeld genomen in de beroepsbevolking (Moll, 2014; Zerubavel & Wright, 2012). Velen voelen zich juist ook om deze reden aangetrokken tot het hulpverlenerschap, hoewel slechts een minderheid expliciet gebruikmaakt van deze kennis. In opleidingen en nascholingen werd oorspronkelijk ruim aandacht besteed aan de risico’s van zelfonthulling (Psychopathology Committee of the Group for the Advanced of Psychiatry, 2001).

Daarnaast blijkt uit onderzoek dat het klimaat tijdens leertherapie en intervisies niet altijd veilig genoeg is om persoonlijke ervaringen met ontwrichting bespreekbaar te maken (Martin, 2022). Als dit wel het geval is, dan ligt de nadruk op het inzichtelijk krijgen van de eigen problematiek zodanig dat deze niet interfereert met toekomstig cliëntcontact. Hiermee wordt vaak uitgegaan van een mogelijk negatieve invloed van ervaringskennis. Eenmaal werkzaam in de ggz is het eveneens niet vanzelfsprekend om er openlijk over te spreken met collega’s en is er regelmatig sprake van (zelf-)stigma. Er bestaan namelijk nog veel misvattingen over het gebruik van ervaringskennis en -deskundigheid, voornamelijk voortkomend uit de psychoanalyse, zoals het idee dat het schadelijk zou zijn voor cliënten. Ggz-professionals hebben de neiging zich te verschuilen achter hun professionele identiteit, met vaak weinig ruimte voor persoonlijke aspecten. Daarbij komt dat er een trend is om in toenemende mate de interventie boven de relatie te prevaleren.

Terwijl het belang van ervaringskennis in behandelingen internationaal en ook in Nederland steeds meer wordt erkend, raken psychotherapeuten op achterstand (Leemeijer & Trappenburg, 2016). Beroepsorganisaties als het Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2016) en de British Psychological Society benadrukken juist dat persoonlijke ervaringen een essentiële rol kunnen spelen bij het verminderen van stigma. In Nederland heeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie onlangs kenbaar gemaakt dit als een positieve ontwikkeling te zien (Reinink, 2022).

In Nederland is tevens een kwaliteitsstandaard en zorgstandaard voor het gebruik van ervaringsdeskundigheid (Akwa, 2022) en worden ervaringsdeskundigen steeds meer gewaardeerd vanwege hun unieke bijdragen. Terwijl dus steeds meer ex-cliënten worden opgeleid om hun ervaringen met psychische problemen en herstel in te zetten om anderen te helpen, wordt het psychologen nog steeds afgeleerd om open te zijn over hun persoonlijke verleden (Karbouniaris, 2023).

Zodoende startte in 2019 een promotieonderzoek naar het gebruik van ervaringsdeskundigheid onder ggz-professionals (Karbouniaris, 2023). Gedurende ruim vier jaar werd kwalitatief en participatief onderzoek uitgevoerd bij vier zorgorganisaties. Naast een literatuurstudie werd er ook praktijkgericht samengewerkt met cliënten, ervaringsdeskundigen, professionals, bestuurders en managers. Een belangrijke vraag hierin was: ‘Wat levert professionele ervaringskennis binnen een therapeutische setting op en hoe kan dit door ggz-professionals worden ingezet?’

Stagnatie herstelgerichte zorg

De moderne geestelijke gezondheidszorg transformeert naar een herstelgerichte praktijk, waarbij steeds meer ervaringskennis professioneel ingezet wordt. In deze transformatie wordt zij geconfronteerd met uitdagingen.

De integratie van ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid is problematisch te noemen vanwege voortdurende onderwaardering van ervaringskennis in het professionele domein en het voortbestaan van sterke hiërarchische, en medisch georiënteerde institutionele structuren. Dit belemmert een verdere transformatie van de moderne geestelijke gezondheidszorg en zorgt ervoor dat de inzet van ervaringsdeskundigen in ons land de laatste jaren stagneert.

Uit het onderzoek van Karbouniaris en collega’s (2020) blijkt dat de geestelijke gezondheidszorg wereldwijd in een transformatie verkeert om de ervaringskennis van traditioneel opgeleide professionals betekenisvol te integreren. Op grond van een literatuurstudie en twee empirische studies constateert Karbouniaris (2023) dat ervaringskennis uiteenlopend wordt geconceptualiseerd. Vooralsnog spreken vooral verpleegkundigen en sociaal werkers zich uit over hun eigen ervaringen met psychische problemen (Karbouniaris e.a., 2020). Psychologen tonen zich vooral gereserveerd in deze ontwikkeling, al zijn er enkelen die zich kenbaar maken met hun verhaal. Het proces verloopt moeizaam vanwege geïnternaliseerde boodschappen over zelfonthulling in de opleidings- en werkcultuur. Er wordt gevreesd dat het delen van eigen ervaringen schadelijk kan zijn voor de cliënt, of dat het als voyeuristisch wordt gezien (Karbouniaris, 2023). Mogelijk draagt dit bij aan het stagnerende beloop van herstelgerichte zorg.

Hoewel er internationaal weinig onderzoek is gedaan naar de effecten van ervaringskennis ingezet door professionals ten behoeve van cliënten, wijst beschikbaar materiaal op positieve uitkomsten, zoals een gevoel van erkenning en zich gehoord worden, het opbouwen van vertrouwen en motivatie, en het verkrijgen van nieuwe inzichten in herstel en hoop (Oates e.a., 2017; Vos e.a., 2016). Ook zijn er onderzoeken waar wordt gewezen op een mogelijk positief effect van het inzetten van ervaringskennis voor de zorgverlener zelf (Lebel e.a., 2015).

Ervaringskennis van psychotherapeuten

Ervan uitgaande dat het potentieel van ervaringskennis onder psychotherapeuten aanzienlijk is, rijst de vraag hoe zij dit als ‘kennis’ zouden kunnen beschouwen en benutten.

Naast klinische kennis en wetenschappelijke kennis, levert ervaringskennis inzichten op die te relateren zijn aan ‘weten hoe het is om een traumatische of ontwrichtende ervaring te hebben meegemaakt’. Dat weten raakt aan een belevingsaspect, dat verder reikt dan een specifieke diagnose, maar ook inzichtelijk maakt wat dit voor de persoon en diens omgeving betekent. Men kan ervaring hebben met specifieke hulpverleningsvormen, maatschappelijke processen, zoals uitval of reacties uit de omgeving, de impact op relaties etc.

Deze thema’s overstijgen de individuele problematiek en het betreft vaak zogenoemde ‘collectieve ervaringskennis’. Om die thema’s te kunnen doorzien is introspectie en reflectie met gelijkgestemden voorwaardelijk, bij voorkeur in een opleidingscontext. Voorts blijkt dat voor psychotherapeuten met eigen ervaringskennis het navigeren tussen professionele en persoonlijke betrokkenheid een belangrijk thema is.

Uit twee empirische deelstudies van het promotieonderzoek van Karbounaris (Karbouniaris e.a., 2022a; Karbouniaris e.a., 2022b) blijkt dat het expliciet maken van ervaringskennis het volgende kan opleveren:

1) Een verbeterde therapeutische relatie. Het delen van persoonlijke ervaringen kan leiden tot een dieper begrip/empathie van de therapeut en vertrouwen tussen de therapeut en de cliënt. Dit kan de basis vormen voor een stevigere therapeutische relatie.

2) Normalisatie en stigmavermindering. Door eigen ervaringen te delen, kunnen therapeuten bijdragen aan het verminderen van stigma rond mentale problemen. Bij optimale identificatie kunnen cliënten zich meer gesteund voelen door het zien van hun therapeut als iemand die soortgelijke uitdagingen heeft overwonnen.

3) Verhoogde motivatie en hoop. Door het zien van therapeuten die vergelijkbare obstakels hebben overwonnen, krijgen cliënten meer hoop en motivatie om aan herstel te werken.

4) Diepgaand begrip van herstelprocessen. Therapeuten met ervaringskennis kunnen een dieper begrip hebben van herstelprocessen en cliënten soms creatiever ondersteunen door hun eigen ervaringen te integreren in de behandeling.

Het deelonderzoek onder cliënten (Karbouniaris e.a., 2022a) laat voorts zien dat zij professionele ervaringskennis waarderen en daarbij in het bijzonder een gelijkwaardige relatie, waarin persoonlijke onthullingen over ontregeling en veerkracht van de professional een plaats krijgen. Dit stimuleert het herstelproces van cliënten tot op een existentieel niveau, en draagt bij aan het hervinden van hoop. Wel werd duidelijk dat de mate van openheid in de relatie gebalanceerd en afgestemd moet zijn op de behoeften van de cliënten en moet passen bij de persoonlijk-professionele werkstijl van de professional. Waakzaamheid is geboden bij ongerichte onthullingen en overbetrokkenheid. Professionals die meededen, volgden om deze reden een training en namen deel aan zowel een organisatiewerkgroep als een speciale intervisie.

Hoewel het ook een kwestie is van persoonlijke stijl, is het opmerkelijk dat zoveel psychotherapeuten nog zoveel reserves kennen. Een van de auteurs, klinisch psycholoog Thiel investeert, als (mede)trekker van een groep psychologen met ervaringskennis in Nederland, in een verdere professionalisering van ervaringskennis voor de beroepsgroep.

Professionaliseringsslag

De groep psychologen in Nederland die zich hierover buigt, wijst op de lancunes in het huidige werkklimaat voor een betere ondersteuning van het professioneel inzetten van ervaringskennis. Zij pleiten voor het aannemen van een nieuwe norm, waarin ervaringskennis erkend wordt als een noodzakelijke en aanvullende deskundigheid in het werken met cliënten in de ggz.

Deze landelijke werkgroep – onder de naam PEPPSY – erkent ervaringskennis als een derde bron van kennis. Naast de gebruikelijke wetenschappelijke en praktische kennis die psychotherapeuten reeds opgedaan hebben, leren zij hoe zij hun ervaringskennis op zodanige wijze kunnen zetten dat hun cliënten er profijt van hebben. Dit vraagt om inspanningen in opleidingsverband en deskundigheidsbevordering. Maar bovenal vraagt het om een steviger fundament in het beroepsprofiel van de psychotherapeut.

Om ervaringskennis binnen de ggz een betere plek te geven is het nodig om de psychotherapeut met ervaringskennis een gezicht te geven. Zorg zo vroeg mogelijk voor een plek waar psychotherapeuten gestimuleerd worden om te delen over hun persoonlijke ervaringen met ontwrichting en herstel, zo luidt het advies vanuit de eerdergenoemde werkgroep. De angst dat een opleidingsgroep te veel op een therapiegroep gaat lijken weerhoudt docenten er vaak van om dit onderwerp te verkennen. Terwijl we weten dat het bespreekbaar maken van dit soort persoonlijke zaken in een leersetting heel veel oplevert voor het therapeutisch contact. Het verwerven van ervaringsdeskundigheid is bij voorkeur ingebed in reeds bestaande opleidingen. En hier stopt het niet. Door te investeren in een open klimaat op de werkvloer kan er ook binnen intervisie en supervisie ruimte komen voor een professionele kijk op de inzet van ervaringskennis.

Werken met ervaringskennis in de praktijk

Hoewel er een landelijke kwaliteitsstandaard is, is die met name gericht op de inzet van ervaringskennis door ervaringsdeskundigen – vaak oud-cliënten die hun ervaringen dusdanig hebben verwerkt en bewerkt, dat zij dit kunnen inzetten.

Voor psychologen specifiek is er nog niet zo’n standard of care, maar is er wel een aantal goede praktijken te benoemen in het land. Zoals de ‘gouden regels’ van GGZ Noord Holland Noord (zie afbeelding op volgende pagina).

Uit het promotieonderzoek van Karbouniaris en anderen (2023) bleek reeds dat cliënten vaak intuïtief al aanvoelen als een professional eigen ervaringen heeft met psychische ontregeling of met trauma. Als dat dan niet expliciet gemaakt wordt in de behandeling, terwijl de aanwezigheid ervan wel aangevoeld wordt, dan kan dit ook contraproductief uitpakken.

In overeenstemming met hetzelfde promotieonderzoek werd ook duidelijk dat cliënten die langere tijd in de ggz aan het zoeken zijn naar passende zorg met name gebaat zijn met een professional die ervaringskennis inbrengt. Dit zijn vaak cliënten met hechtingsproblematiek, of in het geval er veel schaamte of taboe rust op de problematiek. Tegelijkertijd zijn er slechts enkele relatieve contra-indicaties vanuit het onderzoek naar voren gekomen: bijvoorbeeld wanneer de professional de problematiek nog niet te boven is gekomen. Of wanneer de cliënt zich onvoldoende kan identificeren met de professional.

Van belang is natuurlijk dat het werken met ervaringskennis een duidelijk doel dient, en dat de timing, de inhoud en de mate waarin het verhaal gedeeld wordt, goed afgestemd zijn op de behoefte van een cliënt. Hierbij wordt ook regelmatig gecheckt of de gedeelde ervaring nog steeds aansluit bij de behoefte van de cliënt. Het gaat er uiteraard niet om een privégesprek te voeren, hoewel het aannemelijk is dat het ook de professional een bevredigend gevoel kan geven, om eigen ervaringen op deze wijze aan te wenden. Steeds vaker wordt ook benadrukt dat het gaat om sharing in plaats van een technische opvatting van disclosure.

Praktijkcasus

Jeroen Kloet is psychiater en bekend met bipolariteit, angsten en een ingewikkelde jeugd, waar hij dankbaar uit put in zijn hedendaagse werk. Door zich hierover te uiten op sociale media en op de werkvloer, is hij een inspiratiebron voor menig zorgprofessional die op zoek is naar een manier waarop persoonlijke ervaringen met psychisch lijden positief kunnen doorwerken in de therapeutische relatie.

Mevrouw H. is een jonge vrouw van 19 jaar die zich meldt bij het Vroege Interventie Psychose-team in verband met achterdocht, indrukwekkende visuele hallucinaties, stemmingswisselingen en suïcidale ideaties. Ze is paniekerig en wanhopig. Ze studeert en is actief met hockey. Ook heeft ze een vriendje. Ze is ontzettend bang alles kwijt te raken door wat nu gebeurt.

Als haar psychiater maak ik kennis met haar, waarbij ik ook mijn eigen psychiatrische bagage kort noem om haar zodoende op de hoogte te stellen van het feit dat ik op meerdere wijzen met haar mee kan denken.

Aanvankelijk volgt de medische insteek gericht op psycho-educatie en behandeling van de psychotische klachten. Al snel komen er echter meer vragen van de zijde van mevrouw H.: hoe heb ik mijn studie weten te volbrengen terwijl ik kamp met een chronisch psychiatrische ballast? Wat heeft mij geholpen om door die moeilijke fases heen te gaan? Wat vond ik van medicatie en wat vind ik er nog steeds van? Hoe kan je eigenlijk leven met een psychiatrische kwetsbaarheid?

Nadat ik haar rustig heb uitgelegd dat mijn antwoorden op die vragen niet per se ook over haar gaan en het veel interessanter is om samen op zoek te gaan naar haar antwoorden, komt er al snel een interessante dialoog op gang. Omdat we samen spreken op het bewustzijnsniveau van twee mensen die elkaars ervaringen delen en samen op zoek gaan naar antwoorden, ontstaat al snel een relatief gelijkwaardige houding naar elkaar waarin respect voor elkaars situatie voelbaar is. Ik blijf haar hulpverlener en zij kent mij die rol ook toe. Ze wil slechts leren en praten over hetgeen haar overkomt. Vertrouwen ontstaat sneller doordat ze weet waar ik over spreek. Herkenning biedt erkenning. Ook mijn adviezen als medicus worden sneller geaccepteerd.

Hoewel mijn psychiatrische kwetsbaarheid niet overeenkomt op symptoomniveau, is de overlap op ervaringsvlak zeer groot te noemen. Zo ook de wanhoop en suïcidale ideaties die hieruit voortvloeiden.

In deze casus was ervaringskennis zeer bruikbaar en helpend voor de patiënte. Het bood haar hoop, inzicht en deed haar inzien dat veel van haar aannames gebaseerd waren op vooroordelen/stigma/zelfstigma. Het is absoluut niet zo dat al deze zaken volledig doorlopen werden. Er kon wel in een open sfeer over gepraat worden, waardoor er ruimte ontstond voor allerlei bijbehorende emoties.

Ten aanzien van de behandeling is Jeroen Kloet er wel van overtuigd geraakt dat deze wijze van werken tot een natuurlijkere vertrouwensband leidde, die de behandeling ten goede kwam. Uiteraard ziet hij wel het belang van intervisie, om dilemma’s en ingewikkeldheden die kunnen ontstaan, bespreekbaar te maken.

Discussie en besluit

Het professioneel inzetten van ervaringsdeskundigheid onder diverse beroepsgroepen in de ggz wint aan terrein, waarbij het werkveld van de psychotherapeuten vooralsnog onderbelicht blijft.

Dit is een gemiste kans, aangezien persoonlijke ervaringen met psychisch lijden vaak aanleiding vormen voor psychotherapeuten om voor het vak te kiezen. Voordat het gebruik van ervaringskennis echter erkend wordt als derde (of eerste) bron van kennis in het werk van de psychotherapeut, moeten zekere obstakels overwonnen worden.

Om te kunnen profiteren van ervaringskennis in het therapeutisch contact, is het van belang dat de psychotherapeut niet gehinderd wordt door negatieve (zelf)oordelen, door gebrek aan steun in het team of door gebrek aan sparringpartners. Ook zijn (na)scholing en intervisie essentiële voorwaarden om het reflectieproces op het eigen herstel van nut te kunnen laten zijn in de behandeling aan cliënten. Voor het succesvol inzetten van ervaringsdeskundigheid onder psychotherapeuten zijn aldus bepaalde randvoorwaarden nodig.

De misvatting dat het professioneel inzetten van ervaringskennis kan leiden tot schade bij cliënten, kan worden opgeheven. Onderzoek laat zien dat eigen ervaringen en ervaringskennis, mits adequaat ingezet, juist het therapeutisch proces kunnen faciliteren.

Anno 2024 hebben we moedige rolmodellen en ambassadeurs nodig die het persisterende stigma en taboe in de werkomgeving van de psychotherapeut kunnen opheffen. Hierdoor krijgt de psychotherapeut met ervaringskennis daadwerkelijk een gezicht. Uiteraard is het hierbij ook van belang dat het actuele beroepsprofiel van de psychotherapeut ruimte laat voor deze menselijke waarden, als tegenhanger van de veelheid aan competentiegerichte normen en specifieke interventies binnen de opleiding.

Docenten en opleiders kunnen een belangrijke actor zijn in deze ontwikkeling. Zij kunnen expliciet ruimte bieden aan het uitwisselen van persoonlijke ervaringen met ontwrichting en herstel binnen hun opleidingsgroep, waarbij psychotherapeuten kunnen ervaren hoe het professioneel inzetten van hun ervaringskennis van meerwaarde is voor hun dagelijkse praktijk.

Literatuur

Akwa (2022). Zorgstandaard ervaringsdeskundigheid. Trimbos & KC Phrenos Introductie – Ervaringsdeskundigheid | GGZ Standaarden.

Karbouniaris, S. (2023). Let’s tango! integrating professionals’ lived experience in the tranformation of mental health services. Dissertatie, Universiteit Leiden.

Karbouniaris, S., Boomsma-van Holten, M., Oostindiër, A., e.a. (2023). Explorations on the use of lived experiences by psychiatrists: facilitators and barriers. J Ment Health Soc Incl, 27, 66-80.

Karbouniaris, S., Wilken, J.P., Weerman, A., e.a. (2022a). Experiential Knowledge of Mental Health Professionals. Service Users’ Perceptions. Eur J Ment Health, 17, 23-37.

Karbouniaris, S., Weerman, A., Dunnewind, B., e.a. (2022b). Professionals harnessing experiential knowledge in Dutch mental health settings. Ment Health Soc Incl, 26, 75-88.

Karbouniaris, S., Abma, T., Wilken, J.P., e.a. (2020). Use of experiential knowledge by mental health professionals and its contribution to recovery: Literature review. J Recovery Ment Health, 4, 4-19.

Lebel, T.P., Richie, M. & Maruna, S. (2015). Helping others as a response to reconcile a criminal past: The role of the wounded healer in prisoner reentry programs. Crim Justice Behav, 42, 108–120.

Leemeijer, A., & Trappenburg, M. (2016). Patient centered professionalism? Patient participation in mental health professional frameworks. Professions Prof, 6, e1474-e1474.

Martin, A. (2022). Making it real: from telling to showing, sharing, and doing in psychiatric education. Dissertatie, Rijksuniversiteit Groningen.

Moll, S.E. (2014). The web of silence: a qualitative case study of early intervention and support for healthcare workers with mental ill-health. BMC Public Health, 14, 1-13.

Oates, J., Drey, N. & Jones, J. (2017). ‘Your experiences were your tools’. How personal experience of mental health problems informs mental health nursing practice. J Psychiatr Ment Health Nurs, 24, 471-479.

Psychopathology Committee of the Group for the Advanced of Psychiatry (2001). Reexamination of therapist self-disclosure. Psychiatric Serv, 52, 489-1493.

Reinink, M. (2023, 12 december). Onbenut kapitaal. Arts & auto. Geraadpleegd van: https://www.artsenauto.nl/onbenut-kapitaal/

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2016). The contribution to practice made by psychiatrists who have a personal experience of mental illness. Geraadpleegd van: https://www.ranzcp.org/news-policy/policy-and-advocacy/position-statements/psychiatrists-with-lived-experiencemental-illness

Vos, de J.A., Netten, C., & Noordenbos, G. (2016). Recovered eating disorder therapists using their experiential knowledge in therapy: A qualitative examination of the therapists and the patients view. Eat Disord, 24, 207-223.

Zerubavel, N., & Wright, M.O.D. (2012). The dilemma of the wounded healer. Psychotherapy, 49, 482-491.

Simona Karbouniaris is gepromoveerd in de sociale wetenschappen en werkzaam bij Kenniscentrum Sociale Innovatie als senior onderzoeker. Daarnaast is zij intervisiebegeleider voor therapeuten met ervaringskennis en is zij toezichthouder in de ggz.  simona.karbouniaris@hu.nl

Nadia Thiel is klinisch psycholoog en werkzaam in zowel de jeugdzorg als ggz. Tevens is zij bestuurslid bij de Vereniging EMDR Nederland.

Jeroen Kloet is psychiater bij GGZ Breburg in een VIP-team en daarnaast consultatief psychiater voor huisartsen.