Eileen Tang, Anja Dekeyser, Let Moustie, Ann Van de Vel, Nicole Vliegen

Samenvatting

Kinderen met complex trauma vormen een bijzondere uitdaging binnen pleegzorg, en vergen soms – naast de reguliere pleegzorgbegeleiding – meer gespecialiseerde zorg binnen behandelingspleegzorg. De meest kwetsbare onder deze pleegkinderen kunnen immers baat hebben bij psychotherapeutische ondersteuning om hun ontwikkelingskansen te optimaliseren. In dit artikel beogen we de lezer, aan de hand van enkele casusfragmenten, mee te nemen in het hoe en wat van een modulair psychodynamisch therapieaanbod als een waardevolle behandelkeuze voor pleegkinderen met complex trauma. Ten eerste schetsen

we over welke pleegkinderen en welke ontwikkelingsmoeilijkheden het hierbij gaat. Vervolgens bespreken we welke plaats en meerwaarde een psychotherapeutisch aanbod in de context van pleegzorg (behandelingspleegzorg) kan hebben. We schetsen het verloop en illustreren de behandelfoci van de vier modules van het psychodynamische therapieaanbod aan de hand van enkele cases. Tot slot beklemtonen we dat pleegkinderen met complex trauma mogelijk baat hebben bij meerdere behandelmodules, en hoe de continuïteit die binnen pleegzorg geboden wordt, net dan cruciaal kan zijn.

Pleegkinderen en complex trauma

Hailey1, 6 jaar, woonde van de leeftijd van 2 tot 5 jaar in een zorgzaam pleeggezin. Wanneer zij 5 jaar oud is, acht de jeugdrechter de thuissituatie opnieuw veilig genoeg en gaat Hailey weer bij haar biologische vader wonen. Niet veel later wordt de thuissituatie opnieuw onveilig en beslist de jeugdrechter dat ze voor langere tijd terug naar haar pleeggezin gaat.

De pleegzorgers2 maken zich ernstige zorgen. Ze zien een angstig en aanklampend kind, met nachtmerries en gedragsproblemen. Ze is vaak bang dat haar papa haar zal komen halen. Zij vragen pleegzorg om therapeutische ondersteuning voor Hailey.

Kinderen met complex trauma in pleegzorg

Een aanzienlijk deel van alle pleegkinderen heeft, zoals Hailey, traumatische ervaringen doorgemaakt voorafgaand aan (en omwille van) de pleegzorgplaatsing (Vanderfaeillie e.a., 2014). Vaak worden kinderen immers uit huis geplaatst omdat hun ontplooiingskansen in het gedrang komen doordat hun ouders – tijdelijk of duurzaam – niet de nodige zorg en opvoeding kunnen bieden. Wanneer ouders, die een bron van troost, veiligheid en plezier horen te zijn, een bron van angst en gevaar worden, van tekort aan zorg en stimulatie, spreken we van complex trauma. Uit een onderzoek onder 2.251 pleegkinderen die tussen het voorjaar van 2004 en het najaar van 2010 voor behandeling werden aangemeld in 56 erkende behandelcentra in de Verenigde Staten, blijkt dat 70 procent van hen minstens twee dergelijke traumatiserende gebeurtenissen meemaakte op jonge leeftijd (Greeson e.a., 2011). De overmatige angst en onrust die het kind daardoor dagelijks ervaart, overbelast het stresssysteem en belemmert verdere ontwikkeling. Optimale ontwikkeling vergt immers een positieve en voldoende rustige context. De meta-analyse van Vasileva en Petermann (2018) toont dat ongeveer één à twee op de vijf pleegkinderen onder de 7 jaar kampt met ontwikkelingsproblemen. Ervaringen van vroege traumatisering zijn belastend voor de emotionele en relationele ontwikkeling van kinderen en leiden vaak tot ernstige gedragsmoeilijkheden. Deze gedragsproblemen van pleegkinderen horen – samen met opvoedingsmoeilijkheden in het pleeggezin en conflicten tussen ouders en pleegzorgers – tot de voornaamste oorzaken voor het vroegtijdig beëindigen van een pleegzorgplaatsing (Vanderfaeillie e.a., 2018). De ontwikkelings- en gedragsmoeilijkheden komen tot uiting in relatie tot hun pleegzorgers (Coppens & Van Kregten, 2018) en belasten het dagelijkse leven in een pleeggezin. De woedebuien, het moeilijk ‘leesbaar’ of moeilijk te bereiken zijn, het eisende en aandachtvragende gedrag belasten in hoge mate de draagkracht van het pleeggezin en leiden meer dan eens tot gevoelens van onmacht en frustratie. Wanneer pleegzorgers vervolgens uitgeput geraken, heeft dit op zijn beurt impact op hun emotionele beschikbaarheid, wat herstel voor het pleegkind weer bemoeilijkt. Deze negatieve dynamiek leidt in het slechtste geval tot ‘breakdown’ van de pleegzorgplaatsing. Waar dit geldt voor pleegzorg in het algemeen, geldt dit des te meer voor die pleegkinderen voor wie het extra aanbod van behandelingspleegzorg aangewezen is. Behandelingspleegzorg beoogt de ontwikkelingskansen van pleegkinderen die kampen met complex trauma te optimaliseren, via het ondersteunen en versterken van een traumasensitieve context waarin het kind kan gedijen (Coppens & van Kregten, 2012).

Hoe complex trauma van invloed is op het zich ontwikkelende kind

Hailey werd herhaaldelijk blootgesteld aan ingrijpende en beangstigende ervaringen door toedoen van haar ouders. Al snel leerde ze zichzelf af te schermen. De kinderverzorgster beschreef haar als een ‘slappe baby’, die weinig spiertonus had en geen oogcontact maakte. De pleegzorgers vonden dat ze kon staren ‘met een lege blik’. Bij het wakker worden ’s morgens deed ze geen appel, maar bleef tot laat in de ochtend stilletjes naar het plafond staren.

Hailey ondergaat alles op een passieve, bijna apathische manier. Ze kan niet aangeven wat ze graag lust en welke kleren ze mooi vindt. Ze doet weinig beroep op de pleegzorgers voor troost of hulp, en lijkt zelfs haar eigen lichaam niet aan te voelen. Wanneer pleegmama merkt dat Hailey op een vreemde manier loopt, blijkt ze al weken op een gebroken voetje rond te lopen. Na terugkomst in het pleeggezin kan ze niets vertellen over wat haar overkomen is, maar telkens wanneer de deurbel gaat, verstijft ze, en soms plast ze zelfs in haar broek.

Traumatische ervaringen hebben allereerst een grote impact op de ontwikkelende hersenen (Perry, 2005). Ze verhinderen de optimale ontwikkeling van het kinderbrein en ontregelen het interne neurologische alarmsysteem (Van der Kolk, 2014). Het gevolg is vaak een continue verhoogde activiteit van het zenuwstelsel (ervaren als ‘arousal’) en de zo kenmerkende hyperalerte houding ten aanzien van de omgeving (MacLean, 1990). Deze biologisch verankerde hypersensitisering bemoeilijkt de verdere ontwikkeling op verschillende domeinen (Van Grinsven & Holdorp, 2015). De hormonale (stress)huishouding in de hersenen verstoort immers ook de informatieoverdracht tussen verschillende hersengebieden en -circuits, en belemmert aldus de verdere cognitieve, emotionele en relationele ontwikkeling. Vier ontwikkelingsdomeinen treden daarbij op de voorgrond (Vliegen, Tang & Meurs, 2017).

De ontwikkeling van een evenwichtige affectieve binnenwereld en adequate regulatiestrategieën

In de eerste levensjaren leert een kind zijn emoties te (h)erkennen en reguleren met hulp van en in relatie tot goed afgestemde zorgfiguren. Bij een tekort aan afgestemde zorg wordt het kind herhaaldelijk blootgesteld aan te heftige en negatieve ervaringen, en krijgt het moeilijker vat op de intense emoties waarmee het wordt geconfronteerd. Het adequaat leren reguleren van emoties, het beheersen van impulsen, en zelfs het naar behoren waarnemen van het eigen lichaam en de buitenwereld raken verstoord. Dit alles betekent dat deze kinderen vaker reageren met heftig, ondoordacht en ongecontroleerd gedrag op situaties die hiertoe – voor de buitenwereld – weinig aanleiding geven. Het moeilijk omgaan met emoties en het weinig controle verwerven over impulsen, maakt deze kinderen moeilijk in het sociale contact, zowel voor volwassenen als voor leeftijdgenootjes. Er ontstaat aldus een biopsychosociale valkuil (Shalev, 2000), waardoor de ontwikkeling van deze kinderen alsmaar verder vastloopt (Vliegen, Tang & Meurs, 2017).

Hailey lijkt weinig in contact te staan met wat ze voelt, wat ze lust, wat ze mooi of prettig vindt, wat pijn doet. Ze toont weinig emotie. Soms verraadt haar gedrag dat er binnen in haar heftige emoties aan het werk zijn, zoals wanneer ze verstijft en in haar broek plast. Maar ze heeft nog weinig besef en nog helemaal geen woorden voor die emoties.

De relationele en gehechtheidsontwikkeling

Herhaalde relationele ervaringen van voorspelbare, warme en sensitieve zorg vinden hun neerslag in basisscripts voor relaties – een gids voor wat je als kind kan verwachten in relatie met de ander (Bowlby, 1982). Bij pleegkinderen met complex trauma zijn die relationele verwachtingspatronen niet zelden gekenmerkt door onvoorspelbaarheid, insensitiviteit of agressie (Fonagy & Allison, 2014). Dergelijke onveilige gehechtheidsrepresentaties geven de dagdagelijkse interacties in het pleeggezin kleur en vorm, en belasten het samenleven.

Hailey toont weinig wens om door zorgfiguren geholpen te worden, noch een verlangen naar relationele verbondenheid. Ze nodigt weinig uit om met haar in interactie te gaan en loopt daardoor het risico om onbedoeld opnieuw ‘verwaarloosd’ te worden, zoals wanneer ze al een poos op een gebroken voetje blijkt te lopen.

De ontwikkeling van representationele en mentaliserende vaardigheden

In relatie met goed afgestemde, speelse en reflectieve zorgfiguren leren kinderen denken over wat ze ervaren en hoe ze deze ervaringen tot uitdrukking kunnen brengen en bemeesteren/moduleren via spel en in taal. De representationele vaardigheden vormen de essentiële voorlopers voor latere mentaliserende vaardigheden die het kind in staat zullen stellen om eigen en andermans gedrag te begrijpen als gemotiveerd vanuit een binnenwereld bevolkt door gedachten, gevoelens, en intenties (Fonagy e.a., 2002). Dergelijke mentaliserende vaardigheden zijn cruciaal om eigen gedrag te kunnen aan- en bijsturen, alsook om andermans gedrag van binnenuit te kunnen begrijpen, en dus om zich op een relatief comfortabele manier in dagdagelijkse relaties te kunnen begeven. Wanneer de ‘voldoende goede’ zorg vroeg in het leven grotendeels ontbreekt, zien we kinderen die geen vat hebben op hun binnenkant, en wiens gedrag vaak ‘onbegrijpelijk’ en onvoorspelbaar is.

Het lijkt alsof dit proces van het opbouwen van representaties over ervaringen die ze opdoet, bij Hailey nog helemaal moet beginnen. Er is nog geen taal, nog geen poging om iets ‘voor te stellen’ van wat zich in en rond haar afspeelt.

De ontwikkeling van een coherent en essentieel positief gevoel van zelf en identiteit

Door de ontwikkeling heen leert een kind geleidelijk aan wie het is, ontdekt het wie het wil worden, en schrijft en herschrijft zo zijn eigen levensverhaal. In omstandigheden van complex trauma raakt deze ontwikkeling in veel opzichten beladen en gefragmenteerd. Sommige kinderen passen zich sterk aan de vroege negatieve levensomstandigheden aan en verliezen daardoor het contact met wie ze werkelijk zijn. Andere kinderen worstelen zichtbaar en vaak lange tijd met het geïntegreerd krijgen van diverse ervaringen uit hun beladen geschiedenis in een coherent levensverhaal. Een pleegkind zijn, het kind zijn van ouders met bijzondere moeilijkheden die niet in de mogelijkheid zijn (voltijds) zorg te dragen voor hun eigen kind; het zijn allemaal aspecten die bijzondere aandacht vergen in de identiteitsontwikkeling van deze kinderen.

Dit proces van te gaan nadenken over wie zij is, lijkt bij Hailey nog ver weg te zijn.

Zorg voor kinderen met complex trauma binnen pleegzorg en de plaats van psychotherapie

Traumasensitieve pleegzorg

Bij hernieuwde pleegzorgplaatsing wordt bij Hailey ingezet op traumasensitieve pleegzorg: pleegzorgwerkers begeleiden in eerste instantie ouders en pleegzorgers in de uitdagingen die het dagelijks leven met zich meebrengt. Er wordt samen nagedacht over de rust en structuur die Hailey nodig heeft, en over wat een ‘voorspelbaar leefklimaat’ zou kunnen zijn na de meerdere wisselingen die ze achter de rug heeft. Pleegzorgers volgen een groepstraining ‘traumasensitieve pleegzorg’ en voelen zich daar zowel emotioneel als praktisch ondersteund in de dagelijkse zorg voor Hailey als een ‘kind met (complex) trauma’. Hoewel pleegzorgers ervaren dat ze Haileys gedrag vaak beter begrijpen en er sensitiever mee omgaan, blijven ze bezorgd over hoe weinig verandering dit teweegbrengt bij Hailey zelf.

Zorg voor kinderen met complex trauma binnen pleegzorg start vanuit de visie dat deze kinderen gebaat zijn bij maximale continuïteit en stabiliteit in hun opvoedingssituatie. Dit vertaalt zich in keuzes betreffende het perspectief van de plaatsing, contacten met het oorspronkelijke milieu, enzovoort. Daarnaast worden pleegzorgwerkers bijgeschoold in hun kennis over trauma en in vaardigheden om traumasensitief met deze kinderen en hun zorgcontext om te gaan. Dit gaat over rust, structuur en een voorspelbaar leefklimaat, zoals dit ook aandachtspunten zijn in de casus van Hailey, evenals over bijvoorbeeld veilig en ontwikkelingbevorderend disciplineren bij gedragsmoeilijkheden. Naast thema’s die met pleegzorgers worden opgenomen, wordt soms ook rechtstreeks met het kind aan de slag gegaan, zoals bij het maken van een verhaal voor het kind rondom recente wijzigingen in de plaatsing.

Wanneer psychotherapie van meerwaarde kan zijn

Bij Hailey komt de vraag naar individuele psychotherapeutische ondersteuning opnieuw ter sprake, wanneer blijkt dat de duurzame inspanningen van de pleegzorgers om haar vanuit een traumasensitieve aanpak te benaderen vooral tot verandering bij hen leiden, maar weinig invloed hebben op het functioneren van Hailey zelf.

Soms volstaat de inzet van de reguliere pleegzorgbegeleiding niet om herstel van de psychische kwetsuren mogelijk te maken. Dan dringt de noodzaak zich op om een meer gespecialiseerd therapeutisch aanbod te bieden om gezonde ontwikkeling (weer) op gang te brengen. De therapeut heeft dan de mogelijkheid om een reflectieve ruimte te creëren waarin intrapsychische verandering gefaciliteerd wordt, binnen de therapeutische vertrouwelijkheid en los van de concrete keuzes die in pleegzorg genomen moeten worden.

Intern of extern? Een aanbod op maat van een pleegkind en diens context

Wanneer in een gesprek met alle betrokkenen een psychotherapeutisch aanbod voor Hailey wordt overwogen, wordt even gedacht aan een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (cgg). Haileys vader blokkeert bij dat voorstel volledig en weigert hierover mee te denken. Uit geduldige gesprekken blijkt dat hij een geschiedenis van psychiatrische opnames heeft. Voor hem betekent naar een cgg gaan dat Hailey dezelfde weg opgaat als hijzelf, dat ook zij ‘in de psychiatrie’ terechtkomt. Dankzij het vertrouwen in de pleegzorgdienst kan hij zich wel vinden in een therapeutisch aanbod binnen pleegzorg zelf.

Wanneer een individueel psychotherapeutisch aanbod voor een pleegkind aangewezen lijkt, wordt steeds afgewogen of dit aanbod het beste kan plaatsvinden binnen pleegzorg zelf of dat het beter past in een reguliere voorziening voor geestelijke gezondheidszorg (ggz). Er zijn drie redenen om te kiezen voor een externe ggz-voorziening. Wanneer de ouders of het pleegkind pleegzorg verantwoordelijk achten voor de uithuisplaatsing kan een ggz-voorziening of een zelfstandige praktijk een meer neutrale en onafhankelijke plaats zijn om ervaringen te bespreken en te verwerken. Bij een complexe ontwikkelingsstoornis of psychiatrische problematiek die een intense multidisciplinaire aanpak vergt, zoals een autismespectrumstoornis of een mentale beperking, wordt bij voorkeur aan een multidisciplinaire dienst met onder meer een kinderpsychiater, zoals een cgg, een revalidatiecentrum, een groepspraktijk voor psychotherapie of een kinderpsychiatrische dienst gedacht. Ten slotte wordt soms ingeschat dat een langdurige behandeling – die de pleegzorgplaatsing mogelijk overstijgt – nodig is. Ook dan is het belangrijk om op zoek te gaan naar een voorziening of een externe psychotherapeut die dit langdurige aanbod kan verzekeren.

In andere situaties kan een kortdurende module behandelingspleegzorg van meerwaarde zijn. Voor sommige kinderen zijn de reguliere ggz-instellingen niet de beste plek of soms zelfs een contra-indicatie. Soms hebben ouders, zoals Haileys vader, hun vertrouwen in de reguliere hulpverlening verloren of betekent een verwijzing naar de reguliere zorg voor (een van de) ouders ‘dat hun kind dezelfde weg opgaat’ als zijzelf of iemand in de nabije omgeving. Soms kunnen pleegkinderen niet terecht in het cgg of een andere ambulante ggz-dienst omwille van wachtlijsten, maar vaak ook omdat een cgg de context als onvoldoende stabiel inschat. Dat kan bijvoorbeeld het geval zijn als het perspectief voor het kind onvoldoende duidelijk is, als de pleegzorgers aangeven dat de zorg voor het pleegkind erg zwaar wordt en hun engagement onder druk komt te staan, en/of wanneer de bezoeken met ouders niet voldoende stabiel verlopen. In dergelijke situaties kan behandelingspleegzorg, omdat het is ingebed in de werking van de pleegzorgdienst, van meerwaarde zijn.

De kansen van een toegankelijk therapeutisch aanbod binnen pleegzorg

Haileys therapeut heeft een nauwe samenwerking met de pleegzorgwerker, die geregeld op bezoek gaat in het pleeggezin, evenals geregeld contacten onderhoudt met vader. Op momenten dat vaders wantrouwen ten aanzien van de hulpverlening opnieuw dreigt op te spelen, kan de pleegzorgwerker extra inzetten op het vertellen over hoe het Hailey in de therapiesessies vergaat, gebaseerd op de informatie van de therapeut, maar met respect voor de therapeutische vertrouwelijkheid.

Als de relaties met pleegzorg niet al te ingewikkeld of conflictueus zijn, heeft de therapeut binnen pleegzorg makkelijk toegang tot de diverse betrokkenen bij de pleegzorgsituatie. Hij/zij kan daardoor, in goede afstemming met de pleegzorgwerker, flexibel, aanklampend of outreachend werken ten aanzien van alle betrokkenen. Op die manier wordt gedeelde en gedragen zorg mogelijk. Aangezien de therapeut binnen pleegzorg – meer dan een externe therapeut – in de gelegenheid is om bijvoorbeeld thuisobservaties te doen, mee op gesprek te gaan bij de school of de consulent – of rechtstreeks in contact staat met een collega die hiervoor instaat –, kan de informatie nodig voor een afgestemd therapeutisch aanbod efficiënter doorstromen. De therapeut kan coachend aanwezig blijven ten aanzien van de pleegzorgwerker, waardoor de reguliere begeleiding langdurig ondersteund wordt, ook wanneer het individuele traject met het kind reeds afgerond is.

Op weg met een vraag naar behandelingspleegzorg

Pleegzorgdiensten bieden diverse aanbod- en vraaggestuurde werkvormen aan om op maat van pleegkinderen, ouders en pleegzorgers te kunnen werken. Het modulaire ontwikkelingsgerichte aanbod past binnen het vraaggestuurde aanbod. In wat volgt, wordt geschetst hoe aan de slag wordt gegaan met een vraag van een pleegkind, de ouders, de pleegzorgers of de pleegzorgwerker die terechtkomt bij het multidisciplinaire team van behandelingspleegzorg3.

In de eerste fase van vraagverheldering worden alle partijen (pleegzorgers, ouders, pleegzorgwerker) betrokken, en wordt een eerste beeld gevormd van de moeilijkheden en krachten van het pleegkind en diens context. Het multidisciplinaire behandelteam gaat na of de moeilijkheden pleegzorgspecifiek zijn dan wel mogelijk te kaderen zijn binnen een bredere ontwikkelingsproblematiek of psychische problemen die een multidisciplinaire aanpak vergen. Dan wordt immers verwezen naar en samengewerkt met externe gespecialiseerde diensten (zie ‘Intern of extern? Een aanbod op maat van een pleegkind en diens context’). In deze fase wordt ook stilgestaan bij de pedagogische kracht en de stabiliteit van de context, alvorens tot een individueel aanbod over te gaan. Bij kwetsbaarheden in dit domein kan het noodzakelijk zijn allereerst te focussen op de begeleiding van deze context. Wanneer er vooral groeimarge is in de pedagogische kwaliteiten, wordt eerst daarop ingezet; wanneer er nog ruimte is om de complexiteit van de impact van traumatische ervaringen op de ontwikkeling van het kind beter te begrijpen, wordt ingezet op de ‘trauma-informed context’. Een individueel aanbod voor het kind kan dan later overwogen worden. Soms leidt de vraagverheldering tot een indicatiestelling voor het modulaire psychodynamische therapieaanbod.

Een modulair psychodynamisch therapieaanbod:
soepel en wendbaar maatwerk met kind en context

Binnen een ontwikkelingsgericht psychodynamisch therapieaanbod wordt gedurende zes maanden gericht ingezet op het ontwikkelingsdomein dat momenteel bij dit kind het meest onder druk staat en/of waar de beste groeikansen liggen (zie ‘Vier ontwikkelingsdomeinen, vier modules’). De keuze voor een in tijd afgebakend therapeutisch traject met een focus op één ontwikkelingsdomein is ingegeven vanuit de premisse dat wanneer kinderen een beter evenwicht in één ontwikkelingsdomein vinden, dat vaak ook iets in beweging zet en leidt tot groei en een betere balans in andere domeinen. Hoe dergelijk kortdurend aanbod ook onderdeel kan zijn van de langetermijndoelstellingen in de bredere hulpverleningscontext van pleegzorg, bespreken we verderop (zie ‘Eén of meerdere modules in de loop van een pleegzorgplaatsing’).

Ontwikkelingsassessment als startbasis

Een goed zicht op hoe het kind zich ontwikkelt, waar sterktes en kwetsbaarheden liggen en welke thema’s in deze fase van het leven van het kind aan de orde zijn, helpt bij de inschatting van op welk ontwikkelingsdomein het kind momenteel de meeste steun kan gebruiken (Vliegen e.a., 2004). Zo kan bijvoorbeeld zicht worden verkregen op de vraag of het herhaaldelijk gedereguleerd raken het meest op de voorgrond staat, dan wel of er allereerst zorgen zijn over de relationele beperkingen die het sociale leven bemoeilijken en het kind hinderen in zijn ontwikkeling. De bevindingen van dit ontwikkelingsassessment over de specifieke ontwikkelingsdynamiek van het kind vormen de inhoud van het terugkoppelingsgesprek met zowel kind als contextfiguren. Het is immers van belang dat er niet alleen in het individuele werk tussen therapeut en kind, maar ook binnen de context van dit kind maximaal wordt ingezet op de ondersteuning van het relevante ontwikkelingsdomein. In deze gesprekken worden de modaliteiten van het vervolgtraject voor alle partijen (pleegzorgers, ouders, kind en netwerk) besproken. Dit gaat bijvoorbeeld over hoe frequent afspraken zullen doorgaan; of deze al dan niet samen met het kind worden gevoerd en/of met de ouders. Er wordt besproken op welke momenten er een gezamenlijk gesprek is met de pleegzorgwerker, wanneer het behandelaanbod geëvalueerd zal worden, alsook welke behandelduur voorzien wordt.

Kader voor en verloop van het kindtraject

Zoals in elke psychodynamische kindertherapie is de spelkamer de plek voor kinderen om op verhaal te komen via kind-eigen communicatiewijzen, met name spelen, tekenen en vertellen, en dit in relatie tot een therapeut die erin geschoold is om de binnenwereld van het kind te helpen exploreren op een veilige manier (Vliegen & Van Lier, 2007). Pleegkinderen zijn eraan gewend om op de dienst voor Pleegzorg te komen voor contacten van allerlei aard. Zo vinden hier vaak bezoeken met hun ouders plaats, of gesprekken met hun pleegzorgwerker. Om het eigen karakter van de therapie te vrijwaren, is het daarom van extra belang om de kindertherapie te laten doorgaan in een speciaal daarvoor ingerichte spelkamer. De concrete vormgeving van deze spelkamer is bovendien bij uitstek van belang voor kinderen met complex trauma. Zo is de gewoonte dat kinderen elk een eigen doos of lade als ‘hoogstpersoonlijke plek’ ontvangen, een extra dimensie voor deze kinderen die vaak minder de ervaring hebben dat gebeurtenissen en belevenissen geordend en bewaard kunnen worden in herinneringen die op een betekenisvolle manier een plaats kunnen krijgen in hun levensverhaal.

Er worden in totaal twaalf sessies, verspreid over ongeveer zes maanden, voor het kind gepland. Tijdens deze sessies wordt gericht gewerkt rond het ontwikkelingsdomein dat wordt gekozen als behandelfocus, die de behandelmodule bepaalt. Elk van de vier mogelijke behandelmodules wordt aan de hand van een casusfragment in de sectie hieronder geïllustreerd. Tegelijkertijd laat het behandelmodel, via continue procesassessment, toe om het psychotherapeutische aanbod afgestemd te houden op de soms veranderende noden van het kind. In de laatste twee afrondingssessies wordt met het kind teruggeblikt op het voorbije proces, en er wordt vooruitgeblikt naar de toekomst.

Mentaliserenbevorderend werk met ouders en netwerk

Verspreid over het traject van zes maanden worden drie sessies voor ouders en/of pleegzorgers gepland. Dit werk met (pleeg-)ouders is erop gericht de relatie tussen het kind en de (pleeg-)ouder(s) te versterken, via het herstellen en bevorderen van de mentaliserende vaardigheden van (pleeg-)ouders. De emotionele en relationele ontwikkeling van een kind wordt immers niet alleen bevorderd in de relatie tot de therapeut, maar wordt sterk beïnvloed door het aanbod van de primaire zorgfiguren (Fonagy e.a., 2002). Bovendien leggen de moeilijkheden en dynamieken van pleegkinderen met complex trauma extra druk op de zo cruciale mentaliserende vaardigheden van (pleeg-)ouders. Gevoelens van uitputting en moedeloosheid, of kwaadheid en afwijzing kunnen immers een open en mentaliserende blik op het ‘onbegrijpelijke’ en soms (her-)traumatiserende gedrag van het kind hinderen. Daarom gaat de therapeut een werkrelatie aan met de (pleeg-)ouders, waarin zij zich serieus genomen voelen ten aanzien van vragen en moeilijkheden in hun (pleeg-)ouderschap.

Vaak is het netwerk van zorgdragende volwassenen rond pleegkinderen met complex trauma uitgebreid en ingewikkeld. Voor de therapeut in pleegzorg is de pleegzorgwerker de partner bij uitstek. Hij/zij wordt standaard, in samenspraak met de pleegzorgers en met respect voor de therapeutische vertrouwelijkheid, betrokken in de doelstellingen en het verloop van het therapeutische proces. Samen wordt ingeschat of de therapeut rechtstreeks contact heeft met andere hulpverleners of dat de pleegzorgwerker hierin de brug vormt.

Evaluatie en afronding

Standaard vindt een evaluatie plaats na ongeveer vijf maanden behandeling. Tijdens het multidisciplinaire teamoverleg wordt besproken in hoeverre de beoogde verandering optreedt, of dit traject voldoende de ontwikkeling in beweging heeft gebracht of dat er wel beweging is, maar dat deze een verlengde behandeling vergt om verder te consolideren. Na de behandeling volgt een afrondingsgesprek met de betrokkenen, waarin aandacht besteed wordt aan het constructief afronden van het hulpverleningsproces, evenals aan het verder consolideren en opvolgen. Een belangrijk thema hierin is of de behandeling volstaat dan wel of er bijkomende hulp nodig is.

Vier ontwikkelingsdomeinen, vier modules

Van co-regulatie naar zelfregulatie

Maarten, 9 jaar, stormt de spelkamer binnen. Wanneer hij niet meteen vindt wat hij zoekt, wordt hij boos en trekt alle kasten en laden open. De therapeut probeert Maartens onrust te doorvoelen en tegelijk haar eigen rust vast te houden. Ze benoemt op rustige toon wat ze Maarten ziet doen en zoekt woorden voor de flarden van emoties (“ik zie dat je alle lades opendoet… waar zit die bal van vorige keer toch?!… vervelend hè als je die niet meteen vindt?”). Tegelijk tracht ze door haar houding, woordkeuze en intonatie het tempo te vertragen en Maartens onrust te doen zakken. Ze bekrachtigt Maartens intenties (“je wil hem echt graag vinden hè, die bal van vorige keer?”) en moedigt hem aan om zijn spel vast te houden. Stilaan ontstaat in de sessie de ruimte om even rustig en wat langere tijd aan iets te werken.

Veel pleegkinderen met complex trauma missen goede capaciteiten om zichzelf te reguleren bij onrust of spanning. Wanneer deze regulatiemoeilijkheden het functioneren van het kind beheersen en het samenleven in het pleeggezin bemoeilijken, wordt allereerst ingezet op de ondersteuning van regulatievaardigheden, vertrekkend vanuit het zo belangrijke principe ‘regulate, then relate, then reason’ (Perry, 2016). Daarbij kan de therapeut meerdere rollen hebben. Zo is hij/zij soms een co-regulator die opmerkzaam is voor het ontstaan van spanning, om vervolgens het kind te helpen om deze spanning te verdragen en interne rust te (her)vinden. In het hier-en-nu en samen met het kind zoekt de therapeut naar manieren om stress te verlagen en intense ervaringen op constructieve manieren tot uitdrukking te brengen, zodat voor het kind een gevoel van controle kan ontstaan over een tot dan toe ‘onbestuurbare’ binnenwereld.

Daarnaast is de therapeut degene die mee op zoek gaat naar wat bronnen van spanning en emotie zijn, en naar wat deze spanning en emotie precies teweegbrengen in het emotioneel en sociaal functioneren van het kind. Het is dan vaak de therapeut die het kind beelden of woorden en taal aanreikt om gevoelens te begrijpen, te plaatsen en te verwerken. Dit kan gaan om het vinden van de ‘juiste’ woorden voor een intens affect, zoals bij Maarten, die aanvankelijk elk negatief affect ‘irritant’ noemt. De therapeut helpt zoeken naar een woord dat passender aanvoelt en beter omschrijft welk gevoel Maarten op dergelijke momenten dan zo moeilijk vindt. Het kan ook gaan om het helpen zoeken naar een passende metafoor, zoals die van de leeuw, het hert of het konijn voor de primitieve vecht-, vlucht-, of bevriesmechanismen waarop het kind – vanuit de aanpassing aan vroege negatieve levensomstandigheden – terugvalt op momenten van (gepercipieerde) dreiging. De therapeut ondersteunt tevens het serieus nemen van en betekenis verlenen aan lichamelijke signalen, waarvan het aanvoelen bij sommige kinderen door trauma verloren is gegaan. Binnen dit ontwikkelingsdomein speelt psycho-educatie, op maat van en binnen het narratief van het kind, over de impact van ‘veel meegemaakt hebben in je jonge leven’ op regulatiemogelijkheden een cruciale rol.

Relationele vaardigheden ondersteunen

Aziza, 5 jaar, geeft uiting aan verlatingsangst en vertoont grenzeloos gedrag. Ze hangt aan de juffen op school en is heel makkelijk te knuffelen, ook door volwassenen die ze amper kent. Het ontwikkelingsassessment toont een onveilige (angstig-ambivalente) gehechtheidsstijl. Het therapeutische aanbod is bedoeld om Aziza een groter gevoel van veiligheid te geven in relatie tot anderen, en van daaruit haar zelfstandigheid te stimuleren. In de spelkamer biedt de therapeut een relatie aan waarin Aziza al spelend kan nadenken over zichzelf en haar situatie. Aziza bouwt een duplohuis en terwijl ze het inricht, vertelt ze dat “mama te veel drinkt”. Wanneer Aziza met een rugzakje naar de spelsessie komt met daarin haar drinkbus en brooddoos, loopt ze vrolijk met haar handjes in de lucht zelfstandig de trap op. Ze geeft trots aan: “Kijk, ik kan het nu zelf!” En de therapeut bekrachtigt: “Ja zeg, hoe knap, zo helemaal zelf!”

Het tweede ontwikkelingsdomein is dat van de relationele vaardigheden. Pleegkinderen brengen hun eerder opgebouwde interne werkmodellen en gehechtheidsstijl binnen in elke nieuwe belangrijke relatie, zo ook in de spelkamer. Wanneer de relationele vaardigheden het meest kwetsbare domein blijken en de relationele dynamieken de ontwikkeling van het kind en diens relaties met anderen het meest belemmeren, wordt dit de behandelfocus. De relatie met de therapeut wordt dan aangewend als een hefboom voor het kind om alle complexe affecten die het ervaart in relatie tot anderen te gaan ervaren, (ver-)dragen, bevatten, exploreren. ‘Experimenteren’ met zich afgrenzen of afgegrensd worden door de ander in de veilige relatie met de therapeut, zich veilig voelen in de relatie en boosheid uiten zonder dat dit het einde van de relatie betekent, stellen het kind in staat deze relationele ervaringen met zich mee te dragen naar andere belangrijke relaties buiten de therapiekamer.

Je binnenwereld leren kennen en tot uitdrukking brengen

Hailey is aanvankelijk overmatig conformerend gericht op de therapeut, maar na enkele sessies verandert dit en toont ze zich controlerend en bepalend in de spelkamer. Ze dicteert de therapeut wat te doen, om dan te snauwen dat het niet goed genoeg is. Ze wil vaak ‘tweelingtekeningen’ maken, waarbij de therapeut precies moet natekenen wat Hailey tekent. Zo gaat het gedurende meerdere sessies in de spelkamer, tot Hailey een gevoel van controle ervaart. Vervolgens speelt ze plots met barbiepoppen haar pleeggezin; ze experimenteert met de rol van (pleeg)mama en toont angst over papa die haar komt weghalen uit het pleeggezin. Nu ze tot echt spel kan komen, kan Hailey via de poppen iets tonen van hoe ze zich voelt, wat haar verwart en van wat haar bang maakt.

Soms mist een kind vooral ‘taal’, manieren om zichzelf uit te drukken via spel, tekeningen of verhalen, en op die manier ervaringen te kunnen plaatsen en verwerken. Wanneer pleegkinderen met complex trauma dergelijke representationele vaardigheden missen, wordt tijdens het behandelaanbod vooral ingezet op komen tot plezierig samenzijn, en spelen en vertellen over de eigen binnenwereld. Op die manier helpt de therapeut het kind om de eigen binnenwereld te leren kennen en aan anderen te tonen (bijvoorbeeld dat je bang bent en hulp nodig hebt). Spel, speelsheid en ‘verhalen’ helpen het kind meer ‘meester’ te worden van de eigen ervaringen, daar waar pleegkinderen met complex trauma vaak het gevoel hebben dat dingen hen overkomen, dat ze geen controle hebben over zichzelf en hun situatie, dat dingen hen te beurt vallen zonder dat ze daarin iets te zeggen hebben.

Wie ben ik dan, als (pleeg)kind van veel ouders?

Eric, 8 jaar, heeft al veel verliezen geïncasseerd. Na de onvoorspelbare betrokkenheid van zijn mama wordt hij geconfronteerd met het ziekteproces en het overlijden van zijn pleegmoeder. In het ontwikkelingsassessment toont hij een zwakke identiteitsontwikkeling. Hij kan moeilijk aanvoelen wie hij is en wat hij wil. Hij voelt zich voortdurend tekortgedaan, is intens boos op de mensen om zich heen en doet kwetsende uitspraken naar pleegvader. De therapeut maakt met Eric een map waarin ze aspecten van zijn leven ‘bundelen’ en op zoek gaan naar wie hij is. Eric plakt in de map een foto van zijn mama, zijn pleegmama en zijn pleeggezin. Hij krijgt van de therapeut de opdracht mee aan pleegvader te vragen wat deze nog allemaal weet over toen hij baby was, wat hij graag lustte, of hij goed sliep. Ook tekeningen over de nachtmerries die Eric heeft over zijn overleden pleegmoeder komen in de map. Nadien komt de focus op gevoelens te liggen. Eric verbergt zijn gevoel van gekwetst-zijn achter verwijtend en kwetsend gedrag. In de therapie kan hij soms al even stilstaan bij het verdriet om zijn pleegmama en de angst dat ook pleegvader zal sterven. Wanneer de therapeut vraagt wat dat allemaal met hem doet, zegt hij: “Iedereen haat mij en ik haat mezelf.” De therapeut probeert deze pijnlijke flarden van zich waardeloos voelen vast te houden en betekenis te geven in het licht van alle moeilijke ervaringen die Eric al heeft meegemaakt.

Wanneer pleegkinderen met complex trauma vooral een ‘innerlijk kompas’ missen om hun leven en relaties vorm te geven, wordt het ondersteunen en faciliteren van een coherent en essentieel positief gevoel van zelf en identiteit het speerpunt van het behandelaanbod. De therapeut zet dan vooral in op het in contact komen met wie het kind werkelijk is en het samen met het kind een coherent levensverhaal maken. Bij de meest gekwetste kinderen zal de therapeut hierbij alert zijn op signalen vanuit het kind die wijzen op de ‘kiemen’ van eigenheid (bijvoorbeeld de net iets meer expressieve gelaatsuitdrukking, de kleine sprankel in de ogen, of de net iets levendigere toon bij een bepaald thema) en trachten deze te versterken. Vaak kan pas in een latere fase van de ontwikkeling of de therapie gewerkt worden aan een autobiografisch levensverhaal als essentieel onderdeel van de identiteitsontwikkeling.

Eén of meerdere modules in de loop van een pleegzorgplaatsing

Voor veel kinderen kan één behandelmodule al heel wat in beweging brengen, en tot essentiële verbeteringen in het ontwikkelingstraject leiden. Soms komt er iets in beweging, maar is er meer tijd nodig om verandering op een dieper niveau te consolideren. In andere omstandigheden kan een traject in het hier-en-nu volstaan, maar doet het gezin in een latere ontwikkelingsfase opnieuw een beroep op het behandelteam. De hulpvraag wordt op dat moment opnieuw besproken. De focus zal dan wellicht op een ander ontwikkelingsdomein liggen. Aangezien pleegzorg gedurende lange tijd aanwezig blijft, zijn de omstandigheden optimaal om samen op te volgen en in te schatten of een kind op een later moment van zijn/haar ontwikkeling behoefte heeft aan een aanvullend kortdurend traject. Op die manier kunnen we over tijd en modules heen ondersteuning bieden, gefocust op de momenten dat het nodig is en op de thema’s die het meest aan de orde zijn.

Maarten heeft op 9-jarige leeftijd een module affectregulatie gevolgd (zie eerder). Dit heeft hem geholpen om beter om te gaan met spanning en arousal. Ook zijn pleegzorgers hebben door die module geleerd hoe ze Maarten kunnen helpen bij het reguleren van zijn emoties. Tijdens de basisschoolperiode gaat het een hele tijd goed. Wanneer Maarten 12 jaar oud is, gaat het sociaal behoorlijk goed met hem. Hij heeft vrienden die bij het pleeggezin over de vloer komen, en omgekeerd wordt Maarten geregeld uitgenodigd bij deze vrienden thuis. Doordat hij nu plots meer in contact komt met andere gezinnen, stelt hij herhaaldelijk de vraag waarom zijn ouders niet voor hem konden zorgen. Maarten krijgt het moeilijk en slaapt slecht. Een module met focus op identiteitsontwikkeling wordt overwogen.

Slotbeschouwing

Het modulaire psychodynamische behandelaanbod voor kinderen met complex trauma binnen pleegzorg beoogt met een gerichte doelstelling en binnen een afgebakende tijd de ontwikkeling van deze kinderen weer op gang te brengen. Veranderingsprocessen bij deze kinderen vergen echter tijd en verlopen niet rechtlijnig. De worsteling van de therapeut met het kortdurende karakter van de psychotherapie wordt soms tastbaar in het gevoel het kind ‘te snel te moeten loslaten’. Het is belangrijk voor ogen te houden dat dit behandelaanbod niet alle problemen waarmee deze kinderen geconfronteerd worden, beoogt op te lossen. Des te belangrijker is de rol van de pleegzorgwerker in het belichamen van de continuïteit in het hulpverleningsaanbod gedurende lange(re) tijd: de pleegzorgwerker tracht een dragend kader te installeren waarin vastgehouden en verder gebouwd kan worden op wat psychotherapie in gang heeft gezet, hij/zij kan terugvallen op de therapeut om mee na te denken bij nieuwe uitdagingen, of kan aangeven wanneer de ontwikkeling van het kind toch weer vastloopt en opnieuw ondersteuning behoeft. Een grote kracht en meerwaarde van dit hulpverleningsaanbod zit met andere woorden in de ‘inbedding’ van de therapeut in de bredere pleegzorgcontext.

Noten

1 Alle casussen in dit artikel betreffen ‘composite cases’, dit zijn fictieve casussen samengesteld op basis van echte casussen/ervaringen uit de klinische praktijk, op zodanige manier opgetekend dat veel betrokkenen zich erin kunnen herkennen, maar de vertrouwelijkheid van individuele personen en gezinnen gewaarborgd wordt.

2 ‘Pleegzorgers’ is in Vlaanderen de gangbare term voor wie in Nederland ‘pleegouders’ genoemd worden.

3 Werkwijze van de diensten voor Pleegzorg Provincie Antwerpen en Pleegzorg Limburg (België).

Dankbetuiging

De auteurs willen Linda Loix en Nadine Vandeweijer, werkzaam binnen pleegzorg, en Lieve Van Lier, werkzaam aan de faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen van de KU Leuven, bedanken voor hun bijdrage aan het draaiboek Modulaire behandeling van vastgelopen ontwikkeling bij pleegkinderen met complex trauma (MBP): Richtlijnen voor goede praktijk, dat de basis gevormd heeft voor dit artikel.

Literatuur

Bowlby, J. (1982). Attachment and loss. Volume I: Attachment. New York: Basic Books.

Coppens, L., & Kregten, C. van (2012). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: Een training voor opvoeders. Handboek voor trainers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Coppens, L., & Kregten, C. van (2018). Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: Een training voor opvoeders. Werkboek voor deelnemers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy, 51, 372-380.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.

Greeson, J.K.P., Briggs, E.C., Kisiel, C.L., Layne, C.M., Ake, G.S., Ko, S.J., e.a. (2011). Complex trauma and mental health in children and adolescents placed in foster care: Findings from the National Child Traumatic Stress network. Child Welfare, 90, 91-108.

Grinsven, F. van, & Holdorp, J. (2015). Trauma-georiënteerde hulp voor kinderen met complex trauma in gezinsvervangende woonsituaties. Kenniscentrum voor professionals in pleegzorg, gezinshuizen en residentiële woonvormen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.

Kolk, B. van der (2014). The body keeps the score. Brain, mind and body in the healing of trauma. New York: The Penguin Group.

MacLean, P.D. (1990). The triune brain in evolution: Role in paleocerebral functions. New York: Plenum Press.

Perry, B. (2005). Maltreatment and the developing child: How early childhood experience shapes child and culture. The inaugural Margaret McCain lecture. London, Ontario: The Centre for Children and Families in the Justice System.

Perry, B. (2016). The trauma therapist project podcast Episode 94: Bruce Perry, MD, PhD [Audio podcast]. Geraadpleegd van https://www.thetraumatherapistproject.com/podcast/bruce-perry-md-phd.

Shalev, A.Y. (2000). Post-traumatic stress disorder: Diagnosis, history and life course. In D. Nutt, J.R.T. Davidson, & J. Zohar (Eds.), Post traumatic stress disorder: Diagnosis, management and treatment (pp. 1-15). Londen: Martin Dunitz.

Vanderfaeillie, J., Van Holen, F., Carlier, E., & Fransen, H. (2018). Breakdown of foster care placements in Flanders: Incidence and associated factors. European Child & Adolescent Psychiatry, 27, 209-220.

Vanderfaeillie, J., Vanschoonlandt, F., Van Holen, F., De Maeyer, S., & Robberechts, M. (2014). Traumatische gebeurtenissen en traumatische stresssymptomen bij pleegkinderen: Een verkennende studie in Vlaanderen. Kind & Adolescent, 35, 135-149.

Vasileva, M., & Petermann, F. (2018). Attachment, development, and mental health in abused and neglected preschool children in foster care: A meta-analysis. Trauma, Violence, & Abuse, 19, 443-458.

Vliegen, N., Tang, E., & Meurs, P. (2017). Van kwetsuur naar litteken. Hulpverlening aan kinderen met complex trauma. Kalmthout: Pelckmans Pro.

Vliegen, N., & Van Lier, L. (Red.) (2007). Een spel voor twee spelers. Spel en speelsheid in psychoanalytische psychotherapie. Leuven/Voorburg: Acco.

Vliegen, N., Van Lier, L., Weytens, S., & Cluckers, G. (Red.) (2004). Een verhaal met betekenis. Diagnostiek bij kinderen en adolescenten vanuit een psychodynamisch interpretatief model. Leuven/Voorburg: Acco.

Abstract

In treatment within foster care? A modular psychodynamic treatment approach for foster children who have experienced complex
trauma

Children who have experienced complex trauma constitute a particularly challenging group within foster care. Some of these children require – aside from the care as usual offered by foster care services – more specialized psychotherapeutic care. Indeed, the most vulnerable among foster children may benefit from psychotherapeutic support in order to optimize their developmental opportunities. In this paper, making use of case examples, we aim to guide the reader through the how and what of a modular psychodynamic treatment approach which may be a valuable treatment option for foster children who have experienced complex trauma. First, we outline which foster children and which developmental problems we are talking about. Then, we discuss the place and added value of psychotherapeutic services offered within foster care. We outline the course and, making use of case vignettes, we illustrate the treatment foci of the four modules of the psychodynamic treatment approach. Finally, we emphasize the fact that foster children who have experienced complex trauma may be in need of more than one treatment module. In this regard, the continuity offered by foster care services may be crucially important.