Yvonne Bol

Tussen de 52% en 81% van de Nederlanders maakt ooit in het leven een schokkende gebeurtenis mee. De meeste mensen verwerken een traumatische ervaring op eigen kracht, maar een deel (ruim 7%) ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (ptss) (zie de nieuwe Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen, Akwaggz, 2020). Gelukkig zijn er de afgelopen jaren veel evidencebased behandelingen ontwikkeld en zijn deze ook nog eens kosteneffectief (Mavranezouli e.a., 2020).

Helaas blijkt uit een rapport van Zorginstituut Nederland (2020) dat op dit moment slechts ongeveer 40% van de mensen met ptss een traumagerichte psychologische behandeling conform de richtlijn ontvangt, terwijl dit volgens professionals ongeveer 70% zou moeten zijn. Dit rapport pleit ervoor dat meer mensen een traumagerichte behandeling krijgen.

Het verschijnen van het boek Trauma en verwerkingstechnieken. Indicatiestelling bij traumabehandeling in de ggz kan hier wellicht een positieve bijdrage aan leveren.

Martijn Stöfsel benadrukt dat het boek een praktische handleiding beoogt te zijn om op basis van de problematiek en de symptomen van de cliënt te kiezen voor een bepaalde verwerkingstechniek of daarvan juist gefundeerd af te zien. Hierbij wordt de laatste klinische en wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot deze technieken besproken.

Stöfsel legt in de inleiding uit dat er drie grote traumaverwerkingstechnieken zijn, namelijk imaginaire exposure (ie), eye movement desensitization and reprocessing (emdr) en imaginaire rescripting (ImRs). Deze drie verwerkingstechnieken vormen de basis van zijn boek. Hierbij heeft hij gebruikgemaakt van verschillende bronnen; niet alleen de wetenschappelijke informatie vanuit de richtlijnen van de International Society for Traumatic Stress Studies (2018) en de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (Landelijke stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de ggz, 2013) worden gebruikt, maar ook zijn eigen klinische ervaring en inzichten en die van andere invloedrijke Nederlandse collega-psychologen uit het traumaveld.

In hoofdstuk 2 staat de classificatie van traumagerelateerde stoornissen centraal. Hierbij is aandacht voor het onderscheid tussen ptss, de acute stressstoornis en de aanpassingsstoornis. Ook de dissociatieve identiteitsstoornis wordt als traumagerelateerde stoornis kort genoemd. Hoewel geen officiële dsm-5-classificatie, wordt er uitgebreid ingegaan op de begrip complex trauma of complexe ptss. Ofschoon een breed gedragen consensus over wat complex trauma is ontbreekt, wordt het vaak genoemd in de klinische praktijk. De vraag is of het klinisch gezien moet worden gezien als een aparte stoornis of dat er sprake is van ernstige ptss, of ptss met veel comorbiditeit. Stöfsel benoemt in dit hoofdstuk een definitie die hij en collega Mooren (2010) al eerder gaven. Ze gaan er hierbij vanuit dat er bij complex trauma niet alleen ptss-klachten zijn, maar ook meerdere of langdurige traumatische ervaringen, leidend tot veranderingen op persoonlijkheidsniveau. Daarbij zijn er vooral veranderingen op kerncognitief niveau kenmerkend, zoals een negatief zelfbeeld. Er is dan dus overlap tussen persoonlijkheidsproblematiek en complex trauma. In het hoofdstuk is verder aandacht voor het begrip vroegkinderlijke traumatisering. Als gevolg van affectieve verwaarlozing, mishandeling of seksueel misbruik voor circa het 18e jaar kunnen allerlei verwerkingsproblemen ontstaan, waarbij niet alleen ptss wordt genoemd, maar ook hechtingsproblemen. Een andere indeling van traumastoornissen is naar het type van schokkende gebeurtenis. Hierbij is er bij een type 1-trauma sprake van een acute en eenmalige gebeurtenis, bij type 2-trauma van een chronische of zich herhalende situatie en bij type 3-trauma geldt een vanaf jonge leeftijd meemaken van langdurige of zich herhalende indringende gewelddadige gebeurtenissen. De auteur benadrukt dat een type 1-trauma makkelijker te behandelen zal zijn dan een trauma van type 2 en 3 en dat de laatste twee een grotere impact zullen hebben op de persoonlijkheidsontwikkeling, waarbij bij type 3-trauma hechtingsproblemen ernstiger zullen zijn.

In hoofdstuk 3 worden de verschillende aspecten van een traumatische reactie beschreven. Stöfsel legt uit dat een traumatisch herinneringsbestand een zintuigelijk, een cognitief, een emotioneel, een dissociatief, een onthecht en een lichamelijk aspect heeft. Daarnaast is er meestal sprake van verlies van tijdsbesef. Tevens heeft hij aandacht voor de rol van het geheugen en de neurobiologische processen. Stöfsel beschrijft de stereotype manieren van reageren op een schokkende gebeurtenis, waaronder freeze, flight, fight en fright, waarbij hij het defense cascade-model van Kozlowska en anderen (2015) als kapstok gebruikt. Ook the window of tolerance komt aan bod, en zo wordt goed uitgelegd dat cliënten hypo-aroused of hyper-aroused kunnen raken, hetgeen een probleem kan zijn tijdens de verwerking. Stöfsel illustreert de theorie in dit hoofdstuk met veel praktische voorbeelden en heldere figuren, wat bruikbaar is bij (psycho-)educatiesessies met supervisanten en cliënten.

In hoofdstuk 4 worden verschillende verklaringsmodellen en verwerkingsmechanismen beschreven die een rol spelen bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen. Hierbij wordt eerst helder uitgelegd hoe geheugenprocessen verlopen bij natuurlijke verwerking. Hierbij worden onder andere habituatie, extinctie en reconsolidatie genoemd. Daarna wordt uiteengezet waarom verwerken soms problematisch verloopt. Stöfsel legt uit dat ons brein sterk gericht is op het signaleren van gevaar en ons geheugen derhalve de voorkeur heeft voor het onthouden van dreigende en gevaarlijke informatie. Doordat ons brein erop ingesteld is om snel (‘quick and dirty’) een inschatting te maken van de betekenis van een bepaalde situatie, treedt er gemakkelijk generalisatie op. Stöfsel legt uit hoe dit verloopt middels de retraumatiseringsdriehoek, afgeleid van het klassieke conditioneringsmodel. Door deze driehoek wordt duidelijk dat heftige emoties in het heden niet altijd samenhangen met een directe aanleiding in het nu. Mensen die last hebben van traumagerelateerde problematiek reageren vaak heftig op situaties in het ‘nu’ die lijken op een situatie van ‘toen’. In het begin van de behandeling is het goed om dit uit te leggen. Zo draagt psycho-educatie bij aan het herstel van controle over de eigen reacties, omdat de patiënt meer inzicht krijgt en begrijpt wat er gebeurt.

Ten slotte komen diverse verwerkingsmechanismen bij actieve traumaverwerking aan de orde. Hierbij passeren verschillende theorieën en theoretische modellen, zoals inhibitoir leren, het reconsolidatiemodel en werkgeheugentheorie, en contraconditionering de revue. Sommige van deze modellen worden specifiek genoemd bij bepaalde technieken, zoals de werkgeheugenhypothese bij emdr, falsificeren van de angstige verwachting bij ie en inpassen van nieuwe ‘gezonde volwassene’-informatie bij ImRs.

In hoofdstuk 5 beschrijft Stöfsel vervolgens hoe je een traumabehandeling kunt opzetten, waarbij hij de structuur van het driefasenmodel gebruikt (zie ook Stöfsel & Mooren, 2010). In de eerste fase staat de therapeutische relatie centraal en moet de cliënt vertrouwen krijgen in de behandelaar en de behandeling. Hierbij is er ook aandacht voor stabilisatie, want een cliënt moet een tijdelijke toename van spanning aankunnen. Er worden diverse stabilisatietechnieken genoemd, waaronder uitleg over aspecten van trauma, slaaphygiëne bevorderen en ontspanningsoefeningen. Alle stabilisatietechnieken worden overzichtelijk weergegeven in een tabel. In de tweede fase vindt er verwerking plaats. Indien er sprake is van meerdere trauma’s kan er hieraan voorafgaand een traumalijst worden opgesteld. Er passeren diverse tips hoe je het spanningsniveau kunt verhogen of verlagen, wederom overzichtelijk weergegeven in een tabel. Stöfsel benadrukt dat er flexibel omgegaan dient te worden met het driefasenmodel en dat er zo nodig veelvuldig gewisseld kan worden tussen fase 1 en 2. De suggestie om de verwerkingsfase af te sluiten middels een ritueel of een brief vind ik persoonlijk heel treffend en vaak helpend in de praktijk. In fase 3 vindt uiteindelijk integratie plaats en leert de cliënt om te leven nadat het trauma een plek heeft gekregen en plannen te maken voor de toekomst. Stöfsel noemt ook de interventiecirkel als een tweede model om een behandeling voor trauma te structureren. Deze kan vooral bij complexe problematiek worden gebruikt en is geïndiceerd indien er vaker van behandelfocus wordt gewisseld (Stöfsel & Mooren, 2017). Jammer dat hij dit niet verder toelicht, aangezien ik dit een bruikbaar model vind bij complexe problematiek, omdat er ook aandacht is voor bijvoorbeeld vaardigheden om emoties te reguleren, systemische aspecten en praktische zaken, zoals het belang van een adequate dagstructuur.

In hoofdstuk 6 wordt een overzicht gegeven van de wereldwijd gebruikte verwerkingstechnieken, waarbij het niveau van wetenschappelijk bewijs per techniek wordt genoemd. Naast emdr en individuele cgt met traumafocus worden ook cognitive processing therapy en prolonged exposure sterk aanbevolen. Alle bekende evidencebased en practicebased behandeltechnieken worden kort benoemd in dit hoofdstuk. Stöfsel kiest ervoor om alleen de verwerkingstechnieken ie, emdr en ImRs in zijn boek in respectievelijk hoofdstuk 7, 8 en 9 verder uitgebreid uit te werken, mede omdat deze technieken in Nederland veelvuldig toegepast worden. Dit sluit goed aan bij de recent uitgebrachte Zorgstandaard psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen (Akwaggz, 2020), waarin wordt geadviseerd om ten minste één tweede eerstekeusbehandeling te kiezen als de eerste niet of onvoldoende werkzaam is. Stöfsel benoemt hier terecht dat de meeste wetenschappelijke onderbouwing aanwezig is voor ie en emdr. Recent onderzoek van Boterhoven de Haan en anderen (2020) laat echter zien dat ook ir een effectieve en op zich staande behandeling is voor ptss, zoals al eerder werd aangetoond in enkele casestudies (Raabe e.a., 2015). Voor alle drie de technieken wordt, naast de historie, de wetenschappelijke publicaties en de werkingsmechanismen, het behandelprotocol uitgebreid beschreven. Hierbij komen potentiële moeilijkheden tijdens de behandeling aan bod, zoals belemmerende loyaliteiten naar ouders van cliënten. Met behulp van casuïstiek worden de specifieke toepassingen van de genoemde verwerkingstechnieken geïllustreerd.

In hoofdstuk 10 komt een aantal andere verwerkingstechnieken aan bod, waarbij de techniek kort wordt beschreven, maar ook duidelijk per techniek wordt aangegeven wat het werkingsmechanisme is, of er onderzoek beschikbaar is en in welke mate deze techniek wordt aanbevolen (Guidelines isst, 2018). Onder andere getuigenistherapie, narrative exposure therapy, cognitieve gedragstherapie, prolonged exposure, cognitive processing therapy, virtual reality-therapie, schrijftherapie en sensomotorische psychotherapie passeren de revue.

In hoofdstuk 11 staat indicatiestelling centraal. Hierbij wordt dicht aangesloten bij de klinische praktijk, waarbij rekening wordt gehouden met de omstandigheden die de behandelaar tegenkomt in het contact, zoals extreme boosheid, schuldgevoelens of zelfbeeldproblematiek die overheerst. Ook komt aan bod wat je kunt doen als iemand sterk vermijdt, dissocieert, ontregelt of als de spanning niet wil dalen. Dit hoofdstuk wordt onderbouwd met theorie, maar ook is gebruikgemaakt van de jarenlange ervaring van de auteur en van diverse andere experts op het gebied van traumabehandeling. In dit hoofdstuk wordt duidelijk uiteengezet wanneer je welke verwerkingstechniek kunt inzetten. Een en ander is overzichtelijk samengevat in een twee pagina’s grote tabel.

Samenvattend geeft dit boek een volledig overzicht van verwerkingstechnieken, inclusief de wetenschappelijke onderbouwing hiervan. Daarnaast is het boek ook vooral praktisch van aard met een schat aan klinische ervaring. Het bevat heldere illustraties, tabellen en een overzichtelijk register in de bijlagen. De combinatie van wetenschap en praktijk maakt het voor mij een heel goed boek.

Zoals de auteur ook zelf benoemt, is het boek niet geschikt om verwerkingstechnieken te leren. Je krijgt in dit boek wel meer zicht op welke techniek voor welke persoon meer behulpzaam is. Mijns inziens is het boek een mooi naslagwerk voor elke psycholoog die mensen met traumagerelateerde problematiek behandelt. Een minpuntje is wellicht dat het boek zich alleen richt op volwassenen en niet op kinderen en jongeren. Voorts kan er in een volgende versie ook aandacht besteed worden aan interpersoonlijke psychotherapie, een nieuwe vorm van behandeling van ptss (Markowitz, 2021).

Concluderend is het boek Trauma en verwerkingstechnieken een welkome aanvulling op de reeds aanwezige boeken over traumabehandeling en nodigt het behandelaren nog meer uit om traumagerelateerde stoornissen te behandelen en zo de kwaliteit van leven van veel mensen te verbeteren. Hopelijk is onderbehandeling van traumagerelateerde stoornissen hierdoor in de toekomst verleden tijd.

Literatuur

Akwa GGZ (2020). Zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Utrecht: Akwa GGZ. www.ggzstandaarden.nl.

Boterhoven de Haan, K.L., Lee, C.W., Fassbinder, E., Es, S.M. van, Menninga, S., Meewisse, M.L. e.a. (2020). Imagery rescripting and eye movement desensitisation and reprocessing as treatment for adults with post-traumatic stress disorder from childhood trauma: randomised clinical trial. The British Journal of Psychiatry, 217, 609-615.

International Society of Traumatic Stress Studies (2018). Posttraumatic stress disorder, prevention and treatment guidelines, methodology and recommondations. www.ISTSS.org.

Kozlowska, K., Walker, P., McLean, L., & Carrive, P. (2015). Fear and the defense cascade: Clinical implications and management. Harvard Review of Psychiatry, 23, 263-287.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2013). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO/Trimbos-instituut.

Markowitz (2021). Interpersoonlijke psychotherapie bij posttraumatische stressstoornis. Een nieuwe vorm van traumabehandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Grey, N., Bhutani, G., Leach, J., Daly, C., e.a. (2020). Cost-effectiveness of psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults. PLoS One, 15, e0232245.

Raabe, S., Ehring, T., Marquenie, L., Olff, M., & Kindt, M. (2015). Imagery rescripting as stand-alone treatment for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 48, 170-176.

Stöfsel, M., & Mooren, T. (2010). Complex trauma. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Stöfsel, M., & Mooren, T. (2017). Trauma en persoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Zorginstituut Nederland (2020). Verbetersignalement Posttraumatische stress-stoornis. Zinnige Zorg. Diemen: Zorginstituut Nederland.