Debby Schippers, Agnes Scholing, Mario Braakman, Pauline Janse, Bea Tiemens

Samenvatting

In Noorse onderzoekspublicaties werd gevonden dat de combinatie van hoge professionele zelftwijfel en hoge zelfcompassie, en constructieve coping van de therapeut positief samenhangen met de behandeluitkomst. Alvorens dit te repliceren werd in deze Nederlandstalige studie onderzocht of psychiaters en klinisch (neuro)psychologen (voortaan: psycholoog-specialisten) verschillen op deze zogenoemde therapeutfactoren. In exploratief onderzoek beoordeelden 112 psychiaters en psycholoog-specialisten zichzelf door middel van een vragenlijst op de genoemde therapeutfactoren en op een aantal sociaal-demografische en functiekenmerken. Psychiaters rapporteerden minder zelfcompassie en

niet-constructieve copingvaardigheden dan psycholoog-specialisten. Het verschil werd niet verklaard door sociaal-demografische factoren en functiekenmerken. Beide disciplines verschilden niet in professionele zelftwijfel en constructieve copingvaardigheden.

In de discussie wordt ingegaan op mogelijke verklaringen voor de verschillen tussen de disciplines (bijvoorbeeld de inhoud van de opleiding en het opleidingsklimaat) en op de vraag of professionele zelftwijfel, zelfcompassie en coping stabiele persoonskenmerken zijn of vaardigheden die zich kunnen ontwikkelen.

Inleiding

In het onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie heeft de afgelopen jaren een verschuiving plaatsgevonden. Waar voorheen de nadruk lag op onderzoek naar de effectiviteit van specifieke interventies, is er de afgelopen jaren meer aandacht gekomen voor de therapeutische relatie zelf en de invloed van de therapeut als persoon op de behandelresultaten. Diverse studies tonen aan dat sommige therapeuten – gemiddeld over al hun patiënten – betere behandelresultaten behalen dan anderen en dat 5-9% van de variantie in behandelresultaten kan worden verklaard door zogenaamde therapeutfactoren, zoals de door de therapeut uitgesproken positieve verwachting van de behandeluitkomst en de mate van vriendelijkheid van de therapeut (voor een overzicht: zie bijvoorbeeld Castonguay & Hill, 2017). Ter illustratie: Okiishi en collega’s (2006) volgden 71 therapeuten gedurende een periode van zes jaar. Tussen de tien meest en de tien minst effectieve therapeuten verschilden de behandeluitkomsten statistisch significant: bij de meest effectieve therapeuten waren cliënten al na gemiddeld vijf sessies significant verbeterd, terwijl bij de minst effectieve therapeuten de cliënten na gemiddeld tien sessies nog steeds niet significant waren verbeterd.

Eerdere onderzoeken naar therapeutfactoren hebben aangetoond dat variabelen als geslacht en leeftijd, opleidingsniveau, therapeutisch referentiekader en werkervaringsjaren niet van invloed zijn op de behandeluitkomst (Baldwin & Imel, 2013). Het afgelopen decennium zijn studies uitgevoerd naar vaardigheden en persoonlijke kenmerken (Norcross & Wampold, 2011; Wampold & Imel, 2015; Wampold e.a., 2017) waaruit blijkt dat effectievere behandelaren zich van minder effectieve behandelaren blijken te onderscheiden wat betreft interpersoonlijke vaardigheden. Behandelaren die hoog scoren op door de patiënt ervaren warmte, empathie, doelgerichtheid en overtuigingskracht behalen betere behandelresultaten (Anderson, Ogles, Pattersen, Lambert en Vermeersch, 2009; Anderson, e.a., 2016). Miller, Hubble & Duncan (2008) onderscheiden zogenoemde supershrinks van hun minder effectieve collega’s op kenmerken als hard blijven werken aan het verbeteren van eigen prestaties en het serieus nemen van feedback van patiënten.

In Noorwegen hebben Nissen-Lie en haar collega’s (2015) de therapeutfactoren professionele zelftwijfel (professional self-doubt), verbinding met zichzelf (self-affiliation) en coping onderzocht. Zij definieerden professionele zelftwijfel als het bevragen van jezelf over je professionele werkzaamheid en doeltreffendheid. Het therapeutkenmerk ‘self affiliation’ is een term waarvoor geen goed Nederlands equivalent bestaat. De letterlijke vertaling is verbinding met zichzelf. Inhoudelijk raakt het echter, zoals in het artikel van Nissen-Lie wordt beschreven, aan het concept zelfcompassie. Dit wordt gedefinieerd als mededogen ten opzichte van zichzelf. Dit is de term die in dit artikel verder wordt gebruikt. Ze definieerden coping als de reactie van de therapeut op een moeilijke therapeutische situatie. Deze reacties verdelen zij in constructieve copingstrategieën (bijvoorbeeld advies vragen aan een collega) en niet-constructieve copingstrategieën (zoals het vermijden van het probleem). Onderzoek toonde aan dat professionele zelftwijfel een positieve voorspeller is voor de door de patiënt beoordeelde werkrelatie en de behandeluitkomst door de patiënt (Nissen-Lie, Monsen & Rønnestad, 2010; Nissen-Lie e.a., 2013). Vervolgens ondervroegen Nissen-Lie en collega’s (2015) zeventig behandelaars met een verschillende disciplinaire achtergrond, die in totaal 255 patiënten poliklinisch behandelden voor uiteenlopende psychische problematiek. Daaruit bleek een combinatie van een hoge mate van zelfcompassie en relatief sterke professionele zelftwijfel geassocieerd te zijn met de beste behandelresultaten (in termen van verandering van interpersoonlijke problemen van patiënten; (Nissen-Lie e.a., 2015). De combinatie van een hoge mate van zelfcompassie en weinig professionele zelftwijfel bleek daarentegen juist geassocieerd met de slechtste behandelresultaten. Tevens bleek in dit onderzoek dat het inzetten van constructieve copingstrategieën door therapeuten samenhing met een vermindering van interpersoonlijke problemen van patiënten. Het inzetten van niet-constructieve copingstrategieën hing samen met gelijkblijvende interpersoonlijke problemen van een patiënt en leidde tot minder verandering in door de patiënt gerapporteerde symptomen. Professionele zelftwijfel, zelfcompassie en constructieve coping lijken dus van invloed te zijn op het behandelresultaat.

Nissen-Lie en anderen (2015) hebben een brede groep professionals onderzocht die werkzaam waren als behandelaar. Zij maakten geen onderscheid in de discipline van de therapeut (psycholoog, psychiater, fysiotherapeut, verpleegkundige). Ook in andere onderzoeken naar therapeutfactoren werd geen onderscheid gemaakt naar discipline/achtergrond van de behandelaar, terwijl het denkbaar is dat verschillende disciplines verschillende vaardigheden, attitudes en opvattingen ontwikkelen, als gevolg van enerzijds verschillen in hun opleiding en anderzijds de setting waarin ze werken. Aan deze recente onderzoeken is in het onderzoeksveld vaak gerefereerd, maar de bevindingen zijn nooit gerepliceerd. Dit vormt de aanleiding voor een nadere analyse en verdieping in dit onderzoek. Alvorens dit onderzoek te repliceren, wilden we weten of twee verschillende groepen behandelaars, psychiaters en psycholoog-specialisten, van elkaar verschillen wat betreft deze therapeutkenmerken.

De psycholoog-specialisten, dat wil zeggen klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen, en de psychiaters zijn allebei werkzaam als specialist in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Beide hebben een belangrijk aandeel in de diagnostiek en behandeling van patiënten en voor beide specialismen wordt een specifieke hooggekwalificeerde opleiding gevolgd tot functies met deels gelijke, deels verschillende werkzaamheden binnen de ggz. Sinds 2015 wordt in de opleiding tot psycholoog-specialisten, net als in de opleiding tot psychiater, gewerkt met de Canmeds-methode (Frank & Danoff, 2007). Deze methode bevat een raamwerk van competenties, onderverdeeld in zeven competentiegebieden, namelijk medisch dan wel psychologisch handelen, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap en professionaliteit (Eurelings-Bontekoe e.a., 2014; Braakman e.a., 2009).

Hoewel de competentiegebieden overeenkomen, verschilt de concrete uitwerking van de competentieprofielen voor beide specialismen. Zo wordt in het opleidingsplan van de psychiaters ‘functioneel leiderschap’ als indicator van de competentie samenwerking aangeduid (Braakman e.a., 2009). In het competentieprofiel en opleidingsplan van de psycholoog-specialist komt de indicator leiderschap als zodanig niet terug. Ook wordt in de opleiding tot psycholoog-specialist geen expliciete nadruk gelegd op het nemen van verantwoordelijkheid en het tonen van besluitvaardigheid. In zowel de opleiding tot als de werkzaamheden van de psycholoog-specialist ligt de nadruk meer op nuanceren, afwegen en reflecteren. De psycholoog-specialist wordt wat betreft de patiëntenzorg voornamelijk ingezet voor psychodiagnostiek (waaronder testonderzoek), indicatiestelling, en het uitvoeren van psychotherapie en andere vormen van behandeling. In de opleidingsroute en de werkzaamheden van de psychiater ligt relatief meer nadruk op het nemen van verantwoordelijkheid, het tonen van leiderschap en het nemen van beslissingen. De psychiater verricht ook diagnostiek, indicatiestelling en diverse vormen van behandeling, maar wordt daarnaast meer ingezet voor beoordeling van suïcide, gevaar in bredere zin, wilsbekwaamheid en crisis-, somatische en medicamenteuze interventies.

Voor beide specialisten zijn de door Nissen-Lie en anderen (2015) onderzochte therapeutfactoren professionele zelftwijfel, zelfcompassie en coping van belang. Het is echter denkbaar dat de medisch- en psychologisch-specialisten verschillen in voorgenoemde therapeutfactoren, gezien het verschil in opleiding en werkzaamheden. In deze studie wordt onderzocht of psychiaters en psycholoog-specialisten verschillen in de mate van professionele zelftwijfel, zelfcompassie en coping. En zo ja, of de gevonden verschillen (mede) samenhangen met sociaal-demografische kenmerken van de specialisten, de setting waarin ze werken, de werkzaamheden die ze uitvoeren of de cliëntengroep met wie ze werken. Mogelijk is het zo dat therapeuten die met crisisgevoelige patiënten werken over een hogere professionele zelftwijfel of meer niet-constructieve coping beschikken. Of dat vrouwen en mannen hierin verschillen of dat leeftijd/jaren werkervaring hierin uitmaakt. Gezien de wisselende settingen, patiëntenpopulatie en werkzaamheden waar specialisten werkzaam zijn willen we daarvoor controleren. In deze Nederlandstalige studie onderzochten we of psychiaters en psycholoog-specialisten verschillen op de therapeutfactoren (1) professionele zelftwijfel, (2) zelfcompassie en (3) coping. Zoals gezegd verschilt de inhoud van de opleidingen op het gebied van leiderschap en besluitvaardigheid. In ons onderzoek voegden wij vragen toe over besluitvaardigheid en tevredenheid over de werkplek.

Methoden

Design

Het onderzoek had een cross-sectioneel design. Twee groepen specialisten ontvingen een vragenlijst met vragen over professionele zelftwijfel, zelfcompassie, coping en besluitvaardigheid.

Participanten

Participanten werden geworven bij de ggz-instelling Pro Persona. Alle (medisch- en psychologisch-) specialisten ontvingen een e-mail met een verzoek tot deelname. Buiten deze interne werving werd via LinkedIn een oproep geplaatst aan (medisch- en psychologisch-)specialisten werkzaam in de geestelijke gezondheidszorg om deel te nemen. Op deze uitnodigingen reageerden in totaal 112 specialisten.

Variabelen en instrumenten

De vragenlijst startte met een aantal sociaal demografische variabelen, functiekenmerken, opbouw van de urenaanstelling en kenmerken van de doelgroep: complexiteit (op een schaal van 0 tot 10; 0 = helemaal niet; 10 = in zeer grote mate), setting, problematiek en leeftijd (zie tabel 1).

Professionele zelftwijfel

Professionele zelftwijfel werd, net als in het onderzoek van Nissen-Lie, gemeten met de Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (dpccq) (Orlinsky & Ronnestand, 2005). De dpccq is een zelfrapportagevragenlijst van 392 items die werd ontwikkeld om de ontwikkeling van psychotherapeuten door de tijd heen te kunnen meten. Deze vragenlijst werd in het Nederlands vertaald voor het internationale onderzoek dat ook in Nederland werd uitgevoerd: het spristad-onderzoek (Society of Pscyhotherapy Research Interest Section on Therapist Training and Development) (Orlinsky e.a., 2015). De Nederlandse versie heet Vragenlijst praktijkwerkzaamheden therapeuten in opleiding (De Jong, 2017).

De subschaal professionele zelftwijfel (psd) bevat elf items waarin wordt gevraagd in hoeverre men aan zichzelf als professional en de eigen effectiviteit als behandelaar twijfelt. Dit wordt op een elfpuntschaal gescoord (0 = helemaal niet; 10 = in zeer grote mate). Hoe hoger de score, hoe meer men twijfelt aan de eigen professionele werkzaamheid en doeltreffendheid. Het gemiddelde van deze items vormt de totale psd-score. In eerder onderzoek bleek de psd-schaal gekenmerkt door een hoge interne consistentie (α = 0,90, Orlinksy & Ronnestad, 2005; Nissen-Lie e.a., 2015). Ook in dit Nederlandse onderzoek bleek de interne consistentie hoog (α = 0,88).

Coping

Ook coping werd net als in het onderzoek van Nissen-Lie, gemeten met de Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (dpccq) (Orlinsky & Ronnestand, 2005). De subschaal coping bevat twaalf items, die op elfpuntschaal worden gescoord (0 = helemaal niet; 10 = in zeer grote mate). In eerder onderzoek werd de subschaal coping gekenmerkt door een duidelijke predictieve validiteit. Constructieve coping bleek positief geassocieerd en niet-constructieve coping bleek negatief geassocieerd met de door de cliënt ervaren kwaliteit van de werkrelatie en het door de cliënt gerapporteerde behandelresultaat (Heinonen e.a., 2012; 2013). Factoranalytisch kon de vragenlijst onderscheid maken in constructieve coping (α = 0,72) en niet-constructieve coping (α = 0,60). (Orlinsky & Rønnestad, 2005). Een hogere score op constructieve coping (zeven items) betekent dat men opbouwend en positief reageert op moeilijke therapeutische situaties. Voorbeelditems zijn ‘advies vragen aan een collega’ en ‘in je eentje nadenken over hoe het probleem ontstond’. Een hogere score op niet-constructieve coping (vijf items) houdt in dat men kritisch en negatief reageert op moeilijke therapeutische situaties of meer vermijding van therapeutische betrokkenheid toont. Voorbeelditems van niet-constructieve coping zijn ‘tonen van eigen frustratie aan cliënt’ en ‘vermijden het probleem direct aan te pakken’. Er werden subschaalscores berekend van constructieve en niet-constructieve coping door het gemiddelde te berekenen van de bijbehorende items. In het huidige onderzoek bleek de interne consistentie matig voor constructieve coping (α = 0,66) en onvoldoende voor niet-constructieve coping (α = 0,45).

Zelfcompassie

Voor het meten van ‘verbinding met zichzelf’ gebruikten Nissen-Lie en anderen (2015) de Structural Analysis of Social Behavior (sasb) (Benjamin, 1996). De sasb bleek echter zeer moeizaam te verkrijgen, beschikt over een matige constructvaliditeit en werd tot nu toe nauwelijks gebruikt in andere onderzoeken. Bovendien is er geen Nederlandse vertaling beschikbaar. Daarom werd in dit onderzoek gekozen voor een concept dat het meest raakt aan het concept zoals door Nissen-Lie gedefinieerd in het onderzoek, namelijk zelfcompassie.

Zelfcompassie werd gemeten met de Nederlandse vertaling van de Self-Compassion Scale (scs) (Neff, 2003). De scs is een zelfrapportagevragenlijst van 24 items. Op een zevenpunts Likert-schaal wordt gevraagd in hoeverre elk item van toepassing is (1= zelden of nooit en 7 = bijna altijd). Een hoge score op de scs betekent dat de beoordelaar in staat is tot zelfmededogen, wat inhoudt dat deze met een milde blik kan kijken naar de eigen tekortkomingen, fouten en leed en dat als onderdeel ziet van het menselijk bestaan. Na spiegeling van twaalf items werd de totaalscore berekend door alle items op te tellen. Onderzoek toonde aan dat de scs over een goede constructvaliditeit en een hoge test-hertestbetrouwbaarheid (α = 0,93) beschikt, evenals over een goede convergente, discriminatieve en concurrente validiteit (Neff, 2003; Neff, Kirkpatrick & Rude, 2007). In het huidige onderzoek was de interne consistentie bevredigend (α = 0,87).

Besluitvaardigheid en leiderschap

Besluitvaardigheid werd uitgevraagd met drie losse items, waarin werd gevraagd 1) of de respondent zich competent voelt besluiten te nemen, 2) hoeveel aandacht er in de opleiding tot specialist werd besteed aan besluitvaardigheid, 3) hoeveel aandacht er in de opleiding tot specialist werd besteed aan leiderschap. Alle items werden gescoord op een elfpuntsschaal gescoord (0 = helemaal niet; 10 = in zeer grote mate).

Tevredenheid met de werkplek

Tevredenheid werd gemeten met een item, op een schaal van 0 tot 10 (0 = helemaal niet; 10 = in zeer grote mate).

Analyses

Voor de powerberekening is uitgegaan van een mediumeffect, omdat er nog niet eerder onderzoek is verricht naar een verschil in discipline bij therapeutfactoren. Met een power van 0,80 bleek en een α van 0,05 is een sample size van 130 nodig (Faul e.a., 2009).

Om te onderzoeken of psycholoog-specialisten en psychiaters verschillen in onder meer demografische gegevens, functiekenmerken, doelgroepkenmerken en setting werden t-tests voor onafhankelijke steekproeven (voor variabelen op minimaal intervalniveau) en chi-kwadraat tests (voor variabelen op nominaal en ordinaal niveau) gedaan (zie tabel 1 in de resultatensectie). T-tests voor onafhankelijke steekproeven zijn uitgevoerd om te onderzoeken of psycholoog-specialisten en psychiaters verschillen op professionele zelftwijfel, coping en zelfcompassie (zie tabel 2). Met een ancova-analyse werd onderzocht of gevonden verschillen tussen psychiaters en psycholoog-specialisten verband hielden met de gemeten kenmerken (zie tabel 1). Vanwege het groot aantal variabelen werd de ancova stapsgewijs uitgevoerd, waarbij steeds variabelen thematisch werden samengenomen, zoals in tabel 1 weergegeven. Dit resulteerde in acht ancova’s met de volgende gegroepeerde variabelen:

1. Demografische kenmerken
2. Functiekenmerken
3. Opbouw van de urenaanstelling
4. Doelgroep
5. Setting
6. Problematiek
7. Leeftijdsgroep
8. Besluitvaardigheid

De significante variabelen werden verzameld en in één ancova opnieuw getoetst op associaties. Ondanks de eerdere ancova’s werd besloten geen correctie voor multiple toetsen toe te passen, omdat het een exploratief onderzoek is en niet hypothesetoetsend en de verschillende ancova’s tussenstappen zijn voor de eindanalyse.

Resultaten

Van de 112 participanten was 43,8% psychiater (N = 49) en 56,3% psycholoog-specialist (N = 63). Voor een overzicht van de beschrijvende kenmerken van de steekproef zie tabel 1. De psycholoog-specialisten en psychiaters bleken op een aantal kenmerken significant van elkaar te verschillen (zie tabel 1). In de groep psychiaters was de man-vrouwverdeling redelijk gelijk, in de groep psycholoog-specialisten zaten relatief veel meer vrouwen. Daarnaast hadden de psychiaters een grotere aanstelling, meer cliënten in de caseload, hadden zij meer ervaringsjaren en rapporteerden zij meer aandacht voor besluitvaardigheid in hun opleiding. De psycholoog-specialisten waren vaker functioneel leidinggevende en besteedden onder andere meer uren aan behandeling (gesprekstherapie) en management/beleid. Tot slot rapporteerden de psycholoog-specialisten meer aandacht voor leiderschap in hun opleiding.

Therapeutfactoren

De twee groepen specialisten bleken ten opzichte van elkaar te verschillen in niet-constructieve coping en zelfcompassie (zie tabel 2). Op niet-constructieve coping scoorden de psychiaters significant lager dan de psycholoog-specialisten (t(110) = -2,19; p = 0,03). Er was sprake van een klein tot middelgroot effect. Op zelfcompassie bleken psycholoog-specialisten significant hoger te scoren dan psychiaters, waarbij sprake was van een klein effect (t(110) = -2,31; p = 0,02). We vonden geen significant verschil in professionele zelftwijfel (t(110) = -1,51; p = 0,14) en constructieve coping (t(110) = -1,89; p = 0,06) tussen psycholoog-specialisten en psychiaters.

Tabel 2 Verschillen tussen psychiaters en psycholoog-specialisten

	Psychiater N = 49	Psycholoog-specialisten N = 63
	M (SD)	M (SD)	p	Cohens d
Professionele zelftwijfel	2,19 (0,89)	2,48 (1,10)	0,14
Coping
Constructieve coping	6,84 (1,10)	7,21 (0,98)	0,06
Niet-constructieve coping	2,72 (1,04)	3,19 (1,20)	0,03	0,36
Zelfcompassie	3,80 (0,47)	3,99 (0,44)	0,02	0,23

Om te onderzoeken of het verschil in niet-constructieve coping en zelfcompassie verklaard kan worden door andere verschillen tussen de twee groepen specialisten werden de acht ancova’s uitgevoerd. Voor niet-constructieve coping waren twee covariaten significant, namelijk complexiteit (F(1,107) = 4,71; p = 0,03) en crisisgevoeligheid (F(1,107) = 4,77; p = 0,03). Deze twee variabelen werden opnieuw als covariaat meegenomen in één model, maar waren niet meer significant [complexiteit (F(1,108) = 3,78; p = 0,06), crisisgevoeligheid (F(1,108) = 3,75; p = 0,06)]. De variantie in niet-constructieve coping werd in deze laatste ancova voor 3% verklaard door het verschil in discipline (adjusted R squared).

Geen van de onderzochte variabelen bleek significant geassocieerd met zelfcompassie. De variantie in zelfcompassie werd voor 4% verklaard door de discipline (adjusted R squared).

Besluitvaardigheid

Tussen de groepen werd geen verschil gevonden in de zelfbeoordeling op besluitvaardigheid. Psycholoog-specialisten rapporteerden meer aandacht voor leiderschap in de opleiding en psychiaters rapporteerden meer aandacht voor besluitvaardigheid in de opleiding. Binnen de groep psycholoog-specialisten bleek een significant verschil tussen de psychologen die de oude of de nieuwe stijl kp-opleiding hadden gevolgd. De psycholoog-specialisten die opgeleid waren volgens de nieuwe stijl bleken significant meer aandacht te rapporteren voor besluitvaardigheid (p = 0,02) en voor leiderschap (p < 0,001) in de opleiding.

Discussie

Dit Nederlandse onderzoek werd opgezet naar aanleiding van Noorse onderzoeken van Nissen-Lie en collega’s (2010; 2013; 2015). Zij onderzochten de relatie tussen behandeluitkomst en drie specifieke therapeutfactoren; professionele zelftwijfel, zelfcompassie en coping. In onderhavig onderzoek is niet gekeken naar de relatie met de behandeluitkomst, maar werd als eerste stap ingezoomd op het verschil tussen disciplines aangaande deze therapeutfactoren. Daarnaast werd onderzocht of de gevonden verschillen (mede) samenhangen met sociaal-demografische kenmerken van de specialisten, de setting waarin ze werken, de werkzaamheden die ze uitvoeren of de cliëntengroep met wie ze werken.

Psycholoog-specialisten en psychiaters bleken niet te verschillen in de mate van professionele zelftwijfel en constructieve copingvaardigheden. Ze verschilden wel van elkaar in niet-constructieve coping en zelfcompassie: psychiaters scoorden lager op niet-constructieve coping en zelfcompassie dan psycholoog-specialisten. Deze verschillen werden niet verklaard door sociaal-demografische kenmerken van de therapeuten, de setting waarin ze werkten, de werkzaamheden die ze uitvoerden en de cliëntengroep waarmee ze werkten.

Wat betreft professionele zelftwijfel en constructieve copingvaardigheden leken specialisten meer op elkaar dan dat ze van elkaar verschilden. De gemiddelde score op professionele zelftwijfel in het huidige onderzoek was vergelijkbaar met het gemiddelde uit het onderzoek van Nissen-Lie. De gemiddelde score op constructieve copingvaardigheden lag minstens een standaarddeviatie hoger dan het gemiddelde van Nissen-Lie en anderen (2015). Het kan zijn dat er verschillen zijn in de opleiding tussen de Nederlandse respondenten en de Noorse respondenten van Nissen Lie en anderen (2015). Mogelijk is er in de Nederlandse opleiding meer aandacht voor deze vaardigheden. Laatstgenoemde onderzoekers stelden eerder vast dat professionele zelftwijfel een positieve voorspeller was van de werkrelatie en de behandeluitkomst, en dat constructieve copingstrategieën van de therapeut samenhingen met een vermindering van interpersoonlijke problemen van de patiënten. In het huidige onderzoek werd de relatie met de behandeluitkomst niet onderzocht. Aangezien de Nederlandse groep specialisten op professionele zelftwijfel en constructieve coping vergelijkbaar of hoger scoorde dan de steekproef van Nissen-Lie, stemt dit voorzichtig positief over een eventuele invloed op de behandelresultaten van de groep onderzochte specialisten in deze studie.

Psychiaters scoorden significant lager dan de psycholoog-specialisten op niet-constructieve coping; hun gemiddelde was vergelijkbaar met het gemiddelde van de gehele steekproef van Nissen-Lie en anderen (2015), waarin geen onderscheid werd gemaakt tussen de disciplines. Het gemiddelde van de psycholoog-specialisten in ons onderzoek lag ruim een standaarddeviatie hoger dan het gemiddelde van Nissen-Lie. Dit betekent dat de psycholoog-specialisten aangaven dat zij vaker niet-constructieve copingvaardigheden inzetten. Aangezien er sprake is van zelfrapportage, is de vraag of de hogere score een weerspiegeling is van daadwerkelijk hogere niet-constructieve coping of van een strengere zelfbeoordeling ten aanzien van deze variabele. Zo zou het kunnen zijn dat psycholoog-specialisten meer toegeven en/of zich meer bewust zijn van het inzetten niet-constructieve coping. Zoals in de inleiding werd benoemd, ligt bij de psycholoog-specialisten in de opleiding en de werkzaamheden de nadruk op nuanceren, afwegen en reflecteren. Zo krijgen psycholoog-specialisten in hun opleiding dertig uur meer supervisie over psychotherapeutische behandelingen dan psychiaters in opleiding en wordt van de psycholoog-specialisten 450 uur meer aan psychotherapeutische behandelingen gevraagd dan van de psychiater in opleiding. Daarnaast wordt van de psycholoog-specialisten een vooropleiding als gz-psycholoog verwacht waarin eveneens gedurende twee jaar 45 uur supervisie wordt gevolgd over psychologische behandelingen. Reflecteren wordt gezien als de kern van supervisie (Van Kessel, 2008). Mogelijk leidt meer supervisie tot een hogere mate van zelfreflectie over het (in)adequaat reageren op moeilijke behandelsituaties.

Psychiaters bleken in het huidige onderzoek significant lager te scoren op zelfcompassie dan psycholoog-specialisten. In het onderzoek van Nissen-Lie en anderen (2015) werden andere onderzoeksinstrumenten gebruikt, waardoor geen directe vergelijking mogelijk is. Deze uitkomst betekent dat de onderzochte groep psychiaters met minder mededogen ten opzichte van zichzelf staan dan de groep psycholoog-specialisten. Een mogelijke verklaring voor het verschil kan liggen in de opleidingsroute en het opleidingsklimaat voor beide specialisten. Voorafgaand aan de opleiding tot psychiater volgt een arts een tweejarige master waarin coschappen centraal staan, waarna de arts vaak aan het werk gaat als anios (arts niet in opleiding tot specialist). Volgens verschillende publicaties in Medisch Contact is er sprake van een harde artsencultuur (Dekker, 2019; Van Santen, 2018). Als voorbeeld wordt geschetst dat overwerken gebruikelijk is en niet bespreekbaar (Dekker, 2019; Van Santen, 2019). Uit de nationale a(n)ios-enquête Gezond en veilig werken uit 2020 bleek dat 82% wekelijks gemiddeld acht uur overwerkt en dat 84% van de a(n)ios-en aangeeft vaak of altijd veel werk te hebben (Boateng e.a., 2020). Een vergelijking met eerdere jaren laat zien dat de arbeidsomstandigheden van de a(n)ios niet verbeterden. Het is dan de vraag in hoeverre het mogelijk is om mededogend ten opzichte van jezelf te staan. Uit het artikel van Nissen-Lie en anderen (2015) bleek dat een hoge mate van verbondenheid met zichzelf (in dit onderzoek gedefinieerd als een hoge mate van zelfcompassie) in combinatie met een hoge mate van professionele zelftwijfel werd geassocieerd met de beste behandelresultaten. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of dit ook geldt voor de Nederlandse psychiaters en psycholoog-specialisten. Ook is verder onderzoek nodig naar de vraag of professionele zelftwijfel, zelfcompassie en coping stabiele kenmerken zijn van een behandelaar of vaardigheden die zich kunnen ontwikkelen. Er is geen onderzoek bekend naar deze therapeutfactoren bij therapeuten in opleiding.

De psychiaters rapporteerden meer aandacht voor besluitvaardigheid in de opleiding, maar dat verschil in besluitvaardigheid tussen beide disciplines werd in dit onderzoek niet gevonden. Het is mogelijk dat het beoordelen van de eigen mate van besluitvaardigheid niet samenhangt met de inhoud van het curriculum. De psycholoog-specialisten rapporteerden meer aandacht voor leiderschap in de opleiding. Dit is opvallend, omdat de indicator leiderschap ontbreekt in het opleidingsplan van de psycholoog-specialisten. Psycholoog-specialisten die vanaf 2003 zijn opgeleid, rapporteerden in dit onderzoek meer aandacht voor leidinggeven in de opleiding tot klinisch psycholoog. Dit sluit aan bij de wijzigingen in het curriculum in 2003, zoals het toevoegen van meerdere managementvakken waarvan leiderschap een onderdeel is. Leiderschap is daarmee onderdeel van de inhoud van het curriculum, maar ontbreekt als competentie in het opleidingsplan.

Ons onderzoek kent enkele beperkingen. Er werden significante verschillen gevonden tussen psychiaters en psycholoog-specialisten, maar geen significante covariaten die samenhangen met deze verschillen, wat mogelijk te verklaren is vanuit een tekort aan power. Daarnaast bleek de interne consistentie van de copingschalen matig tot onvoldoende, waardoor de vraag rijst of deze vaardigheden op betrouwbare wijze zijn gemeten. Een ander kritisch punt is, zoals reeds eerder genoemd, het gebruik van uitsluitend zelfrapportage. Eerdere studies toonden bijvoorbeeld aan dat de beoordeling van een werkrelatie verschilt tussen patiënt, behandelaar of observator (Langhoff e.a., 2008).

De onderzoeken van Nissen-Lie en anderen (2015) brachten professionele zelftwijfel, coping en zelfcompassie van de behandelaar voor het eerst in verband met behandeluitkomst. Dit roept meerdere vragen op voor vervolgonderzoek. Ten eerste is onderzoek gewenst waarmee wordt geprobeerd de overige resultaten van Nissen-Lie te repliceren. Daarin moeten naast zelfrapportage ook andere onderzoeksmethoden worden gebruikt. Ten tweede hebben wij twee disciplines van specialisten vergeleken, maar we zouden ook andere disciplines die werkzaam zijn als behandelaar kunnen onderzoeken. Zoals gz-psychologen of verpleegkundig specialisten. Tot slot kan het herhaaldelijk meten van therapeutfactoren van specialisten gedurende hun opleiding en verdere loopbaan verduidelijken of en hoe deze therapeutfactoren zich ontwikkelen door de tijd heen.

Literatuur

Anderson, T., Ogles, B.M., Patterson, C.L., Lambert, M.J., & Vermeersch, D.A. (2009). Therapist effects: Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65, 755-768.

Anderson, T., McClintock, A.S., Himawan, L., Song, X., & Patterson, C. L. (2016). A prospective study of therapist facilitative interpersonal skills as a predictor of treatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 57-66. 

Baldwin, S.A., & Imel, Z.E. (2013). Therapist effects: Findings and methods. Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 6, 258-297.

Benjamin, L.S. (1996). A clinician-friendly version of the Interpersonal Circumplex: Structural Analysis of Social Behavior (SASB). Journal of Personality Assessment, 66, 248-266.

Boateng, C., Rombouts, S., Gunning, A., Kok, L., Zaccai, K, Jansen, S., e.a. (2020). Nationale a(n)ios-enquete 2020. De Jonge specialist (2020).Geraadpleegd op 6 maart 2022 : https://dejongespecialist.nl/2020/opleidingsklimaat-jonge-artsen-onder-druk/

Braakman, M., Breuning, L., Sevinga, R., Smeets-Janssen, M., Tendolkar, I., Troost, P., e.a. (2009). HOOP 2.0. Tweede Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom..

Castonguay, L.G., & Hill, C.E. (2017). How and why are some therapists better than others? Understanding therapist effects. Washington, DC: American Psychological Association.

Dekker, M. (2019). Het is tijd voor een gezonde werkcultuur. Medisch Contact. Geraadpleegd op 6 maart 2022: https://www.medischcontact.nl/arts-in-spe/nieuws/ais-artikel/het-is-tijd-voor-een-gezonde-werkcultuur.htm.

Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Keijsers, G.P.J., Hoekstra, H., Hoogeboom, J.M., Lamers, S.A.M., Loon, M. van der, e.a. (2016). Opleidingsplan Psycholoog specialisten. Commissie Reglementen en Contracten vLOGO.

Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.-G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1:Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, 1149-1160.

Frank, J.R., & Danoff, D. (2007). The CanMEDS initiative: implementing an outcomes based framework of physician competencies. Medical Teacher, 29, 642-647.

Heinonen, E., Lindfors, O., Laaksonen, M., & Knekt, P. (2012). Therapists’ professional and personal characteristics as predictors of outcome in short- and long-term psychotherapy. Journal of Affective Disorders, 138, 301–312.

Heinonen, E. Lindfors, O., Härkänen, T., Virtala, E., Jääskeläinen, T., & Knekt, P. (2013). Therapists’ professional and personal characteristics as predictors of working alliance in short-term and long-term psychotherapies. Clinical Psychology and Psychotherapy, 21, 475-94.

Jong, de K. (2017). Vragenlijst Praktijkwerkzaamheden Therapeuten in Opleiding. Nederlandse vertaling opgevraagd bij Society of Pscyhotherapy Research Interest Section on Therapist Training and Development (SPRISTAD onderzoek).

Kessel, L. van (2008). Coaching en supervisie: werelden van verschil of verwantschap? Tijdschrift voor Coaching, 5, 70-73.

Langhoff, C., Baer, T., Zubraegel, D., & Linden, M. (2008). Therapist–patient alliance, patient–therapist alliance, mutual therapeutic alliance, therapist–patient concordance, and outcome of CBT in GAD. Journal of Cognitive Psychotherapy, 22, 68-79.

Miller, S.D., Hubble, M., & Duncan, B. (2008). Supershrinks: What is the secret of their success. Psychotherapy in Australia, 14, 14-22.

Neff, K.D. (2003). The development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2, 223-250.

Neff, K.D., Kirkpatrick, K.L., & Rude, S.S. (2007). Self-compassion and adaptive psychological functioning. Journal of Research in Personality, 41, 139-154.

Nissen-Lie, H.A., Monsen, J.T., & Rønnestad, M.H. (2010). Therapist predictors of early patient-rated working alliance: A multilevel approach. Psychotherapy Research, 20, 627-646.

Nissen-Lie, H.A., Monsen, J.T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M.H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy Research, 23, 86-104.

Nissen Lie, H.A., Rønnestad, M.H., Høglend, P.A., Havik, O.E., Solbakken, O.A., Stiles, T.C.,e.a. (2015). Love yourself as a person, doubt yourself as therapist? Clinical Psychology & Psychotherapy, 24, 48-60.

Norcross, J.C., & Wampold, B.E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48, 98.

Okiishi, J.C., Lambert, M.J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D.D., & Vermeersch, D.A. (2006). An analysis of therapist treatment effects: Toward providing feedback to individual therapists on their clients’ psychotherapy outcome. Journal of Clinical Psychology, 62, 1157-1172.

Orlinsky, D.E., & Rønnestad, M.H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic work and professional growth. Washington, DC: American PsychologicalAssociation.

Orlinsky, D.E., Strauss, B., Rønnestad, M.H., Hill, C., Castonguay, L., Willutzki, U., e.a. (2015). A collaborative study of development in psychotherapy trainees. Psychotherapy Bulletin, 50, 21-25.

Santen, H. van (2018). Tijdgebrek. Medisch Contact. Geraadpleegd op 6 maart 2022: https://www.medischcontact.nl/opinie/hoofdredactioneel/hoofdredactioneel/tijdgebrek.htm

Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. New York: Routledge.

Wampold, B.E., Baldwin, S.A., Holtforth, M.G., & Imel, Z.E. (2017). What characterizes effective therapists? In L.G. Castonguay & C.E. Hill (eds). How and why are some therapists better than others? Understanding therapist effects (pp. 37-53). Washington, DC: American Psychological Association.

Abstract

Do psychologist-specialists and psychiatrists differ on professional self-doubt, coping, and self-compassion? An exploratory study

In Norwegian studies it was found that the combination of high professional self-doubt and high self-compassion, and constructive coping by the therapist were positively associated with treatment outcome. Before replicating this, this Dutch study investigated whether psychiatrists and psychologist-specialists differ on these specific therapist factors. Methods. In an exploratory study, 112 psychiatrists and psychologist-specialists rated themselves by means of a questionnaire on these therapist factors and on a number of socio-demographic and job characteristics. Results. Psychiatrists reported less self-compassion and nonconstructive coping skills than psychologist-specialists. The difference was not explained by sociodemographic and job characteristics. The two disciplines did not differ in professional self-doubt and constructive coping skills. Discussion. The discussion will address possible explanations for the differences between the disciplines (e.g., training content and training climate), and whether professional self-doubt, self-compassion, and coping are stable personality traits or skills that can develop.