Ellen Gielkens, Michelle van Eijk, Jeroen Conjaerts

Samenvatting

Een hardnekkig idee is dat naarmate de leeftijd vordert men niet zo goed kan en zal profiteren van psychotherapie. Het aanpassingsvermogen neemt af, men wordt trager, vergeet meer, heeft vaker fysieke belemmeringen en is minder psychologisch ingesteld. Dit alles werkt niet mee om het behandelstigma te doorbreken. De casusbeschrijving in onderstaand artikel illustreert hoe de thema’s die spelen op oudere leeftijd, gebruikt kunnen worden in het psychotherapeutisch proces. Een 71-jarige alleenstaande vrouw met een complex vroegkinderlijk trauma, met comorbide een borderline-persoonlijkheidsstoornis, een slaapstoornis en benzodiazepineafhankelijkheid wordt behandeld in de hoogspecialistische ggz voor ouderen. Een individueel traumagerichte behandeling wordt gevolgd door een schemagerichte groepstherapie. De thema’s van ouderen betreffende stigmatisering, somatisch comorbide lijden, existentiële vragen, verlieservaringen en eenzaamheid worden in deze casus geïllustreerd.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel weet u:

1 hoe een behandeltraject bij een oudere dame met een complex psychotrauma in de voorgeschiedenis, benzodiazepineafhankelijkheid en een persoonlijkheidsstoornis in fasen wordt vormgegeven;

2 hoe u belangrijke therapeutische aandachtspunten bij ouderen kunt herkennen;

3 hoe u in staat bent om aanpassingen in de psychotherapie bij ouderen te bewerkstelligen.

Inleiding

Onderbehandeling van psychische stoornissen bij ouderen is een groot probleem. Het is belangrijk om juist in deze tijd van vergrijzing stil te staan bij de mogelijkheden van psychotherapie bij ouderen. Zeker in een tijd waarin er een spanningsveld is tussen maatschappelijke verbinding en individualisering, tussen een oplossing van een quick fix met een pil en een langere, maar veelal duurzame investering. Psychiatrische diagnoses hebben sterke associaties met medische aandoeningen, ziektecijfers en sterfte (Whiteford e.a., 2013). Behandelen van een medische conditie is vaak gecompliceerder door bijkomende psychische aandoeningen en daarmee nemen zorgconsumptie en gepaard gaande zorgkosten toe (Walker & Druss, 2017). Onderzoek toont aan dat psychotherapie bijdraagt aan klachtenreductie en een beter algeheel functioneren en welbevinden, ook aantoonbaar door veranderingen in het brein (American Psychiatric Association, 2023). Op grond van wetenschappelijk onderzoek is er geen reden om aan te nemen dat ouderen minder profiteren van psychotherapie (Cuijpers e.a., 2020; Gielkens e.a., 2021).

Om psychotherapie te optimaliseren, is er een aantal belangrijke accenten binnen psychotherapie aan te brengen op basis van leeftijdgerelateerde factoren. We zullen aan de hand van een casusbeschrijving stilstaan bij een aantal van deze accenten die bij ouderen veelvuldig voorkomen in een psychotherapeutisch traject. Eerst zal de achtergrond gegeven worden van de casus, zoals deze is aangemeld. Vervolgens wordt er gekeken naar verrichte diagnostiek, inclusief differentiaaldiagnostiek. De indicatiestelling voor psychotherapie bij ouderen is een cruciale stap en hier wordt apart bij stilgestaan, om daarna over te gaan tot een beschrijving van de behandelfase. De behandelfase wordt gekenmerkt door verschillende fasen en een overgang van een individueel traject naar een groepstraject, waarbij weerstand en belemmeringen die kunnen spelen, en die te koppelen zijn aan specifieke thema’s bij ouderen, telkens overbrugd worden. Tot slot geven we een korte beschouwing op de casus.

Casusbeschrijving

Aanmelding en intake

Hettie, een 71-jarige alleenstaande, verzorgde vrouw met een adipeus postuur, wordt via de huisarts verwezen naar de ggz met de vraag voor diagnostiek en behandeling in verband met depressieve klachten en benzodiazepineafhankelijkheid. In de aanloop naar de verwijzing is Hettie enkele malen op het spreekuur van de huisarts geweest vanwege maag-darmklachten, hartlijden, nek-rugklachten en migraine.

Hettie meldt tijdens het intakegesprek al haar hele leven last te hebben van stemmingswisselingen en angstklachten. Deze klachten hebben haar leven voor een groot deel bepaald. Zo is het moeilijk geweest om verschillende opleidingen af te maken, vast werk te houden en relaties aan te gaan. Tijdens periodes met meer klachten nam het gebruik van benzodiazepines excessief toe. Hettie komt uit een gezin met gescheiden ouders, zij was vijf jaar toen haar ouders scheidden. Na de scheiding is vader volledig uit beeld verdwenen. Ze heeft nog een zeven jaar oudere broer en een negen jaar oudere zus. Hettie was een nakomer en heeft van moeder veelvuldig gehoord dat ze ongewenst was en de voornaamste reden dat het huwelijk van haar ouders is stukgelopen. Haar moeder had een café en Hettie heeft al van jongs af aan schoonmaakwerkzaamheden moeten verrichten thuis en in het café. Daarbij waren ook werkzaamheden die niet passend zijn voor jonge kinderen, bijvoorbeeld zeer vuile toiletten schoonmaken of heel laat in de nacht nog de afwas moeten doen. Ze heeft daardoor noodgedwongen veel verzuim gehad op school, maar desondanks heeft ze de basisschool zonder doublures doorlopen. Ze mocht nooit met vriendjes en vriendinnetjes afspreken. Ze sliep alleen, op een zolderkamer, boven het café, en ze is vaak bang geweest als kind. Het was er donker en er kwam nooit iemand als ze om hulp riep.

Er zijn verschillende seksueel grensoverschrijdende ervaringen geweest met de vader van moeder (patiënte was 7-11 jaar), een caféganger (patiënte was 12 jaar), en de man van haar zus (patiënte was 14 jaar). Deze ingrijpende gebeurtenissen zijn nooit openlijk besproken. Ze weet niet of er iemand in de familie op de hoogte was van de verschillende misbruik­situaties. Hettie heeft zich altijd eenzaam gevoeld en er is een sterk gevoel anders te zijn. Met haar oma, de moeder van moeder, heeft ze een fijne band gehad. Zij overleed toen Hettie bij haar sliep (8 jaar) en dat heeft tot op de dag van vandaag veel impact als ze hierover vertelt.

Toen Hettie volwassen was, heeft ze verschillende kortdurende relaties gehad met mannen. Deze relaties voelden nooit prettig en ze heeft steeds meer gegeven dan ze terugkreeg. Dit leidde altijd tot een breuk. Er zijn ook grensoverschrijdende seksuele ervaringen in twee relaties geweest, die ze ‘zelf liet gebeuren’.

Naast de fysieke klachten, stemmingswisselingen en angstklachten is er veel vermijdingsgedrag. Hettie durft niet alleen over straat vanuit angst dat ze mannen tegenkomt. Ze slaapt heel alert en slecht, waarbij ze het licht aan laat en alleen op haar linkerzijde durft te liggen, omdat ze dan met haar ‘goede’ oor kan luisteren of er geluiden zijn. Verder sluit ze haar woning hermetisch af als ze alleen is, naast extra sloten plaatst ze altijd een zware tafel voor de buitendeuren. Ook heeft ze last van nare dromen. Een droom die veel terugkeert, is dat ze oma wil omhelzen die dan verandert in opa. Hettie voldoet aan de criteria voor posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er is sprake van benzodiazepineafhankelijkheid waarbij ze dagelijks een combinatie van benzodiazepines inneemt. Ze gebruikt 20 mg temazepam voor het slapen en driemaal daags 10 mg oxazepam. Ze overschrijdt regelmatig de voorgeschreven hoeveelheid. Haar karakter omschrijft ze als impulsief, bepalend, gevoelig, eigenzinnig, op zichzelf. Ze is van kinds af aan temperamentvol en spontaan geweest, maar hier werd afkeurend op gereageerd (kleinerende opmerkingen, vergelijking gemaakt met broer en zus die zich ‘beter’ gedroegen en dat ze ‘precies haar vader was’) en ze is veelvuldig fysiek gestraft (opgesloten in kelder, klap krijgen). Ze heeft eerdere behandelingen gehad voor stemmingsklachten, angstklachten en de benzodiazepineverslaving, bestaande uit een vrouwengroep rond haar dertigste, ondersteuning van een maatschappelijk werker rond haar veertigste, waarbij de aanleiding haar scheiding was. Verder zijn er twee opnames in een psychiatrische instelling geweest, op 48-jarige en op 62-jarige leeftijd. Ze heeft veel cursussen, workshops en trainingen gevolgd (onder andere: anti-stressprogramma, slaaptraining, workshop zingeving, pessotherapie), veel niet afgemaakt, maar is daarmee altijd op zoek naar meer rust geweest, waarbij ze het tegendeel ervoer. Het resultaat was merendeels dat ze na de trainingen meer medicatie nam om te dempen en kalmeren. Op basis van haar klachten in relatie tot haar levensverhaal is er sprake van een vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis en/of ADHD. Bovendien heeft Hettie nare eerdere hulpverleningservaringen, waarbij ze veelvuldig voortijdig gestopt is en haar hulpvraag onvoldoende aansloot op de gegeven behandeling. Ze geeft aan deze verwijzing als een laatste kans tot verandering van haar klachten te zien. In overleg met Hettie wordt gekozen voor aanvullende diagnostiek, voor we met de behandeling starten.

Vervolgdiagnostiek

Bij Hettie werden de diagnostische vragenlijsten afgenomen die standaard zijn binnen het Topklinische centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen (TCOP). Zo werd bij de intake de Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis, 1975; De Beurs & Zitman, 2006) een klachtenlijst, de Severity Indices of Personality Problems (SIPP-SF; Verheul e.a., 2008), de Level of Personality Functioning Scale Brief Form (LPFS-BF-2.0; Weekers e.a., 2019; Stone e.a., 2021) (zelfrapportage en informantversie) en de Personality Inventory for DSM-5 Brief Form + Modified (PID-5-BF+M; Bach e.a., 2020; Facon e.a., 2023) afgenomen. Hieruit kwam naar voren dat zowel vanuit het eigen perspectief van Hettie, evenals vanuit het perspectief van de informant (een vriendin), er sprake was van matig tot ernstig persoonlijkheidsdisfunctioneren. De domeinen waarop dit met name tot uiting kwam, waren Negatieve Affectiviteit, Onthechting, Antagonisme, Desinhibitie en facetten van ­Anankastia (grofweg vergelijkbaar met Conscientieusheid). Er is voor deze persoonlijkheidsvragenlijsten, behorend bij het nieuwe Alternatieve model voor Persoonlijkheidsstoornissen; DSM-5-TR, deel III (American Psychiatric Association, 2022) gekozen, omdat deze beter lijkt aan te sluiten op ouderen (Van Alphen e.a., 2013). Aanvullend werd er met het oog op een classificatie ook een Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen (SCID-5-P; First e.a. 2017) afgenomen, waaruit bleek dat patiënte voldeed aan de criteria van een borderline-persoonlijkheidsstoornis met vermijdende en dwangmatige trekken. Verder bleek dat op basis van de zelfrapportage alsook op een klachtenlijst (BSI) dat het klachtniveau relatief hoog was.

Voor de classificatie van de mogelijke PTSS-problematiek werd de Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5; Boeschoten e.a., 2018) gebruikt. Hieruit bleek dat Hettie tevens voldeed aan de criteria van PTSS.

Bij alle bovengenoemde instrumenten, afgezien van de SIPP-SF (Van Reijswoud e.a., 2021), moet worden aangegeven dat ze niet apart gevalideerd zijn voor ouderen. Dit maakt dat er steeds gezocht is naar de best passende normering of dat er gekeken is naar de relatieve scores en de samenhang hiertussen.

Indicatiestelling

Hettie heeft eerder in haar leven veel verschillende behandelingen achter de rug. Ze kijkt met gemengde gevoelens terug op haar eerdere behandeltrajecten. Over het algemeen heeft ze deze niet afgemaakt, omdat de interactie met hulpverlening of medepatiënten voor veel spanningen zorgden. Dit leidde meestal tot demoralisatie en toename van haar verslavingsgedrag. Er heeft echter nooit eerder een traumagerichte behandeling plaatsgevonden, hoewel ingrijpende levensgebeurtenissen een centrale rol lijken te spelen in haar angstgestuurde klachtenpresentatie, benzodiazepinegebruik en stemmingswisselingen. Hettie geeft aan dat dit nooit is voorgesteld. Op basis van de verrichte diagnostiek wordt het behandelplan met Hettie opgesteld. Ze vindt het spannend om meer in detail bij haar verleden stil te staan, maar geeft tegelijkertijd aan dat ze voelt dat hier een belangrijk aandeel ligt van haar angst- en stemmingsklachten. Deze klachten wil ze graag met behandeling verminderen. Gezamenlijk opgestelde doelen zijn dat er een weekstructuur is met zinvolle daginvulling, dat de PTSS in remissie is, verbeteren van interpersoonlijk functioneren en zelfbeeld, geen misbruik meer van benzodiazepines, en dat Hettie minder last heeft van stemmingsschommelingen. Omdat Hettie alleen en teruggetrokken leeft, wordt er eerst gekozen voor deelname aan een deeltijdprogramma gericht op zingeving en identiteitsvorming. Ze heeft hier twijfels over, omdat juist het in groepen functioneren voor angstklachten zorgt. Daarom wordt in overleg met haar gekozen voor een laagdrempelig programma waarbij er in eerste instantie vooral getracht wordt veiligheid aan te bieden zonder dat er heel confronterend gewerkt wordt. Parallel hieraan wordt ingezet op psycho-educatie en het maken van een casusconceptualisatie in het kader van een traumagerichte behandeling.

Behandelfase

Casusconceptualisatie en plan van aanpak

Hetties klachten van onveiligheid/angst (herbelevingen, vermijdingsgedrag, slecht slapen, alertheid, schrikachtigheid), lijken in het bijzonder voort te komen uit grensoverschrijdende en onveilige situaties in haar jeugd. Deze worden apart geconceptualiseerd. Verder worden haar somberheidsklachten aangestuurd vanuit zelfbeeldproblematiek: ‘ik ben een mislukking’. Belangrijke herinneringen die een rol spelen, zijn onder te verdelen in hoofdstukken. Ze heeft verschillende copingmechanismen aangeleerd om minder overspoeld te raken door de onveiligheid/angst alsook de somberheid die ze ervaart, namelijk:

 zichzelf overschreeuwen ter maskering van de angst;

 zich toenemend terugtrekken uit sociale situaties;

 overmatig benzodiazepinegebruik;

 slechte zelfzorg (te veel eten, in bed blijven liggen/passief zijn);

 piekeren.

En deze wijzen van probleemhantering hebben weer negatieve gevolgen voor haar zelfbeeld, met onder meer sterke schaamtegevoelens, voor het slapen (slecht inslapen en doorslapen) en voor haar lichamelijke klachten, die toenemen.

Voordat we met verwerkingstechnieken als EMDR, (imaginaire) exposure en imaginaire rescripting aan de slag zijn gegaan, hebben we een veiligheidsplan opgesteld. Er werd een deeltijdbehandeling geïndiceerd, bestaande uit mindfulness en beeldende therapie om meer in verbinding met zichzelf te kunnen leren blijven.

Verder worden de herinneringen die gevoelens van onveiligheid oproepen bewerkt, gevolgd door de herinneringen die haar somberheid versterken. Zie figuur 1 voor een overzicht.

Figuur 1. Overzicht van de te bewerken herinneringen en de daaruit voortkomende klachten

Behandeling

Voorbereidingsfase: veiligheidsplan, deeltijd, psycho-educatie

Het veiligheidsplan als handleiding op papier geeft houvast voor Hettie. Het is een groeidocument waarin de meest wenselijke coping staat, wetende dat deze nu nog niet altijd haalbaar zal zijn, omdat de nare herinneringen ook de vertrouwde vermijdende coping luxeren. Er worden, in overleg met de psychiater, afspraken gemaakt over haar medicatiegebruik. Ze heeft de intentie te stoppen, maar dat lukte nog niet bij aanvang van de behandeling. Als ze meer benzodiazepines inneemt, zal ze dat aangeven, omdat het vaak een signaal is van emotionele spanningen die oplopen. Zo zullen we ook meer zicht krijgen op hoe dat voor haar werkt en is het een rode draad door de behandeling heen.

De volgende stap, deelname aan het deeltijdprogramma, heeft Hettie met tegenzin gezet. Ze geeft aan dat ze terugkijkend zichzelf altijd verliest in groepen en is bang dat dit weer gaat gebeuren. Omdat ze het traject een kans wil geven, besluit ze toch te starten. Na enkele weken geeft ze echter aan dat de spanning hoog oploopt en dat ze het als nutteloos ervaart. Ze gebruikt weer meer benzodiazepines en heeft minder grip op haar verslavingsgedrag. Ze voelt zich niet veilig genoeg om zichzelf open te stellen en ziet precies waar de andere groepsleden tegenaanlopen. Ze doet hier suggesties in en komt in conflict met verschillende groepsgenoten. De stemming wordt somberder, gevoed vanuit haar afschuw van haar overheersende, temperamentvolle kant. Hettie meldt zich vaak af vanwege een algeheel malaisegevoel. Autorijden durft ze niet meer, waardoor er gekeken moet worden voor alternatief vervoer. In overleg met Hettie en de deeltijd wordt het programma gestopt.

Terugkerend thema herkenbaar bij Hettie, maar ook bij ouderen in het algemeen, is dat er weinig achtergrondkennis is over de lichamelijke uiting van emoties, de rol van ingrijpende gebeurtenissen en hoe verwerking plaats kan vinden (of niet). De in deze leeftijdsgroep gebruikelijke normen als ‘eigen boontjes doppen’ of ‘geen vuile was buiten hangen’ ondersteunen de vermijdende coping die klachten mede in stand houdt. Hierdoor is er een extra stap nodig om oudere patiënten mee te nemen in een psychologisch behandelplan. Het motiveren voor therapie vraagt extra uitleg en tijd. De argumenten die haar weerhouden om ‘in te stappen’ hebben extra begrip en uitleg nodig. In het geval van Hettie was de angst in groepen bij de deeltijdtherapie te groot. Ze was nog niet zover dat ze hiervan gebruik kon maken. Haar weerstand serieus nemen door de groep tijdelijk te stoppen en samen te onderzoeken hoe dat komt en wat ze wel aan behandeling zou kunnen toestaan, was een belangrijke stap in het individuele behandeltraject. Bovendien was een cruciaal element dat ze niet veroordeeld werd op haar ‘alweer stoppen’ of op de toename in het medicatiegebruik die gepaard ging met deelnemen aan de deeltijdgroep. Dit leidde ertoe dat er geleidelijk aan meer vertrouwen kon komen in de behandelrelatie en dat Hettie eerlijk mocht zijn, en zichzelf mocht leren zijn.

Ze blijft trouw haar individuele therapiesessies bezoeken die vervolgens in het teken zullen staan van verwerking van haar traumatische verleden.

Traumagerichte behandeling

De traumagerichte behandeling heeft alles bij elkaar anderhalf jaar in beslag genomen, verdeeld over twee jaar.

Door traumagerichte therapeutische interventies, met imaginaire rescripting, exposure en EMDR, worden vroegere gebeurtenissen verwerkt. Het lukte Hettie uiteindelijk beter op steeds meer momenten met meer mildheid naar zichzelf te kijken. Bij ouderen zie je vaak dat dit stuk lang(er) in beslag kan nemen. Hier is een aantal redenen voor aan te dragen.

In de eerste plaats lukt het vaak niet om gericht door te werken, omdat er allerlei zaken meespelen die aandacht vragen. Een voorbeeld hiervan is dat het cognitief functioneren, met name op het gebied van executief functioneren en geheugen, vermindert bij het ouder worden. Extra uitleg is vaak al nodig vanwege weinig achtergrondkennis over psychotherapeutische behandeling. Ook is er niet altijd een gemeenschappelijke taal over emoties, psychische klachten en verschillen ideeën over doelstellingen vanuit een ander normenkader. Door dit alles kan er in de behandeling en afstemming meer herhaling noodzakelijk zijn. Bij Hettie spelen tevens de somatische klachten en de vervoersproblemen door de psychotherapeutische behandeling heen. Bovendien zorgen zaken als sociaal isolement bij belangrijke dagen, zoals feestdagen, vaak voor extra stress die maakt dat het moeilijker is voor Hettie om de gesprekken door te laten gaan. Er is dan tijdelijk sprake van terugval in vertrouwde coping­patronen met bijvoorbeeld sociaal terugtrekken en benzodiazepinegebruik.

Haar lichamelijke klachten spelen tijdens de traumagerichte behandeling flink op. Het is belangrijk om bij ouderen de fysieke klachten serieus te nemen; samenwerking met een huisarts kan heel ondersteunend zijn voor zowel de psychologische alsook de medische behandeling. Druk op de borst, benauwdheid en hartkloppingen zijn aanleiding om in overleg met Hettie de huisarts te betrekken. Hettie vond zelf dat ze niet weer naar de huisarts kon gaan, omdat ze aan haar ziek-zijn ‘zelf schuld was’. Ze heeft geen recht op hulp, omdat ze ‘zichzelf jarenlang verwaarloosd heeft’. Toen Hettie zich terugtrok, bleek het noodzakelijk dat er van buitenaf verbinding gelegd werd, omdat het haar op zo’n moment zelf niet lukt. Het is belangrijk om de huisarts mee te nemen in wat helpend is in de benadering. Soms betekent het dat je, zeker in de beginfase, een belangrijke rol hebt in het voor de patiënt opkomen daar waar dat deze zelf nog niet voldoende lukt. Ze is in deze periode nog naar de cardioloog geweest en heeft voor het vastgestelde hartlijden medicatie gekregen.

Er blijft een hardnekkige ambivalentie bestaan ten aanzien van haar alleen willen zijn. De zingevingsvraag en het existentiële thema komen pregnant naar boven. Terugkijkend op haar leven voelt ze een disbalans met wat ze nog kan halen in de beperkte toekomst die rest. Zeker als de traumatische gebeurtenissen een plek hebben gekregen, is een periode van meer somberheid niet ongebruikelijk, versterkt door het besef van eindigheid en de nieuwe mogelijkheden die zij voor het eerst ervaart. Het leven wordt herijkt aan de hand van hoe er nu naar klachten en patronen gekeken wordt. Nood om gedrag verder te veranderen kan daardoor minder sterk gevoeld worden: ‘waarom nog?’. Zingeving blijft een belangrijk thema. Uiteindelijk is ze in de kerk actief geworden en heeft ze een rol als mantelzorger bij een buurvrouw op zich genomen.

Na ongeveer anderhalf jaar therapie is haar PTSS in remissie en de ernst van haar psychiatrische klachten laat een duidelijke daling zien (zie figuur 2 en 3). Hettie voelt zich aan de ene kant eenzaam, en leeft aan de andere kant een teruggetrokken leven waar ze in aangeeft tevreden te zijn. Ondanks dat haar vermijdingsgedrag aanzienlijk verbetert, blijft ze het ingewikkeld vinden om in contact te treden met andere mensen. Dit contact kan ze het beste halen in het succesvol doorlopen van een groep waarbij haar interactiepatronen meer bewust worden, zodat ze er gericht mee kan gaan oefenen. Het laatste half jaar werken we ernaartoe dat ze deel gaat nemen in een schematherapiegroep, om zo ook de disfunctionele interactiepatronen met anderen, ontstaan vanuit ontwikkelde gevoelige snaren door de traumageschiedenis, te bewerken. Het belang of nut daarvan ziet ze in eerste instantie niet. De motivatie van de behandelaar is dat ze in de groepstherapie datgene wat ze behaald heeft in de individuele therapie verder kan verdiepen en tevens kan ‘afrekenen’ met het idee dat ze niet goed in groepen kan functioneren of dat klachten in een groep onhanteerbaar gaan voelen. Bij het bespreken van groepstherapie leven haar lichamelijke klachten op en trekt ze zich in eerste instantie terug uit het contact met haar individuele behandelaar. Door haar deze ruimte te geven en haar uit te nodigen weer te komen, lukt het haar om alsnog de weerstand die ze voelt te bespreken. Schaamte rondom haar uiterlijk blijkt een reden die haar weerhoudt. Ze besluit voor het eerst sinds jaren naar een diëtist te gaan. Ze bespreekt haar zorgen/angsten op een adequate manier. Er volgt een aantal maanden bij een diëtiste en ze verandert succesvol haar eetpatroon waardoor ze gewicht verliest en zich beter in haar vel voelt. Dit sterkt haar in het vertrouwen dat ze nodig heeft om naar de schematherapiegroep te kunnen gaan. In aanloop naar de schematherapie zien we de aanwezigheid en ernst van algemene psychiatrische klachten weer licht toenemen (zie figuur 3).

Figuur 2. PTSS-symptomen op de Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5) gedurende de behandeling

Figuur 3. Symptomen van psychopathologie op de Brief Symptom Inventory (BSI) gedurende de behandeling

Schematherapie

Hettie gaat starten in een wekelijkse schematherapiegroep, met daarnaast één keer per twee weken een individueel gesprek met een behandelaar. Er is gekozen voor een langdurige intensieve behandelsetting in een open groep, waarbij deelnemers twaalf maanden de mogelijkheid krijgen om te werken aan hun schema’s en modi welke momenteel empirisch wordt onderzocht (Moerman e.a., z.d.). Ook besteden we in de groep veel aandacht aan positieve cognities en het versterken van de gezonde volwassene, omdat uit eerdere literatuurstudie is gebleken dat specifiek bij ouderen deze elementen bijdragen aan het versterken van positieve levenservaringen (wisdom enhancement) (Van Donzel e.a., 2021). Bovendien blijken positieve schema’s een belangrijk mechanisme voor therapeutische verandering (Videler e.a., 2020).

Om Hettie te ondersteunen bij de overgang van therapeut en behandelvorm plannen we een warm overdrachtsgesprek, waarin Hettie en beide therapeuten aanwezig zijn. We zien dat Hettie in eerste instantie vooral de eerdere therapeut aankijkt. Op vragen van de groepsbehandelaar geeft ze vriendelijk, maar vooral kort en bondig antwoord. We leggen Hettie uit dat zij de regie heeft en in haar eigen tempo mag wennen. Er wordt tijd ingeruimd en concreet afgesproken om het afscheid met haar vorige therapeut bewust vorm te geven. Het thematiseren van afscheid is nieuw voor haar en ze leert afscheid her­labelen van ‘loslaten’ naar ‘het bij zich mogen houden van wat de therapie en de therapeutische relatie haar gebracht heeft’. Eindigheid wordt opnieuw onderwerp van gesprek, als onderdeel van het leven. Terugkijkend heeft ze elk afscheid vormgegeven door voortijdig ‘uit te stappen’. Het afscheid nemen bracht ook verdriet met zich mee, naast dankbaarheid dat ze heeft ervaren hoe afscheid nemen op een andere manier kan. We koppelen hier ook een ander behandeldoel aan: het mogen leren uiten wat ze ervaart in het contact met haar nieuwe behandelaar, zonder veroordeeld te worden. In de vervolggesprekken, als voorbereiding op de groep, werken we haar belangrijkste schema’s en modi uit in een casusconceptualisatie. Haar belangrijkste schema’s zijn emotioneel tekort, wantrouwen/misbruik, minderwaardigheid/schaamte.

In haar Gezonde Volwassenemodus komen haar sterke kanten naar voren, zoals doorzetterschap, en het gevoel van vertrouwen dat ze in zichzelf opgebouwd heeft. Hettie is enthousiast over het werken met de positieve schema’s, ook al roepen deze ook direct een andere modus, de Beschermer, op. Deze Beschermer treedt op om Hettie te beschermen voor de ook geactiveerde Straffende Oudermodus. Hettie wil graag onderzoeken wat er gebeurt in contact met andere groepsleden, in plaats van over te gaan in haar overlevingsstrategieën en daardoor contact met anderen kwijt te kunnen raken. Als overlevingsstrategieën zet Hettie vermijding en het overschreeuwen van haar eigenlijke gevoel (overcompensatie) in.

In de groepstherapie werken we veel met ervaringsgerichte technieken, waarbij Hettie merkt dat ze vooral veel heeft aan de stoelenoefeningen, waarbij de reden van ontstaan van haar Beschermer gevalideerd wordt. In de groep vallen gemeenschappelijke kerncognities op, bijvoorbeeld hoge eisen stellen aan jezelf en je omgeving. Deze lijken voort te komen uit opgelegde normen in opvoeding, bijvoorbeeld op het gebied van respect naar anderen toe en het niet buitenhangen van de vuile was. In de praktijk wordt gezien dat ouderen wat meer tijd nodig lijken te hebben om de terminologie van schematherapie eigen te maken. We kiezen er indien nodig voor om zaken te visualiseren op het bord of om extra uitleg te geven bij het werken met schema’s en modi.

In de groep wordt door meerdere groepsleden uitgesproken dat ze het fijn vinden om haar als persoon beter te leren kennen. De groep voelt verbinding met elkaar en groepsleden spreken uit dat ze ruimte voelen om zichzelf te kunnen zijn in deze groep. Deze verbinding mogen voelen met een groep mensen is nieuw voor Hettie en werkt heel bekrachtigend als tegengif tegen haar Straffende Oudermodus (‘Je bent niets waard’). Er mag stapsgewijs ruimte komen om de Beschermer empathisch te confronteren en daardoor meer in contact met haar eigenlijke gevoel en basisbehoefte te komen. Bij Hettie groeit het vertrouwen en ze durft in de loop van de therapie ook te delen over haar schaamte over haar slechte zelfzorg en overgewicht. De groep complimenteert haar met deze grote stap. Na twaalf maanden groepsdeelname wordt individueel geëvalueerd met Hettie. Ze is klaar voor de afrondende fase van de therapie en werkt met de therapeut een terugvalpreventieplan uit, met een centrale rol voor de Gezonde Volwassene. Ze neemt afscheid van de groep door voor iedereen een mooie schelp mee te nemen, inclusief een voor zichzelf. Deze schelp staat voor Hettie voor de rust die ze heeft kunnen vinden in zichzelf, al wandelend over het strand en oog hebbend voor de mooie creaties van de natuur. Hettie heeft nog twee contactmomenten met de individuele therapeut over een periode van zes maanden. Bij deze laatste gesprekken valt op dat Hettie steeds meer vertrouwen heeft en vooral dat ze daarin ook verder mag blijven groeien van zichzelf. Ze geeft aan genoeg handvatten hiervoor te hebben. Samen ronden we dan ook haar therapietraject af.

Beschouwing

De casus van Hettie staat niet op zichzelf. De thema’s die terugkomen in de derde en vierde levensfase, zoals inleveren van gezondheid, existentiële vragen, zingeving, sociaal isolement, zijn universeel. De casus illustreert hoe onverwerkte gebeurtenissen uit haar verleden telkens opnieuw geactualiseerd kunnen worden in haar klachten en hoe in een nauwe afstemming met de cliënt verschillende vormen van psychotherapie mogelijk zijn. Er is bij cliënten vaak sprake van een uitgebreide psychologische hulpverleningsgeschiedenis, zeker bij ernstige en recidiverende problematiek. In sommige gevallen betekent dit ook dat er negatieve ervaringen zijn met psychotherapie, waardoor er een zekere terughoudendheid of gereserveerdheid te zien is bij de cliënt. Dit betekent doorgaans dat er meer tijd besteed moet worden aan het vormen van een therapeutische relatie.

In de diagnostiek en indicatiestelling zien we dat er nog weinig diagnostische middelen zijn die ofwel leeftijdsneutraal of juist leeftijdsspecifiek zijn. Hierdoor is diagnostiek bij ouderen meer gecompliceerd vergeleken bij volwassenen. Daarbij komt nog dat de prevalentie van comorbide somatische klachten en polyfarmacie over het algemeen hoger is bij ouderen dan in de jongere volwassenpopulaties (Aggarwal e.a., 2020). Ook bij Hettie is dit terug te zien. In het geval van Hettie werden er kenmerken van ADHD waargenomen, echter een ontwikkelingsanamnese ontbrak. Voorts werden bij Hettie PTSS en persoonlijkheidsproblematiek vastgesteld. Bovendien was haar hulpvraag gericht op angstreductie en het versterken van interpersoonlijk functioneren. Er werd daarom gekozen om eerst de behandeling zoals hierboven beschreven in te zetten.

Als we vervolgens naar de indicatiestelling kijken, dan zien we regelmatig dat er bij de oudere zelf, maar ook de omgeving (naasten, de huisarts, andere hulpverleners) grote terughoudendheid is aangaande het indiceren voor psychotherapie. Clichés als ‘is dat nog zinvol’ of ‘oude patronen veranderen toch niet meer’ worden daarbij vaak aangehaald.

De casus van Hettie laat zien dat behandeling wordt aangepast aan haar tempo en dat de soort behandeling ingezet wordt op het moment dat het aansluit. Jarenlang bestaande psychische klachten die gepaard gaan met ongezonde copingstrategieën, kunnen zo met de juiste chemie op oudere leeftijd alsnog doorbroken worden.

Literatuur

Aggarwal, P., Woolford, S.J., & Patel, H.P. (2020). Multi-morbidity and polypharmacy in older people: Challenges and opportunities for clinical practice. Geriatrics, 5, 85.

Alphen, S.P.J. van, Rossi, G., Segal, D.L., e.a. (2013). Issues regarding the proposed DSM-5 personality disorders in geriatric psychology and psychiatry. Int Psychogeriatr, 25, 1-5.

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association Publishing.

American Psychiatric Association. (2023, april). What is psychotherapy? https://www.psychiatry.org:443/patients-families/psychotherapy. Geraadpleegd 31 januari 2024

Bach, B., Kerber, A., Aluja, A., e.a. (2020). International assessment of DSM-5 and ICD-11 personality disorder traits: toward a common nosology in DSM-5.1. Psychopathology, 53, 179-188.

Beurs, E. de, & Zitman, F. (2006). The Brief Symptom Inventory (BSI): Reliability and validity of a practical alternative to SCL-90. Maandbl Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-141.

Boeschoten, M.A., Aa, N. van der, Bakker, A., e.a. (2018). Development and evaluation of the Dutch Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). Eur Journal Psychotraumatol, 9, 1546085.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Eckshtain, D., e.a. (2020). Psychotherapy for depression across different age groups: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 77, 694-702.

Derogatis, L.R. (1975). Brief symptom inventory. European Journal of Psychological Assessment. https://psycnet.apa.org/doiLanding?doi=10.1037/t00789-000. Geraadpleegd 6 februari 2024

Donzel, L. van, Ouwens, M.A., Alphen, S.P.J. van, e.a. (2021). The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults – integrating positive schemas. Contemp Clin Trials Commun, 21, 100715.

Facon, M.F., Dierckx, E., Alphen, S.P. van, e.a. (2023). Integration of the DSM-5 and ICD-11 maladaptive traits in older adults: construct validity of the PID-5-BF+ M. Tijdschr Gerontol Geriatrie, 54.

First, M.B., Williams, J.B., Benjamin, L.S., e.a. (2017). SCID-5-PD: Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders. American Psychiatric Publishing.

Gielkens, E.M., Jongh, A. de, Sobczak, S., e.a. (2021). Comparing intensive trauma-focused treatment outcome on PTSD symptom severity in older and younger adults. J Clin Med, 10, 1246.

Moerman, E., Videler, A.C., & Ouwens, M.A. (z.d.). Intensieve schematherapie bij ouderen. In voorbereiding.

Reijswoud, B.E. van, Debast, I., Videler, A.C. e.a. (2021). Severity indices of personality problems–short form in old-age psychiatry: Reliability and validity. J Pers Assess, 103, 174-182.

Stone, L.E., Segal, D.L., & Noel, O.R. (2021). Psychometric evaluation of the levels of Personality Functioning Scale – Brief Form 2.0 among older adults. Personal Disord, 12, 526.

Verheul, R., Andrea, H., Berghout, C.C., e.a. (2008). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118): development, factor structure, reliability, and validity. Psychol Assess, 20, 23.

Videler, A.C., Royen, R.J. van, Legra, M.J., e.a. (2020). Positive schemas in schema therapy with older adults: clinical implications and research suggestions. Behav Cogn Psychother, 48, 481-491.

Walker, E.R., & Druss, B.G. (2017). Cumulative burden of comorbid mental disorders, substance use disorders, chronic medical conditions, and poverty on health among adults in the U.S.A. Psychol Health Med, 22, 727-735.

Weekers, L.C., Hutsebaut, J., & Kamphuis, J.H. (2019). The Level of Personality Functioning Scale‐Brief Form 2.0: Update of a brief instrument for assessing level of personality functioning. Personal Ment Health, 13, 3-14.

Whiteford, H.A., Degenhardt, L., Rehm, J., e.a. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 382, 1575-1586.

Abstract

The persistent notion is that as age advances, individuals may not benefit as much from psychotherapy. Adaptability decreases, cognitive processing slows, memory falters, physical limitations increase, and psychological resilience diminishes. All of these factors hinder breaking the treatment stigma. The case description in this article illustrates how issues relevant to older age can be utilized in the psychotherapeutic process. A 71-year-old single woman, dealing with complex early childhood trauma, borderline personality disorder, a sleep disorder, and a benzodiazepine dependence, is undergoing treatment in mental health care. An individual trauma-focused treatment is followed by schema-focused group therapy. Themes related to the older age, such as stigmatization, somatic comorbidities, existential questions, experiences of loss and loneliness, will be addressed.

Dr. E.M.J. Gielkens is gz-psycholoog en senior onderzoeker bij Mondriaan Ouderen, Topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.  e.gielkens@mondriaan.eu

M. van Eijk MSc. is gz-psycholoog en promovenda bij Mondriaan Ouderen, Topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.

J.A.P. Conjaerts is klinisch psycholoog en psychotherapeut bij Mondriaan Ouderen, Topklinisch centrum voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.