Jorik Gekiere, Johan Detraux, Benedicte Lowyck

Samenvatting

De hoge comorbiditeit tussen borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS) en traumagerelateerde symptomen, waaronder posttraumatische stressstoornis, vormt een uitdaging voor de klinische praktijk. De plaats van een specifieke traumagerichte aanpak binnen de evidence-based psychotherapieën (EBP’s) voor BPS is onduidelijk. Het doel was synthetiseren van bestaand onderzoek naar specifieke psychologische interventies m.b.t. traumagerelateerde symptomen binnen de verschillende EBP’s voor BPS. Door middel van een scoping review via Medline, Embase, en Web of Science. De combinatie van Dialectische Gedragstherapie (DGT) en traumaspecifieke interventies leidt tot hogere remissiepercentages en lagere uitvalcijfers bij BPS-patiënten, vergeleken met deze behandelingen als monotherapie. Deze gecombineerde behandeling blijkt bovendien veilig. Andere EBP’s voor BPS (Mentalisatie Bevorderende Behandeling, Overdrachtsgerichte Psychotherapie en Schematherapie) worden gekenmerkt door beperkte resultaten en methodologische tekortkomingen. DGT met traumaspecifieke interventies lijkt een veilige en effectieve behandeling voor BPS-patiënten met comorbide traumagerelateerde symptomen te zijn. Meer onderzoek is nodig qua traumaspecifieke interventies in combinatie met de andere onderzochte therapieën.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel

1 bent u op de hoogte van de hedendaagse EBP’s voor BPS;

2 bent u in staat om de aanpak van trauma binnen de verschillende EBP’s voor BPS weer te geven;

3 bent u op de hoogte van de noodzaak van traumagerichte interventies binnen comorbide populatie van BPS en trauma-gerelateerde symptomen, waaronder PTSS.

Inleiding

Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige psychische aandoening, gekenmerkt door emotionele instabiliteit, impulsiviteit, suïcidaal gedrag, functionele beperkingen, en meerdere medische en psychiatrische comorbiditeiten (American Psychiatric Association, 2022). De prevalentie van BPS wordt geschat op één procent in de algemene bevolking, twaalf procent in de ambulante en 22% in de residentiële psychiatrische patiëntenpopulatie (Ellison e.a., 2018). Recent onderzoek toont aan dat tot tachtig procent van de BPS-patiënten een jeugdtrauma heeft ervaren, waarbij voornamelijk sprake is van emotioneel en seksueel misbruik, gevolgd door fysieke mishandeling en emotionele en fysieke verwaarlozing (Yuan e.a., 2023) Daarnaast heeft ongeveer dertig procent van de personen met BPS ook de diagnose posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Pagura e.a., 2010).

Tegenwoordig zijn er verschillende evidence-based psychotherapieën (EBP’s) beschikbaar voor de behandeling van zowel BPS als PTSS. Behandelingen gericht op BPS geven prioriteit aan stabilisatie door het verbeteren van de emotionele regulatie en het tolerantievermogen van patiënten. Dialectische Gedragstherapie (DGT), ontwikkeld door Linehan (1993) is de meest onderzochte interventie voor BPS. Andere veelgebruikte EBP’s bij BPS zijn mentalisatiebevorderende therapie (MBT), schematherapie (SFT) en overdrachtsgerichte psychotherapie (TFP). Traumagerichte behandelingen, zoals prolonged exposure (PE), Cognitive Processing Therapy (CPT) en Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) geven eerder prioriteit aan het aanpakken van traumagerelateerde emoties en herinneringen (Bisson e.a., 2019).

Hoewel er uitgebreide literatuur bestaat over de effectiviteit en veiligheid van EBP’s voor BPS, is er nog steeds geen consensus over hun geschiktheid voor patiënten met comorbide traumagerelateerde symptomen, waaronder PTSS-symptomen. Dit komt onder andere door een gebrek aan studies die de veiligheid en effectiviteit van deze behandelingen voor deze comorbide aandoeningen evalueren. We besloten daarom een scoping review uit te voeren om het beschikbare bewijs over de effectiviteit en veiligheid van de meest onderzochte specifieke psychologische interventies voor mensen met BPS en comorbide traumagerelateerde symptomen of PTSS te onderzoeken.

Methode

Zoekstrategie

Er werd een uitgebreide en systematische zoekactie uitgevoerd in de PubMed, Embase en Web of Science databases (vanaf het begin tot december 2023) naar studies van mensen met BPS en een traumatische voorgeschiedenis en die daarvoor een psychotherapeutische behandeling volgden. We richtten ons hierbij op de volgende vier EBP’s voor BPS: DGT, MBT, SFT en TFP. Twee van de auteurs (JD en JG) stelden zoekreeksen op voor de verschillende databases. Duplicaten werden verwijderd door JD, met behulp van EndNote X9 (gebaseerd op de richtlijnen van de Leeds University Library)1 en Rayyan QCRI. Na het verwijderen van de duplicaten werden titels en abstracts gescreend door JG, met behulp van Rayyan QCRI. Artikelen die volgens de selectiecriteria relevant werden geacht, werden geïncludeerd. Eventuele meningsverschillen werden opgelost door consensus of door beslissing van een tweede beoordelaar (BL). JG identificeerde tevens aanvullende studies door middel van een proces van backwards snowballing aan de hand van referentielijsten van de geïdentificeerde relevante artikelen. We hanteerden een brede definitie van het concept trauma, waar een verscheidenheid aan traumatische gebeurtenissen onder vallen, zoals emotionele, fysieke, mentale en seksuele mishandeling, alsook historisch trauma en verwaarlozing van de kindertijd.

Selectiecriteria

Inclusiecriteria

Studies werden geïncludeerd indien: (1) het volwassen individuen (≥ 18 jaar) betrof met een klinisch bevestigde BPS met behulp van een gestandaardiseerd ziektecoderingssysteem, zoals de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) of de International Classification of Diseases (ICD), of een structureel diagnostisch interview gebaseerd op deze coderingssystemen, zoals de SCID (Structural Diagnostic Interview for DSM-IV disorders), of een andere gevalideerde maat; (2) deze zich richtten op een van de vier bovengenoemde EBP’s voor BPS; (3) deze patiënten includeerden die een traumageschiedenis hadden; en (4) gebruik werd gemaakt van een gevalideerde maat om de behandeluitkomst te meten.

Exclusiecriteria

Studies die niet peer-reviewed of gepubliceerd waren (preprints, dissertaties, conference papers, boeken/boekdelen, grijze literatuur), studies die geen gestandaardiseerd ziektecoderingssysteem gebruikten om BPS te bevestigen, studies met kinderen of adolescenten (< 18 jaar), studies die een niet-gevalideerde maat gebruikten om de behandeluitkomsten te beoordelen, en studies die een andere vorm van psychotherapeutische behandeling gebruikten dan de hierboven genoemde, werden geëxcludeerd.

Resultaten

Zoekstrategie

De oorspronkelijke zoekactie in de databases Medline, Embase en Web of Science leverde in totaal 1085 artikelen op (PubMed: 189; Embase: 599; Web of Science: 297). Hiervan werden 223 duplicate artikelen verwijderd. In totaal werden 92 referenties van gepubliceerde onderzoeken geselecteerd als potentieel geschikt, waarvan 26 artikelen voldeden aan de inclusiecriteria (zie figuur 1 voor het PRISMA-stroomdiagram).

Figuur 1: PRISMA Flow Chart

Patiënt- en studiekarakteristieken

De 26 studies die in de scoping review werden opgenomen bestonden uit 22 originele en vier follow-upstudies. Twee van de 22 originele studies betroffen systematische overzichtsstudies, zeven gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep (RCT’s), vijf gevalstudies, vier open-labelstudies, twee prospectieve cohortstudies, één subgroepanalyse, en één naturalistische gecontroleerde follow-upstudie.

In totaal namen 1179 patiënten deel aan de twintig basisonderzoeken (twee systematische reviews niet meegerekend). Het aantal patiënten per studie varieerde van twaalf tot 134 (met uitzondering van gevalstudies). De meerderheid van de onderzoeken rekruteerde enkel deelnemers met een BPS-diagnose. Een groot aandeel van de patiënten rapporteert een trauma in de kindertijd. Seksueel misbruik is het meest voorkomend (39-100 procent), gevolgd door fysiek misbruik (8-95 procent). Meestal wordt niet gerapporteerd of het misbruik door een belangrijke hechtingsfiguur of familielid werd gepleegd. Andere trauma’s die worden beschreven zijn fysieke en emotionele verwaarlozing in de kindertijd, emotioneel misbruik, partnergeweld, verkrachting, doodsbedreigingen, plotse dood van dierbare, pestgedrag, auto-ongeluk en intrafamiliaal geweld.

Van de 22 originele studies gaan er zeventien over DGT. Zeven studies bestuderen DGT+PE, één studie DGT, drie studies DGT-PTSD, één studie DGT+CPT, drie studies DGT-EMDR alsook twee systematische reviews over onder andere DGT-PTSD en DGT+PE. Er zijn twee follow-upstudies over DGT+PE. Twee RCT bestuderen TFP, waarvan één TFT met SFT vergelijkt, en een andere RCTs gebruikt deze data om voorspellende factoren voor herstel of onderbreken van behandeling te bepalen. Verder zijn er drie originele studies en één follow-upstudie over MBT.

Dialectische gedragstherapie (DGT)

Definitie en plaats van trauma binnen de DGT

DGT is gebaseerd op principes van de cognitieve gedragstherapie en bestaat uit de volgende componenten: groepsvaardigheidstraining, individuele psychotherapie, telefonische coaching, en intervisie onder de therapeuten. De groepsvaardigheidstrainingen bestaan uit vier modules; mindfulness, emotieregulatie, interpersoonlijke effectiviteit en frustratietolerantie (Leichsenring e.a., 2024). Individuele psychotherapie richt zich op de volgende zes domeinen (Linehan & Wilks, 2015): levensbedreigend gedrag (bijvoorbeeld zelfmoordpogingen, niet-suïcidale zelfbeschadiging (NSSI)), gedrag dat de therapie verstoort (bijvoorbeeld beperkte therapietrouw), gedrag met een negatieve impact op de levenskwaliteit (bijvoorbeeld middelenmisbruik of werkloosheid), probleemoplossend gedrag, verworven gedragsvaardigheden, en traumatische voorgeschiedenis. Binnen DGT wordt pas expliciet aandacht besteed aan het trauma als levensbedreigend gedrag is gestopt. Belangrijke aspecten hierbij zijn het herinneren van het misbruik, het valideren en erkennen van traumagerelateerde herinneringen en emoties, het reduceren van zelfverwijt en stigmatisering, het aanpakken van ontkenning en intrusieve gedachten met betrekking tot het trauma (door middel van exposure), en het reduceren van polarisatie of het ondersteunen van een dialectische kijk op het zelf en de misbruiker (Shearin & Linehan, 1994).

Effectiviteit en veiligheid van DGT voor mensen met BPS en traumagerelateerde symptomen

In zijn systematische review beschrijven Zeifman en collega’s (2021) dat PTSS ambulante DGT meestal niet belemmert en weinig impact heeft op suïcidaal gedrag en NSSI. Daarentegen leidt intrafamiliaal geweld (inclusief emotionele verwaarlozing, fysiek en seksueel geweld) vaak tot een onveilige, gedesorganiseerde hechtingsstijl met een hoge mate van interpersoonlijke moeilijkheden, ook na ambulante DGT (Bernheim e.a., 2019).

Onze literatuurstudie leverde verschillende studies op waarbij DGT gecombineerd werd met een traumagerichte behandeling: PE, CPT en EMDR. De resultaten worden per traumagerichte behandeling besproken.

DGT + Prolonged-Exposure (PE)

Harned en Linehan (2008) integreerden ambulante DGT met een PE-behandeling, waarbij patiënten met BPS en comorbide PTSS traumatische ervaringen herbeleven in een veilige omgeving om zo de negatieve impact van deze herinneringen op hun emotionele en gedragsmatige reacties te veranderen. Het DGT-PE-protocol bestond uit drie fasen: pre-exposure, exposure en afsluiting, en consolidatie. De pre-exposure sessies bestonden uit psycho-educatie over de PTSS-diagnose en veelvoorkomende reacties op trauma, en het opstellen van een exposurehiërarchie die patiënten in vivo, dus buiten de sessie, kunnen oefenen. Het indextrauma, dit is het trauma dat de patiënt het meeste leed bezorgt, werd gebruikt als doelwit voor de imaginaire exposure. Een post-exposure vaardighedenplan, dat DGT-vaardigheden als afleiding, relaxatie en tegengestelde acties omvat, werd gebruikt om zelfbeschadiging en dissociatie, zowel binnen als buiten de sessie, te voorkomen (Harned & Linehan, 2008). Het DGT-PE-protocol werd opgestart nadat de patiënt a) in staat was zich te onthouden van suïcidaal gedrag en NSSI gedurende één (Harned e.a., 2018) tot vier maanden (Harned & Linehan, 2008), b) gemotiveerd was om dit gedrag te staken en c) DGT-vaardigheden kon toepassen bij crisismomenten. De voorafgaande DGT-stabilisatieperiode varieerde van één tot 24 maanden (Harned & Linehan, 2008) (Scheiderer e.a., 2017). Wanneer er opnieuw intentionele zelfverwonding voorkwam, werd het DGT-PE-protocol tijdelijk gepauzeerd (Harned e.a., 2014). Ambulante DGT gedurende één jaar verminderde de exclusiecriteria voor een PE-behandeling, waardoor meer dan de helft van de patiënten met comorbide BPS en PTSS geschikt werd voor PE-behandeling (Harned e.a., 2010).

In een open-labelstudie toonden Harned en anderen (2012) aan dat na een succesvolle ambulante behandeling met DGT+PE gedurende één jaar 71,4 procent van de patiënten in remissie waren voor PTSS met significante verbeteringen op het vlak van dissociatie, schaamte, angst, depressie, sociale aanpassing, NSSI en traumagerelateerd schuldgevoel. In een latere RCT (Harned e.a., 2014) werd DGT+PE vergeleken met DGT, waarbij de remissiepercentages voor PTSS respectievelijk tachtig en veertig procent bedroegen. Verdere analyses tonen aan dat deze reductie van PTSS-gerelateerde klachten en posttraumatische cognities (PTC) een positieve predictor is voor een betere globale sociale aanpassing, gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit en algemeen functioneren (Harned e.a., 2018) en dat hoge niveaus van PTC, schuldgevoelens, schaamte en vermijdingsgedrag gepaard gaan met een tragere verbetering van PTSS-gerelateerde klachten (Harned e.a., 2020). Meyers en anderen (2017) toonden in hun open-labelstudie als eersten aan dat intensieve, ambulante DGT+PE gedurende twaalf weken binnen een populatie van mannelijke veteranen niet alleen veilig, maar ook effectief is voor afname van PTSS-gerelateerde klachten. In vergelijking met DGT alleen, waren er in de DGT+PE-groep 2,4 keer minder suïcidepogingen en 1,5 keer minder NSSI tijdens de behandeling (Harned e.a., 2014). Ook bij NSSI in de context van dissociatie kan DGT+PE veilig en potentieel effectief geïmplementeerd worden (Granato e.a., 2015). Drop-out in de verschillende studies bedroeg 23 procent (Harned e.a., 2012), 33,3 procent (Scheiderer e.a., 2017) tot meer dan veertig procent (Harned et al., 2014), maar trad alleen op voor de aanvang van PE. In een gevalstudie worden enerzijds de uitbreiding van DGT-telefooncoaching naar 24/7 en anderzijds een beperktere duur van de pre-PE-stabilisatiefase, met abstinentie van NSSI gedurende vier tot zes weken in plaats van twee tot zes maanden, aangehaald als mogelijk belangrijke klinische implicaties (Scheiderer e.a., 2017). Samenvattend kunnen we stellen dat DGT+PE een veilige en effectieve behandeling is voor comorbide PTSS en BPS.

DGT-PTSS

DGT-PTSS is een residentiële, modulaire behandeling, ontwikkeld door Steil en anderen (2011), die DGT en verschillende traumaspecifieke interventies combineert over een periode van twaalf weken. De behandeling begint met het identificeren van vermijdingsstrategieën en het aanleren van DGT-vaardigheden. Vervolgens worden traumagerichte cognitieve en exposure-interventies toegepast. De laatste fase richt zich op de acceptatie van traumagerelateerde feiten en psychosociale aspecten. In een RCT werd DGT-PTSS vergeleken met een behandeling naar keuze gedurende zes maanden (treatment as usual, TAU) (Bohus e.a., 2013). Remissiepercentage voor PTSS bedroeg 39 procent in de DGT-PTSS-groep en slechts 11 procent in de TAU-groep. Het aantal en de ernst van borderlinesymptomen had geen invloed op het remissiepercentage. Daarnaast was er tijdens of na de exposuretherapie geen toename in disfunctioneel gedrag of suïcidale ideatie. Deze resultaten werden later opnieuw bevestigd door een grootschalig ambulant onderzoek (Bohus e.a., 2020). Hierbij werden 193 vrouwen met aan kindermishandeling-gerelateerde PTSS (48,2 procent met comorbide BPS) willekeurig toegewezen aan DGT-PTSS of CPT. De DGT-PTSS-behandeling resulteerde in hogere remissiepercentages (58 procent vs. 41 procent) en lagere drop-out (25 procent vs. 39 procent) vergeleken met de CPT-conditie. Een subgroepanalyse toonde aan dat verbeteringen in PTSS bij vrouwen met comorbide BPS en PTSS gepaard gingen met verbeteringen in BPS en dissociatieve symptomen (Kleindienst e.a., 2021). Een open-labelstudie bevestigde de effectiviteit en veiligheid van ambulante DGT-PTSS, met een remissiepercentage van 79 procent na zes weken en een drop-out van negentien procent (Steil e.a., 2018).

DGT + Cognitive Processing Therapy (CPT)

CPT is een bewezen traumagerichte aanpak die verandering stimuleert door het identificeren en uitdagen van cognitieve misvattingen die leiden tot negatieve emoties (Resick & Schnicke, 1993). Cooper en anderen (2022) behandelden een jonge vrouwelijke veteraan met ambulante DGT+PE. Vanwege toenemende dissociatie tijdens imaginaire blootstellingen werd evenwel overgeschakeld naar CPT en werd een significante afname van PTSS-gerelateerde klachten vastgesteld. De auteurs bevelen DGT + CPT aan voor patiënten die gevoelig zijn voor ontregeling of dissociatie tijdens imaginaire blootstellingen.

DGT + Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

Brown en Shapiro (2006) rapporteerden een significante verbetering van BPS en trauma-gerelateerde symptomen na twintig EMDR-sessies, gevolgd na anderhalf jaar DGT. Slotema en anderen (2019) onderzochten het effect van EMDR op PTSS, slapeloosheid, dissociatie en NSSI bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, waaronder BPS. Na gemiddeld vier sessies vertoonden patiënten een significante vermindering van PTSS-symptomen, slapeloosheid en dissociatie, met een remissiepercentage van veertig procent voor PTSS. NSSI-ernst veranderde niet tijdens EMDR-behandeling. Wilhelmus en anderen (2023) onderzochten de impact van EMDR op comorbide PTSS tijdens de vroege behandeling van BPS en vonden een afname van PTSS-klachten tussen de EMDR-sessies. Drop-out in deze studies bedroeg 25 procent (Wilhelmus e.a., 2023) en 27 procent (Slotema e.a., 2019).

Mentalisatiebevorderende therapie (MBT)

Definitie en plaats van trauma binnen MBT

MBT is een gestructureerde EBP voor BPS-patiënten (Bateman & Fonagy, 2004), en richt zich op drie domeinen: (a) de capaciteit om te mentaliseren (het reflecteren over zichzelf en anderen in termen van mentale toestanden zoals gedachten, intenties, gevoelens, etc.), (b) het vermogen om gezonde hechtingsrelaties aan te gaan en (c) epistemisch vertrouwen (het vermogen om informatie van anderen te vertrouwen en deze voor positieve doeleinden te gebruiken, wat het welzijn in sociale interacties bevordert). MBT bestaat uit wekelijkse individuele en groepstherapiesessies. De houding van de therapeut is er een van oprechte nieuwsgierigheid en ‘niet weten’, om zo patiënten aan te moedigen stil te staan bij hun mentale toestanden, vooral bij de momenten waarop dit moeilijker wordt en ze terugvallen op pre-mentalisatiemodi (Bateman & Fonagy, 2004) zoals de psychic equivalence-modus (i.e. de innerlijke en uiterlijke werkelijkheid worden gelijkgesteld) en de pretend-modus (gedachten en gevoelens zijn ontkoppeld van de realiteit). Patiënten leren hun gevoeligheden en moeilijkheden met mentaliseren te herkennen, benoemen en begrijpen, en verwerven het inzicht dat er verschillende perspectieven mogelijk zijn (Bateman & Fonagy, 2004). Er is toenemende evidentie dat vroege negatieve gebeurtenissen en een complex trauma in het bijzonder het potentieel hebben om elk van deze drie bovengenoemde domeinen te verstoren (Luyten e.a., 2020).

Effectiviteit en veiligheid van MBT voor mensen met BPS en traumagerelateerde symptomen

In een recente RCT-studie onderzochten Smits en anderen (2022) de impact van traumatische ervaringen tijdens de kindertijd op de uitkomsten van MBT bij BPS-patiënten. Intensieve ambulante MBT (twee dagen per week/MBT-IOP) werd vergeleken met MBT in een dagbehandeling (vijf dagen per week/MBT-DH). De resultaten toonden weinig effect van trauma op BPS-symptomen en interpersoonlijk functioneren. Echter, in de MBT-IOP-groep verbeterden de symptomen trager bij patiënten met een hoge mate van trauma, terwijl in de MBT-DH-groep de symptomen even snel verbeterden, ongeacht het trauma. Bateman & Fonagy (2008) onderzochten de langetermijneffecten van MBT (achttien maanden dagbehandeling gevolgd door achttien maanden ambulante behandeling) in vergelijking met TAU (standaard psychiatrische zorg zonder psychotherapie) bij patiënten met een traumageschiedenis. Vijf jaar na behandeling vertoonden patiënten in de MBT-groep een betere klinische uitkomst, met minder gebruik van gezondheidsdiensten, minder suïcidepogingen, een hogere remissie voor BPS, minder polyfarmacie, hogere GAF-scores en betere beroepsstatus in vergelijking met de TAU-groep. Bateman en anderen (2020) onderzochten de langetermijneffecten van een eerdere RCT (Bateman & Fonagy, 2009) waarbij MBT (achttien maanden ambulante behandeling) werd vergeleken met gestructureerd klinisch management (SCM) bij BPS-patiënten met een traumageschiedenis. Zes jaar na behandeling bleek een groter percentage van de MBT-groep te voldoen aan de herstelcriteria (geen suïcidepogingen of zelfverwonding en geen residentiële opnames) en vertoonden zij een betere functionele uitkomst, met minder werkloosheid, meer onderwijsactiviteiten en minder afhankelijkheid van gezondheids- en sociale diensten.

Schematherapie (SFT)

Definitie en plaats van trauma binnen SFT

SFT is een gestructureerde EBP die elementen integreert uit de hechtingstheorie, gestalttherapie, psychodynamische therapie en interpersoonlijke therapie (Young, 1990). SFT wordt zowel individueel als in een groep toegepast, zowel op ambulante als residentiële basis. Essentieel in SFT zijn cognitieve herstructurering en psycho-educatie, het doorbreken van gedragspatronen, ervaringsgerichte beeldvorming en dialoogwerk, en de therapeutische relatie (Kellogg & Young, 2006). Schema’s kunnen gedefinieerd worden als blijvende kernideeën of -thema’s die cognities, emoties, herinneringen en lichamelijke sensaties omvatten die de zelfperceptie, interpersoonlijke relaties en het wereldbeeld van een individu in belangrijke mate vormgeven (Young e.a., 2003). Door afwisselend cognitieve, gedragsmatige en experiëntiële technieken te gebruiken en de therapeutische relatie op een specifieke manier te hanteren, vindt verandering bij de patiënt plaats via drie kanalen, namelijk voelen (experiëntieel), denken (cognitief) en doen (gedragsmatig). Verschillende theorieën over de etiologie van PTSS suggereren dat schema’s een centrale rol spelen in de ontwikkeling en instandhouding van PTSS (Price, 2007). Early maladaptive schemas (EMS’s) zijn een specifiek type van schema’s die zich, volgens Young (1990), ontwikkelen door negatieve ervaringen in de kindertijd en adolescentie en later worden versterkt door bijkomende negatieve gebeurtenissen, wat bijdraagt aan hun persistentie in de tijd. EMS’s beïnvloeden de perceptie en betekenisgeving van trauma-ervaringen (Wright e.a., 2009) en kunnen leiden tot PTSS (Berntsen e.a., 2012) en dissociatieve symptomen (Wright e.a., 2009). Het belangrijkste doel van SFT is om de patiënt te helpen bij het ontdekken van meer doeltreffende manieren om zijn/haar behoeften in het dagelijks leven te vervullen en om EMS te veranderen (Young, 1990), door middel van ervaringsgerichte technieken (Young e.a., 2003).

Effectiviteit en veiligheid van SFT voor mensen met BPS en traumagerelateerde symptomen

Giesen-Bloo en anderen (2006) vergeleken de effectiviteit van TFP met SFT bij BPS-patiënten met een traumageschiedenis. Beide behandelingen werden gedurende drie jaar gegeven. TFP en SFT lieten reeds na één jaar een significante verbetering zien op de Borderline Personality Disorder Severity Index, fourth version (BPDSI-IV). SFT resulteerde echter in een lagere BPDSI-IV-score, wat wijst op meer herstel, minder drop-out, en nood aan minder sessies in vergelijking met TFP. Daarnaast bleek SFT ook superieur aan TFP met betrekking tot algemene psychopathologische dysfunctie, pathologische persoonlijkheidskenmerken en levenskwaliteit. Arntz en anderen (2015) analyseerden deze data verder om te bepalen welke factoren voortijdig stoppen of onderbreken van de behandeling voorspellen. Hogere vijandigheid en ernstiger fysieke mishandeling verhoogden de kans op vroegtijdig stoppen. De mate van dissociatie tijdens sessies had een grote invloed op herstelkansen; bij SFT herstelde 73 procent bij lage dissociatie versus 32 procent bij hoge dissociatie. Bij TFP waren deze percentages respectievelijk 47 procent en veertien procent.

Overdrachtsgerichte psychotherapie (TFP)

Definitie en plaats van trauma binnen TFP

TFP is een ambulante, individuele EBP voor BPS die voortkomt uit de psychoanalytische therapie en de objectrelatietheorie in het bijzonder (Caligor e.a., 2018). De focus ligt op het integreren van mentale representaties of objectrelaties van zichzelf en belangrijke anderen, het veranderen van primitieve verdedigingsmechanismen (zoals splijting) en het verminderen van identiteitsverwarring door het gedrag van de patiënt in de behandeling systematisch te analyseren in de overdracht die geactiveerd wordt tussen patiënt en therapeut. Onveilige hechtingservaringen, zoals seksueel en fysiek misbruik, zijn geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een onveilige hechtingsstijl met maladaptieve representaties van zichzelf en anderen (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009). Deze maladaptieve representaties zijn de oorzaak van affectieve en gedragsmatige ontregelingen bij deze patiënten (Bender e.a., 2011). TFP beoogt dan ook de ontwikkeling van een meer mature, geïntegreerde en genuanceerde representatie van het zelf en anderen (Yeomans e.a., 2015) en maakt hierbij gebruik van verschillende psychoanalytische technieken, waaronder interpretatie, overdrachtsanalyse, technische neutraliteit en het gebruik van tegenoverdracht (wat de patiënt oproept bij de therapeut) (Leichsenring e.a., 2024).

Effectiviteit en veiligheid van TFP voor mensen met BPS en traumagerelateerde symptomen

Een RCT onderzocht de impact van TFP op de maladaptieve representaties van zichzelf en anderen in de therapeutische relatie bij BPS-patiënten met traumagerelateerde symptomen (Doering e.a., 2010). 104 vrouwen werden gedurende één jaar behandeld met TFP of TAU (psychotherapie met supportieve, psychodynamische of cognitieve technieken zonder specifiek protocol). Enkel TFP zorgde voor een significante verbetering in het kunnen reflecteren over traumatische ervaringen (Fischer-Kern e.a., 2015). In een RCT vergeleek Giesen-Bloo en anderen (2006) TFP met SFT in een intensieve ambulante behandeling van twee sessies per week gedurende drie jaar. TFP bleek effectief te zijn in het verminderen van scores op de BPDSI-IV en resulteerde in een verbetering van de levenskwaliteit. Echter, in vergelijking met SFT vertoonde TFP hogere drop-outpercentages, hogere BPDSI-IV-scores en lagere levenskwaliteit.

Discussie

De hoge comorbiditeit tussen BPS en traumagerelateerde symptomen vormt een belangrijke uitdaging voor de hedendaagse klinische praktijk. Met deze scoping review wilden we de klinische praktijk informeren over de effectiviteit en veiligheid van vier hedendaagse EBP’s (DBT, MBT, SFT en TFP) voor BPS bij patiënten met comorbide traumagerelateerde symptomen, inclusief PTSS. Aangezien het de bedoeling was om alle beschikbare kennis omtrent dit weinig onderzochte onderwerp in kaart te brengen, alsook de evolutie te schetsen in de behandeling van traumagerelateerde symptomen bij patiënten met een BPS, werden er geen beperkingen gesteld met betrekking tot het onderzoeksdesign of de publicatiedatum van geïncludeerde studies. Dit verklaart waarom er tevens relatief oude studies (> 10 jaar geleden gepubliceerd) werden geïncludeerd, alsook studies met een beperkte studiepopulatie, waaronder gevalstudies.

Resultaten van onze review tonen aan dat negentien van de 26 geïncludeerde studies vertrekken vanuit een DGT-kader. Deze studies beschrijven een DGT-behandeling in combinatie met diverse traumaspecifieke interventies, waaronder PE, DGT-PTSD, CPT en EMDR. Ondanks de bezorgdheid van clinici over mogelijke negatieve effecten van traumagerichte interventies bij patiënten met comorbide PTSS en BPS, toont onze scoping review aan dat de bevindingen geruststellend zijn voor wat betreft veiligheid. Verder tonen de resultaten aan dat een gefaseerde combinatie van DGT-behandeling en traumaspecifieke interventies tot betere resultaten leidt, waaronder hogere remissiepercentages van symptomen en lagere uitvalcijfers, vergeleken met DGT-behandeling of traumaspecifieke interventies als monotherapie.

Het aantal studies vanuit de MBT, TFP en SFT-behandelkaders naar de veiligheid en effectiviteit van traumagerelateerde interventies bij BPS-patiënten met comorbide traumasymptomen is beperkt. Bijgevolg is verder onderzoek naar de combinatie van MBT, SFT of TFP enerzijds met traumaspecifieke interventies anderzijds essentieel. Daarnaast denken we ook aan studies waarin de verschillende traumaspecifieke interventies in combinatie met DGT (DGT+PE, DGT-PTSS, DGT+CPT en DGT+EMDR) met elkaar worden vergeleken.

Een sterkte van deze scoping review is ongetwijfeld de zeer uitgebreide zoekstrategie die werd gehanteerd om de beschikbare literatuur op een systematische manier te verzamelen.

Een belangrijke limitatie vormt evenwel de methodologische beperkingen van de geïncludeerde studies (kleine steekproeven, afwezigheid van controlegroepen, het veelvuldig beroep doen op zelfrapportering, de heterogeniteit in de gehanteerde definities van trauma, en de afwezigheid van gestandaardiseerde methoden voor het verzamelen en rapporteren van de resultaten). Door deze methodologische beperkingen zou het moeilijk zijn om door middel van een systematische overzichtsstudie meer specifieke onderzoeksvragen te beantwoorden, waaronder: ‘welke EBP is het meest efficiënt voor welk type trauma?’ Gezien verschillende types van trauma aanleiding geven tot verschillende traumagerelateerde symptomen kan dit mogelijk een impact hebben op de te verwachten klinische respons bij psychotherapie (Birkeland e.a., 2021). Het lijkt ons dan ook aangewezen om bij toekomstig psychotherapieonderzoek het type trauma (historisch trauma, intergenerationeel trauma, seksueel trauma, secundair trauma etc.) duidelijk te specifiëren en niet enkel te spreken over overkoepelende termen als PTSS of traumagerelateerde symptomen bij het samenstellen van de onderzoeksgroepen. Er is ook nood aan meer gecontroleerd onderzoek, waarbij uitkomstmaten op een gestandaariseerde manier bij grotere studiepopulaties worden gemeten. Multimethodeonderzoek, waarbij verschillende kwantitatieve en kwalitatieve technieken (i.e. zelfrapportage, semigestructureerde interviews etc.) voor gegevensverzameling geïntegreerd worden, kan helpen om een ruimer scala van beïnvloedende factoren te bepalen.

Voor de klinische praktijk nemen we mee dat de verschillende EBP’s voor BPS werkzaam zijn bij comorbide traumagerelateerde klachten, maar dat tot op heden onderzoek voornamelijk vanuit de DGT-benadering werd uitgevoerd. Dit onderzoek heeft evenwel de veiligheid en effectiviteit van deze behandelingen aangetoond. Een korte pre-exposure of DGT-stabilisatiefase van vier tot zes weken lijkt veilig te zijn binnen deze populatie en wordt niet geassocieerd met een hogere uitval. Specifieke op trauma gerichte interventies kunnen mogelijk al tijdens de DGT-stabilisatiefase nuttig zijn. Een compacter protocol zou ook de gezondheidskosten verminderen en verhoogt de toepasbaarheid. Er bestaat geen vergelijkend onderzoek dat DGT in combinatie met verschillende traumaspecifieke protocols (PE, DGT-PTSS, CPT of EMDR) met elkaar vergelijkt, waardoor er vooralsnog geen uitspraken kunnen worden gedaan omtrent het type protocol dat het meest aangewezen is.

Gezien de beperkte onderzoeksresultaten van deze scoping review kunnen wij geen specifieke klinische aanbevelingen formuleren omtrent MBT, SFT en TFP binnen deze populatie van comorbide BPS en traumagerelateerde symptomen. Binnen het MBT-kader wordt sinds kort een opleiding MBT-Trauma Focused (MBT-TF)-therapie aangeboden waarbij trauma op expliciete wijze wordt behandeld (Bateman e.a., 2023). Er zijn echter nog geen onderzoeksresultaten voorhanden omtrent deze vorm van therapie. Ondanks deze beperkingen kunnen we zeker meenemen dat het voor de therapeut belangrijk is om een duidelijk behandelkader te hebben, waarbinnen hij/zij sensitief is voor de verschillende vormen van trauma.

Noot

1. https://blogs.lshtm.ac.uk/library/2018/12/07/removing-duplicates-from-an-endnote-library/ Last Access 19 April 2024.

Literatuur

American Psychiatric Association (2022). The Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition, text revision (DSM-5-TR). Geraadpleegd van https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

* Arntz, A., Stupar-Rutenfrans, S., Bloo, J., e.a. (2015). Prediction of treatment discontinuation and recovery from borderline personality disorder: results from an RCT comparing schema therapy and transference focused psychotherapy. Behav Res Ther, 74, 60-71.

Bakermans-Kranenburg, M., & IJzendoorn, M.H. van (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attach Hum Dev, 11, 223-263.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. J Pers Disord, 18, 36-51.

* Bateman, A., Constantinou, M.P., Fonagy, P., e.a. (2020). Eight-year prospective follow-up of mentalization-based treatment versus structured clinical management for people with borderline personality disorder. Pers Dis: Theory Res Treat, 12, 291-299.

* Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psych 165, 631-638.

* Bateman, A., & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am J Psych, 166, 1355-1364.

Bateman, A., Fonagy, P., Campbell, C., e.a. (2023). Trauma. Cambridge Guide to Mentalization-Based Treatment (MBT), 277-297. Cambridge University Press.

Bender, D.S., Morey, L.C., & Skodol, A.E. (2011). Toward a model for assessing level of personality functioning in DSM-5, part I: a review of theory and methods. J Pers Assess, 93, 332-346.

* Bernheim, D., Gander, M., Keller, F., e.a. (2019). The role of attachment characteristics in dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder. Clin Psychol Psychother, 26, 339-349.

Berntsen, D., Johannessen, K.B., Thomsen, Y.D., e.a. (2012). Peace and war: trajectories of posttraumatic stress disorder symptoms before, during, and after military deployment in Afghanistan. Psychol Sci, 23, 1557-1565.

Birkeland, M.S., Skar, A.M.S., & Jensen, T.K. (2021). Do different traumatic events invoke different kinds of post-traumatic stress symptoms? Eur J Psychotraumatol, 12(sup1), 1866399.

Bisson, J.I., Berliner, L., Cloitre, M., e.a. (2019). The International Society for Traumatic Stress Studies new guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: methodology and development process. J Trauma Stress, 32, 475-483.

* Bohus, M., Dyer, A.S., Priebe, K., e.a. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Psychother Psychosom, 82, 221-233.

* Bohus, M., Kleindienst, N., Hahn, C., e.a. (2020). Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder (DBT-PTSD) compared with cognitive processing therapy (CPT) in complex presentations of PTSD in women survivors of childhood abuse: a randomized clinical trial. JAMA Psych, 77, 1235-1245.

* Brown, S., & Shapiro, F. (2006). EMDR in the treatment of borderline personality disorder. Clin Case Stud, 5, 403-420.

Caligor, E., Kernberg, O.F., Clarkin, e.a. (2018). Psychodynamic therapy for personality pathology : treating self and interpersonal functioning. American Psychiatric Publishing.

* Cooper, G., Zink, A., & Jordan, S. E. (2022). Dialectical behavior therapy and cognitive processing therapy delivered sequentially to a woman veteran: a promising alternative to concurrent dialectical behavior therapy–prolonged exposure. Clin Case Stud, 21, 152-170.

* Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., e.a. (2010). Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Brit J Psych : J Mental Sci, 196, 389-395.

Ellison, W.D., Rosenstein, L.K., Morgan, T.A., e.a. (2018). Community and clinical epidemiology of borderline personality disorder. The Psych Clin North America, 41, 561-573.

Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., e.a. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. Brit J Psych : J Mental Sci, 207, 173-174.

* Giesen-Bloo, J., Dyck, R. van, Spinhoven, P., e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psych, 63, 649-658.

* Granato, H.F., Wilks, C.R., Miga, e.a. (2015). The use of dialectical behavior therapy and prolonged exposure to treat comorbid dissociation and self-harm: the case of a client with borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychol, 71, 805-815.

* Harned, M.S., Fitzpatrick, S., & Schmidt, S.C. (2020). Identifying change targets for posttraumatic stress disorder among suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder. J Trauma Stress, 33, 610-616.

* Harned, M.S., Jackson, S.C., Comtois, K.A., e.a. (2010). Dialectical behavior therapy as a precursor to PTSD treatment for suicidal and/or self-injuring women with borderline personality disorder. J Trauma Stress, 23, 421-429.

* Harned, M.S., Korslund, K.E., Foa, E.B., e.a. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: development and preliminary evaluation of a dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol. Behav Res Ther, 50, 381-386.

* Harned, M.S., Korslund, K.E., & Linehan, M.M. (2014). A pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy with and without the dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behav Res Ther, 55, 7-17.

* Harned, M.S., & Linehan, M.M. (2008). Integrating dialectical behavior therapy and prolonged exposure to treat co-occurring borderline personality disorder and PTSD: two case studies. Cogn Behav Pract, 15, 263-276.

* Harned, M.S., Wilks, C.R., Schmidt, S.C., e.a. (2018). Improving functional outcomes in women with borderline personality disorder and PTSD by changing PTSD severity and post-traumatic cognitions. Behav Res Ther, 103, 53-61.

Kellogg, S.H., & Young, J.E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. J Clin Psychol, 62, 445-458.

* Kleindienst, N., Steil, R., Priebe, K., e.a. (2021). Treating adults with a dual diagnosis of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder related to childhood abuse: results from a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol, 89, 925-936.

Leichsenring, F., Fonagy, P., Heim, N., e.a. (2024). Borderline personality disorder: a comprehensive review of diagnosis and clinical presentation, etiology, treatment, and current controversies. World Psychiatry, 23, 4-25.

Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guildford Press.

Linehan, M.M., & Wilks, C.R. (2015). The course and evolution of dialectical behavior therapy. Am J Psychother, 69, 97-110.

Luyten, P., Campbell, C., Allison, E., e.a. (2020). The mentalizing approach to psychopathology: state of the art and future directions. Annu Rev Clin Psychol, 16, 297-325.

* Meyers, L., Voller, E.K., McCallum, E.B., e.a. (2017). Treating veterans with PTSD and borderline personality symptoms in a 12-week intensive outpatient setting: findings from a pilot program. J Trauma Stress, 30, 178-181.

Pagura, J., Stein, M.B., Bolton, J.M., e.a. (2010). Comorbidity of borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder in the U.S. population. J Psychiatr Res, 44, 1190-1198.

Price, J.P. (2007). Cognitive schemas, defence mechanisms and post-traumatic stress symptomatology. Psychol Psychother, 80(Pt 3), 343-353.

Resick, P.A., & Schnicke, M.K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims : a treatment manual. Sage Publications.

* Scheiderer, E., Carlile, J.A., Aosved, A.C., e.a. (2017). Concurrent dialectical behavior therapy and prolonged exposure reduces symptoms and improves overall quality of life for a veteran with posttraumatic stress disorder and borderline personality disorder. Clin Case Stud, 16, 216-233.

Shearin, E.N., & Linehan, M.M. (1994). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Act Psych Scand Suppl, 379, 61-68.

* Slotema, C.W., Berg, D.P.G. van den, Driessen, A., e.a. (2019). Feasibility of EMDR for posttraumatic stress disorder in patients with personality disorders: a pilot study. Eur J Psychotraumatol, 10, 1614822.

* Smits, M.L., Luyten, P., Feenstra, D.J., e.a. (2022). Trauma and outcomes of mentalization-based therapy for individuals with borderline personality disorder. Am J Psychother 75, 12-20.

* Steil, R., Dittmann, C., Müller-Engelmann, M., e.a. (2018). Dialectical behaviour therapy for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse: a pilot study in an outpatient treatment setting. Eur J Psychotraumatol, 9, 1-9, 1434832.

Steil, R., Dyer, A., Priebe, K., e.a. (2011). Dialectical behavior therapy for posttraumatic stress disorder related to childhood sexual abuse: A pilot study of an intensive residential treatment program. J Trauma Stress, 24, 102-106.

* Wilhelmus, B., Marissen, M.A.E., Berg, D. van den, e.a. (2023). Adding EMDR for PTSD at the onset of treatment of borderline personality disorder: A pilot study. J Behav Ther Exp Psych, 79, 101834.

Wright, M.O.D., Crawford, E., & Del Castillo, D. (2009). Childhood emotional maltreatment and later psychological distress among college students: The mediating role of maladaptive schemas. Child Abuse & Negl, 33, 59-68.

Yeomans, F.E., Clarkin, J.F., & Kernberg, O.F. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder : a clinical guide. American Psychiatric Publishing.

Young, J.E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Professional Resource Exchange, Inc.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy : a practitioner’s guide. Guilford Press.

Yuan, Y., Lee, H., Eack, S.M., e.a. (2023). A systematic review of the association between early childhood trauma and borderline personality disorder. J Pers Dis, 37, 16-35.

* Zeifman, R.J., Landy, M.S.H., Liebman, R.E., e.a. (2021). Optimizing treatment for comorbid borderline personality disorder and posttraumatic stress disorder: a systematic review of psychotherapeutic approaches and treatment efficacy. Clin Psychol Rev, 86, 102030.

* Geïncludeerde studies zijn gemarkeerd met een asterisk.

Abstract

High comorbidity between borderline personality disorder (BPD) and trauma-related symptoms, including posttraumatic stress disorder, poses a significant challenge to clinical practice. The place for a specific trauma-focused approach in evidence-based psychotherapies (EBPs) for BPD remains unclear. The object was to synthesize existing research on specific psychological interventions regarding trauma-related symptoms within the various EBPs for BPD. This was done by a scoping review through Medline, Embase, and Web of Science. The combination of Dialectical Behavior Therapy (DBT) and trauma-specific interventions leads to higher remission rates and lower dropout rates in BPS patients, compared with these treatments as monotherapy. This combined treatment also appears to be safe. Other EBP’s for BPS (Mentalization Based Treatment, Transfer-Focused Psychotherapy and Schematherapy) are characterized by limited results and methodological shortcomings. DBT with trauma-specific interventions seems to be a safe and effective treatment for BPD patients with comorbid trauma-related symptoms. More research is needed regarding trauma-specific interventions in combination with the other therapies studied.

Dr. Jorik Gekiere is volwassenenpsychiater in opleiding en psychotherapeut in opleiding aan de KU Leuven.

Johan Detraux is onderzoekpsycholoog, verbonden aan het Departement Neurowetenschappen, Onderzoeksgroep Psychiatrie, UPC Z.org KU Leuven, Kortenberg.

Prof. Benedicte Lowyck is klinisch psycholoog en psychotherapeut, verbonden aan de afdeling KLIPP van het UPC KU Leuven, campus Kortenberg. Ze is tevens als hoofddocent verbonden aan het Departement Neurowetenschappen van de KU Leuven.