Jaap van der Meiden (2020). Van contextuele theorie naar praktijk. Bussum: uitgeverij Coutinho, 200 p., € 26,95

Rianne Kloppenburg

Jaap van der Meiden is systeem- en contextueel therapeut en hij is gepromoveerd op de relevantie en toepasbaarheid van de contextuele theorie voor de hulpverlening. Het boek is een bewerking van informatie uit zijn proefschrift. Hij werkt als senior onderzoeker bij het lectoraat Jeugd en Gezin van de Christelijke Hogeschool Ede en daar is hij tevens coördinator van het Instituut Contextuele Benadering.

Zijn boek bestaat uit zes hoofdstukken, met per stuk een aantal deelonderwerpen. Daarnaast zijn tevens een inleiding, een online link naar een interview met Nagy, een glossarium, literatuuropgave, bronnen van de fragmenten, online aanvullingen en een register opgenomen.

De doelgroep voor wie het boek is geschreven, betreft een brede groep (contextueel) systeemtherapeuten, sociaal werkers, jeugdhulpverleners, pastoraal werkers en verpleegkundigen, zo wordt genoemd in de inleiding.

Deel 1 gaat in op de contextuele benadering. De theorie van Nagy onderscheidt zich van andere systeemtherapieën door de integrale benadering van problemen vanuit zowel het individu als het systeem, waarbij de nadruk wordt gelegd op de relationele ethiek. Volgens Nagy hebben mensen een aangeboren neiging om zorg te dragen voor andere mensen. Als deze wederzijdse zorg uit balans raakt, kan dit mensen schaden en het kan leiden tot onrecht. Het herstellen van een rechtvaardige balans is een van de doelen van de contextuele therapie. Hierbij zijn er voor de therapeut minder vastomlijnde kaders dan bij andere therapieën. Cliënten worden gevraagd om elk hun eigen kant van het verhaal te vertellen. Dit eigen verhaal vormt het uitgangspunt voor verdere interventies, waarbij wordt getracht met het geven van erkenning recht te doen aan wat er is misgegaan.

Het tweede deel gaat dieper in op de contextuele theorie. De vijf dimensies die de basis van de visie vormen, worden besproken. Deze vijf dimensies zijn: de dimensie van de feiten, psychologie, transacties, relationele ethiek en ontische verbondenheid. De dimensies worden gebruikt om een therapeutisch plan op te stellen, waarbij in kaart wordt gebracht in welke dimensies de problemen van een cliënt zich afspelen. De eerste dimensie gaat om feiten, zoals ziekte, intelligentie, plaats in de kinderrij, geslacht en werkloosheid. De tweede dimensie wordt gevormd door psychopathologie, ontwikkelingsproblematiek, het zoeken naar erkenning en het verlangen naar liefde. De derde dimensie betreft het concreet waarneembare gedrag tussen mensen, zoals de onderlinge machtsverhoudingen, coalities tussen gezinsleden en destructieve gedragspatronen. Loyaliteit, rechtvaardigheid en de balans tussen geven en nemen zijn kernbegrippen die verder worden uitgediept in de vierde dimensie. In de vijfde dimensie komt de altijd aanwezige afhankelijkheid in de verbinding met de ander aan de orde. Ook komen er voorbeelden van situaties aan bod waarbij onrecht en aantasting van de loyaliteit problemen opleveren in familiesystemen. Zo kan er sprake zijn van onzichtbare loyaliteit, waarbij er bij de gezinsleden een te sterke behoefte bestaat om zich als gezin naar binnen te richten. Hierdoor worden de kinderen belemmerd om zich te ontwikkelen en uiteindelijk een eigen leven op te bouwen. Deze heimelijke opschorting van rouw ontstaat doordat gezinsleden verwachten dat de verbondenheid in het gezin wordt verstoord doordat de kinderen zelfstandig worden. De ouders zijn bang om de kinderen te verliezen, terwijl zelfstandig worden een natuurlijk proces in de ontwikkeling is.

Een ander voorbeeld betreft de destructief gerechtigde aanspraak waarbij een kind zoveel onrecht is aangedaan binnen een familie, dat het dit onrecht verhaalt op onschuldige derden. Nagy omschrijft dit als de roulerende rekening, waarbij het geleden onrecht in feite wordt doorgegeven. Binnen families kan onrecht ook worden doorgegeven aan jongere generaties, waardoor het onrecht niet wordt opgelost, maar blijft bestaan.

Een derde voorbeeld is gespleten loyaliteit: als twee ouders elkaar wantrouwen, kan het kind niet openlijk loyaal zijn naar een ouder zonder het gevoel te hebben de ander te verraden of teleur te stellen. Dit belemmert het kind in zijn autonomie, constructief recht en vrijheid. Deze situatie is voor het kind niet op te lossen en het kind zal dan ook diepe machteloosheid ervaren.

Contextuele therapie zou bij deze situaties zinvol kunnen zijn, omdat het recht doet aan de relationele ethiek, waardoor de mogelijkheden om gezonde verbindingen te onderhouden in de toekomst worden vergroot. Erkenning kan tot gevolg hebben dat het recht op vergelding kan worden losgelaten, waardoor het patroon van zich herhalend onrecht wordt doorbroken.

De therapeut biedt door meerzijdige partijdigheid de gezinsleden de kans om hun eigen verhaal te vertellen, maar ook om het verhaal van elkaar te horen. Ieder gezinslid krijgt de kans om onrecht, claims, relationele breuken, hulpbronnen en verworven verdiensten kenbaar te maken. Door deze informatie kan er meer begrip en erkenning voor de ander ontstaan. Nagy was zelf altijd actief sturend in deze fase van de therapie: hij gaf beurten en hij stelde actief vragen. Onderzoek onder contextueel therapeuten laat zien dat de huidig werkzame therapeuten wat minder directief zijn in hun gesprekken. De werkrelatie wordt tegenwoordig meer gekenmerkt door samenwerking.

In deel 3 komt het model voor de contextuele therapie aan bod. In drie behandelfasen worden achtereenvolgens verbindingen verkend, verbindingen tussen mensen bewerkt en verbindingen versterkt. Er worden verschillende werkvormen genoemd die gebruikt kunnen worden tijdens de therapie. Door middel van modeling kan de therapeut bijvoorbeeld een empathische reactie op het verhaal van een patiënt geven en aldus de bijbehorende erkenning bieden. Intergenerationele patronen kunnen opgespoord worden met behulp van een genogram en hier kunnen specifieke vragen over gesteld worden om de balans tussen geven en nemen te achterhalen. In de tweede fase van de therapie kan de therapeut bijvoorbeeld erkenning geven voor onrecht en er kan een volwassen hertaxatie plaatsvinden van de omstandigheden die een ander ertoe hebben gebracht het onrecht te laten geschieden. In deze fase gaan de gezinsleden ook meer en meer erkenning aan elkaar geven en er komt een verwerkingsproces op gang. Hierbij wordt er gerouwd om het geleden onrecht. Soms blijven cliënten de gebeurtenissen in het verleden bagatelliseren of vermijden en dan kost het meer tijd om tot verwerking te komen. Totdat de verwerking start, blijft het destructief recht een risico, omdat het onrecht verhaald kan worden op derden en hiermee de roulerende rekening kan blijven bestaan. Hulpbronnen in de vorm van gezonde relaties met anderen kunnen in deze fase belangrijk zijn om het verwerkingsproces te ondersteunen.

In de derde fase helpt de therapeut de cliënt inzichten te generaliseren, zodat nieuwe relaties met meer vertrouwen kunnen worden aangegaan. De cliënt gaat steeds meer beseffen dat zijn eigen gedrag constructief of destructief kan zijn in relaties en hij leert meer voor constructief gedrag te kiezen. Cliënten kunnen zo beter leren beoordelen of een contact constructief of schadelijk is en hierbij kunnen ze meer zelfsturing aanbrengen in hun leven.

De rol van de contextueel therapeut was met name voorheen gelijkwaardiger dan bij andere therapievormen; dat verschil is inmiddels wel verkleind. Ook de houding kenmerkt zich door een zekere gelijkwaardigheid: de therapeut gaat naast de cliënt staan en verkent samen met hem het verhaal.

Het verrijken van sociaal werk met contextuele elementen wordt behandeld in deel 4; hierbij gaat het vooral om sociale rechtvaardigheid en destructief recht wat in de wereld uitgespeeld wordt. Veel sociaal werkers krijgen hiermee te maken in gezinnen waar meervoudige problemen spelen.

Kritieken op de methode worden genoemd in deel 5: het ontoegankelijke taalgebruik levert de grootste belemmering op bij de contextuele theorie. De schrijver heeft getracht dit te omzeilen door ordening aan te brengen in de bespreking van de onderwerpen, maar dit is slechts ten dele gelukt. Door de veelheid van details duurt het een tijd voordat het onderliggende raamwerk duidelijk wordt.

Ontwikkelingen in de ggz vormen het thema van deel 6. Contextuele therapie sluit goed aan bij de transitie naar de nieuwe ggz en bij de universele kernwaarden in de rol van de therapeut, zoals presentie, empowerment en veerkracht. Contextuele therapie activeert en versterkt het vermogen van mensen om zelf de regie in handen te nemen en om zich aan te passen aan veranderde omstandigheden. De therapie helpt cliënten om het eigen welzijn te versterken door relaties in balans te brengen en door nieuwe verbindingen met anderen aan te gaan. Mensen worden uitgedaagd om verantwoordelijkheid te nemen voor elkaars welzijn en om hier integer en rechtvaardig mee om te gaan.

Het toegevoegde interview met Nagy als grondlegger van de contextuele therapie biedt een inkijkje in zijn leven, in de ontwikkeling van zijn theorie en in zijn uiteindelijke levenswerk. Online is er nog leermateriaal beschikbaar: kaarten waarop de termen uit de contextuele therapie worden uitgelegd, de printversie van schema’s uit het boek, een bibliografie van Nagy, filmfragmenten en een interview met Nagy.

Het meest interessant vond ik deel 3, omdat daar de praktische werkvormen worden besproken. Deze kennen een veelzijdige toepassing. Ik vind het bespreken van onrecht het mooist, omdat het vaak niet gehoord en niet gekend wordt. Het heeft iemand wel gevormd, maar het heeft vaak geen plek in het leven van nu. Door dit bespreekbaar te maken en het thema uit te diepen, kan het verwerkt worden. Dat de contextuele therapie hier zo specifiek bij stilstaat, is een waardevolle toevoeging, mede daar andere behandelingen dit thema slechts mondjesmaat behandelen. De inbedding van het thema onrecht in een vocabulaire met relationele, empathische ethiek schept een wijze waarop het eerder onnoembare eindelijk bespreekbaar wordt. Dit boek heeft mijn respect voor dit gedachtegoed verdiept.

Wat mijns inziens ontbreekt, zijn duidelijke contra-indicaties voor deze therapievorm. Dit zijn zowel een gebrek aan verantwoordelijkheid en het niet openstaan voor het verhaal van de ander, wat gezien wordt bij bepaalde patiëntengroepen. Sommige psychopathologie kan dermate ernstig zijn dat contextuele therapie geen passende werkvorm is. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis die niet in staat is tot het tonen van interesse in een ander en tot het tonen van empathie. Contextuele therapie zou in een dergelijk geval familieleden kunnen belasten met een patiënt die een vrijbrief krijgt om zich in de therapie te uiten, terwijl het niets toevoegt voor deze familieleden. Kortom: contextuele therapie is niet altijd een passende interventie.

Mijn ervaring is dat contra-indicaties bij andere therapievormen duidelijker worden besproken c.q. worden afgebakend en dat blijft in dit boek onderbelicht. Een belangrijk punt in de bijbehorende vergoeding door verzekeraars is immers het aantonen van de doelmatigheid van een methode.

De contextuele theorie wordt gepresenteerd als dé werkvorm waarbij de therapeut present is en een positieve houding heeft. Dit is echter ook het geval bij de presentatiebenadering en de positieve psychologie, het is dus niet kenmerkend voor enkel deze methode.

Het boek lijkt mij geschikt voor psychotherapeuten, omdat veel van de problemen waar cliënten mee kampen bestaan uit verstoringen in de verbondenheid met anderen. In het boek wordt individuele psychopathologie ingebed in een grotere visie die ook veel andere elementen in de behandeling meeneemt. De contextuele therapie biedt unieke inzichten om met relationele thema’s aan de slag te gaan. Ook heeft het een eigen vocabulaire waarmee onderwerpen die gewoonlijk weinig besproken worden, wel behandeld kunnen worden. Hiermee is het een waardevolle aanvulling op andere therapieën. Voor systeemtherapeuten en contextueel therapeuten is het een interessant boek en biedt het een diepgaand wetenschappelijk overzicht van de contextuele therapie.

Wat de materie voor mij persoonlijk onderstreept, is dat we zelf altijd een keuze hebben in hoe we anderen tegemoet treden. We kunnen elke dag opnieuw kiezen voor het opbouwen en onderhouden van waardevolle relaties. De verbondenheid met anderen is een van de kostbaarste dingen die we in ons leven hebben – helemaal in tijden van corona.