Arjan Videler

Samenvatting

Het idee dat bij ouderen psychotherapie minder zin zou hebben is wijdverbreid. Ouderen hebben een veel kleinere kans om in psychotherapie te komen dan jongere volwassenen. De belangrijkste barrière is leeftijdsdiscriminatie van ouderen oftewel ‘ageism’, zowel bij zorgverleners als bij ouderen zelf. Dit artikel biedt een overzicht van de huidige wetenschappelijk evidentie voor de effectiviteit van psychotherapie bij ouderen. De algemene trend is dat psychotherapie vergelijkbare effecten laat zien bij ouderen vergeleken met cohorten jongere patiënten. Verreweg het meeste onderzoek naar psychotherapie bij ouderen blijkt verricht naar de behandeling van depressie. Dit overzicht laat zeer positieve effecten zien en bovendien blijkt leeftijd geen of nauwelijks verband te houden met het behandeleffect. Het onderzoek naar psychotherapie voor andere psychische stoornissen is sterk in ontwikkeling en laat eveneens positieve effecten zien. Aandacht voor psychotherapie bij ouderen is cruciaal, in onderzoek, onderwijs en beleid.

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1 bent u op de hoogte van de huidige wetenschappelijk evidentie voor de effectiviteit van psychotherapie bij ouderen;

2 weet u wat de belangrijkste barrières zijn voor ouderen om in psychotherapie te komen;

3 bent u op de hoogte van de toekomstagenda voor psychotherapie bij ouderen in het wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en beleid

Inleiding

“Op mijn leeftijd in therapie, heeft dat nog wel zin?” verzucht een 75-jarige vrouw nadat ze verwezen is voor psychotherapie. “Dat gaan we toch niet meer doen, deze oude man verwijzen voor behandeling?” stelt de huisarts. Het idee dat bij ouderen psychotherapie minder zin zou hebben, is wijdverbreid. In dit artikel betoog ik dat psychotherapie bij ouderen wel degelijk zinvol is. Er is geen enkele reden om ouderen psychotherapie te onthouden en er zijn vele argumenten om ze psychotherapeutisch te behandelen.

Ouderen maken zowel in absolute aantallen als relatief een steeds groter deel uit van onze samenleving, een sociaal-demografische trend die dubbele vergrijzing heet (Stoeldraijer e.a., 2021). Door de snelle toename van ouderen met specifieke fysieke en mentale behoeften neemt het aantal ouderen met psychische stoornissen toe. Diverse psychische stoornissen komen onder ouderen ongeveer evenveel voor als onder cohorten jongere patiënten (Andreas e.a., 2017). Desondanks laten studies over de hele wereld een consistent patroon zien waarin weinig ouderen hulp zoeken voor psychische problemen (Chaplin e.a., 2015; Collins & Corna, 2018; Crabb & Hunsley, 2006; Gellert e.a., 2021; Gum e.a., 2014; Mackenzie e.a., 2008; Pettit e.a., 2017): ouderen die hulp zochten bij hun huisarts voor psychische klachten, met eenzelfde behoefte aan psychotherapie, hebben een veel kleinere kans om voor psychotherapie te worden verwezen dan jongere volwassenen: 65- tot 75-jarigen hebben twee tot drie keer zo weinig kans en 75-plussers zelfs tot wel vijf keer zo weinig kans. Ouderen zoeken minder snel hulp voor psychische klachten, ze worden minder verwezen en krijgen minder psychotherapie (Whitbourne & Martins, 2020).

Het aantal ouderen neemt toe en psychische stoornissen komen ongeveer evenveel voor onder ouderen als onder jongere volwassenen. Tegelijk hebben ouderen minder toegang tot psychotherapie. Daarmee rijst de vraag hoe effectief psychotherapie is bij ouderen? In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van psychotherapie bij ouderen. Vervolgens worden handvatten besproken die kunnen bijdragen aan een betere toegankelijkheid van psychotherapie voor ouderen. Ik besluit met een agenda voor beleidsmakers, onderzoekers en clinici voor de komende jaren.

Effectiviteit van psychotherapie bij ouderen

Hoewel psychische stoornissen doorgaans samen voorkomen en overlap hebben – denk aan de overlap tussen borderline-persoonlijkheidsstoornis en complexe PTSS (Ford & Courtois, 2021) – wordt het bewijs voor de effectiviteit van psychotherapie bij ouderen per hoofdgroep van stoornissen beschreven, aangezien het meeste onderzoek de behandeling van specifieke psychische stoornissen betreft.

Depressie

Het meeste psychotherapieonderzoek bij ouderen is verricht naar de behandeling van depressie. In een recente systematische review met netwerkmeta-analyse naar de behandeling van depressie bij ouderen (> 60 jaar) werden 68 randomised controlled trials (RCT) geïncludeerd (n = 4550) (Ji e.a., 2023). Hierin werden de werkzaamheid (verandering van depressiesymptomen) en de verdraagbaarheid (stoppen met behandeling, om welke reden dan ook) vergeleken. De volgende therapieën werden geïncludeerd: gedragstherapie (k = 6), cognitieve gedragstherapie (CGT; k = 33), cognitieve therapie (k = 8), gecombineerde psychotherapie (k = 9), life review-therapie (k = 13) en mindfulness (k = 5). Er werden matige effecten gevonden op de afname van depressiesymptomen, en in vergelijking met een wachtlijstconditie zelfs bijna een groot effect. Onderling waren er geen statistisch significante verschillen tussen de verschillende psychotherapeutische behandelingen. Ook voor de verdraagbaarheid werden geen significante verschillen gevonden, behalve dat er meer risico was op uitval in de gedragstherapiegroep ten opzichte van life review-therapie (OR = 2,83).

In een eerdere meta-analyse met 44 studies (n = 4409) waarin problem solving therapie (k = 5) werd meegenomen, bleek deze therapievorm naast CGT en life review-therapie ook effectief (Cuijpers e.a., 2014).

In een derde systematische review werd door middel van meta-analysen onderzocht of er verschillen waren tussen de effecten van psychotherapie op depressie bij verschillende leeftijdsgroepen (Cuijpers e.a., 2020). Er werden 52 RCT’s bij jonge ouderen (55 tot 75 jaar) en 8 RCT’s bij oude ouderen (75 jaar en ouder) geanalyseerd en vergeleken met studies bij kinderen, jongvolwassenen en volwassenen van middelbare leeftijd. De analyses van de jonge ouderen betroffen de volgende interventies: CGT (k = 34), life review-therapie (k = 5), problem-solving therapie (k = 3), gedragsactivatie (k = 2), interpersoonlijke psychotherapie (k = 2), steunende therapie (k = 2), psychodynamische therapie (k = 1) en drie overige psychotherapieën. De analyses van de oude ouderen betroffen life review-therapie (k = 2), problem-solving therapie (k = 2), CGT (k = 3) en eenmaal een ander type psychotherapie. Leeftijd bleek geen voorspeller te zijn van de behandeleffectiviteit wanneer vergeleken werd tussen volwassenen, jongere ouderen en oudere ouderen. Jongvolwassenen profiteerden het meeste van psychotherapie en kinderen het minste.

Angststoornissen

Na depressie is het meeste onderzoek gedaan onder ouderen naar psychotherapie voor angststoornissen. In een meta-analyse van de behandeling van angststoornissen bij ouderen werden twaalf RCT’s naar de effecten van CGT geïncludeerd (Gould e.a., 2012). De meeste studies (k = 10) betroffen de behandeling van gegeneraliseerde-angststoornis (GAS). CGT bleek significant effectiever dan reguliere zorg of een wachtlijstconditie, maar niet effectiever dan actieve controlecondities, zoals farmacotherapie of steunende therapie.

In een recentere systematische review door Hall en collega’s (2016) naar de effecten van CGT bij ouderen voor GAS werden veertien RCT’s geïncludeerd. CGT bleek na zes maanden beter dan een wachtlijstconditie met een middelgroot effect.

Een andere systematische review bekeek de effecten van exposure voor een bredere groep stoornissen, namelijk angststoornissen, obsessief-compulsieve stoornissen en PTSS bij ouderen (Jayasinghe e.a., 2017). In deze review werden 54 studies geïncludeerd, waaronder naast RCT’s ook niet-gerandomiseerde trials en casestudies. De meeste studies vonden een afname van angstsymptomen. Het bleek echter lastig om de effectiviteit van exposure te evalueren, omdat de meeste studies exposure integreerden binnen een CGT-behandeling.

Een recente systematische review onderzocht de effecten van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) op angstsymptomen bij ouderen (Delhom e.a., 2022). Zeven onderzoeken werden geïncludeerd en wederom betroffen de meeste de behandeling van GAS. Slechts één studie betrof een RCT waarin ACT werd vergeleken met CGT, en de andere waren ongecontroleerde studies. De bevindingen waren gemengd voor angstsymptomen: vier studies vonden een middelgroot effect en drie studies vonden geen effect. De RCT vond dat ACT en CGT even effectief waren op angstsymptomen, met middelgrote effecten.

Er zijn geen directe vergelijkende studies naar de behandeling van angststoornissen tussen ouderen en jongere cohorten. In een review van studies naar CGT bij GAS werd een middelmatige effectgrootte gevonden bij mensen van 65 jaar en ouder en een groot behandeleffect bij 18- tot 65-jarigen (Kishita & Laidlaw, 2017).

Persoonlijkheidsstoornissen

Er zijn negen studies verschenen naar de effecten van psychotherapie voor persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Zeven studies onderzochten schematherapie, waaronder vier ongecontroleerde studies (Kindynis e.a., 2013; Videler e.a., 2014; Videler e.a., 2021; van Dijk e.a., 2022), twee multiple baseline case series studies (Videler e.a., 2018; Khasho e.a., 2023) en een RCT (Oude Voshaar e.a., 2024). Schematherapie bleek gepaard te gaan met kleine tot middelgrote effecten. In de RCT waarin korte groepsschematherapie, aangevuld met psychomotorische therapie, werd vergeleken met reguliere zorg, werden middelgrote effecten gevonden die kleiner werden bij follow-up; schematherapie leidde met name tot een snellere verbetering. In een kleine RCT naar dialectische gedragstherapie (DGT) gecombineerd met farmacotherapie versus farmacotherapie als standalone behandeling werden amper verschillen gevonden (Lynch e.a., 2007). Ten slotte is er een ongecontroleerde studie verricht naar Vaardigheidstraining EmotieRegulatieStoornis (VERS), waarin middelgrote effecten werden gevonden (Ekiz e.a., 2023).

PTSS

Een systematisch review uit 2015 vond twintig studies naar de behandeling van PTSS bij ouderen, waarvan dertien casestudies, vijf ongecontroleerde studies en twee RCT’s (Dinnen e.a., 2015). De meeste onderzoeken betroffen CGT met elementen van imaginaire exposure (IE) en vonden middelgrote effecten. Sindsdien zijn er drie RCT’s verricht. Er werden middelgrote tot grote effecten gevonden werden voor IE versus ontspanningstherapie (Thorp e.a., 2019), voor online IE versus wachtlijst (Knaevelsrud e.a., 2017) en voor narratieve exposuretherapie versus present-centered therapy (een vorm van problem-solving therapie, die zich niet richt op traumatische herinneringen, maar op huidige stressoren en maladaptieve interpersoonlijke communicatie) (Lely e.a., 2019). In een recente niet-gerandomiseerde vergelijking tussen EMDR bij 62 jongere (19-58 jaar) en 62 oudere volwassenen (60-78 jaar) werden geen verschillen gevonden in effectiviteit tussen ouderen en jongere volwassenen: beide groepen verbeterden qua PTSS-symptomen met grote effecten (Gielkens e.a., 2021).

Eetstoornissen

Een recente systematische review naar de behandeling van eetstoornissen bij ouderen (> 65 jaar) vond 35 artikelen die alle casestudies of ongecontroleerde case series betroffen (Mulchandani e.a., 2021). De meeste artikelen beschreven de behandeling van ouderen met anorexia nervosa, die behandeld werden met CGT, steunende therapie, gezinstherapie en psycho-educatie met veelbelovende resultaten.

ADHD

Wat betreft de psychotherapeutische behandeling van ADHD bij ouderen is er slechts één studie verricht (Solanto e.a., 2018), waarin het effect van CGT versus steunende groepstherapie vergeleken werd tussen oudere volwassenen tussen 50 en 64 jaar (M = 56 jaar) met jonge volwassenen van 18 tot 50 jaar (M = 35 jaar). Tegen de verwachting van de onderzoekers verbeterde de oudere groep evenzeer als de jongere groep met middelgrote effecten. Opmerkelijk was dat de oudere groep bijna even goed reageerde op de steunende therapie als op CGT, in tegenstelling tot de jongere groep.

Bespreking

Verreweg het meeste onderzoek naar psychotherapie bij ouderen blijkt verricht naar de behandeling van depressie. Dit onderzoek laat zeer positieve effecten zien en bovendien blijkt leeftijd geen verband te houden met het behandeleffect. Er zijn weinig psychotherapiestudies verricht bij oudere depressieve ouderen met frailty (kwetsbare ouderen met multimorbiditeit). Aangezien er aanwijzingen zijn dat antidepressiva bij oudere patiënten met comorbide frailty en depressie minder effectief zijn (Brown e.a., 2021), zijn psychotherapeutische interventies die ook gericht zijn op het versterken van de mobiliteit (psychomotore therapie, gedragsactivatie) dan wellicht een passender alternatief.

Het onderzoek naar psychotherapie voor angststoornissen bij ouderen had hoofdzakelijk betrekking op GAS. Vooral CGT blijkt effectief te zijn in het verminderen van angstsymptomen in vergelijking met controlegroepen zonder actieve behandeling, maar gegevens over de vergelijking tussen CGT en andere actieve interventies, zoals (goed gedefinieerde) reguliere zorg, farmacotherapie en ACT, laten minder positieve effecten zien.

Het psychotherapieonderzoek bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen is het laatste decennium van de grond aan het komen. Dit onderzoek laat bemoedigende effecten zien, waarbij recent een eerste volwaardige RCT verscheen. Bijzonder is dat bijna al het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen in Nederland plaats heeft gevonden, en overwegend naar schematherapie. Onderzoek werd vooral gedaan bij jonge ouderen.

Ook het onderzoek naar PTSS bij ouderen is van recente datum. Net als bij andere stoornissen zijn er weinig onderzoeken verricht onder oudere ouderen (> 75 jaar) en naar ouderen met multimorbiditeit en frailty. Casestudies naar EMDR voor PTSS bij ouderen met dementie (‘EMDR on-the-spot’) laten hoopvolle bevindingen zien (Cook e.a., 2017).

Opvallend is dat het onderzoek naar andere stoornissen dan depressie, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en PTSS achterblijft. De eerste ontginningen dienen zich aan voor ouderen met eetstoornissen en ADHD.

Er blijken evidente braakliggende terreinen in het psychotherapieonderzoek bij ouderen. Er is bijvoorbeeld maar een kleine pilotstudie verricht naar de behandeling van somatisch-symptoomstoornissen bij ouderen (Verdurmen e.a., 2017). Ook onderzoek naar psychotherapeutische of psychosociale interventies bij ouderen met psychotische stoornissen is zeer gewenst (Reinhardt & Cohen, 2015). Onderzoek naar psychotherapie voor ouderen met (comorbide) autisme ontbreekt; er is alleen onderzoek verricht naar psycho-educatie, de eerste stap in de behandeling na het stellen van de diagnose (Groenendijk e.a., 2023; Lenders e.a., 2024).

Ten slotte dient te worden opgemerkt dat ouderen een brede en heterogene groep betreft. ‘Ouderen’ betreft de groep volwassenen van 60 of 65 jaar en ouder. Echter, in de wetenschappelijke literatuur wordt de ondergrens voor ‘ouderen’ wisselend bij 55 tot 65 jaar gelegd. De besproken onderzoeken betroffen doorgaans de groep ‘jongere’ ouderen, namelijk in het leeftijdsgebied tussen 55 en 75 jaar.

Is psychotherapie even effectief bij ouderen?

De algemene trend is dat psychotherapie vergelijkbare of iets lagere effecten laat zien bij ouderen dan bij jongere cohorten. Hierbij dient een aantal belangrijke kanttekeningen geplaatst te worden. De meta-analyse van Cuijpers en collega’s (2020) toont aan dat leeftijd geen significante voorspeller is voor het behandeleffect bij depressie, zelfs niet tot op hoge leeftijd. Het onderzoek van Gielkens en collega’s (2021) vond evenmin verschillen in effectiviteit van EMDR voor PTSS tussen ouderen en jongere volwassenen. Wat betreft andere stoornissen zijn er geen directe vergelijkingen tussen de behandeling van ouderen en jongere cohorten. Bij angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen lijken de effecten wel kleiner bij ouderen. maar dit verschil zou verklaard kunnen worden doordat de standaarddeviatie bij kleinere aantallen (zoals in de studies onder ouderen) groter is dan bij de studies met grotere aantallen (bij de jongere cohorten). Een grotere standaarddeviatie leidt immers tot een kleinere effectgrootte. Een aanwijzing dat bovengenoemde statistische vertekening speelt, is de systematische review van Chaplin en collega’s (2015). Zij bekeken de effecten van zeer grote aantallen patiënten die behandeld werden voor angststoornissen, depressie en gemengde angst- en depressieklachten in een grootschalig implementatieproject in Engeland, Improving Access to Psychological Treatment (IAPT). Bijna 70 procent van de groep mensen van 65 jaar en ouder bleek na een gerichte psychologische behandeling (vooral CGT) hersteld of verbeterd versus een kleine 60 procent bij de groep 18- tot 65-jarigen. Ouderen reageerden dus mogelijk zelfs beter op psychotherapie. Niet alleen het aantal studies is kleiner bij ouderen, maar in de studies worden ook kleinere aantallen ouderen geïncludeerd dan bij jongere volwassenen. Het is dus aannemelijk dat de behandeleffecten minder gaan verschillen naarmate het aantal studies toeneemt onder ouderen en er grotere aantallen geïncludeerd worden.

Een andere kanttekening is dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar oudere ouderen en ouderen met frailty. Het is denkbaar dat behandeleffecten wat lager zijn in de laatstgenoemde groep. Er is daarentegen veel evidentie voor de effectiviteit van de toepassing van psychotherapeutische modellen en deeltechnieken, vooral gebaseerd op CGT, in de mediatieve behandeling van uitdagend gedrag bij dementie (Dyer e.a., 2018; Kishita e.a., 2020). De effecten zijn overwegend middelgroot en gepersonaliseerde en geïntegreerde interventies zijn het meest effectief (Legere e.a., 2018).

Vergroten van de toegankelijkheid van psychotherapie voor ouderen

Psychotherapie kent vergelijkbare effecten bij ouderen vergeleken met jongere doelgroepen. Het aantal ouderen neemt toe en psychische stoornissen komen evenveel voor onder ouderen als onder jongere volwassenen. Desondanks hebben ouderen minder toegang tot psychotherapie. Het is dus essentieel om de toegankelijkheid van psychotherapie te vergroten voor ouderen.

In de literatuur zijn diverse potentiële barrières beschreven die de toegankelijkheid belemmeren. Ouderen ervaren nog meer dan jongere volwassenen een stigma op psychische problematiek en de behandeling daarvan. Sommige ouderen hebben ervaringen opgedaan met de psychiatrie in een ver verleden, die hun perceptie van de moderne psychotherapie kleuren (Videler & Wilting, 2023). Het is dan helpend om in een vroeg stadium deze ervaringen bespreekbaar te maken en te verkennen wat zij eerder als helpend en niet-helpend hebben beleefd. Goede uitleg over nieuwe behandelingen en de positieve effecten bij ouderen is geboden. Ouderen die minder mobiel zijn of die in een zorginstelling verblijven, ondervinden praktische obstakels, zoals problemen met vervoer en met de toegankelijkheid van geestelijkegezondheidszorginstellingen (Wuthrich & Frei, 2015). Voor hen kan het helpend zijn om op huisbezoek te gaan of te bespreken of ze vervoersvoorzieningen via de gemeente (WMO) kunnen regelen. Wellicht zijn familieleden of andere naasten bereid om de oudere te brengen en halen.

Het kernprobleem is eigenlijk leeftijdsdiscriminatie, ofwel ageism – reeds aangestipt in de inleiding bij dit nummer van Van Alphen. De term ageism werd voor het eerst gebruikt in 1969 door Robert Butler, een Amerikaanse ouderenpsychiater, als een variant op woorden zoals ‘racisme’ en ‘seksisme’, andere vormen van discriminatie. Ageism kan in theorie zowel positief als negatief zijn, maar meestal heeft het negatieve gevolgen door selffulfilling prophecy’s: als een jongere psychotherapeut verwacht dat een oudere cliënt niet veel baat zal hebben van therapie, zal deze minder zijn best doen. Leeftijdsdiscriminatie komt voor bij ouderen zelf, bij hun omgeving en bij hulpverleners. Ageism wordt door Becca Levy (2009) treffend ‘de vijand vanbinnen’ genoemd. Ze verklaart dit met haar ‘stereotype embodiment theory’. Ouderen hebben zelf – grotendeels onbewust – allerlei opvattingen over hun ouderdom. Ze hebben de negatieve boodschappen over ouderdom geïnternaliseerd, van jongs af aan. Deze leeftijdsstereotypering gaat over in ‘zelfstereotypering’ naarmate ze zelf ouder worden. Zelfstereotypering wordt op oudere leeftijd geactiveerd en heeft dan allerlei negatieve effecten, met name ook op de kans dat ouderen psychotherapeutische hulp zoeken.

De beste manier om ouderen betere toegang te geven tot psychotherapie is bewustwording van de negatieve vooroordelen over ouder worden die zowel ouderen als psychotherapeuten hebben. Hoe kijkt de oudere met psychische problematiek aan tegen de eigen mogelijkheden tot verandering? Maak de wetenschappelijk inzichten bespreekbaar dat leeftijd geen factor speelt in de effectiviteit van psychotherapie. Spreek vooral de wijsheid en de levenservaring van de oudere aan: hoe is deze eerder met problemen omgegaan in zijn of haar leven? Wat zijn de lessen die de oudere geleerd heeft? Hoe kan de oudere deze toepassen op de huidige problemen? Deze aanpak wordt ‘wisdom enhancement’ genoemd en blijkt goed toepasbaar en helpend binnen een cognitief-gedragstherapeutische behandeling (Kadri e.a., 2022). Binnen schematherapie is recent aandacht ontstaan voor positieve schema’s die mensen ontwikkeld hebben in hun jeugd en die in eerdere periodes van hun leven meer geactiveerd werden door rollen en taken (Videler e.a., 2020). Het reactiveren van die positieve schema’s via positieve imaginaties en gedragsverandering is veelbelovend en een antigif tegen ageism. Behalve het adresseren van ageism bij ouderen is ook het actief aanpakken van onbewuste stereotype opvattingen bij hulpverleners nodig. Negatieve stereotypen van ouderen helpen therapeuten bijvoorbeeld om psychologisch afstand te nemen van ongemakkelijke gevoelens over hun eigen sterfelijkheid (Kessler e.a., 2021). Hopelijk draagt het lezen van dit artikel bij aan bewustwording van eventueel aanwezig ageism bij de lezer.

Waarheen de komende jaren?

Samenvattend is er geen reden om aan te nemen dat psychotherapie minder effectief is bij ouderen dan bij jongere leeftijdsgroepen. Leeftijd op zich speelt geen rol; leeftijdsspecifieke, complicerende factoren, zoals frailty en neurocognitieve stoornissen, verlagen mogelijk de effectiviteit en vergen methodische aanpassingen. Echter, psychotherapeutische en psychosociale interventies zijn waardevol, zeker gezien het verhoogde risico van farmaco­therapie op bijwerkingen en interacties bij ouderen met multimorbiditeit en polyfarmacie (Aprahamian e.a., 2023). Vooral ACT en life review therapie lijken zinvol voor deze ouderen.

Al met al rijst het beeld van een ernstige en bovenal onterechte onderbehandeling van ouderen. Dit is zeer kwalijk, omdat er derhalve sprake is van onnodig lijden onder ouderen als gevolg van aanhoudende leeftijdsdiscriminatie ten aanzien van ouderen in de geestelijke gezondheidszorg.

Er is nog veel te ontginnen in toekomstig onderzoek. Voor toekomstig onderzoek zouden de inclusie van oudere en kwetsbare ouderen, grotere steekproeven en langere follow-upintervallen wenselijk zijn. Naarmate mensen verouderen, neemt de heterogeniteit toe (Ferrucci & Kuchel, 2021; Lowsky e.a., 2014). Bovendien is het lastiger gebleken om ouderen te includeren in trials, niet alleen vanwege ageism bij onderzoekers, maar ook vanwege lichamelijke comorbiditeit en functieverlies (Rhebergen, 2018). Een charmant alternatief voor RCT’s, die grote aantallen deelnemers behoeven, is dan een single case experimental design (SCED), zoals een multiple baseline case series-studie. In dit design worden deelnemers met zichzelf vergeleken; het grote aantal metingen per deelnemer compenseert dan voor het beperkte aantal deelnemers. Door de baselinefase at random te laten variëren, kan dit design ook aantonen dat verandering in de uitkomstmaat plaatsvindt als gevolg van de interventie en niet door het beloop van de tijd (Kazdin, 2011). Juist voor psychotherapieonderzoek bij ouderen met toenemende heterogeniteit is dit een aan te bevelen design. Hierbij denk ik vooral aan onderzoek naar voor ouderen aangepaste psychotherapievormen, die bij volwassenen reeds effectief gebleken zijn en aan de eerste exploratie van psychotherapie voor relatief onontgonnen domeinen, zoals voor somatisch-symptoomstoornissen, eetstoornissen, ADHD, autisme en voor ouderen met frailty.

De rol van beleidsmakers, lokaal en landelijk, is cruciaal. Onbewuste opvattingen over ouderen als kwetsbaar, incompetent en hulpbehoevend domineren beleidskeuzes. Beleids­makers zijn – net als hulpverleners en ouderen zelf – geneigd om ouderen vooral te associëren met dementie, verval en de dood. Zolang leeftijdsstereotype opvattingen het beleid bepalen, gaat men voorbij aan de mogelijkheden van psychotherapie voor ouderen. Dit verhindert brede implementatie-initiatieven in den lande. In het integraal zorgakkoord (ministerie VWS, 2022) worden ouderen gezien als hoofdverantwoordelijke voor een dreigend zorginfarct, zie bijvoorbeeld pagina 5: “We leven langer en er zijn daardoor steeds meer ouderen ten opzichte van het aantal werkenden. Ook het aantal chronisch zieken en mensen met meerdere aandoeningen neemt toe.” Ook al is dit feitelijk waar, dergelijke uitspraken dragen, zonder nuancering, bij aan ageism. Voor de psychotherapie bij ouderen betekent dit dat vroege signalering en vroeginterventie van psychische problematiek bij ouderen veel meer aandacht behoeft, met name in de huisartsenzorg, basis-ggz en de verpleeghuizen. Voor de specialistische ggz is het belangrijk dat beleidsmakers de implementatie van effectieve psychotherapieën bevorderen; voor de hoogspecialistische en academische ggz geldt dat de ontwikkeling en het onderzoek van innovatieve psychotherapeutische behandelvormen ondersteund wordt.

Voor opleiding en nascholing is het essentieel dat psychotherapie bij ouderen onderwezen wordt in alle relevante opleidingen. Dit geldt allereerst voor de opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog-psychotherapeut en psychiater, de beroepen die psychotherapie en psychotherapeutische deeltechnieken tot hun kerncompetenties rekenen. Maar onderwijs in de opties voor – en indicatiestelling van – psychotherapie is tevens belangrijk in de opleidingen tot andere beroepen in de ouderenzorg en ouderenpsychiatrie, zoals die tot specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater, verpleegkundig specialist, klinisch neuropsycholoog, huisarts en POH-GGZ.

Heeft psychotherapie bij ouderen zin? Het antwoord is een volmondig ja! Juist in de komende jaren, met een versnelde vergrijzing en een zorgstelsel dat onder druk staat, is de inzet van psychotherapie geboden: kort en vroegtijdig waar dit kan en langer waar nodig, mits gebaseerd op goed onderzoek en deskundig uitgevoerd door goed opgeleide professionals.

Literatuur

Andreas, S., Schulz, H., Volkert, J., e.a. (2017). Prevalence of mental disorders in elderly people: the European MentDis_ICF65+ study. Br J Psychiatry, 210, 125-131.

Aprahamian, I., Borges, M.K., Hanssen, D.J., e.a. (2023). The frail depressed patient: a narrative review on treatment challenges. Clin Interv Aging, 979-990.

Brown, P.J., Ciarleglio, A., Roose, S.P., e.a. (2021). Frailty worsens antidepressant treatment outcomes in late life depression. Am J Geriatr Psychiatry, 29, 944-955.

Butler, R.N. (1969). Age-ism: another form of bigotry. Gerontologist, 9, 243-246.

Chaplin, R., Farquharson, L., Clapp, M., e.a. (2015). Comparison of access, outcomes and experiences of older adults and working age adults in psychological therapy. Int J Geriatr Psychiatry, 30, 178-184.

Collins, N., & Corna, L. (2018). General practitioner referral of older patients to Improving Access to Psychological Therapies (IAPT): an exploratory qualitative study. BJPsych Bull, 42, 115-118.

Cook, J.M., McCarthy, E., & Thorp, S.R. (2017). Older adults with PTSD: Brief state of research and evidence-based psychotherapy case illustration. Am J Geriatr Psychiatry, 25, 522-530.

Crabb, R., & Hunsley, J. (2006). Utilization of mental health care services among older adults with depression. J Clin Psychol, 62, 299-312.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Eckshtain, D., e.a. (2020). Psychotherapy for depression across different age groups: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 77, 694-702.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Pot, A.M., e.a. (2014). Managing depression in older age: psychological interventions. Maturitas, 79, 160-169.

Delhom, I., Mateu-Mollá, J., & Lacomba-Trejo, L. (2022). Is acceptance and commitment therapy helpful in reducing anxiety symptomatology in people aged 65 or over? A systematic review. Front Psychiatry, 13, 2331.

Dijk, S.D. van, Bouman, R., Folmer, E.H., e.a. (2022). A Feasibility Study of Group Schema Therapy with Psychomotor Therapy for Older Adults with a Cluster B or C Personality Disorder. Clin Gerontol, 46, 1-7.

Dinnen, S., Simiola, V., & Cook, J.M. (2015). Post-traumatic stress disorder in older adults: A systematic review of the psychotherapy treatment literature. Aging Ment Health, 19, 144-150.

Dyer, S.M., Harrison, S.L., Laver, K., e.a. (2018). An overview of systematic reviews of pharmacological and non-pharmacological interventions for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Int Psychogeriatr, 30, 295-309.

Ekiz, E., Videler, A.C., Ouwens, M., e.a. (2023). Systems training for emotional predictability and problem solving in older adults with personality disorders: A pilot study. Behav Cogn Psychother, 51, 105-109.

Ferrucci, L., & Kuchel, G.A. (2021). Heterogeneity of aging: individual risk factors, mechanisms, patient priorities, and outcomes. J Am Geriatr Soc, 69, 610.

Ford, J.D., & Courtois, C.A. (2021). Complex PTSD and borderline personality disorder. Borderline Personal Disord. Emot Dysregul, 8, 16.

Gellert, P., Lech, S., Kessler, E.M., e.a. (2021). Perceived need for treatment and non-utilization of outpatient psychotherapy in old age: two cohorts of a nationwide survey. BMC Health Serv Res, 21, 1-10.

Groenendijk, E.R., Heijst, B.F.C. van, & Geurts, H.M. (2023). A co-designed psychoeducation for older autistic adults-a multiple case study. Autism, 27, 1163-1169.

Gielkens, E.M., Jongh, A. de, Sobczak, S., e.a. (2021). Comparing intensive trauma-focused treatment outcome on PTSD symptom severity in older and younger adults. J Clin Med, 10, 1246.

Gould, R.L., Coulson, M.C., & Howard, R.J. (2012). Efficacy of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in older people: A meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc, 60, 218-229.

Gum, A.M., Hirsch, A., Dautovich, N.D., e.a. (2014). Six-month utilization of psychotherapy by older adults with depressive symptoms. Community Ment Health J, 50, 759-764.

Hall, J., Kellett, S., Berrios, R., e.a. (2016). Efficacy of cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults: Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Am J Geriatr Psychiatry, 24, 1063-1073.

Jayasinghe, N., Finkelstein-Fox, L., Sar-Graycar, L., e.a. (2017). Systematic review of the clinical application of exposure techniques to community-dwelling older adults with anxiety. Clin Gerontol, 40, 141-158.

Ji, M., Sun, Y., Zhou, J., e.a. (2023). Comparative effectiveness and acceptability of psychotherapies for late-life depression: a systematic review and network meta-analysis. J Affect Disord, 323, 409-416

Kadri, A., Leddy, A., Gracey, F., e.a. (2022). Wisdom enhancement and life skills to augment CBT outcomes for depression in later life: a series of N-of-1 trials. Behav Cogn Psychother, 50, 508-527.

Kazdin, A.E. (2011). Single-case research designs: Methods for clinical and applied settings, 2nd edition. Oxford University Press.

Kessler, E.M., Grünewald, L., & Schäfer, T. (2021). Depressed older patients with death wishes: experimental evidence for psychotherapists’ age and health bias. Clin Gerontol, 44, 154-159.

Khasho, D.A., Alphen, S.P.J. van, Ouwens, M.A., e.a. (2023). The effectiveness of individual schema therapy in older adults with borderline personality disorder: A multiple-baseline case series design. Clin Psychol Psychother, 30, 1313-1323.

Kindynis, S., Burlacu, S., Louville, P., e.a. (2013). Effect of schema-focused therapy on depression, anxiety and maladaptive cognitive schemas in the elderly. Encéphale, 39, 393-400.

Kishita, N., Backhouse, T., & Mioshi, E. (2020). Nonpharmacological Interventions to Improve Depression, Anxiety, and Quality of Life (QoL) in People With Dementia: An Overview of Systematic Reviews. J Geriatr Psych Neur, 33, 28-41.

Kishita, N., & Laidlaw, K. (2017). Cognitive behaviour therapy for generalized anxiety disorder: Is CBT equally efficacious in adults of working age and older adults? Clin Psychol Rev, 52, 124-136.

Knaevelsrud, C., Böttche, M., Pietrzak, R. H., e.a. (2017). Efficacy and feasibility of a therapist-guided internetbased intervention for older persons with childhood traumatization: a randomized controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry, 25, 878–888.

Legere, L. E., McNeill, S., Schindel Martin, L., e.a. (2018). Nonpharmacological approaches for behavioural and psychological symptoms of dementia in older adults: a systematic review of reviews. J Clin Nurs, 27, e1360-e1376.

Lely, J.C.G., Knipscheer, J.W., Moerbeek, M., e.a. (2019). Randomised controlled trial comparing narrative exposure therapy with present-centred therapy for older patients with post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry, 214, 369-377.

Lenders, M., Ouwens, M.A., Wilting, R.M.H.J., e.a. (2024). First things first: An exploration of the effects of psychoeducation for older autistic adults. Autism, e-pub ahead of print.

Levy, B. (2009). Stereotype embodiment: A psychosocial approach to aging. Curr Dir Psychol Sci, 18, 332-336.

Lowsky, D.J., Olshansky, S.J., Bhattacharya, J., e.a. (2014). Heterogeneity in healthy aging. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 69, 640-649.

Lynch, T.R., Cheavens, J.S., Cukrowicz, K. e.a. (2007). Treatment of older adults with co‐morbid personality disorder and depression: A dialectical behavior therapy approach. Int J Geriatr Psychiatry, 22, 131-143.

Mackenzie, C.S., Scott, T., Mather, A. e.a. (2008). Older Adults’ help-seeking attitudes and treatment beliefs concerning mental health problems. Am J Geriatr Psychiatry, 16, 1010-1019.

Ministerie VWS (2022). Integraal zorgakkoord – samenwerken aan gezonde zorg.

Mulchandani, M., Shetty, N., Conrad, A., e.a. (2021). Treatment of eating disorders in older people: a systematic review. Syst Rev, 10, 1-20.

Oude Voshaar, R.O.C., Veenstra-Spruit, M.S., Bouman, R., e.a. (2024). Schema therapy enriched with psychomotor therapy for cluster B and/or C personality disorders in later life; a randomized controlled trial. Int Psychoger, 35, 61-62.

Pettit, S., Qureshi, A., Lee, W., e.a. (2017). Variation in referral and access to new psychological therapy services by age: an empirical quantitative study. Br J Gen Pract, 67, e453-e459.

Solanto, M.V., Surman, C.B., & Alvir, J.M.J. (2018). The efficacy of cognitive–behavioral therapy for older adults with ADHD: a randomized controlled trial. Atten Defic Hyperact Disord, 10, 223-235.

Stoeldraijer, L., Duin, C. van, Regt, S. de, e.a. (2021). Kernprognose 2021–2070: Bevolkingsgroei trekt weer aan. In: Statistische Trends, 16 december 2021.

Reinhardt, M.M., & Cohen, C.I. (2015). Late-life psychosis: diagnosis and treatment. Curr Psychiatry Rep, 17, 1-13.

Rhebergen, D. (2018). Sterke ondervertegenwoordiging van ouderen in onderzoek. Tijdschr Psychiatrie, 60, 504-506.

Thorp, S.R., Glassman, L.H., Wells, S.Y., e.a. (2019). A randomized controlled trial of prolonged exposure therapy versus relaxation training for older veterans with military-related PTSD. J Anxiety Disord, 64, 45-54.

Verdurmen, M.J., Videler, A.C., Kamperman, A.M., e.a. (2017). Cognitive behavioral therapy for somatic symptom disorders in later life: a prospective comparative explorative pilot study in two clinical populations. Neuropsychiatr Dis Treat, 2331-2339.

Videler, A.C., Alphen, S.P.J. van, Royen, R.J. van, e.a. (2018). Schema therapy for personality disorders in older adults: A multiple-baseline study. Aging Ment. Health, 22, 738-747.

Videler, A.C., Beest, K. van, Ouwens, M.A., e.a. (2021) Adapting group schema therapy for older people with personality disorders: lessons learnt. Cogn Behav Ther, 14, e-35.

Videler, A.C., Rossi, G., Schoevaars, M., e.a. (2014). Effects of schema group therapy in elderly outpatients: a proof of concept study. Int Psychoger, 26, 1709-1717.

Videler, A.C., Royen, R.J. van, Legra, M.J. e.a. (2020). Positive schemas in schema therapy with older adults: clinical implications and research suggestions. Behav Cogn Psychother, 48, 481-491.

Videler, A.C., & Wilting, R.M.H.J. (2023). Met de jaren: Waarom het wel zin heeft om ouderen met psychische problemen te behandelen. Boom.

Whitbourne, S.K., & Martins, B. (2020). Psychotherapy with the underserved older adult population. In: J. Zimmerman, J.E. Barnett & L. Campbell (red.), Bringing psychotherapy to the underserved: Challenges and Strategies (pp. 263-280). New York: Oxford University Press.

Wuthrich, V.M., & Frei, J. (2015). Barriers to treatment for older adults seeking psychological therapy. Int Psychogeriatr, 27, 1227-1236.

Abstract

The idea that psychotherapy makes less sense for older adults is widespread. Access to psychotherapy is severely hampered for older adults. The main obstacle is ageism, both among professionals and older adults themselves. This article provides an overview of the current scientific evidence for the efficacy of psychotherapy in older adults. Bottom line is that psychotherapy has similar efficacy in older people as compared to cohorts of younger patients. Most studies in later adulthood have been conducted into the treatment of depression. This overview shows very positive effects, and moreover, shows that age is not related to treatment effects. Research into psychotherapy for other mental disorders is growing rapidly and also shows positive effects. Attention for psychotherapy in older adults is of utmost importance, in future research, training and education, and policy.

Dr. Arjan C. Videler is psychotherapeut, gezondheidszorgpsycholoog en senior onderzoeker bij PersonaCura, topklinisch centrum voor persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen bij senioren van GGz Breburg, coördinator topklinische zorg en wetenschap van GGz Breburg, en als scientist-practitioner verbonden aan Tranzo, wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn van de Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University.  a.videler@ggzbreburg.nl