Peter J. Daansen

Een tijdje geleden kreeg ik voor een screening een verwijsbrief van een huisarts onder ogen. De informatie op een verwijsbrief is meestal zeer beperkt: de gebruikelijke biografische gegevens, het bsn, het verzekeringsnummer en de vermoede dsm-classificatie.

Dit keer was dat anders. De huisarts gaf een uitgebreide decursus van Marijkes ziektegeschiedenis. Marijke is een jonge 22-jarige vrouw. Sinds haar 14e heeft ze last van anorexia nervosa waarvoor ze nooit eerder is behandeld. Ze werd op eigen verzoek verwezen. Haar eetpatroon is restrictief en ze geeft meerdere keren per week over. Suïcidale gedachten zijn aanwezig. Op het moment van aanmelding heeft ze een bmi van ongeveer 16. Eigenlijk een normale aanmelding. Business as usual. Maar het was geen normale aanmelding.

Wat maakte deze aanmelding anders? Het was de uitgebreidheid van de verwijsbrief en de inhoud ervan. De huisarts gaf informatie over de meest recente huisartsbezoeken. Marijke wilde voor haar eetstoornis behandeld worden, omdat ze zich steeds meer bewust werd hoe de stoornis haar levenskwaliteit beïnvloedde. Meerdere keren had de huisarts haar inmiddels voor klinische of poliklinische behandeling bij verschillende op eetstoornissen gespecialiseerde behandelinstituten aangemeld, maar Marijke kreeg steeds nul op haar rekest. Ze werd al op basis van de verwijsbrief of een kort telefonisch gesprek afgewezen. De reden: te complex. Marijke had niet alleen anorexia nervosa. Ze was ook alcohol- en middelenverslaafd. De instanties gaven aan geen mogelijkheden voor behandeling te zien. Eerst zou de verslavingsproblematiek onder controle moeten zijn.

Op zichzelf is dat geen gekke redenering. Een anorexiapatiënte met comorbide verslavingsproblematiek heeft over het algemeen geen echt goede prognose. Dit wetende, had de huisarts Marijke daarom ook twee keer bij de verslavingszorg aangemeld. Maar helaas. Patiënte kwam niet in aanmerking voor behandeling. Reden: te complex. Eerst zou de eetstoornis behandeld moeten worden. Een klassieke kwestie van catch 22 die we helaas wel vaker in de ggz tegenkomen. De huisarts sloot zijn schrijven af met een smeekbede om patiënte in behandeling te nemen. Hij wist niet wat hij met Marijke aan moest, temeer de latent aanwezige suïcidaliteit toenam.

Ik was verbijsterd dat dit allemaal gebeurde zonder dat patiënte daadwerkelijk door iemand was gezien, maar louter op basis van een verwijsbrief en een korte telefonische screening. Ik kreeg een soort plaatsvervangende schaamte. Maar meer dan dat werd ik door Marijkes relaas geraakt. Marijke intrigeerde me. Hoe sterk moet je wel zijn dat je ondanks alle afwijzingen toch steeds maar weer doorgaat? Hoe sterk moet de motivatie niet zijn, dat je steeds weer de moed hebt om je ergens anders opnieuw aan te melden. Ik besloot de aanmelding van Marijke te accepteren en haar voor een intake uit te nodigen. We zouden wel zien wat mogelijk of niet mogelijk zou zijn. Eigenlijk dus toch niets anders dan business as usual.

Enkele weken later zit Marijke in mijn spreekkamer. Ik zie een jonge, magere, wat bleke vrouw tegenover me zitten. Ze is wat timide, afwachtend, maar tegelijkertijd ook goed toegankelijk en open. Voordat het intakegesprek daadwerkelijk begint, zegt ze dat ze zo blij is dat ze voor het eerst op intake mag komen. Ze had al alle hoop opgegeven. Ik zeg dat ik me dat goed kan voorstellen en onder de indruk ben van haar doorzettingsvermogen. Veel andere patiënten zouden haar dat niet nadoen. Marijke zegt dat ze inmiddels wel aan opgeven denkt en bevestigt de doodsgedachten. Sinds de verwijzing had ze zich nog twee keer elders aangemeld, maar ook daar kwam het niet tot een intake. Als ze deze keer niet wordt geaccepteerd, stopt het voor haar. Even voel ik me onder druk gezet. Met een kwade geest zou je kunnen zeggen dat haar opmerking enigszins manipulatief is. In een fractie van seconden vraag ik me dat af. Misschien is dat zo, maar wat ik vooral zie, is haar wanhoop. Marijke wil geholpen worden.

De intake verloopt zonder problemen. Marijke bevestigt dat ze sinds meer dan acht jaar last heeft van haar eetstoornis. Het gewicht schommelde, maar is nooit zo laag geweest als nu. Ook drinkt ze al jaren fors en gebruikt ze ook veel drugs. Ze vindt haar lichaam walgelijk, daarom eet ze niet, maar het ondergewicht en ook het middelengebruik zijn vooral manieren om geen gevoelens te hoeven ervaren. Bovendien geeft het haar een gevoel van controle en kracht. Tot zover is ook dit bijna een standaardverhaal. Uit haar biografie blijkt dat ze alle redenen heeft om zo te handelen. Marijke behoort tot de patiënten die al van jongs af aan emotioneel getraumatiseerd zijn en daar nog veel last van hebben. Over haar jeugdtrauma’s heeft ze om verschillende redenen nooit met iemand gesproken. Nu is ze 22 en wil ze eindelijk gaan leven.

Het moge overduidelijk zijn dat Marijke behoort tot de groep patiënten met complexe problematiek. Ze voldoet aan meerdere dsm-5-classificaties. En dat is nu het probleem. In tijden van toegenomen specialisaties richten hulpverleners zich veelal op één stoornis. De rest moeten ze laten liggen. Complexe problematiek is echter niet zo zeer een kwestie van ernstige symptomatologie behorend bij één stoornis, maar van een veelvoud aan symptomen op verschillende terreinen. Klachten interfereren met elkaar. Dat maakt het voor een hulpverlener veel lastiger een rode draad in de behandeling te vinden en vast te houden, of een protocol toe te passen. Wellicht een van de redenen om iemand gauw als te complex te beschouwen en behandeling te weigeren.

Maar wat dan? Richtlijnen en protocollen helpen nauwelijks een antwoord te vinden op deze vraag. Moet je niet behandelen? Moet je verwijzen? Moet je parallel behandelen, sequentieel of integratief? Waar richt je je op? ‘Tom Poes, verzin een list’ roept Olivier B. Bommel in het bekende stripverhaal in moeilijke situaties.

Wij zijn tijdens de intake afwijkend van de standaardprocedure al gestart met het opstellen van een conceptualisatie, waardoor de samenhang van haar klachten en haar leergeschiedenis voor haar duidelijk werd en we samen tot een behandelindicatie konden komen.

Dat zou business as usual moeten zijn. Vroeger noemden we dat goede diagnostiek en assessment. Helaas is dit in tijden van standaardisatie van intakeprocedures en triages onder het mom van professionaliteit uit de mode geraakt en wegbezuinigd. Alles moet snel.

Wij hebben Marijke voor een eetstoornisbehandeling geaccepteerd, maar stelden wel de voorwaarde dat ze haar middelengebruik zou staken. De overige problematiek zou later worden behandeld. Dat kon in haar geval. Marijke begreep dat. We hebben contact gezocht met een instelling voor verslavingszorg die haar hielp met de detoxificatie en later parallel behandelde. Wij behielden de eindverantwoordelijkheid.

Feitelijk hebben wij niets bijzonders gedaan. Gewoon professioneel gehandeld. Ik ben overtuigd dat ook de andere instellingen dit hadden kunnen doen en dan tot een soortgelijke geïntegreerde behandelindicatie als wij hadden kunnen komen. Maar de patiënt moet wel eerst binnenkomen. De regels en koudwatervrees maken dat voor veel jonge hulpverleners moeilijk, maar als oudgediende kun je je daar makkelijker overheen zetten.

Marijke heeft zich uitstekend aan alle behandelafspraken gehouden. De verslaving is in remissie, de eetstoornis behoorlijk opgeknapt. Het is nog niet alles koek en ei. Marijke heeft nog een lange weg te gaan. Voor de overige complexe problematiek hebben wij haar alsnog naar een daarvoor beter geoutilleerde instelling verwezen. Gelukkig is ze daar geaccepteerd.