Ellen Eelkman Rooda, Juliët Verhees, Jeroen Heijmens Visser, Nienke Kool, Frans Schalkwijk

Samenvatting

Zelfbeschadigend gedrag (zbg) komt veel voor onder jongeren. De emotionele belasting voor jongeren en hun omgeving is groot en de maatschappelijke kosten zijn hoog. Effectieve behandeling voor zbg is daarom van groot belang. Zelfbewuste emoties, zoals schaamte en schuld, lijken een rol te spelen bij het optreden en het in stand houden van zbg. In deze verkennende studie is de werkzaamheid van een behandelmodule voor zbg bij jongeren onderzocht. Twintig deelnemers zijn geïncludeerd, waarbij mate en frequentie van zbg en mate van geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens werden gemeten, vóór en na behandeling. Zowel de mate als frequentie van zbg neemt significant af na behandeling met de module. Zes deelnemers (30%) zijn gestopt met zbg. Er is geen significante verandering in mate van geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens gevonden.

Inleiding

Heleen, een 16-jarige havo-leerlinge, heeft al geruime tijd last van stemmingsklachten. Op school behaalt zij slechte cijfers en thuis zijn er geregeld conflicten. Sinds een paar maanden snijdt Heleen zich in armen en bovenbenen. Haar ouders maken zich ernstig zorgen en hebben Heleen aangemeld voor hulp.

De emotionele belasting van zelfbeschadigend gedrag (zbg) voor jongeren en hun omgeving is groot. Jongeren bevinden zich in een fase waarin zij zich losmaken van het ouderlijk systeem om de wereld te verkennen. Jongeren kunnen door zbg vastlopen in hun ontwikkelingstaken, bijvoorbeeld omdat ze zich schamen voor de wonden en littekens van hun zbg. Ze durven daardoor niet meer onder leeftijdsgenoten te komen, hun zelfbeeld verslechtert en het contact met naasten wordt gekleurd door het interne onvermogen om om te gaan met de gevoelens over het zbg.

zbg komt veel voor onder jongeren. zbg is het doelbewust toebrengen van letsel zonder suïcidale intentie (Gilbert e.a., 2010). Veelvoorkomende vormen van zbg zijn snijden, branden, krabben, bonzen, slaan, bijten en verstoring van wondgenezing. zbg wordt door behandelaren vaak gezien als symptoom van onderliggende problematiek en wordt geassocieerd met een verscheidenheid aan psychische problemen, waaronder depressie, angst, suïcidaliteit en verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Klonsky, 2011).

zbg is voor jongeren en hun ouders dan ook een belangrijke reden om professionele hulp te zoeken. In psychiatrische populaties wordt de prevalentie van zbg bij jongeren op 40 tot 61% geschat. De prevalentie ligt daar hoger bij meisjes dan bij jongens (Claes, 2012; Wilkinson, 2013). In de doorsneepopulatie komt zbg evenveel voor bij vrouwen als bij mannen, met als verschil dat vrouwen zichzelf vaker snijden en mannen zichzelf vaker slaan of kneuzen (Klonsky e.a., 2011; Muehlenkamp e.a., 2012). Claes (2012) noemt een prevalentie van 10 à 15% bij jongeren, 17% bij jongvolwassenen en 4% bij volwassenen. Uit een onderzoek naar prevalentie onder middelbare scholieren blijkt dat 11,9% van de meisjes en 8,2% van de jongens zichzelf had beschadigd in de twaalf maanden voorafgaand aan het onderzoek (Clothilde, Van der Kraan & Van de Looij-Jansen, 2012).

Naast het emotionele lijden onder zbg is er ook een maatschappelijk aspect. In Nederland werden in 2011 de directe medische kosten van zelftoegebracht letsel, waaronder zbg, geschat op zestig miljoen euro (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [rivm], 2016). Bovendien bezoeken jaarlijks ongeveer 157.000 jongeren tussen 10 en 24 jaar in de Verenigde Staten de spoedeisende hulp voor zelfbeschadigend gedrag, wat resulteert in meer dan tweehonderd miljoen dollar aan directe jaarlijkse medische kosten (Glenn & Klonsky, 2013). Cijfers als deze maken duidelijk dat effectieve behandeling van zelfbeschadigend gedrag nodig is.

In dit artikel wordt nader ingegaan op zelfbeschadigend gedrag en de functie en betekenis daarvan. Daarbij wordt de associatie tussen zelfbeschadigend gedrag en gevoelens van schuld en schaamte, via een uitleg over de zelfregulerende, maladaptieve functie van zelfbeschadigend gedrag, uitgewerkt.

Functie en betekenis van ZBG: drie modellen

Om onze cliënten met zbg te kunnen begrijpen, dienen we de betekenis en functie ervan te weten. Er zijn verschillende modellen ontwikkeld om zbg te kunnen verklaren. We schetsen eerst kort een leertheoretisch en een client-centered model, maar onze aandacht gaat vooral uit naar het psychodynamische model waarin evaluatie van het zelf, het geweten en zelfbewuste emoties als schaamte en schuld centraal staan. Het zelfbeschadigende gedrag van de cliënt wordt daarmee begrepen als maladaptieve regulatie van de identiteit. Het denken over zbg vanuit verschillende invalshoeken maakt een breder begrip van de betekenis van zbg mogelijk en wij beschouwen de modellen vooral als aanvullend aan elkaar.

Het leertheoretische model van Klonsky (2007) kent aan zbg verschillende functies toe, die kunnen overlappen (tabel 1). Voor de affectregulerende functie is de meeste empirische ondersteuning gevonden. Dit is klinisch belangrijk, omdat affectregulatie en zelfregulatie nauw zijn verbonden. Met name het vermogen negatieve affecten te verzachten, is een belangrijk aspect van zelfregulatie, van het vermogen de eigen gemoedstoestand relatief stabiel te houden (Nicolai, 2020). Daarin verschillen kinderen al vanaf de geboorte en mogelijk zien we dat dus ook terug bij zbg: negatieve emoties worden onvoldoende verdragen en vormen dus een bedreiging van het zelf. Vooruitlopend op wat we verderop bespreken, is nu al op te merken dat bedreiging van het zelf naast angst ook schaamte kan oproepen.

Ook in de client-centered modellen van Van Gael (2012) heeft zbg voornamelijk een regulerende functie. Ter verklaring voor het uiten van emotionele pijn via zbg beschrijft Van Gael een viertal modellen (tabel 2).

Tabel 2. Betekenis zelfbeschadigend gedrag: Van Gael (2012)

Zij maakt onderscheid tussen intrapsychische regulatie (het reguleren van gevoelens, zelfregulatie en het reguleren van een bewustzijnstoestand) en interpersoonlijke regulatie (het reguleren van relaties).

Van Gael maakt de belangrijke stap zbg te begrijpen vanuit de neurobiologische wetenschap dat iemands affectieve, traumatiserende lichamelijke ervaringen worden opgeslagen in het lijf (van der Kolk, 2016; Nicolai, 2020). In de vroegkinderlijke ontwikkeling gebeurt dat zonder dat de ervaringen worden gepresenteerd, zonder dat er betekenis aan kan worden gegeven bij gebrek aan vermogen tot taal en symboliseren. Zij werken door interne werkmodellen, die in het impliciete geheugen zijn opgeslagen. Wat later geeft de kleuter zijn ervaringen bewust betekenis en ontstaat er een beleefde band tussen het lichaam en het zelf: ‘Wat zeggen die lichamelijke ervaringen over mij?’ Van Gael (2012) meent dat ook zbg een uiting is van de verbinding tussen het lichaam en het zelf. De gewoonlijke gevoelsbeleving begint met lichamelijk sensaties in het lichaam, de zogenoemde affecten, die de cliënt vervolgens betekenis geeft als een specifieke emotie. Als de cliënt die emoties bewust ervaart, noemen we dat een gevoel dat met het zelf is verbonden. In de reeks affect – emotie – gevoel wordt de verbinding tussen het lichaam en het bewust belevende zelf tot stand gebracht. zbg ziet Van Gael als een inadaptieve manier van uiten van gevoelsmatige pijn. De pijnlijke emoties zijn niet te verdragen en met het zbg creëert de cliënt een nieuw narratief, namelijk van actief teweeggebrachte affecten die met het zelf verbonden zijn. Het lukt de cliënt blijkbaar niet via verbalisatie of symbolisatie de emotionele pijn tot een gevoel te brengen.

In tabel 2 is te zien dat ervaren lichamelijke sensaties (affecten) en emoties (in relatie tot de omgeving) voortdurend worden geëvalueerd in relatie tot het zelf, omdat ze betekenis hebben gekregen of daardoor krijgen. Met andere woorden: zbg roept weer nieuwe emoties op en wel emoties die gaan over de relatie van zbg met het zelf. Emoties die ontstaan uit de evaluatie van het zelf worden zelfbewuste emoties genoemd en ze zijn theoretisch verbonden met het geweten als functie ter bescherming van de zelfwaardering (Schalkwijk, 2016a).

In het psychodynamische model wordt het geweten gezien als een psychische functie die voortdurend het evenwicht van de zelfwaardering in de gaten houdt (Schalkwijk, 2012). Verstoring van het gebruikelijke evenwicht door innerlijke of externe omstandigheden, verandert het activiteitsniveau van het geweten – van op de achtergrond sluimerend naar actief. Dát het geweten actief is geworden, merken we aan die zogenoemde zelfbewuste emoties. Als de tijdelijke zelfwaardering door de evaluatie toeneemt ten opzichte van onze gebruikelijke zelfwaardering, ervaren we trots, maar bij een daling ervaren we schaamte, gêne, verlegenheid of schuld (Tangney, 2003). Zelfbewuste emoties zijn dus de graadmeters voor tevredenheid en onvrede met het zelf. Als ze niet kunnen worden geverbaliseerd, worden ze in handelingen en gedrag vormgegeven, zo kunnen ze worden geuit door terugtrekken uit contact of boosheid richting het zelf. Zelfbewuste emoties ontstaan door zelfreflectie en zelfevaluatie, maar zetten daartoe vervolgens ook weer aan (Tangney, 2003). Op die manier kunnen we de functie van het geweten begrijpen: als een voortdurend proces van evaluatie van het zelf, in meer of minder bewuste mate en op een meer of minder hoog activiteitsniveau. Als we dit vertalen naar zbg, ziet de werking van het geweten er als volgt uit.

Heleen vertelt in de gesprekken met haar therapeut dat zij vaak boos wordt op haar ouders, omdat die haar voor haar gevoel te strenge grenzen geven, zonder dat Heleen hierover met hen kan overleggen. Heleen wordt op deze momenten heel boos op haar ouders, maar voelt zich daar later ook weer schuldig over. Om over dat schuldgevoel te praten, is thuis geen ruimte, er wordt nooit teruggekomen op de ruzies.

Boosheid die wordt ervaren in relatie met een ander en waarop wordt gereflecteerd, kan leiden tot schuldgevoel. Wanneer het schuldgevoel niet wordt geverbaliseerd – of in gedrag wordt vormgegeven, dan kan dit schuldgevoel worden omgezet in zbg. Omdat er wordt gereflecteerd op het zbg, zet het zbg daarop opnieuw aan tot het ervaren van schuldgevoel.

Wie zich schaamt, voldoet niet aan zijn of haar ideaalbeeld, aan het beeld dat hij of zij geïntegreerd heeft nadat een (geïnternaliseerde) ander dit ideaal heeft voorgeleefd of voorgehouden. Het zelf wordt negatief geëvalueerd, waarbij de identiteit ter discussie staat. Wanneer iemand zich schaamt, zal hij of zij proberen om delen van het zelf ongedaan te maken (‘zo wil ik niet zijn’) of te verhullen (Van Paassen, 2012).

Na een ruzie gaat Heleen naar haar kamer, waar zij zichzelf beschadigt met een schaar of met een scheermesje. Inmiddels heeft zij daardoor heel wat krassen op haar bovenarm. Heleen schaamt zich voor het zelf beschadigen en voor de krassen op haar arm. Ze vindt zichzelf een watje dat het haar niet lukt om de drang zich te beschadigen te weerstaan. Bovendien verafschuwt zij haar armen met de krassen erop. Heleen spreekt niet meer af met vrienden en trekt zich terug op haar kamer, omdat zij denkt dat niemand iets aan haar heeft. Ze wil niet dat mensen de krassen zien en draagt daardoor altijd lange mouwen.

Volgens Lewis (1971) gaat het bij schuldgevoel over de evaluatie van een handeling of een nalatigheid, waardoor de ander schade is berokkend. Anderen kunnen hem of haar – of je kunt jezelf – verwijten dat je niet aan de norm hebt voldaan. Schuld gaat samen met gevoelens van spijt, wroeging, berouw en zelfverwijt. Bij schuldgevoel ligt de nadruk op het gedrag: iemand die zich schuldig voelt, zal proberen de gevolgen van zijn gedrag ongedaan te maken. Volgens Van Paassen (2012) komen schuld en schaamte vaak tegelijkertijd voor. Volgens Wiklander en anderen (2012) wordt schaamte ervaren als een pijnlijker en meer verwoestende emotie dan schuld, omdat bij schuldgevoel de negatieve zelfevaluatie is beperkt tot een specifiek onderdeel van het gedrag, terwijl het bij schaamte gaat over een negatieve evaluatie van het zelf in bredere zin.

Niet iedereen geeft het eigen zbg een negatieve betekenis. zbg heeft een functie die in de ogen van de betrokkene als noodzakelijke coping kan worden gezien. In dit artikel gaan we ervan uit dat zbg een vorm van maladaptieve zelfregulatie is, die is verbonden met de ervaring van zelfbewuste emoties. Wanneer de beleving van het zelf negatief is, moeten de resulterende negatieve gevoelens van schaamte en schuld gereguleerd worden om het evenwicht van de identiteit te herstellen. In een onderzoek onder (niet-)delinquente jongeren lieten Schalkwijk en anderen (2016a) zien dat de (mal)adaptieve manieren van omgaan met schaamte en schuld inderdaad verbonden zijn met de rijpheid van het geweten. Bij adaptieve schaamteverwerking worden de schaamte en schuld erkend, is degene gemotiveerd om zich te verontschuldigen of het goed te maken en worden de zelfbewuste emoties ervaren als voorbijgaande emoties. De verwerking van schaamte en schuld pakt negatief uit als de cliënt te sterk internaliseert (de niet-geverbaliseerde emoties tegen het zelf – de eigen identiteit – keren) of externaliseert (de bron van schuld- en schaamtegevoelens toewijzen aan de ander). Naar ons idee is zbg vooral een internaliserende regulatiestrategie: intense schuld- en schaamtegevoelens leiden tot een gedevalueerd zelf, dat wordt gestraft door het eigen lichaam pijn te doen. zbg is indirect een aanval op de eigen identiteit, die vervolgens weer nieuwe gevoelens van schaamte en schuld oproept. Mogelijk is zbg ook te zien als een externaliserende strategie, namelijk als de cliënt het zbg betekenis geeft als een aanklacht jegens belangrijke anderen: ‘Kijk eens waar jullie me tot hebben gedreven! Jullie respecteren me niet en zien niet wat er in me omgaat.’

Vraagstelling

In de ggz-instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie waar de eerste auteur werkt, was behoefte aan een aanbod voor gedragsmatige behandeling van zbg. Een reeds bestaande behandelmodule voor volwassenen werd herschreven naar een jongerenversie. De behandeling is vormgegeven als blended care. De jongere krijgt iedere week een hoofdstuk van de module in pdf thuisgestuurd, waarna deze in een face-to-faceafspraak met een behandelaar besproken wordt. De focus is uitbreiding van de copingvaardigheden van de deelnemende jongere, om controle over het zbg te vergroten en zbg te verminderen.

In dit onderzoek wordt gekeken of zbg bij jongeren middels gedragsmatige behandeling met een module gericht op zbg beïnvloed kan worden. Hypothese is dat zbg zal veranderen tussen voor- en nameting.

Omdat er in de volwassen module weinig aandacht was voor het reguleren van interne onrust en het aspect zelfregulatie, is aan de module aan het hoofdstuk ‘Gevoelens’ een hoofdstuk gekoppeld waarin het mechanisme van zelfregulatie expliciet aan de orde komt. Hypothese was dat reflectie aanzet tot het ontwikkelen van zelfbewuste emoties, zoals schaamte en schuld. De jongere komt terecht in een vicieuze cirkel van reflectie over schaamte en schuld die de zelfwaardering steeds meer doet dalen, waardoor steeds meer schaamte en schuldgevoelens ontstaan, welke gereguleerd worden door middel van zbg. Ten gevolge van het zbg treden dan weer gevoelens van schuld en schaamte op. Deze hypothese is in het onderzoek opgenomen als bijkomende onderzoeksvraag.

Methode

Design

Het onderzoek betreft een verkennende effectstudie met een pre-post design. De hoofdvraag van dit onderzoek betrof de werkzaamheid van de module op verandering van zbg bij de deelnemende jongeren. Ter beoordeling van deze hoofdvraag werd op T0 en T1 een voor- en nameting gedaan, waarbij verandering werd bekeken ten aanzien van zbg voor de gehele groep deelnemers. Om de bijkomende onderzoeksvraag met betrekking tot de associatie van gevoelens van schuld en schaamte met zbg te kunnen toetsen, werd de groep deelnemers willekeurig toegewezen aan conditie A of B. Aan het hoofdstuk ‘Gevoelens’ van de module werd een hoofdstuk ‘Schuld en schaamte’ gekoppeld. Deelnemers in conditie A kregen naast alle andere hoofdstukken van de module het hoofdstuk ‘Schuld en schaamte’ vóór de nameting; deelnemers in conditie B kregen het hoofdstuk ‘Schuld en schaamte’ na de nameting. Omdat conditie A hierdoor voor de nameting een hoofdstuk (en sessie) meer had dan conditie B, werd voor conditie B één hoofdstuk opgesplitst en in twee sessies behandeld. Conditie B kreeg het hoofdstuk ‘Schuld en Schaamte’ na de nameting, conditie A kreeg na de nameting een samenvatting van de module, zo bleef het aantal sessies (10) voor alle deelnemers gelijk.

Procedure

Youz kinder- en jeugdpsychiatrie is een ggz-instelling voor ambulante, deeltijd of (dag-)klinische behandeling. Cliënten tussen 14 en 23 jaar oud, bij wie zbg een onderdeel is van de klacht, wordt een behandelmodule ‘zbg bij jongeren’ aangeboden in combinatie met verdere reguliere behandeling. Inclusiecriteria voor deelname zijn: aanwezigheid van zbg in de afgelopen vier weken, voldoende mentaliserend vermogen en taalbegrip en voldoende beheersing van de Nederlandse taal. De deelnemer wordt, samen met zijn ouder(s)/verzorger(s), uitgenodigd voor een introductiegesprek. In dit gesprek krijgen cliënten mondeling en schriftelijk uitleg over de inhoud en de werkwijze van de module. Na invulling van vragenlijsten (T0) wordt een eerste behandelsessie afgesproken. De behandelmodule bestaat uit tekst (psycho-educatie over zbg en elementen uit de cognitieve gedragstherapie), filmpjes van een ervaringsdeskundige, oefeningen en meditaties.

Aan cliënten werd mondeling en schriftelijk gevraagd deel te nemen aan het onderzoek en om de rom-gegevens te mogen gebruiken voor geanonimiseerde analyse op groepsniveau. Indien de deelnemer (en onder de leeftijd van 16 jaar ook de ouder) instemde met deelname aan het onderzoek, werd een informed-consentformulier ondertekend. De inclusieperiode voor de module liep van juni 2018 tot november 2019. Voor het gebruik van de gegevens op groepsniveau hebben alleen de uitvoerend onderzoekers toegang tot de persoonsgebonden gegevens. De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het Leids Universitair Medisch Centrum heeft voor de leeftijdsgroepen 14-16 jaar en 16-23 jaar een ‘Verklaring toetsing niet noodzakelijk’ afgegeven.

Deelnemers

In totaal werd met 29 cliënten een introductiegesprek gevoerd. Twee cliënten zijn na het introductiegesprek niet aan de behandelmodule begonnen, één cliënt omdat deze gestabiliseerd moest worden voordat met behandeling kon worden aangevangen, één cliënt vanwege het uitblijven van zbg en angst voor behandeling. Zes deelnemers zijn gedurende de behandeling uitgevallen, één deelnemer is op moment van data-analyse nog in behandeling. Het totaalaantal deelnemers dat geïncludeerd is in dit onderzoek op T1 is twintig. De voornaamste reden dat de beoogde groepsgrootte van 28 niet is behaald, is vanwege uitval gedurende de behandeling en een beperkte instroom van cliënten bij Youz ten tijde van de inclusieperiode. Redenen voor uitval waren: overplaatsing naar een andere zorginstelling, geringe praktische ondersteuning van ouders bij de behandeling en geringe motivatie voor behandeling. Vier uitvallers kwamen uit een klinische setting (66,7% van het totaal aantal uitvallers).

Meetinstrumenten

Zelfverwondingsvragenlijst

Voor het in kaart brengen van de (verandering in) mate en frequentie van zbg werd de Self-Injury Questionnaire-Treatment Related (siq-tr) (Claes & Vandereycken, 2007), ook wel Zelfverwondingsvragenlijst (Claes & Vandereycken, 2017), gebruikt. De siq-tr meet zowel specifieke informatie over de zbg (o.a. type, locatie op het lichaam, frequentie en duur), als de affectieve antecedenten en consequenties en de functies van elk type zbg afzonderlijk. Validiteitsonderzoek toonde voldoende betrouwbaarheid en validiteit bij beoordeling van zbg bij psychiatrische patiënten (Claes & Vandereycken, 2017). In dit onderzoek werd voor de mate van zbg gebruikgemaakt van gegevens over het aantal gebruikte technieken en beschadigde locaties op het lichaam. Voor de frequentie werd gebruikgemaakt van het aantal dagen per maand en malen per dag waarop zbg plaatsvindt.

Compass of Shame Scale

Om omgang met schaamtegevoelens door jongeren te beoordelen werd de Compass of Shame Scale (coss) afgenomen (Elison, Lennon & Pulos, 2006). De coss is een vragenlijst, ontworpen om verschillende manieren in het reguleren van schaamte te meten (Schalkwijk e.a., 2016b). De coss bestaat uit vier tien-itemschalen die een maladaptieve reactie op schaamte weergeven: ‘Aanvalszelf’ (het zelf aanvallen) vertegenwoordigt naar binnen gerichte woede en zelfbeschuldiging, ‘Vermijden’ is de neiging om zich te verbergen of zich terug te trekken wanneer beschaamd, ‘Ontkenning’ staat voor ontkenning en emotioneel afstand nemen of minimaliseren van de situatie in iets neutraals of positiefs, ‘Aanval ander’ vertegenwoordigt naar buiten gerichte woede (d.w.z. agressie) en anderen de schuld geven (de oorzaak van de schaamte wordt dan al ervaren). Naast deze vier schalen inventariseert een vijfde schaal de adaptieve reacties op schaamte. ‘Adaptief’, omvat de erkenning van schaamte en motivatie om zich te verontschuldigen en/of het goed te maken. Een zesde, korte schaal meet de neiging om schaamte te ervaren. De schalen Aanvalszelf en Vermijden vormen samen een (maladaptieve) internaliserende manier van omgaan met schaamte. De schalen Ontkenning en Aanval ander vormen samen een externaliserende (maladaptieve) coping met schaamte. Voor het komen tot de schaalscores dienen de verschillende items behorende bij de schaal te worden opgeteld. De coss toont een bevredigende constructvaliditeit en hoge interne consistentie (Schalkwijk e.a., 2016a). In dit onderzoek werd de manier van omgaan met schaamte geoperationaliseerd door middel van coss-schalen Internaliserend maladaptief, Externaliserend maladaptief, Adaptieve omgang en Ervaren Schaamte.

Test of Self-Conscious Affect for Adolescents

De Test of Self-Conscious Affect for Adolescents (tosca-a; Tangney e.a., 2000) werd afgenomen om (verandering in) de mate van geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens van jongeren te beoordelen. De tosca is ontwikkeld om de aanleg voor het ervaren van schaamte, schuldgevoel en trots te meten (Schalkwijk e.a., 2016b).

In dit onderzoek is een bestaande Nederlandse vertaling van de tosca-a gebruikt (Vrij-Hoogendoorn, Drossaert & Baneke, 2009). De schuldschaal is een maat voor milde en adaptieve vormen van schuld, terwijl de schaamteschaal een maat is voor onaangepaste aspecten geassocieerd met schaamte (Luyten, Fontaine & Corveleyn, 2002). In de studie van Schalkwijk en anderen (2016b) worden de betrouwbaarheden voor deze lijst beschouwd als matig tot goed: voor schaamte (0,82; goed), schuldgevoel (0,83; goed), onthechting (0,60; matig) en externalisatie (0,78; goed). Watson, Gomez en Gullone (2017) vonden ondersteuning voor convergente en discriminerende validiteit van de factoren schuld en schaamte van de tosca-a. De mate van geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens werd in dit onderzoek o.a. geoperationaliseerd door middel van de schalen Schuld en Schaamte op de tosca-a.

Zowel de voormeting (T0) als nameting (T1) bestonden uit de siq-tr, coss en tosca-a.

Statistische analyses

Voor de analyse van de gegevens is gebruikgemaakt van spss versie 25. Door middel van een poweranalyse (repeated measures anova, alfa 0,05) is berekend dat met een effect size van Cohen’s f 0,25 (medium effect size), een power van 0,8 en een correlatie van 0,5, een totale sample size van 28 respondenten vereist is. Verandering op uitkomstmaten tussen T0 en T1 is getoetst met een Wilcoxon Signed Rank Test (tabel 3). Of gemiddelden van groep A en B van de coss en tosca-a op de nameting verschilden, is getoetst met behulp van ancova’s. Hierbij werd rekening gehouden met een eventueel reeds bestaand verschil op de voormeting, ter correctie zijn scores op T0 als covariaat meegenomen. Effectgroottes voor de gevonden verschilscores zijn berekend en uitgedrukt in Hedges’ g, waarbij de gangbare interpretatie van Cohen (1988) wordt gehanteerd: vanaf 0,20 is er sprake van een klein effect, vanaf 0,50 van een middelmatig effect en vanaf 0,80 van een groot effect (tabel 5).

Resultaten

In tabel 3 zijn de resultaten met betrekking tot de werkzaamheid van de behandelmodule opgenomen. Uit de resultaten blijkt dat de mate (aantal technieken en locaties) en de frequentie (per maand en per dag) van zbg, significant zijn afgenomen.

Voor leeftijd, geslacht en sociaaleconomische status worden geen significante verschillen gevonden tussen groep A en groep B die van invloed zijn op de uitkomstmaten van zbg, niet op T0 en niet op T1.

Omdat bij de klinische evaluatie meer verbetering van zbg werd gerapporteerd dan uit de kwantitatieve resultaten naar voren kwam, werden de resultaten ook per (geanonimiseerde) deelnemer bekeken. In tabel 4 is de verandering op zbg-onderdelen weergegeven. Deelnemers die op een onderdeel een afname laten zien, kregen een score -1. Deelnemers die voor dat onderdeel gelijk blijven, krijgen een score 0. Deelnemers die op een onderdeel een toename laten zien, krijgen een score 1. De tabel laat zien dat elf van de twintig deelnemers op alle vier de onderdelen van zbg zijn verbeterd. Zes van deze elf deelnemers (30% van het totaal) zijn volgens de vragenlijsten volledig gestopt met zbg. Er zijn zeven deelnemers die op één, twee of drie van de onderdelen van zbg afname laten zien, waarbij zij geen enkele keer een toename op een onderdeel laten zien. Eén deelnemer laat op geen van de vier onderdelen verandering zien. Eén deelnemer laat een toename zien voor het onderdeel ‘aantal technieken’ en ‘aantal locaties’, maar laat een afname zien betreffende frequentie van zbg. Er wordt geen verband gevonden tussen leeftijd en de totale verandering op de vier uitkomstmaten van zbg.
Tabel 5 geeft de verandering weer voor de geneigdheid gevoelens van schuld en schaamte te ervaren tussen groep A en B op T1, gecorrigeerd voor T0, gemeten met de tosca-a en coss. Voor geen van de schalen was de verandering significant en deze variabelen zijn dan ook niet verder meegenomen in de analyses. Er is wel een richting in de resultaten te zien: de geneigdheid schuld- en schaamtegevoelens te ervaren en het maladaptief met schaamte omgaan is voor groep A sterker afgenomen, het adaptief omgaan met schaamte is sterker toegenomen voor groep A dan groep B tussen T0 en T1.

Discussie

In deze verkennende effectstudie werd gekeken naar verandering van mate en frequentie van zbg, en de mogelijk daarbij betrokken (verandering van) geneigdheid gevoelens van schuld en schaamte te ervaren. Metingen vonden plaats voor en na een behandelmodule voor zbg, in een lopende bredere behandeling.

Het totaal aantal deelnemers dat nodig was om een statistisch verantwoord antwoord te kunnen geven op de gestelde vragen werd niet behaald. Dit kwam door beperkte instroom van cliënten bij Youz gedurende de inclusieperiode en door uitval na inclusie. Mogelijk werden door geringe power betekenisvolle resultaten niet waargenomen. Gegevens dienen voorzichtig te worden geïnterpreteerd en er kunnen beperkt conclusies worden getrokken. De module was onderdeel van reguliere behandeling; beide groepen hebben ook andere behandeling gekregen en er was geen controlegroep zonder behandeling met de module. Daarmee kunnen ook factoren als natuurlijk beloop - inclusief regressie naar het gemiddelde - en overige behandeling, hebben bijgedragen aan de vermindering van zbg. Bij vervolgonderzoek wordt geadviseerd om een nameting op langere termijn in het design te verwerken. Om dat te realiseren is het bereiken van voldoende deelnemers en daarmee power, belangrijk.

De mate van zbg (aantal gebruikte technieken en beschadigde locaties op het lichaam) en de frequentie (aantal keer per dag en dagen per maand) werd uitgevraagd. Wat betreft de werkzaamheid van de behandelmodule lieten de resultaten zien dat zowel de mate als frequentie van zbg afnam tussen pre- en postmeting. Deze resultaten waren statistisch significant, ondanks de geringe power van de steekproef. Een blended behandeling van zbg bij jongeren is voor zover ons bekend niet eerder onderzocht. Bij kwalitatieve evaluatie na een online behandeling gericht op zbg bij volwassenen bleek dat cliënten de behandeling positief beoordeelden. De cliënten benoemden zelf dat het doorvragen in de oefeningen op onderliggende gedachten en gevoelens inzicht in zbg geeft (Kool, persoonlijke mededeling, 25 mei 2020).

Op de vragenlijst voor zbg (de siq-tr) moest bij nameting worden aangegeven of respondenten zich in de afgelopen maand nog beschadigd hebben. Gedurende die maand waren deelnemers nog in behandeling voor zbg. Met een nameting op langere termijn had bekeken kunnen worden of de afname van zbg bestendigd is en of het zbg in de laatste periode van de behandeling verder veranderd is. In deze studie is een dergelijke nameting niet opgenomen, omdat de verwachting was dat door mogelijke uitval tussen de directe nameting en nameting op langere termijn het aantal deelnemers nog verder zou afnemen.

Twee deelnemers profiteerden minder van de behandelmodule. De vraag ontstond welke factoren zbg in stand houden. Een mogelijke verklaring is dat deze twee deelnemers zich meer bewust zijn geworden van zbg en daardoor op T1 meer zbg rapporteren. Vanuit nader dossieronderzoek bleek bij deze twee deelnemers sprake van (ernstige) systeemproblematiek en een onrustige woonsituatie. Aangezien dit bij de andere deelnemers in mindere mate het geval was, zou ernstige systeemproblematiek en een onrustige woonsituatie een mogelijke factor voor het aanhouden van zbg kunnen zijn. Wanneer jongeren geconfronteerd worden met een onrustige omgeving, dient zbg mogelijk als veilige basis (Van Gael, 2012). Vervolgonderzoek naar onderhoudende factoren van zbg bij jongeren is interessant. Bij evaluatie van de module gaven deze twee deelnemers aan dat de module voor hen wel gewerkt had, omdat het zbg milder (minder intrusief) en in mindere mate (minder actief bewust) aanwezig was. Op de siq-tr was deze afname niet terug te zien. Mogelijk kan dat worden verklaard doordat de siq-tr niet vraagt naar de intrusie van het zbg. Om deze reden zou in vervolgonderzoek de intrusie van zbg als maat meegenomen kunnen worden.

In dit onderzoek werd ook de verandering in geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens in relatie tot zbg onderzocht.

De geneigdheid tot het ervaren van schuld- en schaamtegevoelens was niet significant veranderd. Wel werd hiervoor in conditie A, een sterkere verandering gevonden tussen pre- en postmeting dan in conditie B. De geneigdheid schuld- en schaamtegevoelens te ervaren en maladaptief met schaamte omgaan nam af, waar adaptief omgaan met schaamte toenam. Voor zover ons bekend is niet eerder onderzoek gedaan naar het bewerken van schuld- en schaamtegevoelens in een blended behandelmodule voor zbg bij jongeren. Bij kwalitatieve evaluatie na afloop van een online behandeling gericht op zbg bij volwassenen, gaven cliënten aan dat het delen van schuld- en schaamtegevoelens gemakkelijker is binnen een online module dan bij face-to-facebehandeling (Kool, persoonlijke mededeling, 25 mei 2020). Mogelijk moet in de behandelmodule meer aandacht worden besteed aan het bewerken van schuld- en schaamtegevoelens. Het kost tijd om deze gevoelens te bewerken in psychotherapie (Schalkwijk, 2012), één zitting lijkt onvoldoende. De behandelmodule zou, naast het gedragsregulerende karakter van de module, uitgebreid kunnen worden met een inzichtgevend deel betreffende de beleving en het bewerken van schuld- en schaamtegevoelens.

De emotionele belasting van zbg voor jongeren en hun omgeving is groot. Daarnaast zijn ook de maatschappelijke kosten ervan hoog. In dit onderzoek wordt een behandelmodule voor zbg bij jongeren geëvalueerd, waarbij een duidelijke verbetering qua aantal technieken, aantal locaties en frequentie van zbg wordt aangetoond. Brede implementatie van de behandelmodule en verder onderzoek naar de werkzaamheid ervan lijkt daarmee geïndiceerd.

Dankbetuiging

Veel dank aan Mathijs Deen, statisticus.

Literatuur

Claes, L. (2012). Zelfverwondend gedrag bij jongeren: Wat is het en hoe pak je het aan? Signaal, 81, 14-21.

Claes, L., & Vandereycken, W. (2007). The Self-Injury Questionnaire - Treatment Related (SIQ-TR): Construction, reliability, and validity in a sample of female eating disorder patients. In P.M. Goldfarb (Ed.), Psychological tests and testing research trends (pp. 111-139). Hauppauge: Nova Science Publishers.

Claes, L., & Vandereycken, W. (2017). The Self-Injury Questionnaire-Treatment Related. Leuven: KU.

Clothilde, J., Kraan, E. van der, & Looij-Jansen, P. van de (2012). Zelfbeschadiging bij middelbare scholieren: Prevalenties, risicogroepen en risicofactoren. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 90, 352-360.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences, 2nd Ed., New York: Routledge.

Elison, J., Lennon, R., & Pulos, S. (2006). Investigating the Compass of Shame Scale: The development of the Compass of Shame Scale. Social Behavior and Personality, 34, 221-238.

Gael, M. van (2012). Betekenaars van vlees en bloed: Psychodynamische perspectieven op begrijpen en behandelen van zelfverwondend gedrag. In M. Kinet (Red.), Zelfverwonding, psychodynamiek en psychotherapie (pp. 33-57). Antwerpen: Garant.

Gilbert, P., McEwan, K., Irons, C., Bhundia, R., Christie, R., Broomhead, C., e.a. (2010). Self-harm in a mixed clinical population: The roles of self-criticism, shame, and social rank. British Journal of Clinical Psychology, 49, 563-576. 

Glenn, C.R., & Klonsky, E.D. (2013). Non-suicidal self-injury disorder: An empirical investigation in adolescent psychiatric patients. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 42, 496-507.

Klonsky, E.D. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27, 226-239.

Klonsky, E.D. (2011). Non-suicidal self-injury in United States adults: Prevalence, sociodemographics, topography and functions. Psychological Magazine, 41, 1981-1986.

Klonsky, E.D., Muehlenkamp, J.J., Lewis, S.P., & Walsh, B. (2011). Nonsuicidal self-injury. Boston: Hogrefe Publishing.

Kolk, B. van der (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens!

Lewis, H.B. (1971). Shame and guilt in neurosis. Madison: International Universities Press.

Luyten, P., Fontaine, J.R.J., & Corveleyn, J. (2002). Does the Test of Self-Conscious Affect (TOSCA) measure maladaptive aspects of guilt and adaptive aspects of shame? An empirical investigation. Personality and Individual Differences, 33, 1371-1387.

Muehlenkamp, J.J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P.L. (2012). International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, 1-9.

Nicolai, N. (2020). In levende lijve: het lichaam in de psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Paassen, F. van (2012). Over schuld en schuldgevoel: Een psychodynamisch perspectief. Tijdschrift voor Psychotherapie 38, 425-441.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM] (2016). Volksgezondheidenzorg.info. Geraadpleegd van www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/letsels/kosten/zelftoegebracht-letsel#node-kosten-van-zorg.

Schalkwijk, F. (2012). Schaamte in psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 38, 368-380.

Schalkwijk, F., Stams, G.J., Dekker, J., Peen, J., & Elison, J. (2016b). Measuring shame regulation: Validation of the Compass of Shame Scale. Social Behavior and Personality , 44, 1775-1791.

Schalkwijk, F., Stams, G.J., Stegge, H., Dekker, J., & Peen, J. (2016a). The conscience as a regulatory function: Empathy, shame, pride, guilt, and moral orientation in delinquent adolescents. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 60, 675-693.

Tangney, J.P. (2003). Self-relevant emotions. In M.R. Leary & J.P. Tangney (Eds.), Handbook of self and identity (pp. 384-400). New York: The Guilford Press.

Tangney, J.P., Dearing, R., Wagner, P.E., & Gramzow, R. (2000). The Test of Self-Conscious Affect-3 (TOSCA-3). Fairfax: George Mason University.

Vrij-Hoogendoorn, L., Drossaert, C., & Baneke, J. (2009). Shame and pride in a Dutch sample of native and migrant adolescents. Poster presented at the 11th European Congress of Psychologists’ Associations, Oslo, Norway.

Watson, S., Gomez, R., & Gullone, E. (2017). The Shame and Guilt Scales of the Test of Self-Conscious Affect-Adolescent (TOSCA-A): Factor structure, concurrent and discriminant validity, and measurement and structural invariance across ratings of males and females. Assessment, 24, 517-527.

Wiklander, M., Samuelsson, M., Jokinen, J., Nilsonne, A., Wilczek, A., Rylander, G., e.a. (2012). Shame-proneness in attempted suicide patients. BMC Psychiatry, 12, 50.

Wilkinson, P. (2013). Non-suicidal self-injury. European Child and Adolescent Psychiatry, 22, 75-79.

Abstract

An exploratory study into the effects of a blended care module on self-injurious behaviour

Self-injurious behaviour (sib) is common among young people. The emotional burden on young people and their environment is substantial and costs to society are high. Effective treatment of sib is therefore of great importance. Self-conscious emotions, such as shame and guilt, seem to play a role in the occurrence and continuation of sib. In this exploratory study, the efficacy of a treatment module for sib in young people is examined. Twenty participants are included, measuring degree and frequency of sib and the tendency to experience feelings of guilt and shame, before and after treatment. Both the degree and frequency of sib decreased significantly after treatment with the module. Six participants (30%) have ceased sib. No significant change is found in the tendency to experience feelings of guilt and shame. Further research of this promising treatment module seems indicated.