Marrie Bekker

Samenvatting

Autonomie-gehechtheid is het vermogen van mensen tot zelfsturing in verbondenheid met anderen (Bekker, 1993; Bekker & Van Assen, 2006). De laatste decennia is veel onderzoek gedaan naar de klinische relevantie van deze transdiagnostische factor en ook de effectiviteit van autonomieversterkende therapie is onderzocht. In dit artikel wordt de theoretische achtergrond van autonomiegehechtheid beschreven, naast de klinische kenmerken, implicaties en toepassingsmogelijkheden. Om de lezer meer begrip te geven van autonomiegehechtheid passeren verschillende aspecten van het concept de revue, zoals de indeling in componenten, de verschillen met verwante concepten en de relaties met aspecten als sekse/gender, etnische herkomst en leeftijdsfase. Om clinici handvatten te geven voor toepassing in de praktijk wordt daarnaast ingegaan op de diagnostiek van autonomieproblemen en op de behandeling ervan.

Autonomieproblemen in de klinische praktijk

Vaak horen therapeuten hun cliënten verzuchtingen uiten als: “Vaak weet ik niet wat ik van iets vind…”; “Ik voel me nogal eens stuurloos…”; “Therapeuten vragen altijd wat ik voel, maar ik wéét dat nooit (en trouwens: niemand heeft me dat ooit gevraagd…)”; “Ik zie vaak op tegen nieuwe situaties…”; “Ik ben altijd bezig met wat anderen van me zullen vinden, sowieso niet veel goeds…” Samengevat zijn dit belevingen die duiden op autonomieproblemen, op een tekort aan autonomie ofwel aan het vermogen tot zelfsturing. In dit artikel zal ik het concept autonomiegehechtheid (autonomy-connectedness) uiteenzetten en ingaan op haar theoretische inbedding en op de relatie van autonomiegehechtheid met verwante concepten, met persoonlijkheid en met diversiteit (zoals op basis van sekse-gender, etnische herkomst en levensfase). Cruciaal daarbij is waarom en hoe autonomieproblemen verbonden zijn met psychopathologie en hoe ze behandeld kunnen worden. Aan deze beide onderwerpen is het tweede deel van dit artikel gewijd.

Autonomiegehechtheid: wat is het?

Autonomiegehechtheid is het vermogen van mensen tot zelfsturing in verbondenheid met anderen (Bekker, 1993; Bekker & van Assen, 2006). Wat opvalt aan het begrip is de extensie ‘gehechtheid’ (in het Engels ‘autonomy-connectedness’), bedoeld om het inherent sociale karakter van autonomie te benadrukken. Autonomie en verbondenheid worden in dit concept opgevat als onlosmakelijk geheel, als twee-eenheid. In de lange traditie die het begrip autonomie kent binnen de psychologie is deze nadruk op het inherent sociale karakter ervan niet altijd gangbaar geweest. Het klassiek-psychologische autonomiebegrip, zoals afkomstig van auteurs als Mahler, Laceulle en Bekker (1975), Erikson (1974) en Kohlberg (1984), stelde vooral het vermogen tot separatie en onafhankelijkheid centraal. Deze zienswijze is bekritiseerd, omdat men een ideaaltypische volwassen psychologische competentie met eenzijdige nadruk op deze aspecten ongeloofwaardig vond: de mens als ‘kluizenaar’, los van ‘de anderen’ doet immers geen recht aan de sociale ‘aard van het beestje’. Ook werd gesteld dat de eenzijdige nadruk op ‘onafhankelijkheid’ mogelijk veeleer traditionele ‘mannelijkheid’ reflecteerde en niet zozeer traditionele vrouwelijkheid – zie hierover ook later in dit artikel. Ook Becks autonomiebegrip, autonomy-sociotropy, vooral bekend geworden in de context van depressie (Beck, 1983), ontkomt niet aan genoemde bezwaren. Autonomie zou ook hierbij eenzijdig worden opgevat als individualiteit en afgescheidenheid, waarbij de interpersoonlijke component wordt verwaarloosd (Rude & Burnham, 1995). Onder sociotropie (sociale afhankelijkheid) wordt het investeren in positieve interacties met anderen verstaan, zoals intimiteit, empathie, begrip, het delen van ervaringen, goedkeuring, affectie, hulp, bescherming. Hoog-sociotrope mensen zouden veel waarde hechten aan goedkeuring van anderen en afkeuring trachten te vermijden. Volgens Hmel en Pincus (2002) zou Becks autonomiebegrip zijn samen te vatten als kwetsbaarheid voor depressie en geen recht doen aan het meest fundamentele aspect van autonomie (verbondenheid), te weten ‘agency’, actief zelfstandig ingrijpen (in samenhang met anderen). Dit aspect, ook wel het zelfsturend vermogen (self-governance) genoemd, zou de focus moeten vormen van autonomie.

In een recente review van deze en nog andere autonomieconcepten komen Kunst en anderen (2022) tot een overeenkomstige conclusie. Ook zij stellen dat ‘agency’ een cruciaal aspect is van zelfsturing, en ook dat het begrip niet moet samenvallen met het onvermogen tot uitvoering van bepaalde handelingen eigen aan een bepaalde stoornis, zoals de straat opgaan in geval van agorafobie. Empirisch vastgestelde autonomietekorten of -problemen zouden daarom een matige, geen hoge samenhang met symptomen van psychopathologie moeten vertonen (zie ook Bekker, 1993). Om deze redenen achten zij autonomiegehechtheid het meest adequate autonomieconcept voor toepassing in de klinische psychologie en therapeutische praktijk.

Om het sociale karakter van autonomie in een beeld te verhelderen, wordt autonomiegehechtheid wel geïllustreerd aan de hand van een zwerm vogels in de lucht (Bekker, Bachrach & Croon, 2007): om een gezamenlijke vlucht tot stand te brengen (en daardoor als soort en als individu te kunnen overleven) moet elke vogel beschikken over een duaal vermogen: zelf goed genoeg kunnen vliegen, maar óók het eigen vlieggedrag goed kunnen afstemmen met dat van de andere vogels.

Autonomiegehechtheid wordt beschouwd als de resultante van een gezond ontwikkelingsproces met veilige hechtingservaringen, en vormt, zo bleek uit een longitudinaal onderzoek, dan een buffer tegen trauma en tegenslag (Maas e.a., 2019). Blijkbaar zijn mensen, toegerust met dit vermogen, beter in staat tegenslagen op te vangen en om te gaan met de negatieve emoties ten gevolge ervan. Al uit de observaties van Bowlby (1969; 1973) bleek dat de conditie ‘free-autonomous’ resulteert uit ervaringen met hechtingspersonen die zowel beschikbaar als responsief zijn – wat wil zeggen dat ze adequaat ingaan op de behoeften van het kind. Dat betekent dat de vroege emoties en lichaamssensaties van het kind gevalideerd worden, resulterend in een adequate bevrediging van de behoeften die zich uit de door het kind getoonde emoties en sensaties laten aflezen. Hiermee krijgt het kind toegang tot deze range aan emoties en sensaties. De toegang tot de het individu informerende emoties en sensaties en de bijbehorende geprefereerde responsen vormen een rijk ‘innerlijk kompas’ waarop het in het latere leven goed ‘varen’ is, ook wel autonomiegehechtheid genoemd (Bekker, 2022).

Autonomiegehechtheid

Componenten

Autonomiegehechtheid kent drie componenten (Bekker, 1993; Bekker & Van Assen, 2006). De eerste component is ‘Zelfbewustzijn’ (zb; self-awareness), ofwel het bewustzijn van eigen meningen, wensen, en behoeften, en het vermogen deze te uiten in sociale interacties. De tweede is ‘Gevoeligheid voor anderen’ (gva; sensitivity to others), gedefinieerd als gevoeligheid voor de meningen, wensen, en behoeften van anderen; empathie; het vermogen tot/de behoefte aan intimiteit en separatie. Als derde geldt de component ‘Vermogen tot het hanteren van nieuwe situaties’ (vns; capacity for managing new situations). Dit is het vermogen zich snel op het gemak te voelen in nieuwe situaties, de behoefte en het vermogen tot exploratie en flexibiliteit. Dit laatstgenoemd vermogen is geënt op het bekende gedrag van veilig gehechte kinderen in de Strange Situation Test (Ainsworth e.a., 2015), die zo overduidelijk in staat zijn – in tegenstelling tot onveilig gehechte kinderen in dezelfde situatie – te blijven spelen en exploreren ondanks de relatief vreemde omstandigheden met hun hechtingspersoon. De laatste component is ons inziens een soort ‘proxy’ van autonomiegehechtheid en bleef toegevoegd vanwege de klinische relevantie ervan. Welke therapeut herkent niet hoezeer de exploratiegeneigdheid van cliënten zo prachtig toeneemt bij herstel, alsof de wereld (weer) voor ze opengaat?

We spreken van autonomieproblemen wanneer op één of meer van de genoemde componenten problemen opdoemen. Vaak is dan sprake van een extreem laag zelfbewustzijn, alsook onvermogen om nieuwe situaties te hanteren, gepaard gaande met een extreem hoge gevoeligheid voor anderen.

Hechting of persoonlijkheid?

Het is denkbaar dat persoonlijkheid een rol speelt in variatie tussen mensen wat betreft autonomiegehechtheid. Uitgaande van de Big Five (Costa & McCrae, 1985) zou bijvoorbeeld openness overeen kunnen komen met het vermogen om nieuwe situaties te hanteren, gevoeligheid voor anderen met vriendelijkheid, en het volledige begrip zou kunnen overlappen met neuroticisme. Uit onderzoek (Van Assen & Bekker, 2009) hiernaar bleek dat autonomiegehechtheid slechts voor een beperkt deel (ongeveer een derde) te herleiden valt tot één of meer van deze vijf stabiele persoonlijkheidstrekken. Het overgrote deel van de autonomiegehechtheidsvariatie bleek dus niet toegeschreven te kunnen worden aan variatie in de Big Five. De sekseverschillen in autonomiegehechtheid bleken evenmin verklaarbaar te zijn op basis van Big Five-sekseverschillen.

Deze gegevens indiceren dat autonomiegehechtheid een relatief onafhankelijke factor is ten opzichte van deze algemene persoonlijkheidstrekken en dat de hechtingstheorie – conform onze veronderstelling – een goed verklaringskader biedt voor autonomiegehechtheid. Immers, elk mens kan, of hij/zij nu in- of extravert is, vriendelijk of minder vriendelijk, meer of minder autonoom worden.

Men kan zich, gelet op deze aanwijzingen dat hechtingsgeschiedenis een grote rol speelt in autonomiegehechtheid, dan afvragen hoe autonomiegehechtheid zich verhoudt tot andere, aan hechting gerelateerde concepten uit de therapeutische praktijk, zoals onveilige gehechtheidsstijlen of de early maladaptive schema’s uit de schematheorie en -therapie. Deze begrippen en bijbehorende fenomenen hangen inderdaad (gematigd) samen met elkaar, alsook met autonomiegehechtheid, maar duiden niet hetzelfde aan. Onveilige hechtingsstijlen, zoals een angstige, vermijdende en gedesorganiseerde hechtingsstijl (Ainsworth e.a., 2015; Main & Solomon, 1990), reflecteren in feite verschillende copingstijlen om met ervaren onveiligheid in de hechtingsrelaties om te gaan. Het kan dan gaan om het zich verre houden van de hechtingspersoon of deze juist voortdurend nauwlettend in de gaten houden en extreem nabijheidzoekend gedrag vertonen. De early maladaptive schema’s reflecteren diverse inhoudelijke thema’s die de ervaren onveiligheid nader beschrijven, zoals verlating door ouders of verzorgenden, extreem hoge eisen, misbruik (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Autonomiegehechtheid is het uit deze ervaringen resulterende (on-)vermogen tot zelfsturing in verbondenheid.

Wat diversiteit ons leert over autonomiegehechtheid

Behalve in autonomiegehechtheid en andere individuele eigenschappen verschillen mensen ook qua sociale identiteit. ‘De’ mens bestaat niet, evenmin als ‘de’ Nederlander of ‘de’ ggz-cliënt. Een mens is een man of een vrouw, om maar eens de simpelste categorieën te noemen uit de hele lhbtiqa+-range. Een mens heeft een etnische herkomst, een opleidingsniveau, is religieus of niet, en al die factoren interacteren binnen een individu. Al naar gelang de situatie zal dan eens het ene element, dan weer het andere meer op de voorgrond treden (Van Mens-Verhulst & Radtke, 2011). Welke rol spelen deze demografische kenmerken in iemands autonomiegehechtheid? Hieronder zal ik een drietal saillante ‘diversiteitsfactoren’ in relatie tot autonomiegehechtheid nader uitwerken: gender, etnische herkomst en levensfase.

Gender

Als het gaat om zelfbewustzijn en het vermogen om nieuwe situaties te hanteren, zijn mannen en vrouwen, na controle voor sociaal-maatschappelijke verschillen tussen de seksen, nagenoeg hetzelfde (Bekker & Van Assen, 2008) . Maar qua gevoeligheid voor anderen toont zich een robuust en fors sekseverschil: vrouwen zijn gevoeliger voor anderen dan mannen (Bekker & Van Assen, 2008). Dit sekseverschil is in overeenstemming met andere verwante sekseverschillen die in de literatuur gevonden worden, zoals de grotere neiging tot affiliatie van vrouwen vergeleken met mannen in reactie op stress, hun grotere tend and befriend-respons, hun grotere empathische geneigdheid en hogere sociale intelligentie, en hun zoeken van sociale steun als copingstrategie (zie bijv. Taylor e.a., 2000). Heel interessant is voorts dat de sekseverschillen in angst en depressie, waarbij vrouwen tweemaal meer angst- en depressiesymptomen hebben dan mannen (o.a. apa, 2013), geheel op rekening komen van sekseverschillen in autonomiegehechtheid (Bekker & Van Assen, 2017). Met andere woorden, autonomiegehechtheid vormt een belangrijke verklaring voor deze opmerkelijke sekseverschillen, wat de relevantie van deze factor voor het klinische domein onderstreept.

Etnische herkomst

Etnische herkomst is een andere diversiteitsfactor die van belang kan worden verondersteld bij autonomie. Als autonomiegehechtheid voor sommige migrantengroepen een andere, of gedeeltelijk andere, inhoud heeft, dan zal de ggz daar immers rekening mee moeten houden. Van autonomie is vaak gezegd dat het een typisch ‘Westers’ begrip is. Het is daarom de vraag in hoeverre autonomiegehechtheid universeel dezelfde betekenis heeft. Zo zou autonomie een andere invulling kunnen hebben voor mensen in meer individualistische, ik-gerichte culturen dan voor degenen die de waarden omarmen van meer wij-gerichte culturen – waarin het belang van de groep meer op de voorgrond staat (Hofstede, 1980, 1997; Hofstede & Bond, 1984). Wat betekent zelfbewustzijn bijvoorbeeld bij een ‘zelf’ dat vooral verwijst naar een ‘ik-als-deel-van-de-groep’, zoals in wij-culturen? En wat betekent het opgroeien ‘in en voor de groep’ voor de gevoeligheid voor anderen? Uit verschillende vragenlijststudies geïnspireerd door deze vragen kwam naar voren dat autonomiegehechtheid voor mensen die behoren tot minderheidsgroepen in zowel Nederland als Portugal die volgens Hofstedes typering meer afkomstig zijn uit ‘wij’-culturen, als begrip heel bruikbaar is. Het heeft bijvoorbeeld dezelfde factor structuur, dat wil zeggen indeling in de drie genoemde componenten (Bekker, Arends-Toth & Knoop, 2011; Maas e.a., 2019; Moleiro, Rathino & Bernardes, 2017). Ook in de klinische praktijk blijkt dat mensen uit allerlei minderheidsgroepen goed uit de voeten kunnen met de autonomieversterkende therapie (aer; zie tweede deel van dit artikel), wat eveneens duidt op een goede bruikbaarheid van het autonomiegehechtheidsbegrip in een multi-etnische samenleving.

In meer verdiepende vraaggesprekken over het onderwerp vertelden sommige meiden uit strengere Islamitische kringen dat autonomiegehechtheid – inderdaad – voor hen precies de betekenis had die wij eraan hadden gegeven. Maar, zeiden ze, zij gaven er soms op een bepaalde manier vorm aan. Namelijk, ze kozen hun eigen weg door zich tegelijkertijd sterker aan enkele wensen van hun ouders aan te passen dan zij voor zichzelf nodig vonden. Zo zeiden enkele meisjes soms vooral een hoofddoek te dragen uit respect voor hun ouders, waarna hun ouders hen meer vrijheid lieten. Deze meisjes maakten de indruk heel autonoom te zijn, ook al was de keuze inhoudelijk een ‘compromis’. De meeste mensen weten uit eigen ervaring dat een keuze wel vaker een compromis is terwijl deze dan toch heel goed en ‘eigen’ aan kan voelen. Het oorspronkelijke idee dat behoren tot een meer wij-gerichte cultuur autonomiegehechtheid mogelijk anders zou maken, en het kiezen van een eigen weg mogelijk lastiger, klopt niet (Bekker, 2022). Mensen maken hun eigen keuzes waarbij ze zich aanpassen aan hun omgeving. De relatie met etnische herkomst bleek een schijnrelatie: het zoeken naar compromissen, het water bij de wijn doen, komt veel breder voor en kan juist een uiting zijn van autonomie in verbondenheid.

Levensfase

Een derde diversiteitsfactor relevant voor autonomiegehechtheid is levensfase. Het behoeft geen toelichting dat jonge kinderen en oude, hulpbehoevende mensen hulp nodig hebben en niet altijd ‘voor zichzelf’ kunnen beslissen en zelfs in juridische termen wilsonbekwaam (kunnen) zijn. Hun behoeften worden in het gunstigste geval zo goed mogelijk aangevoeld, afgelezen, geïnventariseerd, en dan zo goed mogelijk vervuld. Hun ‘autonomie’ is/wordt als het ware ‘gedelegeerd’ door henzelf en/of de omgeving. In de ouderenzorg kan het autonomiegehechtheidsperspectief echter wel helpen het welzijn van ouderen te vergroten, vanwege de nadruk op ‘behoeften’ en behoeftevervulling. Een focus op wat de oudere eigenlijk wil en op waaraan hij/zij behoefte heeft, vergroot een empathische attitude en kan gedragsproblemen voorkomen. En, hoewel het thema delegeren van autonomie zich met het vizier op de oude dag met haar beperkingen wel heel saillant toont, geldt ook hier: dit is helemaal niet exclusief van toepassing op de oude dag. Neem overbekende conversaties als: “Zullen we naar de film gaan?” “Ja, leuk.” “Welke?” “Wil jij het beslissen?” Gedelegeerde autonomie kan heel comfortabel zijn. Wel is er natuurlijk een verschil tussen delegeren uit overmacht en/of beperking, en delegeren uit comfort en/of gemakzucht (Bekker, 2022).

Theoretische achtergrond: hechtingstheorie en genderidentiteit

De theoretische onderbouwing van het begrip autonomiegehechtheid en de relatie met genderidentiteit werd gevonden in het combineren van Bowlby’s (genderneutrale) hechtingstheorie met neo-psycho-analytische ideeën van Chodorow over het ontstaan van genderidentiteit. Zoals bekend, was autonomie (‘free-autonomous’) voor de grondlegger van de hechtingstheorie, John Bowlby (1969, 1973), hetzelfde als ‘veilige gehechtheid’. Volgens Bowlby vormen ervaringen in gehechtheidsrelaties innerlijke prototypen voor latere relaties en bestaan ze uit een beeld van de ander en een beeld van zichzelf. Echter, deze ervaringen, en dus ook autonomieontwikkeling, zijn processen die gendergerelateerd zijn, mogelijk mede doordat de primaire hechtingsfiguur voor kinderen nog steeds, vrijwel universeel, een vrouw is. Dit gegeven zou de primaire hechtingsrelatie voor beide seksen doen verschillen. Door de overeenkomst in sekse zou de moeder een meisje meer als ‘hetzelfde’ ervaren en een jongetje meer als ‘anders’. De primaire, vroege symbiose met de moeder zou voor meisjes intenser en van blijvender aard zijn dan voor jongetjes. Die moeten zich immers gaan identificeren met hun vader, en zijn daarom genoodzaakt zich eerder van hun moeder los te maken. De mannelijke identiteit als resultaat van dit proces zou daardoor meer individualisme reflecteren, instrumentaliteit, en sterke egogrenzen. Kenmerkend voor de identiteit van vrouwen daarentegen zou de behoefte aan en het vermogen tot functioneren in meer intieme relaties zijn, wederzijdse verbondenheid, en meer ‘flexibele’ egogrenzen.

Hierdoor zou bij vrouwen minder het gevoel bestaan van afgescheidenheid, ofwel van autonomie in de klassiek-psychologische zin van het woord (Bekker, 1993; Chodorow, 1989). Welke ook de rol is van deze same sex/cross sex factor in het opgroeien van jongens en meisjes, feit is dat er robuuste sekseverschillen zijn in onder andere connectedness, affiliatie onder stress en empathisch vermogen. Autonomieproblemen komen bij vrouwen en bij mannen voor, maar kennen verschillende gendergerelateerde patronen, zoals in de volgende paragraaf zal worden beschreven.

Klinische relevantie van autonomiegehechtheid

Autonomieproblemen vormen een belangrijke transdiagnostische factor in de ggz. Onderzoeken in de afgelopen decennia tonen betekenisvolle samenhang van autonomieproblemen met een brede mêlee van psychische stoornissen en andere psychische problematiek. Zo bleek uit studies onder zowel algemene als klinische populaties dat autonomieproblemen samenhangen met onder meer angststoornissen (o.a. Bekker & Belt, 2006; Kunst e.a., 2019; 2022); stemmingsstoornissen (o.a. Bekker & Croon, 2010); eetstoornissen (o.a. Kuipers e.a., 2017); adhd bij volwassenen (Koemans e.a., 2015), internaliserende persoonlijkheidsstoornissen (o.a. Bachrach, Croon & Bekker, 2013; 2015; 2017); ptsd (Maas e.a., 2019), antisociaal gedrag (o.a. Bekker, Bachrach & Croon, 2007); agressie bij delinquenten (Bakkes, 2007); werkstress en burn-out (o.a. Bekker, Hens & Nijssen, 2001); werk-thuisinterferentie (Bekker, Willemse & De Goeij, 2010). Bij vrouwen – en bij psychopathologie die meer bij vrouwen voorkomt, zoals angststoornissen – zien we vaker een laag zelfbewustzijn samengaan met een laag vermogen om nieuwe situaties te hanteren en een zeer hoge gevoeligheid voor anderen; bij mannen – en bij psychopathologie die meer bij mannen voorkomt, zoals antisociaal gedrag – zien we vaker een laag zelfbewustzijn gepaard gaan met een laag vermogen om nieuwe situaties te hanteren en een zeer lage gevoeligheid voor anderen. Deze verschillen zijn begrijpelijk in het licht van de eerder beschreven sekseverschillen in genderidentiteit en gevonden verschillen in gevoeligheid voor anderen; genderidentiteit ‘kleurt’ de psychopathologie (Bekker, 2019).

Dat autonomieproblemen belangrijk zijn voor zo’n scala aan psychische problemen, lijkt heel invoelbaar. Immers, gebrek aan contact met eigen behoeften, moeite deze behoeften adequaat te vervullen in interacties met anderen en (inherente) moeite om nieuwe situaties te hanteren, zijn angstwekkend. Er is geen goed innerlijk kompas en dan is het lastig een koers uit te zetten. Er zullen dan veel faalervaringen en frustraties voorkomen. En de resulterende angst, onzekerheid, frustraties en faalgevoelens zullen gemakkelijk somberheid, overprikkeling, obsessies als escape en dergelijke teweeg brengen.

Autonomiegehechtheid meten en diagnosticeren

Autonomiegehechtheid kan betrouwbaar en valide gemeten worden met de gelijknamige schaal: de Autonomie-Gehechtheidsschaal (dertig items; ags-30, in het Engels: Autonomy-Connectedness Scale, acs-30; Bekker, 2015). Deze bestaat uit drie subschalen die elk een van de voornoemde componenten meten: zb, gva en vns. De dertig items worden elk beantwoord met een score op een vijfpuntsschaal en er zijn normgegevens beschikbaar. Voor de subschaal gva zijn er aparte normen voor vrouwen en mannen ontwikkeld vanwege de robuuste sekseverschillen in deze component.

Naast de ags-30 kan een klinisch interview worden gebruikt ter diagnostisering van autonomieproblemen. Hierbij gelden als indicatoren voor tekorten in autonomiegehechtheid: uitingen van onzekerheid, geen keuzes kunnen maken; weinig gevoel van eigenwaarde en/of contact met eigen gevoelens; moeite met het herkennen en/of stellen van grenzen; zich ‘verliezen’ in relaties, zichzelf wegcijferen; zich afhankelijk voelen en/of opstellen; of juist: presentatie van een schijnidentiteit, zich sterker voordoen dan men is; problemen met conflicten aangaan; moeite met boosheid toestaan en uiten; schuldgevoelens; problematische ouder-kindrelatie en zich oververantwoordelijk voelen voor anderen.

Autonomieversterkende therapie

In 2015 is de autonomieversterkende therapie (Autonomy enhancing therapy, aet, Bekker, 2015) als groepsbehandeling geheel geprotocolleerd; deze is ook individueel toepasbaar. De interventie was gedocumenteerd op basis van interviews met Nederlandse behandelaars die deze therapievorm al toepasten, in veel gevallen al vrij lang, en uit het hele land afkomstig waren. Er bestond namelijk al een lange, rijke practice-based evidence voor deze therapievorm: vanuit de vrouwenhulpverlening bestonden al vanaf de zeventiger jaren zogenoemde autonomiegroepen. Vossen en Van Houten (2008) gingen bij deze experts te rade en vonden een verrassende homogeniteit in uitgangspunten en werkwijze. De Autonomy Enhancing Therapy, aet, stond in feite ‘op de schouders van reuzinnen’: er was veel voorwerk gedaan. Vanwege het ontbreken van een officieel protocol tot dan toe was er ook geen onderzoek verricht naar de effectiviteit. De groepen werden daarom vanaf de jaren 80uit het behandelaanbod van menige ggz-instelling afgevoerd, of in hun bestaan bedreigd, waarbij sommige therapiegroepen opstonden en protest lieten horen.

Inmiddels zijn er verschillende randomized controlled trials uitgevoerd die de effectiviteit van aet aantonen (o.a. Maas e.a.. 2019); bij angststoornissen zijn geen verschillen in (de grote mate van) effectiviteit na behandeling met cgt dan wel aet (Kunst e.a., 2022).

aet omvat vijftien sessies van elk twee uur en is geschikt voor Bggz en Sggz. Niet de symptomen of stoornis vormen de focus van de behandeling, maar de persoon. Er wordt aan persoonlijke, autonomiegerelateerde doelen gewerkt. Elke sessie wordt geleid door twee therapeuten, kent een vaste structuur en er worden specifieke oefeningen gedaan. In elke sessie staat een bepaald levensthema centraal, zoals communicatie en interactie; gezin van herkomst en hechtingservaringen en -geschiedenis; seksualiteit en intimiteit. De behandeling is geschikt (gemaakt) voor vrouwen en mannen. Dit is onder meer gedaan door bij onderwerpen die de vrouwen of mannen in de groep liever met seksegenoten onderling bespreken, zoals voor seksualiteiten het geval kan zijn, de mogelijkheid te creëren de groep te splitsen. Ook wordt er in de groep aandacht besteed aan genderverschillen. Daarnaast wordt rekening gehouden met etnische herkomst door ook aan dit onderwerp, indien van belang en afhankelijk van behoefte, aandacht te besteden. Autonomieversterking is steeds het centrale aandachtspunt. Dit krijgt onder andere vorm door toepassing van het inzicht dat veel klachten in feite opgevat kunnen worden als (creatieve) ‘oplossingen’ (‘overlevingsstrategieën’) voor problematische gezinssituaties waaruit ontsnapping voor de cliënten destijds als kind in feite onmogelijk was. Het inzicht dat men dit gedrag zelf ontwikkeld heeft, en om genoemde redenen, werkt op zich al als een vorm van het herkrijgen van zelfregie. Een van de andere middelen om autonomie te versterken, is het inzetten van het beurtelingse voorzitterschap door groepsleden: zo krijgen zij regie over bijvoorbeeld de verdeling van de hoeveelheid tijd en volgorde van inbreng tussen de groepsleden en oefenen ze met onder meer het vervullen van een leidende rol en het nemen van initiatief. De houding van de therapeuten verandert in de loop van de vijftien sessies. Aanvankelijk zijn de therapeuten directief en structurerend aanwezig. Naarmate de therapie vordert, wordt de groep steeds actiever en zijn de therapeuten wat meer op de achtergrond – hoewel zij uiteraard steeds degenen zijn en blijven op wie de groep(sleden) terug kan (kunnen) vallen.

Er bestaat inmiddels ook een blended variant van aet. Blended in drievoudige zin: 1) voor cliënten en behandelaars, in dit geval praktijkondersteuners ggz bij de huisarts (poh ggz), 2) gericht op een combinatie van cgt en aet en 3) met online en face-to-facecomponenten. Naar verwachting is deze module heel bruikbaar in de praktijk van de Basis- en Specialistische ggz. Zowel hulpverleners als cliënten zelf kunnen ermee aan de slag, en ook kunnen beide groepen naar believen specifieke submodules gebruiken.

Er zijn nascholingscursussen voor gz-psychologen en aanverwante professionals. Momenteel wordt gewerkt aan een Engelse vertaling, alsook uitbreiding van het aet-protocol; het boek zal naar verwachting in 2024 beschikbaar zijn.

aet wordt steeds vaker ingezet en ook wordt de effectiviteit ervan voor de behandeling van meer stoornissen onderzocht. Zo is recent een effectstudie gestart naar aet bij eetstoornissen, in een samenwerking van ggz Oost-Brabant te Helmond en de vu. Ook lopen er effectstudies bij mensen met een auditieve beperking en bij mensen met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten. Om meer inzicht in de werkzaamheid van aet te verkrijgen, volgen hierna citaten van – in dit geval uitsluitend vrouwelijke – cliënten die een aet-groep volgden, en met de volgende woorden aangaven wat zij eraan ontleenden.

“Door onze eigen wensen en behoeften te verkennen en daar steeds maar weer permissie voor te krijgen – nee, sterker nog: door daarin steeds aangemoedigd te worden –, leren we ze niet langer te negeren/maskeren, maar te onderkennen en zelfs te waarderen. Wat we met onze hersens meestal al jaren snapten, leren we nu voelen. We krijgen meer contact en dus vrede met onszelf en daar word je een gelukkiger mens van.”

Juist door dingen bij de anderen te herkennen, krijgen wij meer inzicht in ons eigen gedrag. Via elkaar zien we indirect onszelf en daardoor nog scherper ook (…) omdat een zekere afstand zaken helder maakt. Juist deze vorm – een groep vrouwen die elkaar verstaan en elkaar bovendien soms flink de oren wast – blijkt zo doeltreffend te zijn. Niet alleen ontwikkelen wij ons dankzij de expertise van onze begeleidsters, maar ook omdat wij elkaar als groepsgenoten een spiegel voorhouden.

Zo zijn we gaan begrijpen hoe we verzeild konden raken in situaties met bijvoorbeeld huiselijk geweld of uitgesproken opofferend of afwerend gedrag. (...) Wij leren bovendien wat we kunnen doen om herhaling te voorkomen en (...) dankzij de groep functioneren wij, ook maatschappelijk gezien, inmiddels beduidend beter.”

Met de laatste uitspraak onderstrepen de desbetreffende cliënten in feite niet alleen de positieve effecten van hun toegenomen autonomiegehechtheid voor henzelf, maar ook die voor de maatschappij. Met het onderzoek van de laatste jaren is een mooie empirische basis gelegd voor het belang van autonomiegehechtheid als transdiagnostische factor en is het begin gemaakt met toevoeging van aet, met haar rijke traditie in practice-based evidence, aan het arsenaal aan evidence-based therapieën.

Literatuur

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S.N. (2015). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Psychology Press.

APA (American Psychiatric Association) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text revision). Washington DC: APA.

Assen, M.A. van, & Bekker, M.H. (2009). Sex differences in autonomy-connectedness: The role of personality factors. Personality and Individual Differences, 47, 12-17.

Bachrach, N., Croon, M.A., & Bekker, M.H.J . (2013). Autonomy-connectedness and internalizing and externalizing psychopathology among outpatients. Journal of Clinical Psychology, 69, 718-726.

Bachrach, N., Croon, M.A., & Bekker, M. H.J. (2015). The role of sex, attachment and autonomy-connectedness in personality functioning. Personality and Mental Health 9, 330-334.

Bachrach, N., Croon, M.A., & Bekker, M.H.J. (2017). The role of sex and autonomy-connectedness in internalizing and externalizing personality pathology, coping and Axis-I pathology: among psychiatric and healthy elderly. Aging & Mental Health, 21, 642-650..

Bakkes, M. (2007). Gehechtheid, autonomie, en agressie onder gedetineerden: Verbanden? Masterthesis Psychologie en Geestelijke Gezondheid. Tilburg: Universiteit van Tilburg.

Beck, A.T. (1983). Cognitive therapy of depression: New perspectives. Chichester, UK: Wiley.

Bekker, M.H.J. (1993). The development of a new Autonomy-scale based on recent insights into gender identity. European Journal of Personality, 7, 177-194.

Bekker, M.H.J. (2015). Autonomie-Gehechtheidsschaal 30, AGS-30; Vragenlijst en Handleiding. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Bekker, M.H.J. (2019). Genderidentiteit, gehechtheid, autonomie en psychische stoornissen. In Th. van Amelsvoort., M. Bekker, J. van Mens-Verhulst & M. Olff (Eds.). Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen (pp. 43-56). Amsterdam: Boom.

Bekker, M.H.J. (2022). Autonomie-gehechtheid: A bird’s eye view. Afscheidsrede TiU. Tilburg: Tilburg University.

Bekker, M.H.J., Arends-Tóth, J.V., & Croon, M.A. (2011). Autonomy-connectedness, acculturation, and independence–interdependence among various cultural groups in a multicultural society. International Journal of Intercultural Relations, 35, 368-376.

Bekker, M.H.J., & Assen, M.A.L.M. van (2006). A short form of the Autonomy Scale: Properties of the Autonomy-Connectedness Scale (ACS-30). Journal of Personality Assessment, 86, 51-60.

Bekker, M.H.J., & Assen, M.A.L.M. van (2008). Autonomy-connectedness and gender. Sex Roles, ٥٩, 532-544.

Bekker, M.H.J., & Assen, M.A.L.M. van (2017). Autonomy-connectedness mediates sex differences in symptoms of psychopathology. PLOS ONE 12, e0181626.

Bekker, M.H.J., Bachrach, N., & Croon, M.A. (2007). The relationships of antisocial behavior with attachment styles, autonomy-connectedness, and alexithymia. Journal of Clinical Psychology, 63, 507-527.

Bekker, M.H.J., & Belt, U. (2006). The role of autonomy-connectedness in depression and anxiety. Depression and Anxiety, 23, 274-280.

Bekker, M.H.J., & Croon, M.A. (2010). The roles of autonomy–connectedness and attachment styles in depression and anxiety. Journal of Social and Personal Relationships, 27, 908-923.

Bekker, M.H.J., Hens, G., & Nijssen, A. (2001). Stress prevention training; Sex differences in types of stressors, coping, and training effects. Stress and Health, 17, 207-218.

Bekker, M.H.J., Willemse, J.J.P., & Goeij, J.W.J.M. de (2010). The role of individual differences in particular autonomy-connectedness in women’s and men’s work-family balance. Women & Health, 50, 241-261.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books.

Chodorow, N. (1989). Feminism and psychoanalytic theory. Cambridge, England: Polity Press.

Costa, P., Jr., & McCrae, R.R. (1985). The NEO-Personality-Inventory Manual. Odessa Fl: Psychological Assessment Resources.

Erikson, E.S. (1974). Identity, youth, and crisis. London: Faber & Faber.

Hmel, B.A., & Pincus, A.L. (2002). The meaning of autonomy: On and beyond the interpersonal circumplex. Journal of Personality, 70, 277-310.

Hofstede, G. (1980). Culture’s consequences: International differences in work-related values. Beverly Hills: Sage.

Hofstede, G. (1997). Cultures and organizations: Software of the mind. Intercultural cooperation and its importance for survival. New York: McGraw-Hill.

Hofstede, G., & Bond, M.H. (1984). Hofstede’s culture dimensions: An independent validation using Rokeach’s Value Survey. Journal of Cross-Cultural Psychology, 15, 417-433.

Koemans, R.G., Vroenhoven, S. van, Karreman, A., & Bekker, M.H.J. (2015). Attachment and autonomy problems in adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 19, 435-446.

Kohlberg, L. (1984). The psychology of moral development: The nature and validity of moral stages. San Francisco: Harper & Row.

Kuipers, G.S., Hollanders, S. den, Ark, L.A. van der, & Bekker, M.H.J. (2017). Recovery from eating disorder 1 year after start of treatment is related to better mentalization and strong reduction of sensitivity to others. Eating and Weight Disorders, 22, 535-547.

Kunst, L.E., Maas, J., Assen, M.A.L.M. van, Heijden, W. van der, & Bekker, M.H.J. (2019). Autonomy deficits as vulnerability for anxiety: Evidence from two laboratory-based studies. Anxiety, Stress and Coping, 32, 244-258.

Kunst, L.E., Maas, J., Assen, M.A.L.M. van, Balkom, A.J.L.M. van, & Bekker, M.H.J. (2022, to be submitted). Associations between anxiety and different conceptualizations of autonomy: A systematic review.

Kunst, L.E., Maas, J., Balkom, A.J. van, Assen, M.A. van, Kouwenhoven, B., & Bekker, M.H.J. (2022). Group autonomy enhancing treatment versus cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A cluster-randomized clinical trial. Depression and Anxiety, 39, 134-146.

Maas, J., Assen, M.A.L.M. van, Rutten, E.A.P., & Bekker, M.H.J. (2019). Autonomy-connectedness, self-construal, and acculturation: Associations with mental health in a multicultural society. International Journal of Cross-Cultural Psychology, 50, 80-99.

Maas, J., Balkom, A.J.LM. van, Assen, M.A.L.M. van, Rutten, E.A.P., Janssen, D., Mastrigt, J.M. van e.a. (2019). Enhancing autonomy-connectedness in patients with anxiety disorders: A pilot randomized controlled trial. Frontiers in Psychiatry, 10, 665-665.

Maas, J., Laceulle, O., & Bekker, M.H.J. (2019). The role of autonomy–connectedness in the relation between childhood stressful life events, current posttraumatic symptoms, and internalizing psychopathology in adulthood. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 11, 345.

Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganised/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years (pp. 121-160). Chicago,IL: University of Chicago Press.

Mens-Verhulst, J. van, & Radtke, H.L. (2011). Socio-cultural inequities in health research: what does the intersectionality framework offer? Intersectional Health Research, 1-9.

Moleiro, C., Ratinho, I., & Bernardes, S. (2017). Autonomy-connectedness in collectivistic cultures: An exploratory cross-cultural study among Portuguese natives, Cape-Verdean and Chinese people residing in Portugal. Personality and Individual Differences, 104, 23-28.

Rude, S.S., & Burnham B.L. (1995). Connectedness and neediness: Factors of the DEQ and SAS dependency scales. Cognitive Therapy and Research, 19, 323–340.

Taylor, S.E., Klein, L.C., Lewis, B.P., Gruenewald, T.L. Gurung, R.A.R., & Updegraff, J.A. (2000). Biobehavioral responses to stress in females: tend- and- befriend, not fight- or- flight. Psychological Review, 107, 411-429.

Young, J.E., Klosko, J S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. New York: Guilford.

Vossen, J., & Houten, J. van (2008). De effectiviteit va een autonomieversterkende interventie bij patiënten met angststoornissen die onvoldoende op een reguliere behandeling hebben gereageerd. Master thesis. Tilburg: Universiteit van Tilburg.

Abstract

Autonomy-connectedness: transdiagnostic
factor and starting point of recovery

Autonomy-connectedness is the capacity for self-governance in connection with others (Bekker, 1993; Bekker & Van Assen, 2006). In recent decades, ample research has been done on the clinical relevance of this transdiagnostic factor and the effectiveness of autonomy-enhancing therapy has been investigated. This article describes the theoretical background of autonomy-connectedness, in addition to its clinical features, implications and possible applications. In order to give the reader a better understanding of autonomy-connectedness, various aspects of the concept are reviewed, such as the division into components, the differences with related concepts, and the relationships with aspects such as sex/gender, ethnic origin, and life stage. To provide clinicians with tools for practical application, the diagnosis of autonomy problems and their treatment are also discussed.