Silvia van Dijk, Sylvia Heijnen-Kohl

Samenvatting

Schematherapie biedt een behandelmodel dat onderdelen uit de cognitieve gedragstherapie met elementen uit de psychodynamische psychotherapie, gestalttherapie en hechtingstheorie combineert. Schematherapie werd initieel ontwikkeld als behandeling voor (chronische) karakterologische problematiek om de tegenvallende (langetermijn-) effectiviteit van cognitieve gedragstherapie te verbeteren. Schematherapie is een effectieve behandeling voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis en diverse andere psychische stoornissen, zoals depressie, angst en verslaving. In dit overzichtsartikel beschrijven we de eerste resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van schematherapie bij ouderen, nog lopend onderzoek, en de benodigde aanpassingen voor de doelgroep ouderen. Ter illustratie wordt een casus beschreven van een mevrouw die kampt met vermijding en angsten die behandeld wordt met schematherapie. We eindigen met aanbevelingen voor de praktijk.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1 weet u dat ouderen kunnen profiteren van een veranderingsgerichte psychotherapie, zoals schematherapie;

2 bent u op de hoogte van de aanpassingen in schematherapie voor ouderen op basis van wetenschappelijke en klinische kennis en ervaring;

3 weet u dat bij schematherapie voor ouderen het aan te raden is gebruik te maken van experiëntiële technieken;

4 weet u dat schemagroepstherapie aangevuld met PMT voor ouderen effectief is;

5 hebt u handvaten om schematherapie te bieden aan ouderen.

Inleiding

Schematherapie is een behandeling die elementen uit de cognitieve, gedrags-, gestalt-, hechtings- en psychodynamische theorieën combineert in één therapiemodel. Schematherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld door Jeffrey Young en Aaron Beck voor de behandeling van karakterologische problematiek die onvoldoende reageerde op cognitieve gedragstherapie (Young, 1999). Young bemerkte dat de langetermijneffecten van cognitieve gedragstherapie tegenvielen bij patiënten met complexe karakterologische problematiek en persoonlijkheidsproblematiek. In een poging dit te verbeteren, begon Young experiëntiële technieken vanuit andere therapiestromingen in de cognitieve gedragstherapie te integreren (Young, 1999). Het doel van schematherapie is om patronen en valkuilen (schema’s en modi) te leren herkennen, deze vervolgens te doorbreken en te vervangen door nieuw (functioneel) gedrag.

Kernelementen van schematherapie zijn vroege maladaptieve schema’s (Early Maladaptive Schemes, EMS) en modi. EMS worden gevormd in de kindertijd en adolescentie (Young e.a., 2003) en hebben betrekking op iemands kernopvattingen over zichzelf, anderen en de wereld (Young, 1999). Een schemamodus wordt gedefinieerd als een georganiseerd patroon van denken, voelen en gedragingen die iemand tijdens de kindertijd heeft ontwikkeld om met zijn of haar vroege schema’s om te gaan. Modi (meervoud van modus) kunnen gemakkelijk worden geactiveerd door ongunstige omstandigheden of omgevingssignalen en kunnen intense emotionele ervaringen uit de kindertijd als het ware reactiveren (Arntz & Van Genderen, 2009). Volgens Young weerspiegelen schema’s onvervulde emotionele basisbehoeften van het kind en diens aanpassingen aan negatieve ervaringen uit de jeugd (zoals afwijzing, pesterijen, verwaarlozing). Young definieert vijf basisbehoeften (Arntz e.a., 2021) van het kind:

1 Veilige hechting, acceptatie, fysieke en emotionele verzorging

2 Autonomie, competentie en identiteitsgevoel

3 Realistische grenzen en zelfcontrole

4 Vrijheid in expressie van behoeften en emoties

5 Spontaniteit en spel

Wanneer onvoldoende aan een of meerdere van deze vijf basisbehoeften is voldaan in de ontwikkeling, kunnen disfunctionele schema’s ontstaan. Over het algemeen geldt dat hoe meer iemand tekort is gekomen in een bepaalde behoefte, hoe hardnekkiger de schema’s aanwezig zijn. De invloed van ervaringen en tekorten in de emotionele basisbehoeften uit de jeugd en de impact hiervan op het dagelijks leven staan in schematherapie meer centraal dan in de klassieke cognitieve gedragstherapie.

Een belangrijk onderdeel van schematherapie is het monitoren van de verandering in EMS en modi tijdens de behandeling als onderliggende mechanismen voor verbetering van het persoonlijkheidsfunctioneren en/of psychiatrische symptomen. De Young Schema Questionnaire (YSQ; Young & Brown, 1990) en de Schema Mode Inventory (SMI; Young e.a., 2008) werden oorspronkelijk voor dit doel ontwikkeld, inmiddels zijn er diverse (verkorte) alternatieven beschikbaar voor verschillende doelgroepen (bijv. Lobbestael e.a., 2010; Young e.a., 2004; Van Dijk e.a., 2023). Omdat schematherapie zich steeds verder ontwikkelde, werd een systematische review over de heterogeniteit van schematherapie verricht (Van Dijk e.a., 2023). Hierin werd in de uiteindelijke 101 geselecteerde artikelen heterogeniteit gevonden met betrekking tot: problematiek (o.a. psychiatrische problematiek, solitaire medische aandoeningen, psychosociale problematiek); wijze waarop schematherapie werd gegeven (o.a. CGT, experiëntiëel, beeldende schematherapie, psychomotore schematherapie); setting (ambulant, klinisch, deeltijd, zelfhulpprotocol, online, verpleeghuis, gevangenis, ziekenhuis); vorm (individueel of groepsverband); co-interventies (wel of niet toegestaan, dan wel niet beschreven); duur van de behandeling (minimum van zes sessies en maximaal vier jaar) en gebruikte vragenlijsten. Een recente meta-analyse van randomized controlled trials en single-group trials van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek behandeld met schematherapie toonde aan dat schematherapie een middelgroot effect had in vergelijking met controle­condities bij het verminderen van symptomen van persoonlijkheidspathologie. Subgroep-analyse gaf aan dat het effect van schematherapie enigszins varieerde per persoonlijkheidsstoornis en dat schemagroepstherapie effectiever was dan individuele schematherapie bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek (Zhang e.a., 2023).

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de reeds bekende effectiviteit van schematherapie bij ouderen, en wordt lopend onderzoek en aanpassingen in de behandeling van ouderen met schematherapie besproken. Ter illustratie wordt een casus beschreven van een 70-jarige mevrouw die kampt met vermijding en angsten die behandeld wordt met aangepaste schematherapie voor ouderen.

Schematherapie bij ouderen

In de ouderenpsychiatrie ligt de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen tussen de 5 en 33 procent in een poliklinische setting, die oploopt tot mogelijk 80 procent in een klinische setting (Van Alphen e.a., 2015; Videler e.a., 2020). In de verzorgings- en verpleeghuissector is de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen binnen de gerontopsychiatrische afdelingen 23 procent (Van Alphen, 2019). De (inter-)nationale multidisciplinaire richtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen adviseren ook voor ouderen psychotherapie als behandeling (American Psychiatric Association Practice Guidelines, 2001; GGZ Standaarden, 2017; Grenyer e.a., 2015; Videler e.a., 2020). Dit advies is echter hoofdzakelijk gebaseerd op data vanuit wetenschappelijk onderzoek, verricht onder volwassenen met een gemiddelde leeftijd van 25 tot 35 jaar oud. Deze richtlijnen zijn dus niet zonder meer van toepassing op ouderen (Hutsebaut e.a., 2017). Ouderen met persoonlijkheidspathologie worden over het algemeen minder vaak behandeld met psychotherapie dan volwassenen met dezelfde problematiek (Cooper e.a., 2010). Oudere patiënten met een persoonlijkheidsstoornis krijgen vaker medicatie voorgeschreven dan volwassenen (al dan niet aangevuld met steunende en structurerende begeleiding van een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige), terwijl psychotherapie de voorkeur heeft (Hetlevik e.a., 2019; Mohlman, 2012). Een specifieke behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen is minder vaak beschikbaar en wordt dan ook weinig aangeboden in de ouderenpsychiatrie. Een van de redenen daarvoor is dat er minder psychotherapeuten in de ouderenpsychiatrie gespecialiseerd zijn in bijvoorbeeld schematherapie, dan psychotherapeuten in de volwassenen-ggz. Daarnaast is er soms nog sprake van therapeutisch nihilisme, waarin zowel patiënten als psychotherapeuten zich afvragen of ouderen wel voldoende kunnen profiteren van een veranderingsgerichte psychotherapie (Videler e.a., 2020). Voor volwassenen ontwikkelde psychotherapieën sluiten soms minder aan bij de mogelijkheden en behoeften van ouderen vanwege comorbide somatische, neurocognitieve en psychosociale problematiek (Videler & Van Alphen, 2018).

Evidentie bij ouderen

Ondanks dat schematherapie nog relatief weinig gegeven wordt aan ouderen (Videler e.a., 2012), is schematherapie juist een behandelmodel dat aansluit bij de ideeën die deze doelgroep heeft over psychotherapie (Videler e.a., 2014). Het referentiekader van schematherapie sluit aan bij een narratief levensloopperspectief. Bij ouderen, die gezien worden voor indicatiestelling psychotherapie, wordt automatisch teruggeblikt op het leven. Dit terugkijken op de levensloop sluit goed aan bij de verbanden die in de casusconceptualisatie van schematherapie gelegd worden tussen de levensloop, tekorten in de emotionele basisbehoeften, de ontstane schema’s en disfunctionele modi, coping en de huidige klachten (Videler e.a., 2020). Tot op heden zijn er voornamelijk ongecontroleerde schematherapiestudies verricht onder oudere volwassenen gepubliceerd en een gerandomiseerde gecontroleerde multicenterstudie; we beschrijven die op chronologische volgorde. Ten eerste leidde schematherapie bij 51 depressieve intramurale patiënten tot verbetering van depressieve symptomen, angstklachten en vijf schema’s (Kindynis e.a., 2013). Ten tweede, onder 31 Nederlandse oudere poliklinische patiënten, verbeterden de psychische symptomen bij de schematherapiegroep waarbij de nadruk lag op de cognitieve en gedragstherapeutische technieken, met effectgroottes die vergelijkbaar waren met die gerapporteerd voor jongere patiënten (Videler e.a., 2014). Bovendien bleek dat verbetering in schema’s afname van klachten medieerde. De effecten leken bij ouderen wel iets kleiner dan in onderzoeken bij volwassenen en jongvolwassenen (Van Vreeswijk e.a., 2014; Renner e.a., 2013). Ten derde, in een multipele baselineserie verricht onder acht ouderen met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis, bleef de psychopathologie stabiel gedurende een verlengde basismeetperiode, terwijl de psychopathologie significant afnam tijdens behandeling en follow-up (Videler e.a., 2018). Ten vierde werd een studie verricht naar de haalbaarheid en het effect onder 29 ouderen van een aangepast schematherapiegroepsprotocol voor oudere volwassenen. Er werd een kleine effectgrootte op de primaire uitkomstmaat psychische symptomen gevonden, en geen significante verbetering in EMS, modi en persoonlijkheidsfunctioneren (Videler e.a., 2021). Ten vijfde werd een ander aangepast behandelprotocol van schemagroepstherapie voor ouderen (Van Dijk e.a., 2022), dat was aangevuld met psychomotore therapie voor ouderen (> 60 jaar) met een cluster B- en C-persoonlijkheidsstoornis, onderzocht. Middelgrote tot grote pre-post effectgroottes tussen de voor- en nameting werden gevonden voor alle uitkomstmaten (YSQ, MANSA, SMI). De meeste verbetering van schemamodi vond plaats tussen de voor- en tussenmeting, en van schema’s en kwaliteit van leven tussen de tussen- en nameting. Groepsschematherapie verrijkt met PMT is haalbaar op latere leeftijd en het effect ervan kan worden gemedieerd door de behandeling meer te richten op schemamodi (Van Dijk e.a., 2022). Het zesde artikel is een beschrijvend artikel over de transformatie van de op schematherapie gebaseerde deeltijdbehandeling voor oudere volwassenen met chronische affectieve stoornissen en comorbide persoonlijkheidsproblemen naar een online behandelprogramma in de coronapandemie. Therapeuten waren positief over de online mogelijkheden en veerkracht van de vier deelnemende oudere patiënten. Vooroordelen over beperkte effectiviteit van online psychotherapie bij ouderen werden tegengegaan (Van Dijk e.a., 2020). De zevende studie betreft de eerste gevalsstudie waarin schematherapie in het verpleeghuis is beschreven. Het betrof een 63-jarige zorgafhankelijke, mannelijke verpleeghuisbewoner met een persoonlijkheidsstoornis, verslavingsproblematiek en verschillende cognitieve stoornissen als gevolg van cerebrovasculaire aandoeningen met klachten van eenzaamheid, een laag zelfbeeld, slaapproblemen en woede-uitbarstingen. Schematherapie werd 27 maanden gegeven aan de hand van het schemamodusmodel. Op de nametingen werd een afname van EMS, disfunctionele schemamodi en een verbeterd persoonlijkheidsfunctioneren gevonden. Hoewel situationeel psychisch leed tijdens de behandeling fluctueerde, verbeterde de kwaliteit van leven na zeven maanden en bleef stabiel. De patiënt was abstinent van middelengebruik gedurende de laatste twintig maanden van de schematherapie (Botter e.a., 2022). De achtste studie betreft een multiple case series met vijf patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar. Na een basislijnfase van willekeurige lengte kregen de patiënten gedurende een jaar wekelijkse schematherapiesessies, gevolgd door follow-upsessies gedurende zes maanden. Deelnemers scoorden wekelijks de geloofwaardigheid van negatieve kernovertuigingen; elke zes maanden werden verschillende secundaire uitkomstmaten beoordeeld (ernst van BPS, vroege maladaptieve schema’s, schemamodi, persoonlijkheidsfunctioneren, onaangepaste persoonlijkheidskenmerken, psychische nood en kwaliteit van leven), en de diagnose van BPS werd beoordeeld vóór baseline en na follow-up. Men concludeerde dat schematherapie leidde tot een significante afname van de geloofwaardigheid van negatieve kernovertuigingen, met grote effectgroottes. Geen van de deelnemers voldeed nog aan de BPS-diagnose (Kasho e.a., 2023). De negende studie betreft een multicenter RCT waarin schematherapie voor ouderen aangevuld met psychomotore therapie (PMT) werd onderzocht op kosteneffectiviteit (Veenstra e.a., 2024) bij 102 ouderen met een cluster B- of cluster C-persoonlijkheidsstoornis. In dit onderzoek werd groepsschematherapie met PMT vergeleken met de reguliere behandeling. De reguliere behandeling mocht uit elke andere behandeling bestaan, zolang het maar geen schemagroepstherapie was, en bestond meestal uit steunende gesprekken. Deelname aan de schemagroepstherapie en PMT leidde tot een snellere verbetering van de mate van psychopathologie en verhoging van het welbevinden in vergelijking met ontvangen van reguliere zorg. Tijdens de behandelperiode verbeterde de experimentele groep significant meer dan de reguliere zorgcontrolegroep. Deze effecten hielden een jaar aan. De ouderen die de reguliere zorg kregen, verbeterden nog verder, waardoor het verschil tussen beide groepen kleiner werd (Veenstra e.a., 2024). Kanttekening die bij de besproken onderzoeken gemaakt moet worden, is dat het relatief jonge ouderen betreft.

Lopend onderzoek

Het aantal lopende studies naar voor ouderen aangepaste schematherapie is beperkt en vindt momenteel vooral plaats in Nederland. Van Donzel en collega’s (2021) onderzoeken een aangepaste vorm van schematherapie waarbij er naast disfunctionele ook nadrukkelijk positieve schema’s in kaart worden gebracht, op basis van aanbevelingen uit eerder onderzoek (Videler e.a., 2020). Aanwezige gezonde kanten worden daardoor sneller toegankelijk en weer bekrachtigd. De positieve schema’s krijgen veel aandacht in de therapie en geven daarmee een andere focus gedurende de behandeling. De resultaten van dit multipele basislijnonderzoek zijn nog in analyse. Ook naar groepsschematherapie wordt verder onderzoek gedaan (Moerman e.a., 2023). Ook dit is een multipele basislijnonderzoek waarbij de groepssessies worden gecombineerd met individuele sessies om de effectiviteit te vergroten. De geloofwaardigheid van kernopvattingen is de primaire uitkomstmaat. Een andere onderzoekslijn is het schematherapeutisch werken op een mediatieve manier. Hoitinga (2023) doet kwalitatief onderzoek naar de toepasbaarheid van schematherapie als dit via een zorgverlener of familielid verloopt. Deze vorm wordt onderzocht in een gerontopsychiatrische verpleeghuissetting. Zo wordt het mogelijk voor bewoners, die ernstige gedragsproblemen vertonen en die zelf geen psychotherapie kunnen volgen, een schemasensitief bejegeningsplan op te stellen waar zowel bewoner als omgeving van kunnen profiteren. Ten slotte loopt er onderzoek in de verpleeghuissetting (Botter, 2022). Er wordt op basis van landelijke onderzoeksgegevens gekeken naar de toepasbaarheid van schemavragenlijst voor verpleeghuisbewoners. Ook wordt in kaart gebracht op welke manier schema-activatie door de verpleeghuisomgeving verloopt en of schematherapie haalbaar is in het verpleeghuis.

Schematherapie bij ouderen

Het is belangrijk om voor aanvang van de behandeling van schematherapie bij ouderen bedacht te zijn op de negatieve opvattingen van ouderen over psychiatrie (Laidlaw & Thomson, 2014). Deze opvattingen zijn vaak al gevormd in hun jeugd waarin de psychiatrie er aanzienlijk anders uitzag dan vandaag de dag met behandelingen als slaapkuren, lobotomie, ECT zonder anesthesie en het voorschrijven van zware en vaak verslavende medicamenten. Psychische problemen werden toen over het algemeen als een schande gezien waar niet over gesproken werd vanuit een taboesfeer. Ook al zijn de meeste ouderen de laatste jaren anders gaan denken over psychische klachten, dan nog worden ideeën over psychische problemen en de overweging om hier hulp voor vragen bepaald door wat men van huis uit meekreeg. Gezien de beperkte empirische studies onder ouderen, wordt deze paragraaf grotendeels beschreven vanuit onze opgedane praktijkervaring bij ouderen en evidentie die reeds bij ouderen en ook volwassenen gevonden is.

Indicatiestelling bij ouderen

De indicatie voor schematherapie bij ouderen verloopt grotendeels hetzelfde als bij jongeren en volwassen (Young e.a., 2003). Er wordt eerst gekeken of iemand geïndiceerd is voor psychotherapie in het algemeen. Daarna wordt gekeken middels shared decision making welke vorm van psychotherapie en welke setting het meest passend is. Empirische gegevens over indicatiestelling zijn schaars. Schematherapie wordt doorgaans geboden als iemand onvoldoende blijkt te profiteren van meer klachtgerichte behandelingen en er een hulpvraag is op het gebied van persoonlijkheidsfunctioneren. In de indicerende fase wordt uitleg gegeven over het schemamodel en wordt er samen met de patiënt nagegaan of schematherapie voor de patiënt een passend kader is. In de diagnostische en indicatiestellingsfase valt op dat ouderen minder woorden tot hun beschikking hebben om over hun gevoelens en gedachten te praten. In het algemeen was daar in hun jeugd minder aandacht voor. Het is dan ook aan te raden voldoende tijd in te ruimen om een casusconceptualisatie te maken en ouderen vertrouwd te laten raken met hun schema’s en modi.

Bij ouderen moet er daarnaast rekening gehouden worden met enkele door de levensfase frequenter voorkomende contra-indicaties: ernstige gehoors- of visusproblemen, ernstige fysieke kwetsbaarheid, waardoor te verwachten is dat de duur van een schemagroep bijvoorbeeld niet volbracht kan worden of dermate grote mobiliteitsproblemen waardoor een oudere niet naar de therapielocatie kan komen. In die gevallen is het zaak te zoeken naar wat wel kan qua schematherapie: individuele sessies, huisbezoeken, of fysieke afspraken afwisselen met e-healthcontacten. Een laatste contra-indicatie voor ouderen is cognitieve problematiek of een dementieel beeld, waardoor een duurzaam therapieproces niet mogelijk is.

Behandeling

Wat betreft setting is er tot nu toe de meeste evidentie onder volwassenen gevonden voor de werkzaamheid van individuele en groepsschematherapie (Van Dijk e.a., 2023). Wanneer er sprake is van ernstige persoonlijkheidsproblematiek worden frequentere sessies of een deeltijd of klinische setting geadviseerd. Ook bij ouderen is groepstherapie het algemene advies voor de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek. Er zijn verschillende redenen waarom groepstherapie de voorkeur heeft. Een voordeel van groepstherapie is de mogelijkheid van herkenning vinden bij groepsleden. Ook al zijn er onderlinge verschillen tussen groepsleden, het herkennen van problemen en patronen vergroot het relativeringsvermogen en vermindert bovendien het gevoel van eventuele eenzaamheid en isolement. Een ander belangrijk voordeel van groepsbehandeling is dat meteen zichtbaar is hoe interacties met anderen verlopen. Dit leidt tot bewustwording. Daarnaast kan een oudere in een groep gaan herkennen hoe hij of zij reageert op anderen. Dit schept de mogelijkheid om het eigen aandeel in deze interactie te onderzoeken. Maar het belangrijkste van deelnemen aan een groepstherapie is dat er in de groep geoefend kan worden met nieuw gedrag. Binnen de veilige kaders van schemagroepstherapie kunnen ouderen experimenteren met nieuw gedrag, zoals grenzen stellen of om hulp vragen. Er is klinische ervaring opgedaan bij ouderen die deelnamen aan zowel open als gesloten schematherapiegroepen. Een gesloten groep kent een vaststaand startmoment voor alle deelnemers en een vaststaand aantal sessies. In een open groep nemen ouderen deel totdat bepaalde behandeldoelen bereikt zijn, er is sprake van in- en uitstroom, vaak via het dakpanmodel (vaste momenten waarop men in- en uitstroomt). De keuze voor het model van de groep zal afhangen van de setting, in- en uitstroommogelijkheden en heeft vaak een pragmatisch en organisatiegebonden karakter. Voor beide varianten zijn voordelen en nadelen te noemen. Voordeel van een gesloten groep is dat een naderend einde sommige ouderen kan stimuleren om (alsnog) actief aan hun doelen te werken en niet langer te vermijden. Voordeel van een open groep is dat de instroom van nieuwe leden soepeler is (er hoeft niet gewacht te worden tot er voldoende ouderen zijn om een nieuwe groep op te kunnen starten). Schematherapeutische (meerdaagse) deeltijdbehandeling voor ouderen, waar in Nederland al wel klinische ervaring mee is opgedaan, is nog niet op effectiviteit onderzocht. Tot nu toe zijn er drie studies die de deeltijdbehandeling met schematherapie bij volwassenen onderzochten waarin overwegend een positief effect werd gevonden (George e.a., 2004; Remmerswaal e.a., 2023; Welburn e.a., 2000; Van Houten e.a., 2024). In Nederland zijn er nog geen ouderenklinieken die werken vanuit het schematherapeutische referentiekader. Er is een eerste ervaring opgedaan met schematherapie in het verpleeghuis (Botter e.a., 2022). Bij patiënten bij wie geen sprake is van dementie, en er nog onderscheid gemaakt kan worden tussen het heden en het verleden, is het voorstelbaar dat ook individuele psychotherapie bij persoonlijkheidsproblematiek voor emotionele verwerking en herstel kan zorgen. Naast groepsschematherapie is vaktherapie vanuit het schematherapeutische referentiekader een waardevolle toevoeging aan verbale schematherapie. De experiëntiële technieken van schematherapie kunnen bij uitstek vanuit de non-verbale vaktherapieën ondersteund worden. Hierdoor wordt de connecties met het ‘ervaren en voelen’ versterkt, wat bijdraagt aan herstel bij ouderen. Het is de moeite waard om deze therapievormen (verbaal en ervaringsgericht) waar mogelijk aansluitend op dezelfde dag aan te bieden. Bij ouderen is het voor zowel de diagnostiek als de indicatiestelling van belang om, waar mogelijk en aanwezig, een partner, kinderen en eventueel andere naasten en professionals te betrekken. Enerzijds om meer informatie te kunnen verzamelen, anderzijds om ook zicht te krijgen op (patronen in) het systeem waarin de patiënt zich bevindt.

Gebruik bij ouderen een compacte casusconceptualisatie in de eigen woorden van de patiënt (in plaats van schematherapieterminologie), maak gebruik van imaginatie (omdat dit minder een beroep doet op cognitieve functies) en richt de schematherapie meer op het activeren van de decennialang ontwikkelde gezonde-volwassenemodus en levenswijsheden. Vraag bijvoorbeeld naar perioden eerder in het leven waarin men goed gefunctioneerd heeft: hoe dacht men over zichzelf, welke rol had men toen? Dit sluit aan bij de psychologische ontwikkelingstaak van ouderen, omdat het opmaken van de levensbalans waarin aanvaarding en integratie van positieve en negatieve ervaringen in deze levensfase centraal staan. Bij stoelentechnieken is het advies deze overzichtelijk te houden, door een beperkt aantal stoelen te gebruiken (Videler e.a., 2015, 2017, 2020). Een volgende aanpassing voor schematherapie bij ouderen is om niet alleen op de negatieve schema’s te interveniëren, maar ook op positieve schema’s (Videler e.a., 2020). De positieve schema’s bestaan ook uit persisterende patronen van informatieverwerking, denken, voelen en doen. Echter leiden deze positieve schema’s tot adaptief gedrag. De Young Positive Schema Questionnaire (YPSQ) brengt veertien positieve schema’s in kaart (Louis e.a., 2018). Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen of complexe problematiek hebben in hun volwassen leven met perioden vaak ook (tijdelijk) beter gefunctioneerd toen hun positieve schema’s gevoed werden door het slagen in sociale rollen (zoals werken of een kind krijgen).

Casus

Mevrouw S is een 70-jarige gescheiden vrouw. In de voorgeschiedenis is er sprake van huiselijk geweld in haar stamgezin en eerste huwelijk. Zij is jarenlang klinisch en ambulant behandeld voor recidiverende depressies. Er is aandacht geweest voor persoonlijkheidspathologie en trauma’s (er wordt gesproken van vermijdende trekken), maar er is geen gerichte behandeling hierop geboden. De laatste behandeling is tien jaar geleden. Ze is door haar huisarts heraangemeld bij de afdeling ouderen van een ggz-instelling vanwege angstklachten en vermijding. Inmiddels heeft cliënte een nieuwe relatie. Deze man begint cognitief achteruit te gaan en gedraagt zich steeds bozer. Dit activeert oude trauma’s. Cliënte trekt zich steeds meer terug en kan niet meer genieten van activiteiten waar ze normaal wel plezier aan beleeft, zoals uitstapjes met een buurtvereniging.

Van de eerdere behandelingen kan ze aangeven dat ze steun ervoer, maar nu het gedrag van haar huidige partner verandert, reageert ze zoals vroeger. Gezien de langdurig bestaande patronen wordt er onderzoek gedaan naar de persoonlijkheid. Er wordt een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vastgesteld, met schizoïde, depressieve, afhankelijke en enkele borderlinetrekken.

Aangezien de effecten van eerdere (richtlijn)behandelingen onvoldoende duurzame verandering hadden gegeven en er onderliggend persoonlijkheidsproblematiek blijkt te spelen, wordt schematherapie overwogen. Cliënte is gemotiveerd en in staat om deze intensieve behandeling aan te gaan. Met informatie van diverse vragenlijsten, onder andere gericht op de schema’s en de schemamodi, en gesprekken wordt een casusconceptualisatie opgesteld, die inzicht geeft in de verbanden tussen haar temperament, ervaringen in haar ontwikkeling en de problemen die ze in het hier en nu ervaart.

De relevante schema’s zijn: ‘zelfopoffering’, ‘sociaal isolement’, ‘mislukking’ en ‘wantrouwen/misbruik’. De schemamodi die het meest aanwezig zijn, zijn: ‘het kwetsbare kind’; copingmodi: ‘aanpasser’ en ‘vermijder’, ‘de strenge ouder’ en ‘de gezonde volwassene’. Zoals te zien in figuur 1 wordt casusconceptualisatie opgesteld in haar eigen bewoordingen.

Ook de doelen worden in haar eigen woorden geformuleerd: ‘Ik wil me meer op mijn gemak voelen bij andere mensen’, ‘Ik wil geen leuke dingen meer missen’ en ‘Ik wil beter voor mezelf opkomen’. Dit geeft steeds een concrete vertaling naar wat zij ervaart in haar dagelijks leven.

Figuur 1. Casusconceptualisatie mevrouw S

Behandeling mevrouw S

In de behandeling spelen de forse patronen van vermijding en aanpassing aan anderen mee. Het is daarom een uitdaging in de therapie om de spanning wel iets te laten oplopen (zelfs op de schemavragenlijst zien we weinig uitgesproken scores) om experiëntieel te kunnen werken, schema’s duidelijk te krijgen en nieuwe gedachten en gedragingen uit te proberen. En als ze wel iets probeert, dan is het van belang dat ze dit niet vanuit de aanpassende modus doet. Experiëntiële oefeningen worden daarom rustig voorbereid en daarbij wordt goed gefocust op wat zij er zelf uit zou willen leren. Er wordt meer stilgestaan bij emoties en hoe ze kan voelen hoe spanning bij haar oploopt. In de oefeningen leert ze zelf aangeven wat het goede niveau is om mee te werken. Hierbij is stimulans van de therapeut, gericht op het vergroten van haar eigen autonomie van groot belang. Het uitvoeren van imaginaties lukt op die manier. In de imaginatie roept het tegenspreken van moeder of vader of echtgenoot enorm veel emoties op; dit is niet ongewoon bij oudere cliënten die zijn grootgebracht met het moeten tonen van respect. Hier is het nodig om steeds aan te sluiten bij cliënte en te helpen in het opponeren waarbij er steeds gecheckt wordt wat zij hierbij ervaart, wat zij nodig heeft. De therapeut wil hier misschien stelliger in zijn dan cliënte, maar houdt de grens van cliënte hierin aan. Dit wordt vervolgens gelinkt aan positieve rollen in haar leven, zoals die van moeder. Ze heeft altijd goed gezorgd voor haar kinderen en kleinkinderen. Ook haar wens voor een beter leven wordt gezien als een uiting van zelfontplooiing en taaiheid; eigenschappen die positief worden bekrachtigd.

In haar dagelijks leven hebben de interventies positief effect. Cliënte oefent met voor zichzelf opkomen. Dit lukt met een bezoek aan de huisarts en met het aanvragen van een scootmobiel. In deze levensfase zijn dit voor haar belangrijke mijlpalen. Vervolgens lukt dit ook tegenover haar huidige partner. De invloed die ze heeft op zijn gedrag blijkt uiteindelijk gering, maar haar zelfbeeld verbetert en ze kan voor zichzelf de keuze maken om alleen verder te gaan en met andere mensen iets te gaan ondernemen. Dit is voor haar ook voldoende. Hierbij spelen haar ideeën over wat ze nog kan bereiken in haar leven een rol. Ze heeft geen grote dromen, maar wil vooral een rustig leven leiden.

Na afronding van de schematherapie scoort zij duidelijk lager op disfunctionele persoonlijkheidstrekken en voldoet ze niet meer aan de criteria voor een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (SCID -5-P). Dit wordt ook gezien op verlaagde scores op een zelfrapportagelijst (PID-5) op ‘afleidbaar’, ‘intimiteit vermijdend’, ‘teruggetrokken’ en ‘angstig’. Op de schemavragenlijst (YSQ) behaalt ze echter hogere scores. Dat is tegenstrijdig, aangezien cliënte ook subjectief ervaart dat het beter gaat. Het zou kunnen dat er minder vermijding en sociaal wenselijkheid speelt, waardoor er meer bewustwording is van de eigen patronen, emoties en gedachten. Dit zou dan ook als positief effect van de therapie kunnen worden gezien. De behandeling is na 45 sessies afgesloten.

Conclusie

Schematherapie blijkt, al dan niet aangepast voor ouderen, toepasbaar en effectief. Momenteel lopen er in Nederland meerdere onderzoekslijnen naar de toepasbaarheid en effectiviteit van individuele en groepsschematherapie bij ouderen. In deze onderzoeken worden aanbevelingen over aanpassingen voor ouderen doorgevoerd om schematherapie nog beter bij de oudere patiënt aan te laten sluiten. De huidige generatie ouderen is evidence-based behandelingen vaak tijdens hun volwassenheid misgelopen, aangezien deze pas de laatste decennia ontwikkeld werden. Gezien de empirische en klinische ervaringen bevelen wij aan ook de oudere patiënt, mits geïndiceerd, te behandelen met schematherapie.

literatuur

Alphen, S.P.J. van (2019). Een persoonlijke kwestie: Inaugurele rede leerstoel beroepsopleiding tot gezondheidszorgpsycholoog. Tilburg University.

Alphen, S.P.J. van, Dijk, S.D.M. van, Videler, A.C., e.a. (2015). Personality disorders in older adults: Emerging research issues. Curr Psychiatry Rep, 17, 538.

American Psychiatric Association Practice Guidelines. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry, 158, 1-52.

Arntz, A., & Genderen, H. van (2009). Schema therapy for borderline personality disorder. Hoboken: John Wiley & Sons.

Arntz, A., Rijkeboer, M.M., Chan, E., e.a. (2021). Towards a reformulated theory underlying schema therapy: Position paper of an international workgroup. Cognit Ther Res, 45, 1007-1020.

Botter, L., Gerritsen, D.L., & Oude Voshaar, R.C. (2022). Schema therapy in the nursing home setting: A case study of a cognitively impaired patient. Clin Case Stud, 21, 552-570.

Botter, D.L. (2022). Webinar. Schematherapie in het verpleeghuis. NIP. Geraadpleegd op 7-2-2024 van psynip.nl/wp-content/uploads/2022/12/NIP-Webinar-Persoonlijkheidsproblematiek-in-het-verpleeghuis.pdf

Cooper, C., Bebbington, P., McManus, S., e.a. (2010). The treatment of common mental disorders across age groups: results from the 2007 Adult Psychiatric Morbidity Survey. J Affect Disord, 127, 96-101.

Dijk, S.D.M. van, Bouman, R., Folmer, E.H., e.a. (2020). (Vi)-rushed into online group schema therapy based day-treatment for older adults by the COVID-19 outbreak in the Netherlands. Am J Geriatr Psychiatry, 28, 983-988.

Dijk, S.D.M. van, Bouman, R., Folmer, E.H., e.a. (2022). A feasibility study of group schema therapy with psychomotor therapy for older adults with a cluster B or C personality disorder. Clin Gerontol, 1-7.

Dijk, S.D.M. van, Veenstra, M.S., Brink, R.H.S. van den, e.a. (2023). A systematic review of the heterogeneity of schema therapy. J Pers Disord, 37, 233-262.

Donzel, L. van, Ouwens, M.A., Alphen, S.P.J. van, e.a. (2021). The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults–integrating positive schemas. Contemp Clin Trials Commun, 21, 100715.

George, L., Thornton, C., Touyz, S.W., e.a. (2004). Motivational enhancement and schema-focused cognitive behaviour therapy in the treatment of chronic eating disorders. Clin Psychol, 8, 81-85.

GGZ Standaarden (2017). Zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen. Geraadpleegd op 7-2-2024 van www.ggzstandaarden.nl/uploads/pdf/project/project_6bde951a-37d4-4ec0-b271-ce2a1c8f7f46_persoonlijkheidsstoornissen__authorized-at_20-11-2017

Grenyer, B.F.S., Jenner, B.A., Jarman, H.L., e.a. (2015). Treatment guidelines for personality disorders. University of Wollongong.

Hetlevik, Ø., Garre-Fivelsdal, G., Bjorvatn, B., e.a. (2019). Patient-reported depression treatment and future treatment preferences: An observational study in general practice. Fam Pract, 36, 771-777.

Hoitinga, G. (2023). Voordracht. ‘Jong geleerd, is oud gedaan. Complex gedrag bij persoonlijkheidsstoornissen in het verpleeghuis.’ Symposium Complex Gedrag in de Ouderenzorg, ZuidOostZorg. Geraadpleegd op 7-2-2024 van www.zuidoostzorg.nl/symposium

Houten, J. van, Bouwmeester, S., & Bachrach, N. (2024). Effectiveness of Day Treatment Group Schema Therapy for personality disorders: A multiple baseline single-case study. Clin Psych Psychother, 31, e2964.

Hutsebaut, J., Videler, A.C., Schoutrop, M.J.A., e.a. (2017). Persoonlijkheidsstoornissen: Levensloopbenadering zinvol. Tijdschr Psychiatrie, 59, 52-55.

Khasho, D.A., Alphen, S.P.J. van, Ouwens, M.A., e.a. (2023). The effectiveness of individual schema therapy in older adults with borderline personality disorder: A multiple-baseline case series design. Clin Psychol Psychother, 30, 1313-1323.

Kindynis, S., Burlacu, S., Louville, P., e.a. (2013). Effect of schema-focused therapy on depression, anxiety and maladaptive cognitive schemas in the elderly. Encéphale, 39, 393-400.

Laidlaw, K., & Thompson, L.W. (2014). Cognitive-behaviour therapy with older people. In N.A. Pachana & K. Laidlaw (Red.), The Oxford handbook of clinical geropsychology (pp. 603-621). Oxford University Press.

Louis, J.P., Wood, A.M., Lockwood, G., e.a. (2018). Positive clinical psychology and schema therapy (ST): The development of the Young Positive Schema Questionnaire (YPSQ) to complement the Young Schema Questionnaire 3 Short Form (YSQ-S3). Psychol Assess, 30, 1199-1213.

Lobbestael, J., Vreeswijk, M. van, Spinhoven, P., e.a. (2010). Reliability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behav Cogn Psychother, 38, 437-458.

Moerman, E., Ouwens, M.A., Alphen, S.P.J. van, e.a. (2023). The effectiveness of group schematherapy combined with individual sessions in older adults with cluster B and/or C personality disorders. Tilburg University. Geraadpleegd op 7-2-2024 van www.tilburguniversity.edu/nl/onderzoek/instituten-en-researchgroepen/tranzo/academischewerkplaatsen/geestdrift/onderzoeksprojecten/breburg-pc-group-sft-b/c

Mohlman, J. (2012). A community based survey of older adults’ preferences for treatment of anxiety. Psychol Aging, 27, 1182.

Remmerswaal, K.C.P., Cnossen, T.E.A., Balkom, A.J.L.M. van, e.a. (2023). Schema therapy with cognitive behaviour day-treatment in patients with treatment-resistant anxiety disorders and obsessive-compulsive disorder: An uncontrolled pilot study. Behav Cognit Psychother, 51, 174-179.

Renner, F., Goor, M. van , Huibers, M., e.a. (2013). Short-term group schema cognitive-behavioral therapy for young adults with personality disorders and personality disorder features: associations with changes in symptomatic distress, schemas, schema modes and coping styles. Behav Res Ther, 51, 487-492.

Veenstra-Spruit, M.S., Bouman, R., Dijk, S. D. van, Asselt, A.D. van, e.a. (2024). Group schema therapy combined with psychomotor therapy for older adults with a personality disorder: an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 5, e245–e254.

Vreeswijk, M.F. van, Spinhoven, P., Eurelings-Bontekoe, E.H., e.a. (2014). Changes in symptom severity, schemas and modes in heterogeneous psychiatric patient groups following short-term schema cognitive-behavioural group therapy: a naturalistic pre-treatment and post-treatment design in an outpatient clinic. Clin Psychol Psychother, 21, 29-38.

Videler, A.C., & Alphen, S.P.J. van (2018). Indicatiestelling. In S.P.J. van Alphen, A.C. Videler, F. Bouckaert, & R.C. Oude Voshaar (Eds.), Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (pp. 67-80). De Tijdstroom.

Videler, A.C., Beest, K.A. van, Ouwens, M.A., e.a. (2021). Adapting group schema therapy for older adults with personality disorders: Lessons learnt. Cogn Behav Ther, 14.

Videler, A.C., Ouwens, M.A., Dijk, S.D.M. van, e.a. (2020). Psychologische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen: stand van zaken en suggesties voor onderzoek. Tijdschr Gerontologie Geriatrie, 2, 1-10.

Videler, A.C., Rossi, G., Schoevaars, M., e.a. (2014). Effects of schema group therapy in older outpatients: A proof of concept study. Int Psychogeriatr, 26, 1709-1717.

Videler, A.C., Royen, R.J. van, & Alphen, S.P.J. van (2012). Schema therapy with older adults: call for evidence. Int Psychogeriatr, 24, 1186-1187.

Videler, A.C., Royen, R.J.J. van, Alphen, S.P.J. van, e.a. (2017). Adapting schema therapy for personality disorders in older adults. Int J Cognit Ther, 10, 62-78.

Videler, A.C., Royen, R.J.J. van, Legra, M.J.H., e.a. (2020). Positive schemas in older adults: Clinical implications and research suggestions. Behav Cogn Psychother, 48, 481-491.

Videler, A.C., Feltz-Cornelis, C.M. van der, Rossi, G., e.a. (2015). Psychotherapeutic treatment levels of personality disorders in older adults. Clin Gerontol, 38, 325-341.

Welburn, K.R., Dagg, P., Coristine, M., e.a. (2000). Schematic change as a result of an intensive group-therapy day-treatment program. Psychother, 37, 189-195.

Young, J.E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (3rd ed.). Professional Resource Press/Professional Resource Exchange.

Young, J.E., Atkinson, T., Engels, A.A., e.a. (2004). The Young-Atkinson Mode Inventory. Cognitive Therapy Center.

Young, J.E., Arntz, A., Atkinson, T., e.a. (2008). The Schema Mode Inventory (SMI). Schema Therapy Institute.

Young, J.E., & Brown, G. (1990). Young Schema Questionnaire. Cognitive Therapy Center of New York.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. Guilford Publications.

Zhang, K., Hu, X., Ma, L., e.a. (2023). The efficacy of schema therapy for personality disorders: a systematic review and meta-analysis. Nordic J Psychiatry, 77, 641-650.

Abstract

Schema therapy offers a treatment model that combines elements from cognitive behavioral therapy with elements from psychodynamic psychotherapy, gestalt therapy and the attachment theory. Schema therapy was initially developed as a treatment for (chronic) characterological problems to improve the disappointing (long-term) effectiveness of cognitive behavioral therapy. Schema therapy is an effective treatment for adults with a personality disorder and various psychological disorders like depression, anxiety and addiction. In this article we describe the first results of research into the effectiveness of schema therapy in older adults, ongoing research, and the adjustments needed for this population. A vignette of an older woman struggling with avoidance and anxiety who received schema therapy is described. We conclude with recommendations for the clinical practice.

Silvia van Dijk is klinisch psycholoog, psychotherapeut en postdoc, werkzaam bij het UMCG, afdeling Ouderenpsychiatrie. Tevens als hoofddocent Psychotherapeutisch handelen werkzaam bij de postmaster specialistische opleidingen PPO.  s.d.m.van.dijk@umcg.nl

Sylvia Heijnen-Kohl is klinisch psycholoog, psychotherapeut en zorgdirecteur ouderen bij Mondriaan, ggz-instelling in Zuid-Limburg. Bij Mondriaan als boegbeeld verbonden aan het Topklinisch Centrum voor Ouderen met Persoonlijkheidsstoornissen. Tevens onderzoeker op gebied van autismespectrumstoornissen bij ouderen en docent bij diverse landelijke (post)master- en specialistische opleidingen.