Column

Marte Kaan

“Eerst was mijn diagnose een opluchting. Eindelijk zouden anderen me begrijpen, na mijn hele leven onbegrepen te zijn geweest. Maar als snel merkte ik dat het tegen me werd gebruikt: ik word weggezet als ‘gek’ wanneer ik me emotioneel gedraag. Dan ben ik die borderliner, en laten ze me links liggen. En dat maakt me alleen nog maar razender. Precies dat gedrag waar mensen niet tegen kunnen.”

Het is een inmiddels bekende tirade van haar, die wordt onderbouwd met een cultuurhistorische analyse van de recente maatschappelijke veranderingen waarin we ‘woke’ zijn geworden, en de onrechtvaardige behandeling van vrouwen en mensen van kleur de hoogste prioriteit heeft. “Maar voor mensen met een psychische stoornis bestaat die coulance niet. Onze ziekte is onzichtbaar, waardoor mensen ons gewoon af denken te kunnen wijzen.”

De manier waarop er over actrice Amber Heard werd gepraat in de zaak die ze aanspande tegen haar ex en filmster Johnny Depp, maakte haar ziedend, ze kon er een sessie lang over doorgaan. Heard zou mentaal instabiel zijn, en kreeg allerlei diagnoses opgeplakt door leken in de (social) media. Het bewijst haar punt: een diagnose is een stempel dat wordt ingezet om iemand te diskwalificeren.

Haar korte hoop op verlossing na een leven dat getekend is door vernedering, is in de kiem gesmoord.

Ze is niet de eerste casus waarbij ik me afvraag of de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis niet meer slecht dan goed heeft gedaan, wat niet wil zeggen dat deze vrouw ook zonder haar frustratie over haar diagnose niet genoeg problemen heeft. Sterker nog, de frustratie rondom de diagnose is onderdeel van haar problematiek: de ervaren miskenning en vernedering en het onvermogen daarover in gesprek te gaan, doordat de woede en de schaamte te overweldigend zijn. Ondanks het feit dat haar problemen niet door de diagnose komen, zie ik zo’n diagnose in sommige gevallen toch als behoorlijk ondermijnend.

Ten eerste omdat mensen, hoe vaak ze ook wordt uitgelegd dat het inmiddels niet meer zo is dat je een persoonlijkheidsstoornis voor het leven hoeft te hebben, het toch ervaren als een vorm van levenslang. Dat kan natuurlijk juist bijdragen aan het ontschuldigen, en aan de acceptatie van de ervaren beperkingen en tekorten, wat in het ideale geval gebeurt. Maar zelfs dan kan de diagnose zich tegen iemand keren, omdat deze op momenten van wanhoop wordt beleefd als wederom een bewijs van de vaak zo intens gevoelde minderwaardigheid.

In de behandeling werkt een diagnose soms ronduit tegen wanneer iemand verstrikt raakt in een cirkelredenering: zeggen “dat is mijn narcisme” neemt dan de plaats in van het onder ogen zien en, op den duur, doorvoelen van de dynamiek van krenking en afweer. De diagnose wordt zo in zekere zin onderdeel van de afweer, een manier om niet tot de kern van een gevoel te komen. Dit voedt, impliciet, de normale en intuïtieve weerstand tegen verandering.

Een groep Amsterdamse psychologen komt met een alternatieve manier van diagnosticeren: de netwerkbenadering van psychopathologie. In de netwerkbenadering van psychopathologie worden stoornissen beschouwd als causale netwerken van symptomen die op elkaar inwerken. Geen dsm-classificatie dus, maar een cluster van symptomen dat middels het een aantal weken volgen van een patiënt via een smartphone, waarbij wordt gevraagd naar doen, voelen en denken, in kaart wordt gebracht hoe deze op elkaar inwerken: iemand wordt somberder na contact met zijn familie, waarna hij slechter gaat slapen en teruggrijpt op zijn gewoonte te gaan blowen voor het slapen gaan. Contact met zijn vriendin heeft een positief effect op zijn stemming, tenzij hij teveel dagen achtereen geblowd heeft. Inzicht in deze verbanden geeft een behandelaar een idee waar in te grijpen.

Deze netwerkbenadering is een van de voorbeelden van transdiagnostisch denken waarbij niet meer in stoornissen wordt gedacht, maar in onderliggende psychopathologie die zich op verschillende manieren kan uiten.

Uiteraard kunnen classificaties zinvol zijn. De jonge vrouw bij wie een autismespectrumstoornis (ass) werd vermoed en die daarom werd verwezen voor een psychologisch onderzoek, reageerde met gemengde gevoelens toen het vermoeden van ass werd gesteld. Ze huilde, maar vooral omdat ze zich realiseerde dat haar leven misschien wat makkelijker was geweest wanneer haar symptomen eerder in het licht van autisme waren gezien, en ze zichzelf daarom niet zo had hoeven opjagen om anders – makkelijker, flexibeler, socialer – te zijn. De intaker die het onderzoek had aangevraagd, kon zich vinden in het rapport, maar vroeg zich tegelijkertijd af of deze vrouw niet ook baat kon hebben bij een persoonsgerichte psychotherapie, met focus op haar sociale angst en daarmee samenhangende vermijding – de vermijdende persoonlijkheidsstoornis die we differentiaaldiagnostisch hadden uitgesloten, omdat de meeste van deze symptomen vanuit ass verklaard konden worden. Voor een behandeling in onze instelling zou ze toch het etiket persoonlijkheidsproblematiek moeten hebben.

Het is voorstelbaar dat een minder rigide vorm van diagnostiek, zoals de netwerkbenadering, meer aanknopingspunten biedt voor een behandeling, en voorkomt dat zo strikt gekozen hoeft te worden voor of het één of het ander. Tegelijkertijd is het voorstelbaar dat deze jonge vrouw met ass ook zal worden aangespoord te onderzoeken hoe ze haar sociale vermijding kan doorbreken wanneer ze een behandeling voor autisme krijgt.

Ik denk dat het classificeren van cliënten het best als een middel kan worden gezien, een kader of systeem dat richting geeft aan de wijze waarop we mensen het best kunnen helpen met het verbeteren van hun kwaliteit van leven. Omdat dit middel, zoals vaak gebeurt, inmiddels vaak als doel wordt beschouwd, schiet het middel het doel voorbij.

De schrijver Robert Musil schrijft in zijn korte essay over de verrekijker hoe dit apparaat observaties vertekenen kan: een oud, statig paleis, de wijze waarop een tram vervormt als hij door een s-bocht rijdt, de vormen van de vrouw onder haar kleding en een beminnelijke glimlach, alles komt in een nieuw, absurdistisch, wreed en beangstigend licht te staan. “De bevalligheid van een vrouw wordt dodelijk doorkruist zodra de kijker haar vanaf de zoom van haar rok nader in ogenschouw neemt als een zakachtig geheel waar twee korte geknakte stelten uit steken.”

De theorie van dit fenomeen heet isoleren, schrijft Musil. We zien de dingen altijd samen met hun omgeving en beschouwen ze dan als dat wat ze daarin betekenen. En dan staat er: “Op deze manier zorgt de verrekijker dus voor meer begrip voor de individuele mens, en tegelijk maakt zij het mysterie van het mens-zijn almaar ondoorzichtiger.”

Dit is misschien ook toepasselijk op het almaar scherper en nauwkeuriger in beeld willen brengen van de menselijke psyche, waarmee de nuance en gelaagdheid van een persoon verloren dreigt te gaan.

De cliënte die worstelde met haar persoonlijkheidsstoornisclassificatie en alert was op het kleinste signaal van mij dat op afwijzing zou kunnen wijzen, beklaagde zich een keer bij me dat ze het gevoel had dat ik alleen maar haar stoornis zag. Ik onderzocht keurig met haar de betekenis van deze gedachte en de daarbij horende gevoelens, en wat dat betekende voor de manier waarop ze onze relatie ervoer. En terwijl dat nuttige informatie opleverde, bleef haar opmerking aan me knagen. Want ze had misschien gelijk, ik kon haar, wanneer ze onder mijn huid kroop met haar woedende insinuaties en kritiek, veilig bekijken door de lens van haar diagnose. En ook al hielp dat om goed over haar te kunnen nadenken, ging ik daarbij misschien soms voorbij aan de persoon ‘in zijn omgeving en wat ze daarin betekent’, bijvoorbeeld zoals ze verschijnt in het verhaal over een incident op het schoolplein. Acht jaar oud was ze, en ze werd steeds stiekem getrapt door een klasgenoot. Toen ze uiteindelijk een woedende duw teruggaf, zag de juf dat en kreeg zij op haar lazer. De schaamte over dat soort vernederingen loopt als een onzichtbare onderstroom in haar leven, en helpt mij me in haar in te leven en te begrijpen waarom ze mij als een potentiële vijand ervaart. En daar kan geen categorisering van klachten, of deze nu in een cluster of etiket wordt gevat, tegenop.