Maud Schaepkens

Het maken van verslagen is voor veel psychotherapeuten niet de meest favoriete taak. In hun boek reiken Nicole Baars en Eline Janssen (beiden neerlandicus en ervaren schrijftrainer met veel expertise op het gebied van verslaglegging in de ggz) tips en handvatten aan om het schrijven te vereenvoudigen en in minder tijd te leren rapporten. Daarbij geven zij tevens aan hoe de verslaglegging voldoet aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming (avg). 

In het eerste deel gaan de auteurs in op de hoofdlijnen: van avg tot het afstemmen van je tekst op de lezer, en van een handige schrijfaanpak tot het schrijven van e-mails en brieven. In het tweede deel gaan zij specifiek in op vijf verschillende soorten verslagen: intakeverslag, behandelplan, gespreksverslag, evaluatieverslag en verwijzing. In de bijlage vinden leidinggevenden en beleidsmakers in de ggz specifieke adviezen om ervoor te zorgen dat de verslaglegging in de organisatie goed geregeld is.

Een verslag moet voldoen aan de avg, het moet alle belangrijke zaken bevatten en objectief zijn, maar het moet ook niet te kort of te vaag zijn, want een collega moet het traject van je kunnen overnemen. Tevens moet verslaglegging respectvol zijn en duidelijk voor de cliënt, hij heeft tenslotte inzagerecht. Klinkt eenvoudig en tegelijkertijd ook helemaal niet. Zelf probeer ik mij altijd goed aan de(ze) regels te houden en toch herkende ik mijn eigen verslaglegging in enkele voorbeelden van hoe je het beter niet kunt doen. Fijn zijn dan ook de voorbeelden van hoe het beter wél kan. 

Als regiebehandelaar zie ik ook veel verschillen bij collega’s. Sommigen lijken nogal te worstelen met hun schrijftaak, anderen leveren een heel boekwerk af en weer anderen maken zich er juist snel vanaf. Ik ben dus wel voor wat meer uniformiteit in de verslaglegging en hoop dat de handvatten in dit boek daar een aanzet toe kunnen bieden.

De checklist in het begin van het boek zou volgens mij bij iedere hulpverlener in de ggz op het bureaublad van de laptop mogen staan, om op terug te kunnen blikken wanneer nodig. Alle belangrijkste do’s staan erin.

De auteurs vervolgen met uitleg over waarom verslagleggen onmisbaar is voor een goede hulpverlening. Zo zorgt goede verslaglegging ervoor dat collega’s een cliënttraject gemakkelijk van je kunnen overnemen (continuïteit van zorg), het draagt bij aan een efficiënte samenwerking met andere organisaties in de zorg voor cliënten en het maakt kwaliteitsbewaking mogelijk. 

Heldere uitleg over de avg volgt. Hoofdregel voor de ggz is dat je in je verslaglegging over cliënten en de hulpverlening alleen informatie mag opnemen die noodzakelijk is voor de hulpverlening. De auteurs maken duidelijk wat je beter juist wel en beter niet kunt vastleggen. Ik wist bijvoorbeeld niet dat bijzondere persoonsgegevens (zoals etnische afkomst, religieuze overtuiging en seksuele gerichtheid) volgens de avg niet verwerkt mogen worden, tenzij er een wettelijke uitzondering is – in de ggz komt het erop neer dat deze zaken enkel vastgelegd mogen worden als dat strikt noodzakelijk is voor een goede behandeling.

Ons medisch beroepsgeheim mogen we enkel doorbreken wanneer een zogenoemd conflict van plichten een rol speelt, denk daarbij aan gevallen van (vermoedelijk) huiselijk geweld, waarbij overleg met derden (zoals Veilig Thuis) is gewenst. De criteria hiervoor moeten in dat geval terugkomen in de verslaglegging. 

Informatie delen met andere direct betrokken hulpverleners mag alleen als die info voor diegenen noodzakelijk is om te weten. Ik zie in de praktijk regelmatig hele (stukken uit) intakeverslagen naar de huisarts gaan, maar daarover geven de auteurs aan: doe dit niet, en deel uitsluitend datgene wat direct relevant is voor (in dit geval) de huisarts.

Succesvolle teksten onderscheiden zich volgens de schrijvers als ze voldoen aan drie ‘gouden regels’: de tekst moet afgestemd zijn op de lezer; de schrijver moet zich bewust zijn van zijn doel; en het helpt om schrijfwerk te plannen. Aangeraden wordt in ‘gewonemensentaal’ te schrijven, zodat het duidelijk en ook begrijpelijk voor de cliënt zelf (over wie het gaat) is. 

Veel mensen vinden het lastig om dat wat in hun hoofd zit, op papier te krijgen. Om makkelijker, sneller en doelgerichter verslag te doen, wordt een schrijfaanpak voorgesteld die bestaat uit drie stappen: eerst kernwoorden noteren, dan met vaart je tekst schrijven, en dan de tekst pas afwerken. Het klinkt misschien tijdrovend, maar het ‘eerst denken en dan pas schrijven’ levert meestal juist tijdwinst op – ook voor de lezer, die een geordend verslag onder ogen krijgt. Plus het noteren van kernwoorden is volgens de auteurs een goed middel tegen schrijf- en faalangst.

Bevorderlijk is om jezelf voldoende tijd te gunnen voor je schrijftaak, voorbereidingstijd te nemen en het niet in één keer goed te willen doen. In het boek staat zelfs een ‘ehbo-plan voor achterlopers’ (op het gebied van verslaglegging), wat kan helpen om weer helemaal up-to-date te geraken en dat ook te blijven. 

De auteurs geven heldere richtlijnen voor een objectieve schrijfstijl. Eigen gedachten of gevoelens, voorkeuren of vooroordelen mogen niet in beschrijvingen doorschemeren. Schrijf vooral op wat je concreet waarneemt, niet wat je daarbij invult als verklaring. In plaats van ‘cliënt is verlegen en in zichzelf gekeerd’, kun je dus beter schrijven: ‘cliënt maakt geen oogcontact tijdens het gesprek’. Schrijf op wat je op een foto of film zou zien op basis waarvan een toeschouwer dezelfde conclusie zou trekken als jij. Gebruik de eigen woorden van de cliënt en schrijf liever ‘de cliënt vertelt’, dan ‘cliënt kampt met...’

Vermijd het woord ‘zou’, want de cliënt kan het als beledigend ervaren als er met een vorm van zouden wordt gesuggereerd dat hij niet de waarheid spreekt: ‘cliënt zou drie jaar in Duitsland hebben gewoond’. Beter is: ‘cliënt geeft aan drie jaar in Duitsland te hebben gewoond. In welke plaats hij precies woonde, kan hij niet vertellen’.

Formuleer objectief en laat open of de cliënt wel of geen gelijk heeft. Schrijf liever in elke zin ‘cliënt geeft aan dat...’, dan dat je je bezighoudt met het formuleren van mooie zinnen. Het verslag staat in dienst van het behandeltraject en hoeft tenslotte geen roman te worden. Wil je toch graag meer afwisseling aanbrengen in je tekst, dan vind je in het boek een handige lijst met alternatieven ter inspiratie.

Laat je frustraties niet doorschemeren, maar benoem wel je eigen ervaring als de situatie dit vraagt. In dat geval geef je duidelijk aan dat het je eigen ervaring betreft, bijvoorbeeld als cliënt aangeeft zich niet beter te voelen, maar jouw ervaring bijvoorbeeld is dat hij wel opgewekter is dan tijdens het vorige gesprek – dat de cliënt meer oogcontact maakt, een compliment geeft aan zijn partner en ad rem reageert op jouw grapje. Verder worden concrete handvatten aangereikt voor het beschrijven van agressie en grensoverschrijdend gedrag. 

Aan de hand van voorbeelden en tips maken de auteurs duidelijk hoe je kunt zorgen voor een heldere schrijfstijl. Vermijd telegramstijl, dat kan je verslaglegging nogal raadselachtig maken. Formuleer volledige zinnen en schrijf ook afkortingen zoveel mogelijk voluit, dat zorgt voor duidelijkheid. Schrijf in de tegenwoordige tijd en wees consequent in het gebruik van de aanduiding ‘cliënt’ of ‘patiënt’. Probeer (taal)fouten te voorkomen, het kan je geloofwaardigheid aantasten, het leidt af en voor sommige lezers zijn ze een bron van ergernis.

Maak je tekst overzichtelijk en ‘scanbaar’: daarmee help je je collega bij het lezen én jezelf, want als je het zelf later terugleest om de draad van het cliënttraject weer op te pakken, vind je informatie veel gemakkelijker terug. Belangrijk is om te beginnen met de kernboodschap en daarna andere gegevens te laten volgen, in volgorde van belangrijkheid; dit wordt het piramideprincipe genoemd.

Ook voor de opbouw van e-mails en brieven worden handvatten aangereikt, zoals: ‘geef het begin en einde van je e-mail wat vitamine R’. Hierbij staat de R voor relatie; door te beginnen met een aanhef en te eindigen met een slotgroet, zorg je voor een vriendelijke toon en zo voorkom je dat de ontvanger denkt dat je geen of weinig tijd had voor de e-mail.

De uitleg en handvatten ten aanzien van de vijf verschillende soorten verslagen, in het tweede deel van het boek, is een prettig naslagwerk voor alle hulpverleners in de ggz. Vooral de informatie over het schrijven van een goed behandelplan vind ik leerzaam. Het behandelplan levert namelijk een belangrijke bijdrage aan de kwaliteit van de hulpverlening, want het geeft richting aan de sessies en voorkomt dat je inhoudelijk een andere kant opgaat dan vooraf is bepaald. Als de doelen zijn behaald, is de behandeling geslaagd. Zaak is dan ook deze van begin af aan helder te formuleren. Gaandeweg worden doelen vaak bijgesteld en ook dan is het belangrijk dit goed vast te leggen. Het helpt om doelen smart te formuleren.

Voor het maken van gespreksverslagen wordt geadviseerd gebruik te maken van de volgende opbouw: wat besproken is; interventie; afspraken. Het biedt structuur, helpt je beknopt te schrijven en bij het teruglezen zijn zaken gemakkelijk terug te vinden (ook voor collega’s). Een valkuil kan zijn dat gespreksverslagen te lang worden gemaakt. Om tot de kern te komen, helpt het om er na de sessie eerst vanaf wat meer afstand op terug te blikken. Dat kan bijvoorbeeld door het er even met een collega over te hebben. Ook het opschrijven van je eigen gevoelens na afloop van het gesprek kan helpen om erna tot een kernachtiger verslag te komen.

Het boek leest vlot dankzij de korte hoofdstukken, het is prettig vormgegeven en het is, zoals de auteurs het zelf ook noemen, een praktische gids: je kunt er gemakkelijk zaken in opzoeken. Aan de hand van casusvoorbeelden wordt het belang van goede verslaglegging duidelijk gemaakt. De concrete handvatten maken dat de lezer er direct in de praktijk mee aan de slag kan gaan.

Na het lezen van het boek volgde ik het gelijknamige webinar, waarbij werd ingegaan op drie schrijfvalkuilen: te veel opschrijven, niet overzichtelijk schrijven en het niet handig aanpakken van het schrijven. Janssen begon met een casusvoorbeeld, waarbij ze de vraag stelde: “Stel: je start zo meteen sessie 3 met deze cliënt. Je hebt nog minder dan één minuut de tijd om je sessieverslag van de vorige keer te lezen. Lukt dit binnen die tijd?” Daarop deelde ze het zogenaamde sessieverslag van sessie 2.

Vanuit de deelnemers kwamen reacties dat het verslag vrij lang was, te gedetailleerd op sommige punten, weinig gestructureerd en niet overzichtelijk. Janssen beaamde dit en deelde een tweede versie van het verslag. Daarin waren vier zinnen geschrapt, die volgens haar en Baars geschrapt kunnen worden, omdat deze niet relevant zijn voor (het verloop van) de behandeling. Het bracht haar tot advies nummer 1: beperk je tot de hoofdzaken.

Is de tekst dan nu overzichtelijk? Nee, de deelnemers vonden van niet en dat werd wederom beaamd. Veel mensen scannen tegenwoordig teksten, dus maak je tekst ‘scanbaar’. Hoe je dat doet: gebruik tussenkopjes en maak indien passend gebruik van een opsomming, bijvoorbeeld als je het hebt over gemaakte afspraken. Advies nummer 2 is dan ook: maak je tekst overzichtelijk.

Vervolgens lichtte Baars advies nummer 3 toe: pak je schrijftaak efficiënt aan. Hoe doe je dat? Het helpt om tijdens of meteen na het cliëntcontact trefwoorden op te schrijven. Neem na het contact vijf minuten schrijftijd: dan noteer je de belangrijkste thema’s. Negeer afleidingen en werk twintig tot veertig minuten door zonder enige afleiding. Let tot slot op je attitude: kies voor ‘verslagleggen’, niet voor ‘van je af schrijven’ of ‘de cliënt recht doen’. Het is belangrijk om steeds na te denken over: hoe faciliteer ik het pad van klacht naar herstel. Alles wat daarbinnen valt, hoort in het verslag. Alles wat daar niet toe gerekend kan worden, hoort er niet in. Baars benadrukte dat het niet zal lukken om dit morgen gelijk al toe te passen. Hier kun je jezelf stap voor stap in trainen, eventueel met hulp van een maatje.

Tot slot was er voor de deelnemers gelegenheid tot vragen stellen. Aan de vragen was naar mijn mening duidelijk te merken dat de stellers het boek nog niet (goed genoeg) hadden gelezen, want de antwoorden staan ofwel hierboven al vermeld, ofwel waren mij na het lezen van het boek in ieder geval al bekend.

Terugkomend op mijn eerdergenoemde hoop op meer uniformiteit in de verslaglegging in de ggz: als we allemaal alvast beginnen met het lezen van het boek, dan komen we denk ik al een heel eind.