Anne-Marie Claassen

Het is al bijna een jaar geleden dat ik dit boek heb gelezen en aan deze recensie begonnen ben. Voordat ik dit boek in handen kreeg, had ik nog nooit van Floortje Scheepers gehoord. Zij is professor, met als leerstoel innovatie in de ggz. Inmiddels heb ik haar al mogen interviewen (PsyXpert, 2021-4) en haal ik haar aan als antwoord op dilemma’s die we dagdagelijks tegenkomen in ons werk; ‘mensen zijn ingewikkeld’. Dit lijkt een dooddoener, maar het is naar mijn mening het rustige midden tussen de soms polariserende literatuur over de ggz. Het zijn onder andere schrijvers als Flip Jan van Oenen, Jim van Os, Damiaan Denys en Paul Verhaeghe die zich radicaler uiten over het psychisch lijden van de mens.

Nu de opleidingsgroep tot klinisch psycholoog van het rscw (kp vo 2021) mij als hoofddocent Samenhangend Behandelen vroeg om te helpen om tussen de polarisaties en dilemma’s het stille midden meer stem te geven, heb ik besloten om deze recensie ook in dat licht te zien.

Scheepers begint haar boek met een disclaimer; in haar boek zal men niet hét antwoord of dé waarheid vinden. Het gaat over haar weg naar wijzer worden, in plaats van de wijsheid willen verkondigen. Want ze beweert meteen: het is een perspectief op de waarheid. En dat perspectief is vanuit haar kennis en kunde als psychiater en hoogleraar, evenals vanuit ontmoetingen met mensen die een perspectief hebben op het leven met kwetsbaarheden. Scheepers heeft het boek opgedeeld in zes hoofdstukken die allemaal beginnen met een vraagstuk over de mens met een mentale ontregeling. Vervolgens stelt ze vragen en geeft ze haar visie vanuit de praktijk, vanuit literatuur en wetenschap. Tevens becommentariëren telkens twee mensen haar hoofdstuk. Zij worden door Scheepers geïntroduceerd, waarbij ze tevens benoemt wat ze van hen geleerd heeft of waar ze bewondering voor heeft. Deze twee mensen gaan vervolgens met elkaar in gesprek over het hoofdstuk én over de vraag ‘wat is de kern van mentale ontregeling?’ Ze sluit elk hoofdstuk af met de vraag: ‘wat ik leer van dit gesprek?’ Het laatste en zevende hoofdstuk is een slotbeschouwing.

Het eerste hoofdstuk gaat over het vraagstuk ‘waarom we menselijk gedrag graag zouden doorgronden, maar dat niet lijkt te lukken’. We krijgen een inkijk in Scheepers’ ontwikkeling tot de hoogleraar die ze nu is, naast de poging om de psyche te omschrijven. Ik noem het een poging, omdat dit ook telkens door de auteur wordt benadrukt; het is ingewikkeld om de psyche en de mentale ontregeling te vatten. Ze geeft aan dat het zowel gaat om materie als om het immateriële. Taal is daarin een lastige en ze beschrijft het in metaforen. Ze geeft in grote lijnen aan dat zowel de wetenschap als de maatschappij onderdeel is van de visie op psychopathologie. In de casus die ze in dit hoofdstuk beschrijft, laat ze zien dat variatie in ons als mensen onmeetbaar is en ook in de context van onze omgeving wederom onnoemelijk veel interacties geeft. De reflectie op dit hoofdstuk wordt gegeven door Gerrit Glas en Alan Ralston. Zij geven in het gesprek een mooie filosofische onderlegger aan de onzekerheid die Scheepers telkens maar weer opschrijft. Deze onderlegger verwoordt Glas als dat er een verschil is tussen ‘klinisch kennen’ (waarbij het meer over het individueel persoonlijke en contextuele kennis gaat) en ‘wetenschappelijk kennen’ (het reductionisme). De twee filosofen geven Scheepers in hun reflectiesessie daarover allerlei vragen terug, evenals de vraag of dit boek met deze inhoud echt leesbaar zal zijn voor een breder publiek in plaats van enkel voor vakinhoudelijke collega’s. Het antwoord op de vraag wat de kern is van mentale ontregeling, is volgens hen dat ziekte en gezondheid gaan over het goed afgestemd zijn op de context, en tegelijkertijd op jezelf. Het is een ‘menselijke beslissing om iets ziekte te noemen’ (p. 34). Dit betekent dat het niet in kaders en systemen te vatten is, maar dat er altijd verschillen en persoonlijke normen in meespelen.

Het tweede hoofdstuk gaat in op deze variatie en heeft als titel ‘Wat ons onderscheidt; waarom het zo belangrijk is dat alle mensen verschillend zijn’. Scheepers gaat in op onze drang om alles binnen ‘de norm’ te houden en hoe dit bij haar tot verbazing leidt. Want menselijke variatie is van belang om te kunnen overleven, in de verschillende contexten waarin we verschillende eigenschappen nodig hebben om ons aan te passen, en ook als evolutionaire functie. Maar toch; mensen eisen een diagnose, ook al geeft dat meer pathologie en problemen. Alsof het hebben van een stoornis ook recht geeft op zorg. Scheepers gaat in op de dsm-5 en hoe we meer dimensionaal zouden moeten gaan kijken dan categoriaal. Ze gaat in op de normen-overschrijdingen bij onder andere angst en ontwikkelingsstoornissen, met de vraag of het dan gaat om een afwijking of een ‘op dit moment niet-functioneel uiterste van een normaal fenomeen’ (p. 43). Daarmee gaat ze ook in op het positief afwijken van de maatschappelijke norm, bijvoorbeeld over intellectueel excelleren. In de reflectiesessie geeft ze het woord aan John Huijg, Jim van Os en Eddo Rats. Het gaat in het gesprek over ervaringsdeskundigheid en de wens tot houvast, maar dat deze juist soms averechts werkt in het werken aan herstel en in het maken van connectie. Scheepers leert van het gesprek dat we classificeren omdat we een anker zoeken en dat ze het belangrijk vindt om het anders te gaan doen in de psychiatrie.

Hoofdstuk 3 gaat over onderzoek in de psychiatrie en waarom dat nog geen echte doorbraken heeft gebracht. Het gaat over een descriptief syndroom of objectiveerbare afwijking, over reductionisme of contextueel, over oorzaak of gevolg. Scheepers benoemt dat hersenonderzoek of genetisch onderzoek niets heeft gebracht om te komen tot antwoorden. Ze brengt het begrip ‘ecologische validiteit’ naar voren; deze vorm van validiteit gaat over ‘de mate waarin een onderzoeksopzet overeenkomt met de alledaagse praktijk’ (p. 89). Ze maakt een opmaat naar haar visie dat de mens onderdeel is van een systeem, wat weer beschouwd kan worden als complex systeem, wat geen tastbaar fenomeen is en dus moeilijk te onderzoeken. Haar keuze voor de reflectie over dit hoofdstuk gaat uit naar twee vrouwen: Christien Brinkgreve en Trudy Dehue. Scheepers kent beide vrouwen vanuit haar kennisnetwerk Babel. Wat Scheepers leert van dit hoofdstuk (en wij dus ook) is dat de wetenschap onderdeel is van onze samenleving, en dus ook via onze cultuur is gekleurd.

Hoofdstuk 4 gaat over ‘wat ons omgeeft’; dus over die complexe systemen. Daarin maakt de auteur gebruik van het model ‘micro-meso-macroniveau’, van de differential susceptibility-hypothese en het biopsychosociaal model om de complexiteit van mentale ontregeling te beschrijven. Ze ontkomt daarmee dus niet aan het modeldenken. Het reflectieverslag geeft een gesprek weer tussen Denny Borsboom en Vincent Menger. We krijgen op creatieve wijze een inkijk in de netwerktheorie, welke een opmaat is naar wat Scheepers beweegt in haar werk en wat zij ‘netwerkpsychiatrie’ noemt. Daar gaat ze inhoudelijk met casuïstiek op in, in het vijfde hoofdstuk over ‘hoe groot en ingewikkeld de invloed van taal is op menselijk gedrag’. Doorspekt met haar boekenkennis beschrijft ze de taal als ‘onmeetbare informatie’, taal als machtsmiddel, als interventie en als interactie. We krijgen te lezen welke taal kan leiden tot het placebo-effect en welke taal we absoluut niet moeten gebruiken in de psychiatrie. Drie taalpuristen zorgen voor de reflectie, namelijk Gaston Franssen, Stefan Geelen en Arnon Grunberg. Dat leert ons: taal is ingewikkeld.

Het laatste inhoudelijke hoofdstuk gaat over wat we anders kunnen doen. Dit leidt Scheepers in met het feit dat de samenleving een ‘torenhoge en niet-realistische verwachting’ (p. 182) heeft van de geestelijke gezondheidszorg. Ze pleit aan alle kanten voor perspectief; meervoudig perspectief, veranderen van perspectief, ander perspectief. Zo klinkt het wat plat, maar Scheepers pakt alles wat ze heeft genoemd in het boek samen. Want dit andere perspectief op de ggz, de wetenschap en de big-data zijn dus hard nodig. Ze pleit voor data via wearables, zoals horloges die data generen. Ze pleit ook voor haar Verhalenbank Psychiatrie en Psynet. Er is evidence voor pillen, praten en doen. En bij dat laatste is er dus werk aan de winkel. De patiënt weer centraal stellen, de context betrekken en het steunsysteem. Dit alles noemt ze netwerkpsychiatrie. Ze laat het in de reflectiesessie van commentaar voorzien door Andries Baart, Martijn Kole en Carlijn Welten. Het zijn alle drie pioniers in het anders denken en doen over de ggz. Scheepers leert van dit gesprek dat wanneer we meer kwetsbaar durven te zijn, we misschien ook minder ggz nodig hebben. In haar slotbeschouwing noemt ze dit alles een product van ‘collectieve intelligentie’.

Wat mensen volgens Scheepers nodig hebben, is elkaar. Kennis ontstaat door gesprek en contact maken. De auteur stelt dat het niet-begrijpen een fundamenteel onderdeel is van het menselijk functioneren. Een eerste stap naar herstel is het toelaten van perspectief. Tot slot ‘is verandering alleen mogelijk wanneer we op alle niveaus samenhang doorvoeren’ (p. 126).

Scheepers’ boek is naar mijn mening een kantelpunt, een zogenaamd tipping point binnen een paradigmashift omtrent de ggz. Het is een omslagpunt waarin een complex systeem ‘op een bepaald moment in de chaos een climax bereikt en (dan) ontstaat er, door een minimale invloed van buitenaf (zogezegd een laatste zetje) plotseling een nieuwe balans’ (p. 120). Door in dit boek haar eigen inhoud te laten bespreken door derden, zet Scheepers zichzelf kwetsbaar neer, wat ook haar bedoeling is. Ze is daarmee een voorbeeld in nieuwsgierigheid en bescheidenheid, om zo te komen tot die collectieve kennis en het perspectief van de ander. Scheepers blijft zowel met de vorm als met de inhoud van haar boek in het neutrale midden. In dit neutrale midden is er emergentie. Er ontstaat een nieuwe dynamiek waarin het ‘niet weten’ van de werkelijkheid de boventoon gaat voeren. Een soort pre-mentale toestand, zodat wij ook weer meer kunnen gaan leunen op collectieve kennis, in plaats van de zogenaamde houvast aan dsm-criteria, rct’s en andere vormen van modeldenken. Dat geeft hoop voor ons werk en voor de ggz. We mogen, na het lezen van dit boek, ook vaker zeggen dat we het niet weten. Omdat mensen nu eenmaal ingewikkeld zijn. In een ingewikkelde context. En dat ben ik ook letterlijk meer gaan zeggen in dit jaar, na het uitlezen van dit belangrijke boek. Voor mij betekende het dat ik me verder kon ontwikkelen in de verschillende rollen die ik binnen de ggz uitdraag. Met name in mijn rol als docent voor de toekomstige klinisch psychologen en psychotherapeuten zeg ik nu vaker dat ik het niet weet. Vervolgens ontstaat er inderdaad meer creativiteit bij de opleideling in het werken met een ingewikkelde cliënt, los van de protocollen en de schijnzekerheid. De winst is dat er geen gevoel van manoeuvreren in de illegaliteit meer komt, wanneer je van het evidence-based werken afwijkt. Want laten we eerlijk zijn; al onze cliënten zijn ingewikkeld. Wanneer ze niet ingewikkeld zijn, horen ze niet in de ggz thuis. Dan zijn het mensen die geen onzekerheid kunnen verdragen in het leven.

Op de laatste lesdag van de opleidingsgroep kp vo 2021 lag het boek van Scheepers op een van de tafels. Met trots keek ik naar de opleidelingen, die hebben geleerd om de onzekerheid van ons vak te verdragen. Ik had iemand als Scheepers nodig om dat te bereiken. En zo leren we van elkaar. Daarom raad ik collega’s van harte aan dit boek te lezen, om samen te bouwen aan de collectieve kennis over wat de ggz is en wat niet.