Lies Van Assche, Luc Van de Ven

Samenvatting

In dit artikel geven we een overzicht van een aantal belangrijke aandachtspunten en hulpmiddelen in het psychotherapeutisch werken met families en partnerrelaties op latere leeftijd. In deze klinische les doorlopen we de verschillende fases in het therapeutisch proces: de aanmelding, het therapeutisch contact, familiale diagnostiek, specifieke thema’s die in therapie met ouderen aan bod komen zoals ‘finishing well’ en de begeleiding van familie bij dementie. Daarbij belichten we de verschillende vormen van stress die families ervaren, en bespreken we componenten van anticiperende rouw. Tot slot benadrukken we het belang van interdisciplinair samenwerken.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1 kent u het belang en de doelstellingen van werken met families van ouderen in verschillende contexten;

2 hebt u inzicht in de verschillende fases van een psychotherapeutisch proces met een oudere en diens familie;

3 kunt u aandachtspunten en valkuilen herkennen bij het tot stand brengen van een therapeutische werkrelatie met ouderen en hun families;

4 kunt u de verschillende vormen van stress herkennen die een familie ervaart in de zorg voor een oudere met dementie;

5 kunt u de verschillende componenten van anticiperend rouwen herkennen en inschatten wanneer een rouwproces gecompliceerd verloopt;

6 erkent u het belang van interdisciplinaire samenwerking in de ouderzorg.

Inleiding

Sinds het einde van de vorige eeuw heeft het werken met de naaste familieleden van ouderen met psychische moeilijkheden aan belang gewonnen. Meer zelfs, de meeste professionele hulpverleners zijn ervan overtuigd dat het betrekken van deze naasten aangewezen is in alle settingen: de thuiszorg, de geriatrie of psychiatrie, het woonzorgcentrum (WZC) of verpleeghuis, de ambulante raadpleging, enzovoort (Wallace & Sterns, 2022).

In het contact met de familie in genoemde settingen worden door hulpverleners uiteenlopende doelen nagestreefd (Cheng & Haley, 2020):

 Het afnemen van een heteroanamnese om zicht te krijgen op de levensloop. Een dergelijk gesprek verloopt het best in aanwezigheid van de oudere. Een uitzondering wordt gemaakt wanneer de senior erg onrustig is, bijvoorbeeld in het kader van een delier of psychose.

 Psycho-educatie: zeker bij een beginnende dementie hebben vele familieleden behoefte aan duidelijke informatie omtrent de aandoening; daarnaast kunnen er handvatten worden aangereikt over het omgaan met moeilijk hanteerbaar gedrag (Kokorelias e.a., 2020).

 De ondersteuning van de naaste familieleden; naast de geïdentificeerde patiënt is er immers vaak sprake van de ‘verborgen’ patiënt (zie later in dit artikel).

 Het aangaan van een gezamenlijk traject: het gaat dan om een driepartijenoverleg. De patiënt, diens naaste omgeving en de hulpverlening maken afspraken over de te volgen weg in de behandeling.

 Partnerrelatie- en familietherapie.

Een vergrijzing (en verzilvering) van de wereldbevolking leidt tot een grote behoefte aan opleiding en specialisatie van professionele hulpverleners in het (psycho)therapeutisch werken met families van ouderen (Bergman, 2018). In deze tekst willen we alvast dieper ingaan op de uitdagingen voor partnerrelatie- en familietherapie bij senioren. We staan stil bij de aanmelding, het therapeutische contact, de familiale diagnostiek en specifieke thema’s. Daarna zullen we dieper ingaan op de begeleiding van familie bij dementie, een ziekte die op latere leeftijd veel vaker voorkomt en die een grote impact heeft op families en echtparen. Dit artikel is vooral gebaseerd op ervaringen in Belgisch-Nederlandse gezinnen zonder migratieachtergrond. Thema’s als migratiegeschiedenis en de relatie met het land van herkomst – die in de latere levensfase weliswaar meer op de voorgrond kunnen staan – zullen hier dus niet behandeld worden.

De aanmelding

Tot voor kort zetten oudere echtparen of families zelden zelf de stap naar de psychotherapeut. Als er met het systeem werd gewerkt, kwam het initiatief meestal van een behandelaar of een team. De aanleiding was dan een vrijwel uitzichtloze situatie, met grote gezondheidsproblemen, uitputtende zorg, het water dat aan de lippen stond (Van Assche e.a., 2015).

In de loop van de laatste decennia zien we gelukkig dat senioren zélf de stap naar de therapeut zetten, bijvoorbeeld naar aanleiding van spanningen binnen de relatie, zoals die kunnen optreden bij de pensionering. Hierbij gaan persoonlijkheidskenmerken van de gepensioneerde in de ogen van de partner scherper op de voorgrond staan en dus meer storen. Daarnaast is de uitlokkende factor meer dan eens een depressie bij een van de partners, of regressief gedrag met een uitgesproken wens naar verzorging, ja zelfs vertroeteling. In het kader van een regressie zien we overigens weleens problemen met het gebruik van alcohol of sederende medicijnen. Maar ook een toegenomen agressie binnen het echtpaar, waarbij men soms zelfs van ouderenmishandeling gewag kan maken, is in een aantal gevallen de aanmeldingsklacht. We vermelden hier ten slotte ook dat een neurologische aandoening, zoals de ziekte van Parkinson, persoonlijkheidsveranderingen kan uitlokken, die begrijpelijkerwijs een relatie sterk onder druk zetten (Nicoletti e.a., 2015).

De therapeutische relatie

Het is belangrijk om de verwachtingen die bij oudere cliënten leven over de therapie grondig te bespreken en extra aandacht te geven aan aarzelingen bij de aanvang van de behandeling (Rober, 2012). We zien immers bij velen enige weerstand, ingegeven door overtuigingen als ‘spreken is zilver, zwijgen is goud’, of ‘de vuile was hang je niet buiten’. En inderdaad, soms zijn de verwachtingen wel erg laag (“Hoe kan praten nu helpen?”). Een enkele keer zijn ze dan weer onrealistisch hoog, alsof de therapeut een soort tovenaar is (“Jij moet ervoor zorgen dat de relatie tussen papa en onze zus hersteld wordt!”).

Daarnaast kan het in de therapeutische relatie met oudere echtparen of families een uitdaging vormen om als therapeut een ‘positie’ te verwerven. Enerzijds zal de senior van de doorgaans jongere therapeut oorspronkelijk weinig steun verwachten (“Hoe kan iemand die zo jong is mij begrijpen?”). Bovendien behoort deze therapeut meestal tot dezelfde generatie als de kinderen of de kleinkinderen, zodat die volgens de patiënt voor hun standpunten van nature meer begrip zal opbrengen. Anderzijds kunnen de familieleden van de ‘geïdentificeerde patiënt’ de therapeut ervaren als de hulpverlener die opkomt voor de rechten van ouderen, die wellicht bedenkingen heeft over de manier waarop zij met de senior omgaan. Het is daarom van belang om vrij snel aan te geven dat de bezorgdheid uitgaat naar alle familieleden. In kader van het verwachtingenmanagement is dergelijke transparantie bij het hanteren van meerzijdige partijdigheid, zeker tijdens de eerste gesprekken, gunstig en noodzakelijk (Hargrave & Anderson, 1997).

De therapeut respecteert ook het tempo van de ouderen. Immers, ruimte voor zelfreflectie kan er pas komen als de oudere zich door de therapeut begrepen, gevalideerd voelt. Toch schuilt hierin tezelfdertijd een gevaar: de familie of een echtpaar komt meestal naar een therapeut met een concrete vraag waarvoor men een oplossing zoekt, en als deze laatste dan te lang aarzelt om aan de slag te gaan, verliest hij – juist vanuit zijn bezorgdheid om een goede werkrelatie op te bouwen – therapeutisch krediet. Dit is een spanningsveld: het verruimen van de focus naar de relationele context moet worden gekoppeld aan het ingaan op concrete problemen.

Ten slotte dient men te letten op het behouden van het evenwicht tussen joining (het tonen van begrip, meevibreren op de interacties van deze familie) en het behouden van de regie (door op het juiste moment ook heikele punten aan te snijden).

Familiale diagnostiek

Op de eerste plaats is het belangrijk zicht te krijgen op de interactiepatronen. Wie voert het woord? Wie bepaalt de richting van het gesprek? Wie wordt aangesproken en wie net niet? Het gaat verder dan alleen maar luisteren naar het uitgesprokene. Even belangrijk is om te zien wat er gebeurt, oog te hebben voor de niet-verbale communicatie. Wie wendt de blik af en tuurt doorlopend door het raam of naar de grond? Op die manier krijg je zicht op de machtsverhoudingen binnen een echtpaar of een familie. Meestal – en dat is dan een hele geruststelling – gaat het om een weinig uitgesproken machtsverhouding, maar soms tekent zich toch een duidelijke positionering af. Een hulpmiddel om een en ander op het spoor te komen, is het bespreken van verschillende levensfasen. Zo kan het bijzonder leerzaam zijn om te verkennen hoe een echtpaar elkaar eertijds heeft leren kennen. Wie heeft achter wie ‘gelopen’? Of: als de kinderen vroeger voor het eerst naar een avondlijk feestje gingen, wie bepaalde het uur dat ze weer thuis moesten zijn?

In het kader van de familiale diagnostiek is de verkenning van de normen en waarden, als richtlijnen voor wenselijk gedrag, aangeraden. Het gaat om de gangbare motto’s of ‘heilige huisjes’. Denk aan de spreuken die vroeger weleens aan de muur werden gehangen, zoals: ‘waar een wil is, is een weg!’, of: ‘vergeet nooit dat je de dochter van een arbeider bent; naast je schoenen lopen is uit den boze!’ Het is natuurlijk geen probleem, integendeel zelfs, dat iedereen normen en waarden wil doorgeven aan de volgende generatie. De meeste families hanteren deze heilige huisjes op een flexibele manier. Maar in sommige families worden het harde wetten, waarbij de overtreding ervan kan leiden tot conflicten, zelfs tot een breuk. Een overtreding wordt door de oudere beleefd als een verraad van de ware aard van ‘onze familie’.

Het uiteindelijke doel van de familiale diagnostiek is wellicht om op het spoor komen van de niet-vertelde verhalen, bij sommige families van de geheimen. Hiervoor is geduld noodzakelijk. Deze verhalen komen in de eerste gesprekken zelden aan de oppervlakte, omdat de betrokkenen elkaar niet willen kwetsen of bang zijn dat het ter sprake brengen ervan elk verder gesprek onmogelijk maakt (Rober e.a., 2012). We zien dit bijvoorbeeld bij families waarvan een van de ouders een uitgesproken persoonlijkheidsstoornis heeft, zoals narcisme. Als even een tipje van de sluier wordt gelicht, is het zaak om snel het lijden te erkennen, zowel bij de patiënt als bij diens familieleden. Dit is vaak dansen op het slappe koord: de therapeut benoemt de beperkingen bij de patiënt (de persoonlijkheidsstoornis als ‘psychologische handicap’), maar staat ook stil bij diens actueel lijden, terwijl er evenzeer aandacht wordt besteed aan de vaak jarenlange geschiedenis van negatieve consequenties van die beperking voor de naaste familieleden.

Maar steeds loert het gevaar van etikettering om de hoek: de zwart-wittegenstelling, het benoemen in termen van dader en slachtoffer (Van de Ven & Videler, 2018). Toch is de erkenning van de handicap niet hetzelfde als schuld toeschuiven. Zonder de negatieve gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis te minimaliseren, zal de therapeut ook benadrukken dat het gedrag van de patiënt niet het gevolg is van een vrije keuze: “Vader heeft zichzelf niet gemaakt.” Tezelfdertijd zal hij ook het positieve aan bod laten komen, zoals het engagement van alle betrokkenen (“Iedereen doet zijn best”) en de vaststelling dat elk nadeel ook zijn voordeel heeft (“Met een dwangmatige vader was de administratie thuis wel altijd tiptop in orde”). Kortom, de kunst bestaat erin om de problematiek te benoemen en tezelfdertijd ervoor te zorgen dat iedereen letterlijk en figuurlijk in de gesprekskamer blijft. Met andere woorden: de familiale diagnostiek en het opbouwen van een therapeutische relatie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Specifieke thema’s

Specifiek thema 1: Het verhogen van de leefbaarheid

En, vroeg de huisvriend aan het langgetrouwde paar, vertel eens, hoe hebben jullie elkaar eigenlijk leren kennen?

Helemaal niet, antwoordde de vrouw.

We hebben wel geprobeerd, maar zoiets is niet haalbaar, beaamde haar man.

– Gils, 1977

De meerderheid van de hedendaagse oudere echtparen kunnen terugblikken op een lange gedeelde geschiedenis, met aangename herinneringen en bijna zonder uitzondering ook enkele kwetsuren. Maar de algemene teneur is positief.

Volgens het transgenerationele perspectief is het bovendien een geschiedenis die niet op zichzelf staat. Ze draagt de sporen mee van ervaringen van beide partners uit het gezin van herkomst. De blauwdruk van onze visie op relaties komt immers voort uit interacties tussen en met belangrijke gehechtheidsfiguren uit de kindertijd (Hill e.a., 2003). Het is dan ook weinig verrassend wanneer in discussies de verzuchting naar boven komt “Jij bent net als je moeder, even koppig!” Bijkomend speculeren relatietherapeuten erover dat de partnerkeuze mede bepaald wordt vanuit het verlangen om vroegkinderlijke wensen uit het verleden alsnog te realiseren in het heden en innerlijke conflicten zo op te lossen. Mensen gaan dan op zoek naar een partner die ofwel erg verschilt van de ouder die hem of haar vroeger gekwetst en tekortgedaan heeft, ofwel gaan ze op zoek naar een gelijkaardige persoon om in de huidige relatie meer begrip en zorg te krijgen. Om die reden zouden liefdespartners beschouwd kunnen worden als de beste ‘potentiële’ therapeuten voor vroegkinderlijke trauma’s (Hendrix, 2001). Uiteraard zijn dit geen doordachte strategieën, en is men zich zelden bewust van dergelijke projecties of motieven om te compenseren voor vroege ervaringen. Bovendien zijn er niet alleen kwetsuren, maar eveneens positieve impliciete herinneringen uit de jeugd die de interactie tussen partners en aantrekkingskracht mede kunnen bepalen.

In onze cultuur gaat men er doorgaans vanuit dat verliefdheid de ideale start is van een partnerrelatie. Maar in gesprekken met senioren hoor je vaak minder romantische bespiegelingen; men benadrukt gevoelens van zekerheid en respect. Je kan zelfs stellen dat bij een aantal mensen rationele overwegingen de keuze van de partner hebben bepaald. Meer dan eens getuigen ouderen dat het huwelijk de enige mogelijkheid was om uit het ouderlijke nest te ontsnappen – waar er op hen gerekend werd voor inkomen en/of ondersteuning – of om tegemoet te komen aan de geldende verwachtingen van de omgeving (de ‘huwbare leeftijd’). Dit alles sluit niet uit dat de betrokkenen op hogere leeftijd met tevredenheid terugblikken op de relatie. Bij anderen was er wel degelijk de periode van verliefdheid, de allesomvattende en opwindende geestestoestand waarin men bij de geliefde uitsluitend positieve eigenschappen waarneemt. Maar deze ‘perceptiestoornis’ heeft een typisch verloop: ze is eindig. Na enige tijd zal verliefdheid afzwakken, of in elk geval niet langer continu aanwezig zijn. Er komt verbondenheid, liefde, onderlinge steun, engagement in het realiseren van gezamenlijke projecten: samenwonen, kinderen op de wereld zetten en opvoeden, bezit verwerven. Tezelfdertijd sluipt soms de ‘gewoonte’ binnen in de relatie, en in enkele gevallen zelfs sleur; het leven gaat zijn gang. Mensen groeien zonder het te beseffen, en terwijl ze bezig zijn met de dagdagelijkse drukte en verplichtingen, stilaan uit elkaar. De gevolgen van dit proces zullen bij een aantal echtparen pas echt duidelijk tot uiting komen in de tweede levenshelft. Voor vele oudere partners wordt de relatie evenwel een ‘troostende samenzwering’, een coalitie tegen de veeleisende, soms bedreigende, buitenwereld. Dat betekent niet dat er tussen partners geen differentiatie meer zou zijn of dat zij na de pensionering plots ‘alles samen gaan doen’ (Lowyck & Migerode, 2006). Immers, beide partners hebben ook ruimte nodig om zichzelf te zijn en zich persoonlijk verder te blijven ontwikkelen.

Kenmerkend voor een langdurige relatie is dat een echtpaar verschillende levensfases doorloopt (Zacher e.a., 2019). Een vaak gehanteerde manier om naar de gezins- of familiecyclus te kijken, is het gebruik van een genogram of tijdslijn waarin fases en faseovergangen duidelijk worden. Een andere interventie die door therapeuten soms gelijktijdig gebruikt wordt om het individuele levensverhaal in kaart te brengen, maar die ook bij echtparen of families wordt toegepast, is de life review (Bohlmeijer, 2008). Naast het verduidelijken van verschillen in herinnering, kan een systemische life review ervoor zorgen dat een gevoel van verbondenheid toeneemt binnen een relatie of familie.

Ondanks de positieve teneur van bovenstaande vaststellingen, worden we in de klinische praktijk regelmatig geconfronteerd met echtparen bij wie de (wederzijdse) irritatie de overhand heeft. Het gaat dan vaak om karaktertrekken, die men uiteraard al lang kent, die meer gaan storen of die met de leeftijd (ook de hersenen verouderen) en door leeftijdsgebonden gebeurtenissen (zoals de pensionering en het continu samen zijn) duidelijker op de voorgrond komen te staan, in die mate zelfs dat het een bevredigend samenleven verhindert. Het meer op elkaar aangewezen zijn, kan dus voor sommige echtparen een bedreiging inhouden. Wanneer er twijfels ontstaan over betrokkenheid, engagement of liefde, kunnen spanningen zelfs escaleren tot situationeel echtpaargeweld, waarbij partners gefrustreerd raken in gehechtheidsbehoeftes (Slootmaeckers & Migerode, 2017). ­Emotionally focused therapy (EFT), een therapeutische aanpak die de gehechtheidstheorie als achterliggend model heeft, kan dan een goed kader bieden om te de-escaleren in echtpaarinteracties en veiligheid in de relatie te herstellen (Johnson, 2004). Maar het blijft hoe dan ook belangrijk om realistische doelstellingen te formuleren. Het streven naar ‘de grote liefde zoals weleer’ is niet haalbaar. Meer algemeen is het dan ook een doel van systeemtherapie om de ‘leefbaarheid te verhogen’. En hoewel dit nogal bescheiden klinkt qua ambitie, het is doorgaans wel in concrete afspraken te gieten en te evalueren.

Specifiek thema 2: Finishing well

Finishing well is wellicht de laatste ontwikkelingstaak of levensopdracht. Dit oorspronkelijk door de Amerikaanse psychotherapeut Hargrave ontwikkelde concept betekent dat men het leven goed afrondt. Hierin kan het individu slechts slagen als de relaties met de meest naasten – meestal de partner, kinderen of een zeer goede vriend(in) die de positie van intimus bekleedt – in evenwicht zijn. Voor velen is dit geen zware arbeid. Integendeel, tal van ouderen hebben deze taak al lang voor de laatste levensjaren naar behoren afgerond. Andere ouderen, of beter gezegd andere families, moeten op de valreep werk maken van het heropbouwen van relaties, nadat er in de loop van het leven ernstige schendingen in het vertrouwen zijn geweest. Het is een werk van verzoening, en dus niet van vergiffenis. Cruciaal daarbij is om vroegere kwetsuren niet te negeren en erkenning te geven, terwijl men vermijdt te beschuldigen door bijvoorbeeld de ruimere context en geschiedenis van gebeurtenissen en gedrag te verduidelijken en op die wijze wederzijds begrip te vergroten. Finishing well gaat uiteindelijk om de vraag hoe men afscheid neemt. Dit is belangrijk voor de oudere patiënt, maar zeker ook voor de ‘overlevenden’. Hiervoor heb je mildheid van doen, de hoogste vorm van (emotionele) intelligentie of wijsheid (Van de Ven, 2014) nodig. En hoewel verzoening niet in alle gevallen haalbaar is, toch is het streven ernaar een goede basishouding bij de therapie.

Specifiek thema 3: Dementie

Ik zwijg. Dit soort half verzandende gesprekken neemt hand over hand toe. Voortdurend mis ik schakels. Als je goed oplet en luistert, valt er nog heel wat te reconstrueren, genoeg om naar buiten toe de schijn op te houden dat je alles begrijpt, maar soms vallen er zulke gaten dat je ze alleen nog maar kunt vullen door te zwijgen, te doen alsof je het niet verstaan hebt.

– Bernlef, 1984

De meeste mensen beschouwen de achteruitgang van de cognitieve functies als de grootste bedreiging die samenhangt met het ouder worden, met dementie als het ultieme angstbeeld. Dementie situeert zich op een continuüm, gaat van normale ouderdomsvergeetachtigheid, milde cognitieve of gedragsmatige inperking (MCI of MBI) tot en met dementie. Bij dementie zijn er ernstige beperkingen in denken en handelen die de zelfredzaamheid in de weg staan (De Winter, 2020). MCI en MBI zijn in ongeveer de helft van de gevallen een voorbode van dementie, maar ze kunnen evenzeer optreden in het kader van beperkte vasculaire problemen of van een depressie, en dus stabiel blijven of opklaren.

De verborgen patiënt

Voordat men naar de hulpverlening stapt, en dus voor er sprake is van een diagnose van dementie, merken we bij de gezonde partner doorgaans een duidelijke ontreddering. Zeker in het geval van een persoonlijkheidsverandering zoekt de partner begrijpelijkerwijs naar psychosociale verklaringen (bijvoorbeeld ontevredenheid of verzet) en dit kan zwaar op de relatie wegen; soms ziet men zelfs een breuk.

Het vernemen van de diagnose kan bij de partner uiteenlopende reacties teweegbrengen. Ondanks het feit dat deze diagnose toch wel de vinger legt op een onderliggend probleem met mogelijk minder fraaie scenario’s, is er vaak sprake van een zekere opluchting (Van de Ven, 2020). Men kan het gedrag van de patiënt nu tenminste begrijpen, waardoor een zekere mildheid op de voorgrond treedt. Zelfs wanneer er sprake is van een weinig hoopvol toekomstperspectief – of misschien net daarom – stellen we vast dat tal van echtparen in de periode volgend op de diagnose proberen het gedeelde welzijn te bevorderen en zoveel mogelijk aangename momenten samen door te brengen. Deze echtparen slagen er bovendien in om in een vroeg stadium hulp te vragen aan de omgeving, zodat ze ruimte creëren voor ontspanning (Van Assche, 2015).

De zorgen voor de partner van de persoon met dementie kunnen na verloop van tijd echter zo zwaar doorwegen dat we kunnen spreken over de ‘verborgen patiënt’. Hierbij kunnen drie vormen van stress worden onderscheiden. Op de eerste plaats is er zorgstress, waarbij het gaat om het uitvoeren van concrete zorgtaken. Behalve de fysieke belasting betekent dit vaak dat voor de gezonde partner hobby’s wegvallen, vakanties geschrapt worden, en sociale contacten beperkt. En toch zijn deze zorgtaken slechts een deel van de totale belasting. Naast de zorgstress zijn er immers de relatiestress en netwerkstress, die soms zwaarder doorwegen dan concrete zorgtaken, maar waarbij de partner (en bij uitbreiding de familie) doorgaans heel wat minder professionele steun kan verwachten (Van de Ven, 2014).

Langdurige zorg dreigt in vele gevallen spanningen teweeg te brengen tussen de patiënt en diens partner: de relatiestress. Een zeer belastend bestanddeel hiervan is de soms noodzakelijke machtsgreep. Zo zal de voorheen veeleer onderdanige partner beslissingen moeten nemen in de plaats van de patiënt, die daar hoegenaamd niet mee gediend is en zich verzet. Meer algemeen kan men vaststellen dat de voordelen van het samen oud worden verdampen, omdat bijvoorbeeld het persoonlijke gesprek in toenemende mate bemoeilijkt wordt. De partnerrelatie raakt verengd tot een zorgrelatie. Wanneer je partner decennialang je vertrouwenspersoon was, dan is het verlies immens. Gevoelens van eenzaamheid kunnen dan zeer zwaar wegen. Een ander aspect van relatiestress is de weerslag van de aandoening op de seksualiteit. Bij sommige personen met dementie zien we dat de aandrift, de zin in seksualiteit, wegvalt; bij anderen zie je dan weer ontremming en een soms extreme toename in deze aandrift. In beide gevallen kan dit voor de partner ontreddering meebrengen en een uitgesproken gevoel van eenzaamheid, want met wie kan je hierover spreken?

Ten slotte is er de netwerkstress. Het gaat om spanningen tussen familieleden. Zo kunnen kinderen zich ergeren aan de in hun ogen té grote bezorgdheid bij de gezonde partner, van wie ze vinden dat die de autonomie van de ander in het gedrang brengt. Tezelfdertijd kan die gezonde ouder de indruk hebben dat de kinderen weinig begrip tonen voor diens situatie en op afstand makkelijk praten hebben. Hierbij dient opgemerkt te worden dat interacties binnen iedere familie bij de zorg voor een chronisch ziek familielid, gekenmerkt worden door een unieke dynamiek die samenhangt met de familiale en relationele geschiedenis. Vanuit een contextueel denkkader zou men kunnen stellen dat er bovendien vaak ‘lopende rekeningen’ zijn die bepaalde manieren van reageren in de hand kunnen werken (Boszormenyi-Nagy & Krasner, 1994): “Ik ben als dochter nooit ‘gezien’, nu eis ik de zorg voor moeder op. Ik heb er recht op om deze tijd voor mij te nemen en ik wil belangrijk gevonden worden.”

Anticiperend rouwen

Er is een verschil tussen de ene dood en de andere. De onthutsing van de bruuske dood duurde maandenlang. Bij de dood waaraan een ziekbed voorafgaat, begint de rouw bij het leven. Zonder de hoop op te geven, zonder tot je te laten doordringen dat het geen ziek- maar een sterfbed is, rouw je om het leven dat er nog is, dat je vast wilt houden terwijl je er afscheid van aan het nemen bent.

– Palmen, 2011

De problemen waarmee een partner van een persoon met dementie worstelt, kan men ook beschrijven vanuit het kader van anticiperend rouwen. Er is dan enerzijds de rouw om de verminderde mogelijkheden, maar anderzijds is er voor velen het rouwen op voorhand. Dit anticiperend rouwen omvat componenten die vergelijkbaar zijn met de manifestaties van de rouw na een overlijden:

1. we zien ontkenning en ongeloof: ‘dit kan/mag niet waar zijn!’;

2. na een initiële fase van ontkenning, dringt het besef ten volle door en treedt weleens depressiviteit op. Men is verdrietig omwille van het (dreigende) verlies, dromen en toekomstplannen die niet meer waargemaakt kunnen worden;

3. schuldgevoelens zijn bij vele partners ook aanwezig, omdat men bijvoorbeeld niet gezien heeft wat er aan de hand was, en de persoon met dementie onterecht hard heeft aangepakt (“Als je beter zou luisteren, dan zou je niet vergeten om de juiste spullen mee te brengen van de winkel!”);

4. agressieve gevoelens zijn gericht naar de hulpverleners die onzorgvuldig zijn, naar het leven (“Hoe kan ons dit nu overkomen, dit hebben we niet verdiend!”), naar de persoon met dementie (“Had hij maar beter voor zichzelf gezorgd, nu laat hij mij hier aan mijn lot over en moet ik het alleen redden!”) of naar zichzelf;

5. tot slot ziet men angst om de aftakeling die er nog zal komen (Van Assche & Van de Ven, 2022).

Deze componenten van anticiperend rouwen volgen elkaar meestal niet chronologisch op. Zo kan er een wisselend besef zijn van de aanwezigheid van een ernstige ziekte, die het ene moment veel kwaadheid oproept over de incompetentie van de artsen en het volgende moment verdrietig maakt. Wanneer men een rouw succesvol heeft doorlopen, dan zijn deze gevoelens meestal niet zo sterk meer aanwezig en treedt er een vorm van acceptatie en berusting op.

Bij sommigen zal dit anticiperend rouwen echter gecompliceerd verlopen. Zo kan depressiviteit een ware depressie worden. Een enkele keer vliegt agressie uit de bocht en moeten we spreken van ouderenmishandeling als manifestatie van ontspoorde zorg. Anderen blijven dan weer onredelijke beschuldigingen uiten ten overstaan van professionele hulpverleners.

Echtpaar- en familietherapie

Een deskundige begeleiding van de partner en kinderen van personen met dementie maakt essentieel deel uit van de ouderenzorg. Het is een opdracht voor elke professionele hulpverlener, zowel in de thuiszorg, het ziekenhuis als het woonzorgcentrum.

Uiteraard zal de partner van een persoon met dementie die een gecompliceerde rouw doormaakt in aanmerking komen voor individuele psychotherapie. En ook dan zal men het echtpaar weleens samen zien en tevens de kinderen mee uitnodigen. Meer zelfs, in vele gevallen is dit sterk aan te bevelen, onder andere omdat de kinderen betrokken partij zijn (zij rouwen ook en/of zijn een partij in de netwerkstress), en omdat familiegesprekken vaak een duidelijker beeld geven van de interactie tussen de betrokkenen.

Als de diagnose dementie voor alle betrokkenen duidelijk is, gaan de vragen meestal over zeer concrete aangelegenheden: hoe kan ik beter omgaan met het storende gedrag van mijn partner? Welke beslissingen dien ik te nemen omtrent professionele thuiszorg, een dagkliniek of dagopvang of een opname in een woonzorgcentrum? Hoe raken we uit de onenigheid, discussies met (één van) de kinderen? Natuurlijk is het noodzakelijk dat ook andere thema’s aan de orde komen, zoals de geschiedenis van de relatie, met zijn kwetsuren, oningevulde verwachtingen en beperkingen, de vroegere machtsverhouding, enzovoort. De therapeut dient hierbij, zoals reeds gezegd, het tempo van de oudere te respecteren: als de behandelaar te lang aarzelt om samen met de betrokkenen aan de slag te gaan met het zoeken van een oplossing voor concrete vragen, verliest hij, juist vanuit de bezorgdheid om een goede ‘diepgaande’ therapeutische relatie op te bouwen, therapeutisch krediet (“met babbelen alleen komen we er niet”).

Maar er is nog een andere valkuil. Vooral bij jongsenioren, wanneer er nog geen sprake is van (een onderzoek naar) een MCI of dementie, komen echtparen bij de therapeut terecht met andere vragen. Het probleem wordt geformuleerd als ‘puur relationeel’; men heeft het over conflicten, de relatie die niet langer bevredigend verloopt, waarbij men verklaringen zoekt in een psychosociale context (hij kan de pensionering niet verwerken; een late midlifecrisis; is er bij haar geen depressie?). Hier zit een eerste argument voor de stelling dat de psychotherapeut die werkt met ouderen ook voldoende kennis van neuropsychologische fenomenen moet hebben. Dit betekent niet dat die in staat moet zijn een grondig klinisch neuropsychologisch onderzoek af te nemen en te interpreteren (indien zo’n onderzoek nodig blijkt, is het overigens niet nodig dat deze therapeut die taak op zich neemt), maar de therapeut moet toch alert zijn voor gedragingen die kunnen te maken hebben met (beginnende) hersenpathologie. Deze neuropsychologische bagage zal ook van pas komen wanneer de hierboven gestelde concrete vragen te berde worden gebracht. De therapeut zal autoriteit verwerven als hij of zij laat zien dat, als het gaat over dementie, hij of zij weet waarover het gaat (Becvar, 2016).

Een bijzondere uitdaging bij het creëren van de therapeutische relatie is het mee aan boord krijgen van de patiënt, met MCI of dementie, bij wie het ziekte-inzicht grotendeels of volledig ontbreekt. In een eerste gesprek, dat bij voorkeur wordt georganiseerd snel na de diagnosemededeling, verkent men de bezorgdheden en angsten bij partner en kinderen. Deze verkenning kan mogelijk worden gemaakt door het aangaan van een ‘luistercoalitie’ tussen patiënt en therapeut. Het is een poging om de scherpste kanten van ‘welles-nietes’-discussies uit de weg te gaan: “Ik stel voor dat wij – u en ik – eens de tijd nemen om te luisteren naar wat uw vrouw en kinderen als probleem zien. Dan kunnen we misschien achteraf nagaan wat wij voor hen kunnen doen, hoe we kunnen helpen.”

Partners en families worden niet enkel gesteund door begrip, maar ook door autoriteit en engagement. Idealiter wordt de therapeut beleefd als iemand die problemen – hoe pijnlijk ook – durft te benoemen en kan komen tot het formuleren van concrete afspraken. Ook hier geldt dus: ‘zachte heelmeesters maken stinkende wonden’. Daarnaast toont de therapeut diens engagement, bijvoorbeeld door vanaf de start een aantal sessies te plannen en door voldoende bereikbaar te zijn tussen de sessies in.

Aandachtspunten

Uiteraard komen ook in systeemgesprekken met personen met een MCI of dementie – zoals in elke therapie – alle belangrijke thema’s des levens aan bod, onder andere de beschreven uitdagingen zoals finishing well of de rolomkering. We willen nog enkele extra aandachtpunten belichten:

 Vaak is het nodig om bij de partner of het volwassen kind het belang van voldoende zelfzorg te benadrukken (Hawkley e.a., 2020). Dit dient met de nodige voorzichtigheid te gebeuren; in eerste instantie gaan de betrokkenen dit thema immers vaak opzijschuiven: “We zijn hier om te praten over de zorg voor mijn vrouw, niet voor mezelf.” Toch zal men met mondjesmaat dit ‘gezond egoïsme’ aan bod brengen, met als insteek dat goede zelfzorg een voorwaarde is om goede zorg voor de patiënt te kunnen blijven bieden.

 Het gebruik van externaliserende gesprekken (White, 2009) om zo te komen tot ontschuldigen van degene met het veranderde gedrag (“Parkinson is tussen jullie in bed komen liggen, die heeft het jullie erg moeilijk gemaakt. Hoe kunnen we de invloed van Parkinson op jullie relatie beperken?”), en om een gevoel van verbondenheid te herstellen en hoop te vergroten.

 Het aandacht geven aan de relationele geschiedenis, de individuele en familiale life-review, waarbij onder andere aan bod kan komen dat de patiënt meer is dan uitsluitend patiënt.

 Het waarderen van de vertrouwenspersoon: na verloop van tijd kan door partner en kinderen een belangrijke plaats worden toegekend aan de therapeut; dit is voor die laatste natuurlijk prettig, het streelt zijn of haar ijdelheid en het is meestal toch een teken dat de behandeling goed loopt. Tezelfdertijd is dit ook een valkuil, bijvoorbeeld omwille van een te grote afhankelijkheid. Onder andere hierom is het belangrijk om voldoende aandacht te geven aan vertrouwenspersonen in de directe omgeving van de partner, en hun positie – indien nodig – te valideren. Meer algemeen moet worden verkend hoe de onderlinge steun, samenhang en dialoog kunnen worden verhoogd. De vragen zijn dan: hoe komt deze familie hier samen doorheen? Hoe komen zij hier hechter uit? Hoe kunnen zij hieruit leren? Eerder hebben we al verwezen naar de systemische life review en het gebruiken van genogrammen als middel om bepaalde mogelijkheden en krachten binnen families aan het licht te brengen.

 Het ter sprake brengen van taboes. In de klinische praktijk is het van belang meer dan eens afwisselend familiegesprekken, echtpaargesprekken en individuele gesprekken te laten plaatsvinden. In een individuele psychotherapie kunnen immers na verloop van tijd ook heikele aangelegenheden aan bod komen. Zo hebben we hierboven al de impact van dementie op het seksuele gedrag beschreven en hoe partners hierover meestal met niemand kunnen spreken. Een nog groter taboe zijn de gevoelens van verliefdheid of erotische fantasieën ten overstaan van ‘derden’; en nu en dan is er de ontluikende ‘nieuwe’ relatie. Dit zijn uiteraard thema’s die men doorgaans niet aansnijdt in gesprekken met kinderen of vrienden. De therapeut die deze thema’s aanhaalt, voorzichtig, maar toch duidelijk genoeg, wint vaak aan mandaat en kan zo een belangrijke bijdrage leveren in het verminderen van gevoelens van eenzaamheid.

Samenwerken met andere disciplines

Een psychotherapie bij ouderen gebeurt nogal eens in een multidisciplinaire context; meestal worden de patiënt en diens familie omringd door meerdere professionele hulpverleners. De vertaling van wat in psychotherapeutische sessies aan bod komt, in samenspraak met en met respect voor de privacy van de cliënten, is een hele uitdaging. En het gaat dan zeker niet uitsluitend om overleg met collega-psychologen of -artsen; de samenwerking met alle disciplines is hier obligaat. Het belang ervan is nauwelijks te overschatten, bijvoorbeeld in een poging om begrip bij te brengen voor de wat afstandelijke houding van een van de kinderen of de overdreven bezorgdheid van de partner. Dit informeren van andere professionele hulpverleners kan uitmonden in het coachen van deze collega’s, zoals dit in de zogenaamde mediatietherapie wordt gehanteerd (Geelen & Van Alphen, 2014; Ekiz e.a., 2023).

Slotbeschouwing

Het werken met oudere echtparen en families is een essentieel deel van de ouderenzorg, waarbij niet uitsluitend het welzijn en de gezondheid van de oudere, maar ook die van diens naaste familieleden vooruitgeholpen wordt met het streven naar verzoening en uiteindelijk ‘finishing well’. Door verbinding tussen familieleden te vergroten, komt de therapeut niet zelden een familiale veerkracht op het spoor die helpt om met de uitdagingen van de tweede levenshelft om te gaan. Het werken met ouderen is overigens een vak apart: de therapeut dient voldoende ervaring te hebben met (problemen van) ouderen (Burton, 2019). Daarnaast kan men het best werken met twee therapeuten. Ook al kan maar één persoon het gesprek leiden, de ‘constructieve tegenspraak’ die achteraf kan gebeuren in een intervisie is van het allergrootste belang; ook de meest ervaren therapeut blijft immers voor een deel blind voor de eigen beperkingen (bijvoorbeeld in relatie tot de eigen ouders). Dit gegeven, samen met het feit dat individuele gesprekken, echtpaargesprekken en familiegesprekken kunnen worden afgewisseld, maakt dat systeemtherapie bij senioren weliswaar een arbeidsintensieve, maar toch een erg winst- en vooral hoopgevende aangelegenheid is.

dankbetuiging/verantwoordingsnoot

Beide auteurs hebben in gelijke mate bijgedragen aan de voorbereiding – opzoeken en samenvatten van de literatuur – en het schrijven van het artikel.

literatuur

Assche, L. van (2015). Partnerrelatie, intimiteit en seksualiteit in de tweede levenshelft. Garant.

Assche, L. van, Ven, L. van de, Rober, P., e.a. (2015). Familie- en paartherapie bij ouderen: Over leefbaarheid, rolomkering en finishing well. Tijdschr Psychiatrie, 57, 656-663.

Assche, L. van, & Ven, L. van de (2022). Handboek klinische ouderenpsychologie. Gompel & Svacina.

Becvar, D. (2016). Elderly in couple and family therapy. In: J. Lebow, A. Chambers, D. Breunlin, (eds.), Encyclopedia of couple and family therapy (pp. 1-4). Springer.

Bergman, E.J. (2018). Aligning career aspirations with demographic reality: The role of gerontology and geriatric educators in shaping student attitudes and behavior. Gerontol Geriatr Educ, 39, 265-267.

Bernlef, J. (1984). Hersenschimmen. Querido.

Bohlmeijer, E. (2008). De verhalen die we leven: Narratieve therapie als methode. Boom.

Boszormenyi-Nagy, I., & Krasner, B.R. (1994). Tussen geven en nemen: Over contextuele therapie. De Toorts.

Burton, L. (2019). Families and aging. Routledge

Cheng, S.T., & Haley, W.E. (2020). Coping with cognitive impairment and family caregiving: Introduction to the special section. Psychol Aging, 35, 1-7.

De Winter, Fr.-L. (2020). Cognitieve veroudering en dementie: Definities en begrippen. In: L. Van Assche & L. Van de Ven (eds.), Help, ik vergeet! Milde cognitieve beperking en beginnende dementie (pp. 15-22). Gompel & Svacina.

Ekiz, E., van Alphen, S.P., Melssen, A.M., e.a. (2023). Adapting Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for older adults with personality disorder: A Dutch Delphi study. Clin Psychol, 1-8.

Geelen, R.J., & van Alphen, S.P. (2014). Mediatieve therapie in de thuiszorg: Onbekend en onbenut. Tijdschr Gerontologie Geriatrie, 45, 19-24.

Gils, G. (1977). Een handvol ingewanden. De Bezige Bij.

Hawkley, L., Zheng, B., Hedberg, E.C., e.a. (2020). Cognitive limitations in older adults receiving care reduces well-being among spouse caregivers. Psychol Aging, 35, 28-40.

Hargrave, T.D., & Anderson, W.T. (1997). Finishing well: A contextual family therapy approach to the aging family. In: T.D. Hargrave & S.M. Hanna (eds.), The aging family: New visions in theory, practice and reality (pp. 66-80). Brunner/Mazel.

Hendrix, H. (2001). Getting the love you want. Atria Books.

Hill, J., Fonagy, P., Safier, E., e.a. (2003). The ecology of attachment in the family. Fam Process, 42, 205-221.

Johnson, S.M. (2004). The practice of emotionally focused couple therapy: Creating connection. Brunner-Routledge.

Kokorelias, K.M., Gignac, M.A.M., Nagile, G., e.a. (2020). A grounded theory study to identify caregiving phases and support needs across the Alzheimer’s disease trajectory. Disabil Rehabil, 44, 1050-1059.

Lowyck, B., & Migerode, L. (2006). Gehechtheid en differentiatie in de partnerrelatietherapie. In L. Migerode, & J. van Bussel (eds.), Als liefde alleen niet volstaat (pp. 51-63). Lannoo.

Nicoletti, A., Luca, A., Luca, M., e.a. (2015). Obsessive-compulsive personality disorder in drug-naïve Parkinson’s disease patients. J Neurol, 262, 485-486.

Palmen, C. (2011). Logboek van een onbarmhartig jaar. Prometheus.

Rober, P. (2012). Gezinstherapie in praktijk: over ontmoeting, proces en context. Acco.

Rober, P., Walravens, G., & Versteynen, L. (2012). “In search of a tale they can live with”: About loss, family secrets, and selective disclosure. J Marital Fam Ther, 38, 529-541.

Slootmaeckers, J., & Migerode, L. (2017). Patronen van partnergeweld. Over echtparen die vechten voor verbinding. Systeemtherapie, 29, 6-23.

Ven, L. van de (2014). Troost. Over ouderdom, zorg en psychologie. Garant.

Ven, L.van de (2020). Het lijden van de familie. In: L. Van Assche & L. Van de Ven (eds.), Help, ik vergeet! Milde cognitieve beperking en beginnende dementie (pp. 197-216). Gompel & Svacina.

Ven, L. van de, & Videler, A. (2018). Systeemtherapie. In: S. Van Alphen, R. Oude Voshaar, F. Bouckaert, & A. Videler (eds.), Handboek Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (pp. 149-158). De Tijdstroom.

Wallace, P.M., & Sterns, H.L. (2022). Considerations of family functioning and clinical interventions. Gerontol Geriatr Med, 8, 23337214221119054.

White, M. (2009). Narratieve therapie in de praktijk: Verhalen die werken. Hogrefe.

Zacher, H., Rudolph, C.W., Baltes, B.B. (2019). An invitation to lifespan thinking. In B.B. Baltes, C.W. Rudolph & H. Zacher (eds.), Work across the lifespan (pp. 1-14). Academic Press.

Abstract

In the current article we discuss psychotherapy with aging families. We present insights concerning the therapeutic process and thereby also present strategies that may be used in a family or couples therapy. We give an overview of the different phases in therapy: the intake, working on the therapeutic relationship, family diagnostics, specific themes such as finishing well and the support of caregivers for people with dementia. Different types of distress and the components of anticipatory mourning are summarized. Finally, we emphasize the importance of interdisciplinary collaboration.

Lies Van Assche, PhD, klinisch (neuro)psycholoog en systeemtherapeut, dienst Ouderenpsychiatrie UPC KU Leuven. In haar klinisch werk specialiseerde ze zich in differentiaaldiagnostiek en cognitieve revalidatie bij neurocognitieve stoornissen, en de begeleiding van families en echtparen op late leeftijd.

Luc Van de Ven, klinisch ouderenpsycholoog, dienst Ouderenpsychiatrie UPC KU Leuven. In zijn klinisch werk spitst hij zich toe op de begeleiding van families en echtparen op late leeftijd. Hij is hoofdredacteur van het tijdschrift Senior – Tijdschrift voor kwaliteitsvolle ouderenzorg.  luc.vandeven@upckuleuven.be