Peter J. Daansen

Op 1 november jongstleden maakte het Beck Instituut in Philadelphia bekend dat Aaron Temkin Beck die dag in zijn huis in Philadelphia op honderdjarige leeftijd vreedzaam is overleden. Velen hebben hem als oude breekbare man met zijn karakteristieke vlinderdas, maar helder van geest weleens op een congres mogen zien. Iedere psychotherapeut, ook al is hij/zij geen cognitieve gedragstherapeut, kent wel zijn naam en past regelmatig technieken uit de cognitieve gedragstherapie (cgt) toe. Vooral het G-schema wordt door velen gebruikt. Beck, van oorsprong psychiater, wordt beschouwd als een van de grondleggers van deze belangrijke psychotherapeutische stroming. cgt is ontstaan uit de integratie van de in de 60’er jaren ontwikkelde cognitieve therapie en de al langer bestaande gedragstherapie.

In tegenstelling tot veel van zijn vakgenoten in de 40’er en 50’er jaren was Beck als praktiserend arts en psychiater al vanaf het begin van zijn carrière wetenschappelijk geïnteresseerd. Regelmatig publiceerde hij over relevante psychotherapeutische thema’s, met name over de toepassing van psychoanalyse bij de behandeling van depressie. Echt bekend voor een groter publiek werd hij met zijn boek Cognitive therapy of depression waarin hij samen met anderen een geheel nieuwe, namelijk cognitieve visie op depressie beschreef (Beck e.a., 1967). In tegenstelling tot de op dat moment vigerende psychoanalytische opvatting dat depressie het gevolg was van op zichzelf gerichte agressie, noemt Beck depressie een gedachtenstoornis (Beck, 1963). In het eerste hoofdstuk van het boek schrijft hij: “Er is een verbazingwekkend contrast tussen het beeld van de depressieve persoon van zichzelf en de objectieve feiten. Een rijke man kreunt dat hij niet de financiële middelen heeft om zijn kinderen te voeden. Een alom geprezen schoonheid smeekt om plastische chirurgie in de overtuiging dat ze lelijk is. Een eminent fysicus bekritiseert zichzelf omdat hij dom is” (Beck e.a., 1967). Deze observaties leidden tot de introductie van zijn beroemde cognitieve triade: depressiepatiënten werden volgens Beck gekenmerkt door een negatieve kijk op zichzelf, een negatieve kijk op de omgeving en een negatieve kijk op de toekomst (Beck, 1970).

Achtergrond

Beck werd geboren als jongste van vier kinderen in een Joods emigrantengezin in Providence, Rhode Island. Een oudere broer en een oudere zus waren voor zijn geboorte al overleden, hetgeen ongetwijfeld bijdroeg aan het gegeven dat zijn moeder chronisch depressief was. Wellicht verklaart dat, naast het gegeven dat Beck zelf ook last had van milde depressies, zijn vroege interesse voor deze ernstige psychiatrische aandoening. Hij studeerde eerst aan de plaatselijke Brown University en later aan de Yale Medical School, waar hij in de geneeskunde promoveerde. Zijn liefde lag aanvankelijk bij de neurologie, maar hij werd, zoals zijn dochter Judith Beck enkele jaren geleden op een cognitief-gedragstherapeutisch congres in Sofia vertelde, tijdens zijn opleiding tot specialist door zijn werkgever min of meer gedwongen op de afdeling psychiatrie te gaan werken. Reden was het schrijnend personeelstekort op de afdeling psychiatrie dat Beck moest helpen op te lossen. Beck accepteerde de rotatie in de verwachting dat deze detachering tijdelijk zou zijn en hij daarna zijn opleiding tot neuroloog zou kunnen voortzetten. Maar als zo vaak in het leven verliep het anders dan gepland. Beck raakte steeds meer in de ban van de psychiatrie, met het gevolg dat hij zich specialiseerde tot psychiater. En net als velen raakte ook Beck geboeid door het psychoanalytisch denken en handelen. In 1958 schreef hij aan een collega dat hij tot de conclusie was gekomen dat er een conceptueel systeem bestond dat bijzonder geschikt is voor de behoeften van de medische student en de toekomstige arts: de psychoanalyse (Smith, 2009).

Becks denken

Echter niet veel later na de liefdesverklaring voor de psychoanalyse rees bij hem de eerste twijfel over de theorie en ook de effectiviteit ervan voor behandeling. Therapieën duurden over het algemeen zeer lang, terwijl Beck wegen zocht om tot kortere behandelingen te komen. Becks eerste in het openbaar geuite twijfels over de psychoanalyse leidden er uiteindelijk toe dat zijn aanvraag voor het lidmaatschap van het American Psychoanalytic Institute niet werd gehonoreerd. Zijn dochter vertelde op het al genoemde cognitief-
gedragstherapeutische congres dat het instituut van mening was dat iemand die dit soort abstruse gedachten over psychoanalyse en psychotherapie bezigde, liet zien dat zijn eigen psychoanalyse mislukt zou zijn en hij dus niet geschikt was voor het beoogde lidmaatschap. De vraag is natuurlijk waarom Beck een andere richting opging. De kentering in zijn denken was mede ontstaan door de langzaam opkomende gedragstherapie in de vs waarmee hij, door onder meer zijn collega Albert Stunkard, kennismaakte. In toenemende mate miste hij de weinig wetenschappelijk onderbouwing van de psychoanalyse, terwijl Beck zelf daar steeds meer belang aan hechtte en meer oog voor de wetenschappelijke toetsing van theorie en praktijk begon te krijgen. Binnen het psychoanalytisch denken was daar toentertijd geen ruimte voor. Wellicht van grotere betekenis was echter dat Beck met depressieve patiënten geconfronteerd werd die een geheel van het psychoanalytisch gedachtegoed afwijkende visie op hun depressieve klachten hadden. Zij vertelden hem dat een negatief zelfbeeld vaak een essentiële rol speelde in het ontstaan en persisteren van de depressieve klachten (Goode, 2000; Rosner, 2014). Aansluitend bij het cognitivistische gedachtegoed van Kelly, Bartlett en Piaget introduceerde Beck vervolgens het concept van negatieve cognitieve schema’s (Beck 1964, 1996). Het begrip cognitie is afkomstig uit de cognitieve psychologie, een wetenschappelijke stroming uit de jaren 50 die zich afzette tegen het black box-denken van het behaviorisme. Cognities en schema’s zijn kennisbestanden die in het geheugen zijn opgeslagen en onze informatieverwerking, waarneming en gedrag bepalen. Zij zijn opgeslagen in het kortetermijn- of werkgeheugen en het langetermijngeheugen. De cognities in het langetermijngeheugen bevatten informatie uit het verleden die verkregen zijn door de verschillende sensorische ervaringen (Daansen & De Jong, 2009). Psychopathologie ontstaat volgens Beck door disfunctionele schema’s die in strijd zijn met de objectieve realiteit. Indien de schema’s geactiveerd worden, leidt dat tot distorsie in de betekenisgeving en informatieverwerking, die vervolgens van invloed zijn op het affectsysteem en het gedrag. Verschillende vormen van distorsies kunnen daarbij genoemd worden. Beck beschrijft het al bij het negatieve zelfbeeld uit de depressieve triade en de negatieve kijk op de anderen en de wereld. De schema’s, later door Beck kernovertuigingen genoemd, maakten hun intrede in de cognitieve casusconceptualisatie. Negatieve kernovertuigingen over het zelfbeeld bestrijken onder andere zelfbeelddomeinen als ‘waardeloos, hulpeloos, kwetsbaar, onbemind en onbeminbaar of incompetent’ en domeinen over het beeld van de omgeving/anderen als ‘vijandig, afwijzend, vernederend’ etc. Terwijl de kernassumpties of schema’s onbewust zijn – ze zijn weggezet in het non-declaratieve langetermijngeheugen – zijn de disfunctionele automatische gedachten wel toegankelijk voor reflectie. Het idee van Beck was dat door het bewerken van de disfunctionele gedachten de onderliggende kernovertuigingen eveneens zouden veranderen. Het is niet moeilijk om hier al de later door Young, een oud-medewerker van Beck aan het Beck Instituut in Philadelphia en opvolgers uitgewerkte schema’s uit de schematherapie in te herkennen (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Ook de bij emdr geformuleerde cognitieve domeinen vertonen veel overeenkomsten met Becks kernovertuigingen. Beck heeft in de latere uitgaven van zijn boek over persoonlijkheidsstoornissen zelfs een aantal specifieke schema’s of kernassumpties voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen uitgewerkt en hun invloed op het ontstaan en in stand houden van psychopathologie laten zien (Beck e.a. 2004). Volgens het model leiden kernovertuigingen of basisassumpties tot zogenaamde conditionele assumpties die aangeven wanneer de basisassumpties geactiveerd en operationeel worden. Beck formuleert de conditionele assumpties steeds in termen van ‘als... dan’. Hij laat daarmee zien dat kritieke gebeurtenissen in het heden oude schema’s kunnen activeren en er tegelijkertijd toe aanzetten om verwachtingen en voorspellingen over toekomstige consequenties te maken. Deze leiden dan tot het uitvoeren van bepaald gedrag. In de in Nederland gebruikte gedragstherapeutische betekenisanalyse, die zich op het model van klassieke conditionering van Davey baseert, vinden we deze gedachtegang terug. Het kernthema of schema wordt als ucs beschouwd dat door bepaalde cs’en kan worden geactiveerd (Davey, 1989; Korrelboom & Kernkamp, 1993). Ook voor enkele as-1-stoornissen kunnen specifieke basis- en conditionele assumpties worden geformuleerd (Beck, 1996). In veel protocollen vinden we ze stoornisspecifiek geformuleerd terug.

Oorspronkelijk was het denken van Beck behoorlijk lineair; het wordt door veel tegenstanders daarom zelfs mechanistisch genoemd. Beck zelf is zich steeds bewust geweest van het reductionistische karakter van zijn model over psychopathologie. Hij noemt zelf het sequentiële verklaringsmodel simpel, zoals we dat in de G-schema’s ‘stimulus – cognities – affect en gedrag’ terugvinden. Later werkt hij het model uit naar een veel complexer modusmodel, waarbij sommige aspecten bewust zijn en andere onbewust (Beck, 1996). Volgens het model kunnen verschillende systemen, zoals cognities, motivationele systemen en ook affectieve systemen, tegelijkertijd als geheel geactiveerd worden. Deze modi zijn zowel bij as-1-stoornissen als bij persoonlijkheidsstoornis terug te vinden (Beck, 1996). Voor de behandeling betekent het dat disfunctionele modi gedeactiveerd, de structuur en inhoud ervan veranderd of geneutraliseerd moeten worden door meer adaptieve modi. Opnieuw zien we overeenkomsten met de huidige schematherapie, maar ook met het beïnvloeden van verwachtingen door inhibitoir leren dat bijvoorbeeld door Craske als het meest werkzaam mechanisme bij exposure wordt genoemd (Craske e.a., 2014). In de actuele literatuur over cognitieve gedragstherapie wordt aan dit deel van Becks denken weinig aandacht geschonken en wordt hij tot het genoemde simpele G-schema met de bekende interventietechnieken gereduceerd. Een reden hiervoor is wellicht dat Beck op het gebied van interventietechnieken op een gegeven moment niet meer vernieuwend was, maar steeds terugviel op de talrijke oude herstructureringstechnieken die in de cognitief-gedragstherapeutische literatuur zijn beschreven. Maar wellicht heeft het enorme succes van zijn lineair model er ook aan bijgedragen dat in de praktijk verdere uitwerking achterwege bleef, zoals we dat wel vaker als principe van de remmende voorspong tegenkomen. Vernieuwing op interventieniveau is pas door zijn talrijke opvolgers gedaan. Bij de vele op Becks cognitieve model berustende ‘derde-golftherapieën’, waartoe ook de schematherapie gerekend kan worden, vinden we wel talrijke nieuwe interventietechnieken uitgewerkt, die grotendeels overgenomen zijn uit andere, meer experiëntieel georiënteerde stromingen. De nieuwe interventies sluiten vaak beter aan bij de nieuwe inzichten over emotie en verrijken de oude cognitieve therapie.

Becks betekenis voor de psychotherapie

Becks bijdrage aan de psychotherapie kan niet worden onderschat. Ongetwijfeld zal hij een prominente plaats vinden in het rijtje grote psychologen/psychiaters/psychotherapeuten. Hij was een eminent vernieuwer van de psychotherapie. Hij is een van de grondleggers van de korte, focale psychotherapie die openstaat voor wetenschappelijk onderzoek. De paradigmashift van de psychoanalytische opvatting dat onbewuste processen dienen om affect te vermijden naar een visie dat cognities een bijdrage leveren aan de informatieverwerking en vaak niet in overeenstemming zijn met de reële feiten, heeft nieuwe wegen in psychotherapieland geopend (Daansen & De Jong, 2009). We mogen Beck daar als psychotherapeuten zeer dankbaar voor zijn. Dat de focus op een korte duur van behandeling en de extreme klachtgerichtheid in de praktijk en ook bij wetenschappelijk onderzoek bij complexe problematiek soms doorschiet en daarmee patiënten tekortdoet, ligt niet aan Beck. Becks dochter benadrukt niet voor niets dat je je patiënt moet bejegenen en behandelen zoals je zelf ook bejegend en behandeld zou willen worden. Beck heeft deze mening altijd gedeeld.

Eerlijkheidshalve dient gezegd te worden dat Beck niet de enige geweest is die aandacht had voor disfunctionele cognities. Ook de eveneens psychoanalytisch geschoolde psycholoog Albert Ellis was in de vroege 6o’er jaren van de vorige eeuw tot soortgelijke conclusies gekomen (Ellis, 1962). Beiden kozen echter voor een geheel andere benadering om de noodzakelijke cognitieve herstructurering te bewerkstelligen. Ellis gebruikte het dispuut of debat als belangrijkste methode. Hij trachtte de patiënten actief te overtuigen van hun irrationele opvattingen. Beck daarentegen hanteerde de methode van het socratisch interviewen uit de Stoa, waar door het stellen van vragen de patiënt zelf tot nieuwe inzichten komt en zijn opvattingen kan bijstellen (Ellis, 1980). De fundamenteel andere bejegening van patiënten door Beck vergeleken met Ellis, en het steeds blijven benadrukken dat wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is, heeft er waarschijnlijk toe geleid dat de invloed van Becks cognitieve therapie uiteindelijk voor de psychotherapie vele malen groter is geweest dan de rationeel-emotieve therapie van Ellis, ondanks de talrijke overeenkomsten die beide methodieken kennen.

Tegenwoordig worden cognitieve therapie en cgt al lang niet meer alleen bij depressies toegepast. In aangepaste vorm wordt cgt in veel richtlijnen bij andere klachten, zoals angststoornissen, eetstoornissen, psychotische stoornissen en slaapstoornissen, als eerstekeuzebehandeling genoemd. Ook voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is Beck van groot belang geweest. Hij was een van de eersten die uitvoerig liet zien dat en hoe persoonlijkheidsstoornissen behandeld kunnen worden. Jammer genoeg zijn er op dit moment nog maar weinig therapeuten die dit met cgt doen. De meesten geven de voorkeur aan andere methodieken. De op de cognitieve therapie berustende schematherapie zou in elk geval zonder het denken van Beck niet bestaan in zijn huidige vorm.

De erfenis van Beck bestaat uit het nalaten van een effectieve psychotherapievorm die goed aansluit bij de behoeften van de patiënt en sterk klachtgericht is. Zonder de cognitieve therapie en later de cognitieve gedragstherapie zouden betrekkelijk korte behandelingen niet denkbaar zijn. Beck heeft laten zien dat focale, stoornisgerichte behandelingen in veel gevallen voldoende zijn en er geen langdurige op onderliggende problematiekgerichte behandeling noodzakelijk is. Daarnaast heeft de werkwijze van Beck de therapiestijl verschoven van praten naar doen. De patiënt wordt daarmee zelf verantwoordelijk voor de therapie-uitkomst, immers zijn inzet is medebepalend voor het uiteindelijke resultaat. Beck heeft daarmee ongewild ook de basis gelegd voor talrijke protocollen die inmiddels als evidence based kunnen worden beschouwd. Psychotherapie is daardoor ook min of meer voor iedereen toegankelijk geworden. En last but not least: nog steeds is de in 1961 voor het eerst gepubliceerde Beck Depression Inventory een van de meestgebruikte vragenlijsten in de psychiatrie (Beck e.a., 1961).

Zelf ben ik de laatste jaren veel van de oude geschriften van Beck gaan lezen en herlezen. Ik was verbaasd welke diepgang en actualiteit zij hebben. Veel wat we in andere, nieuwere en tegenwoordig populairdere therapiemodellen lezen, vinden we in principe al bij Beck terug; soms in een ander jasje gegoten, soms wat theoretisch en wat minder onderbouwd, maar in essentie nog steeds toepasbaar. Ik kan iedereen adviseren om opnieuw in de deze literatuur te duiken.

Literatuur

Beck, A.T., Ward, C.H, Mendelson, M., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4 ,561-571.

Beck, A.T. (1963). Thinking and depression 1: Idiosyncratic content and cognitive distortions. Archives of General Psychiatry, 9, 324-333.

Beck, A.T. (1964). Thinking and depression: 2: Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561-571.

Beck, A.T. (1970). Cognitive therapy: Nature and relation to behavior therapy. Behavior Therapy, 1, 184-200.

Beck, A.T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychopathology. In P. Salkovskis (Eds.), Frontiers of Cognitive Therapy (pp. 1-25). New York/Londen: Guilford Press.

Beck, A.T., Freeman A., &. Davis, D.D. and associates. (2004). Cognitive therapy of personality disorders (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Beck A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1967). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. 

Craske M.G., Treanor, M., Conway, C.C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.

Daansen, P., & Jong, M. de (2009). De cognitieve component. In S. Colijn, H. Snijders, M. Thunnissen, S. Bögels & W. Trijsburg (red). Leerboek Psychotherapie (pp. 85-96). Utrecht: De Tijdstroom.

Davey, G.C.L. (1989). UCS revaluation and conditioning models of acquired fears. Behaviour Research and Therapy, 27, 521-528.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Stuart.

Ellis, A. (1980). Rational-emotive therapy and cognitive behavior therapy: Similarities and differences. Cognitive Therapy and Research, 4, 325-340.

Goode, E. (2000). Scientist at work: Aaron T. Beck. The New York Times, January 11, 2000.

Korrelnoom , K., & Kernkamp, B. (1993). Gedragstherapie. Basiskennis voor de praktijk van de psychotherapie. Muidenberg: Countinho.

Rosner, R.I. (2014). The ‘splendid’ isolation of Aaron Beck. Isis, 105, 734-758.

Smith, D.B. (2009). The doctor is in. Geraadpleegd van www. theamaricanscholar.org.

Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. A practitioner’s guide. New York/Londen: Guilford.