Thijs Vanhie

Samenvatting

Emotion-focused therapy (eft) is een hedendaagse, wetenschappelijk onderbouwde experiëntiële therapievorm met sterke evidentie voor de behandeling van depressie, complex trauma en sociale en gegeneraliseerde angststoornissen. eft toont zich in vergelijkend onderzoek minstens even effectief als de andere wetenschappelijk onderbouwde psychotherapievormen. Het procesonderzoek toont met een methodologisch pluralisme aan dat het sequentiële model van emotieverwerking van Pascual-Leone en Greenberg (2007) robuust én oriëntatie-overstijgend psychotherapeutische verandering kan verklaren en voorspellen. Emotionele productiviteit, emotionele verwerking, emotieregulatie, de therapeutische relatie, empathie en de procestaken zijn de specifieke factoren die het veranderingsproces faciliteren in eft. eft toont zich bovendien geschikt als transdiagnostische benadering van onderliggende emotionele processen, zoals zelfkritiek, zelfverachting en woedeproblemen (Timulak & Keogh, 2020).

Leerdoelen

Na het lezen van dit artikel:

1. bent u op de hoogte van de wetenschappelijke evidentie voor eft;
2. weet u voor welke psychopathologie eft effectief is;
3. weet u welke specifieke factoren de effectiviteit van eft mee verklaren en voorspellen;
4. bent u beter in staat om de hedendaagse principes van emotionele psychotherapeutische verandering accuraat toe te passen.

Inleiding

eft is een humanistische psychotherapie die deel uitmaakt van de experiëntiële benadering. Voortbouwend op het werk van Carl Rogers (e.g. 1957, 1961) en Eugene Gendlin (e.g. 1998) kan eft beschouwd worden als een van de hedendaagse stromingen van wetenschappelijk onderbouwde cliëntgerichte therapievormen (Angus e.a., 2015; Lietaer e.a., 2008). In het doorzoeken van de literatuur valt onmiddellijk op dat eft steeds vaker onderzocht wordt. De evidentie blijft sterk groeien dankzij uiteenlopende kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethodes, die in dit artikel zullen besproken worden. eft wordt steeds vaker onderzocht als geschikte behandelvorm voor verschillende doelgroepen, bijvoorbeeld depressie, complex trauma, angststoornissen, borderline-persoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen, enzovoort. Daarnaast valt ook op dat de interesse uit het klinische werkveld blijft toenemen: de afgelopen jaren steeg het aantal eft-opleidingsinstituten naar veertig centra in 28 verschillende landen in Amerika, Europa, Azië en Oceanië (www.iseft.org). Het doel van dit artikel is een up-to-date, Nederlandstalig literatuuroverzicht weer te geven van de wetenschappelijke evidentie voor eft als hedendaagse behandelvorm. Hiervoor baseren we ons onder andere op de uitkomstoverzichten van Angus en anderen (2015) en Elliott en anderen (2004, 2019). Na een korte inleiding wordt het uitkomstonderzoek beschreven. Vervolgens belichten we uit het procesonderzoek specifieke factoren die de effectiviteit van eft kunnen verklaren en voorspellen: emotionele productiviteit en verwerking, de therapeutische relatie en emotieregulatie, empathie en de procestaken, en enkele transdiagnostische emotieprocessen. De conclusie van dit artikel geeft een samenvatting weer van de belangrijkste bevindingen en plaatst nog enkele kritische kanttekeningen.

Het verdiepend uiteenzetten van wat eft inhoudt valt buiten de scope van dit artikel, maar de geïnteresseerde lezer wordt aanbevolen om Learning emotion-focused therapy: the process-experiential approach to change (Elliott e.a., 2004) te lezen. Voor een transdiagnostische benadering van eft die zich goed laat integreren met andere therapiestromingen kan literatuur van Ladislav Timulak aanbevolen worden, bv. Transforming emotional pain in psychotherapy: an emotion-focused approach (Timulak, 2015). Er werd ook gekozen om vooral te focussen op de individuele variant van eft, hoewel we ons ervan bewust zijn dat er ook evidentie bestaat voor de werkzaamheid van eft voor koppels en groepen (e.g. Greenberg, Warwar, & Malcolm, 2010; Wnuk, Greenberg, & Dolhanty, 2015).

eft integreert cliëntgerichte, gestalt- en existentiële therapievormen (Elliott e.a., 2004). Emotietheorie en het dialogisch constructivisme vormen de belangrijkste fundamenten van eft (e.g. Frijda, 1986; Greenberg & Johnson, 1988; Greenberg & Pascual-Leone, 1995; 2001). Emoties worden gezien als gidsende, adaptieve of maladaptieve informatiebronnen, die kunnen leiden tot respectievelijk een gezond of een onevenwichtig functioneren. eft heeft emotiegerichte veranderingsprocessen rigoureus getest en kunnen modelleren aan de hand van uitgebreid proces-uitkomstonderzoek (Angus e.a., 2015; Greenberg, 2012; Lane e.a., 2015; Pascual-Leone, 2009, 2018). Een dialectisch conflict tussen emoties kan leiden tot het beleven van nieuwe emoties die meer integratie en differentiatie verankeren in de beleving, zingeving en het gedrag van mensen. Zo zullen bijvoorbeeld verdriet en troost verbinding opwekken als actietendens, wat moeilijk verenigbaar is met de vermijdende, terugtrekkende actietendens van angst of schaamte. Dit noemt Greenberg (de grondlegger van eft) het basisprincipe van emotietransformatie: “Changing emotions with emotions”. Effectieve therapieën vertonen zulke verschuivingen van het beleven van maladaptieve emoties naar een flexibeler, meer geïntegreerd en gedifferentieerd spectrum aan adaptieve emoties die onze betekeniscreatie en ons gedrag aansturen (Angus e.a., 2015; Elliott e.a., 2004; Pascual-Leone, 2009, 2018). De belangrijkste componenten om zo’n therapieproces te faciliteren zijn:

▄ een Rogeriaanse, presente basishouding om een veilige therapeutische relatie te creëren;

▄ gedifferentieerde empathische vaardigheden om tot een productieve verdieping en exploratie van het groeiproces te komen;

▄ een proces-directief luisteren voor signalen (Engels: markers) in de beleving en het verhaal van de cliënt die aangeven dat de cliënt klaar is om bepaalde therapeutische procestaken te initiëren (bijvoorbeeld de taak tweestoelenwerk voor zelfkritiek). De procestaken zijn ontwikkeld om bij specifieke transdiagnostische problemen (bijvoorbeeld zelfkritiek, unfinished business met belangrijke hechtingsfiguren, self-soothing, etcetera) het emotionele proces te evoceren.

Uitkomstonderzoek

In de jaren ’90 vond het eerste eft-uitkomstonderzoek plaats. Elliott en anderen (2004) verzamelden in hun meta-analyse negen naturalistische uitkomstonderzoeken (één conditie), drie Randomized Controlled Trials (rct’s; eft-vergelijking met wachtlijst- of geen behandeling krijgende controlegroep) en zes vergelijkende studies (voornamelijk met cognitieve gedragstherapie). Zij vonden een pre-postgemiddelde effectgrootte (Cohen’s D) van 1,26 over de achttien studies heen. De drie rct-studies konden ook een gemiddelde effectgrootte van 0,89 voorleggen (Greenberg, Goldman, & Angus, 2001; Greenberg & Watson, 1998; Watson e.a., 2003). Effectgroottes van deze orde zijn een sterke onderbouwing van de effectiviteit van eft. De zes vergelijkende studies konden een statistisch significante gemiddelde effectgrootte van 0,55 voorleggen (t = 3,2; p < 0,05). Dit suggereert dat cliënten in een eft-therapie een grotere vooruitgang doormaakten dan cliënten in non-experiëntiële therapievormen. Deze vergelijkende resultaten zijn echter minder betrouwbaar door de loyaliteitseffecten van de onderzoekers. In een recenter uitkomstoverzicht wordt geconcludeerd dat eft minstens even effectief is als de non-experiëntiële therapievormen, zoals cognitieve gedragstherapie (Angus e.a., 2015). Deze achttien studies kunnen ook gecategoriseerd worden op basis van doelgroep en dan blijkt eft voor depressie en interpersoonlijke problemen/trauma de meeste evidentie te dragen in de ontstaansjaren van eft met respectievelijk gemiddelde effectgroottes van 1,36 en 1,33 (Clarke, 1993; Elliott e.a., 2004; Elliott, Davis, & Slatick, 1998; Greenberg, Goldman, & Angus, 2001; Greenberg & Watson, 1998; Paivio & Greenberg, 1995; Paivio & Nieuwenhuis, 2001; Watson e.a., 2003).

In de meest recente meta-analyse werden achttien eft-studies (negentien steekproeven) beschreven uit de periode 2009 tot 2018 (Elliott e.a., 2019). Zeventien studies tonen pre-postresultaten (n = 464) met een gewogen, gemiddelde effectgrootte van 1,31. In de follow-upperiode (1 tot 12 maanden; n = 234) stijgt de gemiddelde effectgrootte zelfs tot 1,49. Zes van de achttien studies vergelijken een eft-conditie met een wachtlijstconditie of geen behandelingsconditie (eft-conditie: n = 159, controleconditie: n = 268). Het gewogen, gemiddelde verschil in effectgrootte is 1,13. Als alleen de drie rct’s in rekening worden gebracht, stijgt het gemiddelde verschil naar 1,48. eft werd ook vergeleken met niet-experiëntiële therapievormen in drie van de achttien studies (k = 2, n = 202). Het gewogen gemiddelde verschil in effectgrootte is 0,64. Deze resultaten blijven in dezelfde lijn liggen van voorgaand vergelijkend onderzoek en suggereren dat eft effectiever zou kunnen zijn dan niet-experiëntiële therapievormen, zoals cognitieve gedragstherapie. Er werden echter maar twee steekproeven gevonden, wat de betrouwbaarheid van deze conclusie reduceert.

De eft-onderzoeksgroepen blijven gedurende de afgelopen decennia consistent sterke resultaten vinden in hun uitkomststudies. Het loyaliteitseffect van de onderzoekers blijft echter ook groot, want zestien van de negentien steekproeven werden verzameld door eft-onderzoekers. Het zou interessant zijn als toekomstig eft-uitkomstonderzoek vaker uitgevoerd zou worden door onafhankelijke onderzoeksgroepen (bijvoorbeeld in België en Nederland) om na te gaan of de resultaten van de afgelopen decennia zo ook gerepliceerd kunnen worden.

Ook in de meta-analyse van 2019 kan er gecategoriseerd worden op basis van doelgroepen. Zeven studies onderzochten eft voor depressie, dertien studies eft voor complex trauma en interpersoonlijke problemen, acht studies eft voor angstproblemen, twee studies eft voor eetstoornissen. De pre-post gewogen, gemiddelde effectgroottes voor deze problemen zijn respectievelijk 1,36; 1,36; 1,49 en 1,23. De evidentie voor eft lijkt zich dus verder uit te breiden. We kunnen voorzichtig concluderen dat naast de gerepliceerde evidentie voor depressie en complex trauma eft nu ook een geschikte behandelvorm kan zijn voor angstproblemen, zoals sociale en gegeneraliseerde angst (Elliott, 2013; Elliott & Shahar, 2017; Shahar, Bar-Kalifa, & Alon, 2017; Shahar, 2020; Timulak e.a., 2017; Timulak & McElvaney, 2016, 2017). Toch is het de komende jaren nog afwachten tot er meer rct’s verschijnen over eft bij angstproblemen (Elliott e.a., 2019). In Ierland wordt alvast werk gemaakt van een rct die eft met cognitieve gedragstherapie vergelijkt voor gegeneraliseerde-angststoornis (Timulak e.a., 2018). De evidentie voor het emotiegericht werken met eetstoornissen toont veel potentieel voor de toekomst, maar dient ook nog sterker onderbouwd te worden met herhaald uitkomstonderzoek (Wnuk, Greenberg, & Dolhanty, 2015; Lafrance Robinson, Dolhanty, & Greenberg, 2015).

rct’s worden beschouwd als de gouden standaard van evidentieonderzoek. Toch vertonen zulke gestandaardiseerde protocollen ook beperkingen in hun mogelijkheden, bijvoorbeeld om op een gedetailleerder niveau de onderliggende mechanismen van de veranderingsprocessen weer te geven voor verschillende therapeut-cliëntinteracties. Daarom wordt het aanbevolen om methodologisch pluralistisch te werk te gaan om de effectiviteit van een therapie aan te tonen (Elliott, 2010). eft heeft ook sterk ingezet op procesonderzoek om haar theoretisch model verder te onderbouwen.

Procesonderzoek

Uitkomstonderzoek beantwoordt de vraag of eft effectief werkt. Procesonderzoek beantwoordt de vraag hoe eft effectief werkt. We categoriseren hieronder verschillende variabelen die de therapie-uitkomst in eft meebepalen en verklaren: emotionele productiviteit en verwerking, de therapeutische relatie en emotieregulatie, empathie, de procestaken en enkele transdiagnostische emotieprocessen.

Emotionele productiviteit en verwerkingsprocessen

De diepte van emotionele productiviteit is een cruciale, voorspellende factor in het therapieproces (Watson & Bedard, 2006; Auszra, Greenberg, & Hermann, 2013). Dit betekent dat emotie activeren en uitdrukken een noodzakelijke voorwaarde is voor verandering, maar op zichzelf niet volstaat om tot verandering te komen (Greenberg & Pascual-Leone, 2006). eft-onderzoek verzamelde daarom enkele basisprincipes om tot emotionele productiviteit en dus een therapeutisch veranderingsproces te komen: cliënten die hun aandacht bewust richten op hun emoties, deze kunnen reguleren, accepteren, symboliseren, differentiëren, erover kunnen reflecteren en er vervolgens naar kunnen handelen, verkrijgen een betere therapie-uitkomst (Greenberg, 2012; Greenberg & Pascual-Leone, 2006). Pascual-Leone (2009) analyseerde microprocessen in therapiesessies om de exacte momenten van emotionele verandering beter te kunnen begrijpen. Hij concludeert dat verandering ontstaat door door de pijnlijke emoties heen te gaan: “It gets worse, before it gets better.” In zulke pijnlijke momenten detecteren Pascual-Leone en Greenberg (2007) een sequentieel proces van emotionele verwerking (figuur 1). De cliënt gaat van ongedifferentieerde stress naar het beleven van secundaire reactieve emoties, zoals verwerpende kwaadheid, die vooral een reactie zijn op een onderliggende, primaire pijn. Vervolgens wordt aan de hand van empathische interventies de beleving verder verdiept naar de ‘core pain’, de primair maladaptieve emoties, zoals angst en schaamte. Deze emoties kunnen uitgedaagd worden door het toegankelijker maken van primair adaptieve emoties (zoals assertieve kwaadheid, verbindend verdriet en zelftroost) met behulp van de procestaken. Het uitdrukken van de existentiële onvervulde noden die verbonden zijn aan de primaire pijn vormen de brug naar emotietransformatie, bijvoorbeeld: “Ik verdien het om gerespecteerd en geliefd te worden (met krachtige stem)”. Zo’n verschuiving in de beleving biedt de kans tot nieuwe betekeniscreatie die het zelf kan bevrijden uit de greep van de depressieve en/of angstige emotiepatronen. De cliënt kan dus zichzelf anders gaan beleven, bijvoorbeeld met meer mildheid, zelfrespect, zelfliefde, bestaansrecht, etcetera. De cliënt zal zichzelf en zijn emoties meer accepteren en met meer daadkracht de regie over zijn leven in handen nemen (cf. Engels: agency).

Zo’n emotionele verandering verloopt dynamisch en non-lineair volgens een ‘twee stappen vooruit, één stap achteruit’-patroon (Pascual-Leone, 2009, 2018). Deze ‘stap achteruit’ wordt gezien als het opnieuw samenvallen met oude emotiepatronen (bijvoorbeeld schaamte of angst) of het opnieuw instorten van de beleving in ongedifferentieerde spanning. In succesvolle therapieën werd de duur van zulke instortingen steeds korter, wat Pascual-Leone het opbouwen van emotionele veerkracht noemt. Goede uitkomst in eft betekent in dit model ook dat de variabiliteit in het beleven van emoties en de flexibele toegankelijkheid tot verschillende emoties toeneemt naar het einde van de therapie (Pascual-Leone, 2018; Timulak, 2015).

Wanneer vindt het veranderingsproces precies plaats in eft? Singh en anderen (2020) die het fenomeen van plotse vooruitgang (Engels: sudden gains, dat wil zeggen een dramatische of abrupte reductie in symptomen) onderzochten in eft voor depressie, konden aantonen dat de plotse vooruitgang plaatsvond tijdens en niet tussen de eft-sessies. Bovendien werd vastgesteld dat het belevingsniveau van de cliënten verdiepte in de sessie voorafgaand aan de plotse vooruitgang. Cliënten vertoonden ook een toename in het beleven van primair adaptieve emoties voorafgaand aan de plotse vooruitgang, en dit ging gepaard met een focus van de therapeuten op de onvervulde noden van de cliënten. Deze temporeel geassocieerde sleutelmomenten in eft-sessies die plotse vooruitgang teweegbrengen, vormen een sterke bijdrage aan de evidentie voor het sequentiële verwerkingsmodel van Pascual-Leone en Greenberg (2007).

Tot slot is het belangrijk te vermelden dat het sequentiële verwerkingsmodel ook werd gevalideerd in meerdere psychodynamische en gedragstherapeutische uitkomststudies als een voorspellend en verklarend model van het psychotherapeutische veranderingsproces, zowel voor korte- als langetermijnuitkomsteffecten (Kramer e.a., 2015, 2016; Pascual-Leone, 2018). Bovendien kon het model gevalideerd worden in eft voor depressie, sociale angst, complex trauma en aanpassingsstoornissen: primaire adaptieve emoties (verdriet, assertieve kwaadheid en zelftroost) nemen toe en primair maladaptieve emoties (schaamte, angst) nemen gaandeweg de therapie af, en dit veranderingsproces voorspelt goede uitkomst (Haberman e.a., 2019; Khayyat-Abuaita e.a., 2019; Kramer e.a., 2015; Pascual-Leone & Greenberg, 2007; Singh e.a., 2020). In experimenteel onderzoek met niet-klinische populaties toont het model aan dat een toename in primair adaptieve emoties leidt tot een afname in interpersoonlijke problemen en zelfkritiek (Kramer & Pascual-Leone, 2016; Rohde e.a., 2015). Ook verschillende single casestudies konden het model over het volledige verloop van een eft-therapie repliceren (Dillon, Timulak, & Greenberg, 2018; McNally, Timulak, & Greenberg, 2014; Pascual-Leone e.a., 2019). Deze pluralistische methodologische designs onderbouwen de robuustheid van dit eft-model voor emotionele verandering.

De therapeutische relatie en emotieregulatie

Emoties zijn kwetsbare materie die alleen maar ten volle getoond zullen worden binnen de context van een veilige therapeutische relatie (Greenberg, 2014). Kwalitatief onderzoek toont aan dat eft-therapeuten zulke veilige relaties vaardig kunnen opbouwen en dat dit de cliënten helpt om hun pijnlijke en beangstigende emoties te benaderen (NØdtvedt e.a., 2019). Verschillende onderzoekers vonden dat de therapeutische relatie in eft de uitkomst van therapie mee voorspelt bij depressie en complex trauma (Goldman, Greenberg, & Pos, 2005; Paivio & Patterson, 1999; Pos e.a., 2003; Pos, Greenberg, & Warwar, 2009). Toch zijn er ook recentere studies die deze causale richting in vraag stellen. Zo vonden Adler en anderen (2018) dat de therapeutische relatie in eft voor sociale angst eerder het resultaat is van de therapie dan de voorspellende factor. Dit wil zeggen dat een vermindering in sociale angst in de eerste therapiesessies de sterkte van de therapeutische relatie voorspelt en niet omgekeerd. Deze bevinding stemt overeen met recenter onderzoek dat stelt dat de therapeutische relatie zich voor verschillende subpopulaties anders ontwikkelt.

De therapeutische relatie heeft in eft een emotieregulerende functie (Greenberg, 2014). De warme, ontvankelijke houding in combinatie met empathie en het oprecht geven om de persoon die zijn kwetsbaarheden blootlegt, helpt om de emoties te valideren en moedigt de persoon aan om de confrontatie aan te gaan met zijn pijnlijke emoties (Elliott e.a., 2004; Greenberg, 2014). Voor veel cliënten die zich schamen voor hun emoties betekent zo’n ontmoeting een corrigerende emotionele ervaring, waarin ze leren om hun emoties op een nieuwe, betekenisvolle manier in te zetten (NØdtvedt e.a., 2019).

Sommige cliënten signaleren echter de nood te hebben aan een meer gestructureerde of oplossingsgerichte aanpak om hun emoties te kunnen reguleren, wanneer de angst te overweldigend aanvoelt (NØdtvedt e.a., 2019). In het behandelen van ernstige emotieregulatieproblemen biedt de therapeutische relatie mogelijk onvoldoende antwoord en zou eft baat kunnen hebben bij een integratieve aanpak met bijvoorbeeld dialectische gedragstherapie (Kramer & Pascual-Leone, 2018; Linehan, 1993). Theoretici stellen immers dat eft meer inzet op langetermijn-, complexe strategieën, zoals betekeniscreatie, terwijl sommige mensen meer behoefte hebben aan hier-en-nu gedragsmatige regulatie (bijvoorbeeld afleiding of vermijding) bij te intense, ondraaglijke emoties in momenten van crisis of suïcidedreiging (Pascual-Leone e.a., 2016).

Empathie

eft stelt empathie centraal als motor van bovenbeschreven veranderingsproces in tegenstelling tot andere therapeutische oriëntaties die meer uitgaan van een cognitief leren dan van een ervaringsgericht leren (Elliott e.a., 2004). De empathische interventies van de therapeut nodigen de cliënt uit om zijn emoties verder te exploreren, wat de ontdekking van nieuwe emoties en betekenissen bevordert (Elliott e.a., 2011). eft-therapeuten maken gebruik van gedifferentieerde empathische interventies: empathisch afstemmen, begrijpen, bevestigen, exploreren, evoceren, gissen, etcetera. Elliott en anderen (2011, 2018) vonden in hun twee meta-analyses dat empathie een middelgrote voorspeller is van psychotherapie-uitkomst, ongeacht psychotherapeutische oriëntatie. Hoewel deze resultaten robuust in dezelfde richting wijzen, blijkt er een grote variabiliteit op dit effect te zitten over alle onderzochte studies heen. Dit zou kunnen verklaard worden door de heterogeniteit in de gebruikte methodologie om empathie te bestuderen. Empathie verklaart 9% van de variantie in therapie-uitkomst en is daarmee een ongeveer even belangrijke voorspellende factor als de therapeutische relatie (Elliott e.a., 2018). Empathie verklaart ook een grotere proportie van de variantie dan specifieke therapiemethodes. Deze bevindingen ondersteunen de conclusie dat empathie een cruciale vaardigheid is om het therapieproces te faciliteren.

Procestaken

De werkzaamheid van de procestaken werd ook onderzocht. De therapeut kan met zijn interventies bijvoorbeeld de cliënt begeleiden om zichzelf troostend toe te spreken in een tweestoelendialoog om pijnlijke emoties te helpen reguleren (cf. self-soothing task; Sutherland, Peräkylä, & Elliott, 2014). Wat is de toegevoegde waarde van deze procestaken bovenop bovenvermelde werkzame factoren? Greenberg en Malcolm (2002) toonden aan dat lege stoelwerk voor interpersoonlijke problemen/trauma met een belangrijke naaste de uitkomst van eft voorspelt bovenop de reeds verklaarde variantie van de therapeutische relatie. Vervolgonderzoek nuanceert echter dat empathische exploratie even werkzaam is als het gebruik van de procestaken (Paivio e.a., 2010; Stiegler, Molde, & Schanche, 2018). Een multiple-baselinestudie, bestaande uit een eerste fase van alliantie opbouwen en empathisch afstemmen (vijf tot negen sessies) gevolgd door een tweede fase met tweestoelenwerk (vijf sessies) vond dan weer gemengde resultaten: symptomen van depressie en angst daalden sterker na toevoeging van het tweestoelenwerk, maar in de mate van zelfkritiek werd dan weer geen verschil gevonden na toevoeging van het tweestoelenwerk (Stiegler, Molde, & Schanche, 2017). Uit deze onderzoeken kunnen we voorlopig concluderen dat de eft-procestaken een in te zetten interventie zijn, afhankelijk van de individuele noden van de cliënt, eerder dan dat ze noodzakelijk blijken voor elk therapieproces. Sommige cliënten lijken de procestaken te intens en pijnlijk te vinden en meer gebaat te zijn bij empathische exploratie; andere cliënten lijken juist behoefte te hebben aan zo’n intense evocatie van hun beleving om de experiëntiële vermijding te doorbreken aan de hand van de procestaken (Paivio e.a., 2010; Pascual-Leone e.a., 2016; Stiegler e.a., 2018). Meer vergelijkend onderzoek is nodig om dit verder te toetsen. In de toekomst kunnen we alvast uitkijken naar een meta-analyse die de effectiviteit van de procestaken zal testen (onderzoek onder leiding van Pascual-Leone).

Transdiagnostisch procesonderzoek: zelfkritiek, zelfverachting en kwaadheid

De verdienste van eft ligt ook in het overstijgen van het categoriaal diagnostisch denken. Er werden sterke bijdragen geleverd aan het genuanceerder begrijpen van reeds lang bestudeerde, transdiagnostische mechanismen van psychopathologie, bijvoorbeeld de rol van zelfkritiek in depressieve en angstige processen. Whelton en Greenberg (2004, 2005) vonden in hun experimenteel onderzoek dat de non-verbale, emotionele lading en de toon van de zelfkritische boodschap een crucialere impact hadden op de cliënt dan de cognitieve, verbale inhoud van de kritiek. Dit hield een belangrijke implicatie in voor de behandeling van zelfkritiek: therapeuten concentreren zich nu meer op het evoceren van de emotionele toon van de zelfkritiek, omdat net dit aspect de cliënt uitdaagt om zijn assertieve kwaadheid te gaan voelen als gezonde tegenreactie. Deze bevinding werd bovendien gerepliceerd in een quasi-experimentele studie die de rol van maladaptieve kwaadheid onderzocht in zelfkritische processen (Kramer & Pascual-Leone, 2016). Deze onderzoekers toonden ook aan dat de proefpersonen die meer problemen met kwaadheid rapporteerden, meer zelfverachting vertoonden en moeilijker toegang vonden tot de existentiële nood die verbonden is aan primair adaptieve kwaadheid. Individuen die op een maladaptieve manier omgaan met kwaadheid lijken dus minder goed te weten voor welke behoefte ze aan het strijden zijn, waardoor ze minder doelgericht kunnen opkomen voor zichzelf (Pascual-Leone e.a., 2013). Deze bevinding bevat belangrijke implicaties voor de klinische praktijk: psychotherapeuten kunnen maladaptieve en adaptieve kwaadheid procesdiagnostisch van elkaar onderscheiden om vervolgens hun interventies af te stemmen op het faciliteren van adaptieve kwaadheid.

Conclusie

Dit artikel toonde aan dat eft een hedendaagse, wetenschappelijk onderbouwde therapievorm is met sterke evidentie voor de behandeling van depressie, complex trauma en sociale en gegeneraliseerde angststoornissen. eft is in de toekomst ook potentieel geschikt om eetstoornissen te behandelen, mits er nog meer uitkomstonderzoek de huidige resultaten kan repliceren. eft toont zich minstens even effectief als de andere wetenschappelijk onderbouwde psychotherapievormen. Meer vergelijkende studies met minder loyaliteitseffecten van de onderzoekers zijn aan te bevelen om te bekijken of eft voor sommige doelgroepen effectiever is dan niet-experiëntiële therapievormen.

Het procesonderzoek heeft met een methodologisch pluralisme kunnen aantonen dat het sequentiële model van emotieverwerking van Pascual-Leone en Greenberg (2007) robuust én oriëntatie-overstijgend therapeutische verandering kan verklaren en voorspellen. Emotionele productiviteit, emotionele verwerking, emotieregulatie, de therapeutische relatie, empathie en de procestaken werden geïdentificeerd als specifieke factoren die het veranderingsproces faciliteren in eft. eft toont zich bovendien geschikt als transdiagnostische benadering van onderliggende emotionele processen, zoals zelfkritiek, zelfverachting en woedeproblemen (Timulak & Keogh, 2020).

Als dezelfde trend aan toenemend eft-onderzoek zich doorzet de komende decennia, zal eft zich verder verspreiden in het klinische veld als een waardevol alternatief voor gangbare therapievormen en deel gaan uitmaken van een integratief therapieaanbod. Zo wordt eft nu reeds geïntegreerd met cognitieve gedragstherapie, psychodynamische psychotherapie en mindfulness (Babl e.a., 2016; Beutel e.a., 2019; Gayner, 2019; Levenson, 2020). eft wordt eveneens geïntegreerd met gezinstherapie voor eetstoornissen en toont veelbelovende resultaten voor een populatie van patiënten die naast verandering van eetpatronen ook behoefte heeft aan verandering van emotionele patronen die onderliggend zijn aan de eetstoornis (Lafrance Robinson e.a., 2016; Lafrance Robinson, Dolhanty, & Greenberg, 2015). De laatste jaren verschijnen er ook nieuwe studies die eft verkennen als geschikte behandelvorm voor autisme, borderline-persoonlijkheidsstoornis, obesitas, binge eating, angst en depressie na borstkankerdiagnose, en daders van seksuele delinquentie (Conolly-Zubot e.a., 2019; Glisenti e.a., 2021; Gunst e.a., 2019; Hissa e.a., 2020; Kramer & Pascual-Leone, 2018; Pos & Greenberg, 2012; Robinson, 2018; Robinson & Elliott, 2017). Het is nieuwsgierig uitkijken naar de verdere uitkomsten van deze onderzoekslijnen.

Tot slot dienen we nog een kritische kanttekening toe te voegen aan dit artikel. De focus lag uitsluitend op de verzamelde evidentie voor eft, maar het is belangrijk te vermelden dat andere humanistische behandelvormen, zoals focusing-oriented therapy en existentiële psychotherapie, eveneens een sterke traditie én opmars in onderzoek en praktijk kunnen aantonen: Angus en anderen (2015) tonen aan dat de humanistische psychotherapie als brede stroming sterk in evidentie is toegenomen in de afgelopen decennia. Vreemd genoeg wordt dit niet weerspiegeld in de verdeling van de budgetten voor onderzoek, opleiding en terugbetalingssystemen voor evidence-based psychotherapieën (Angus e.a., 2015). Hopelijk kan dit artikel verduidelijken dat de humanistische, experiëntiële therapiestromingen zeker hun plaats verdienen in het pluralistische, wetenschappelijk onderbouwde aanbod voor psychotherapeuten in opleiding, cliënten en patiënten die zoeken naar een psychotherapievorm die hen past.

Literatuur

Adler, G., Shahar, B., Dolev, T., & Zilcha-Mano, S. (2018). The development of the working alliance and its ability to predict outcome in emotion-focused therapy for social anxiety disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 206, 446-454.

Angus, L., Watson, J.C., Elliott, R., Schneider, K., & Timulak, L. (2015). Humanistic psychotherapy research 1990-2015: From methodological innovation to evidence-supported treatment outcomes and beyond. Psychotherapy Research, 25, 330-347.

Auszra, L., Greenberg, L.S., & Herrmann, I. (2013). Client emotional productivity. Optimal client in-session emotional processing in experiential therapy. Psychotherapy Research, 23, 732-746.

Babl, A., Grosse Holtforth, M., Heer, S., Lin, M., Stähli, A., Holstein, D., e.a. (2016). Psychotherapy integration under scrutiny: investigating the impact of integrating emotion-focused components into a CBT-based approach: a study protocol of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 16, 1-14.

Beutel, M.E., Greenberg, L., Lane, R.D., & Subic-Wrana, C. (2019). Treating anxiety disorders by emotion‐focused psychodynamic psychotherapy (EFPP): An integrative, transdiagnostic approach. Clinical Psychology & Psychotherapy, 26, 1-13.

Clarke, K.M. (1993). Creation of meaning in incest survivors. Journal of Cognitive Psychotherapy, 7, 195-203.

Connolly-Zubot, A., Timulak, L., Hession, N., & Coleman, N. (2019). Emotion-focused therapy for anxiety and depression in women with breast cancer. Journal of Contemporary Psychotherapy, 50, 113-122.

Dillon, A., Timulak, L., & Greenberg, L.S. (2018). Transforming core emotional pain in a course of emotion-focused therapy for depression: A case study. Psychotherapy Research, 28, 406-422.

Elliott, R. (2010). Psychotherapy change process research: Realizing the promise. Psychotherapy Research, 20, 123-135.

Elliott, R. (2013). Person-centered/experiential psychotherapy for anxiety difficulties: Theory, research and practice. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 12, 16-32.

Elliott, R., Bohart, A.C., Watson, J.C., & Greenberg, L.S. (2011). Empathy. Psychotherapy, 48, 43.

Elliott, R., Bohart, A.C., Watson, J.C., & Murphy, D. (2018). Therapist empathy and client outcome: An updated meta-analysis. Psychotherapy, 55, 399.

Elliott, R., Davis, K., & Slatick, E. (1998). Process-experiential therapy for post-traumatic stress difficulties. In L. Greenberg, G. Lietaer & J. Watson (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 249-271). New York: Guilford Press.

Elliott, R., & Shahar, B. (2017). Emotion-focused therapy for social anxiety (EFT-SA). Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 16, 140-158.

Elliott, R., Watson, J.C., Timulak, L., & Sharbanee, J. (2019). The outcome of emotion-focused psychotherapy: 2009-2018 Meta-analysis update. isEFT Conference: Emotion-focused therapy: The growth edge. Glasgow, Scotland.

Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2004). Learning emotion-focused therapy: The process-experiential approach to change. Washington, DC: American Psychological Association.

Frijda, N.H. (1986). The emotions. Cambridge: UK: Cambridge University Press.

Gayner, B. (2019). Emotion-focused mindfulness therapy. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 18, 98-120.

Gendlin, E.T. (1998). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method. Londen: Guilford Press.

Glisenti, K., Strodl, E., King, R., & Greenberg, L. (2021). The feasibility of emotion-focused therapy for binge-eating disorder: a pilot randomised wait-list control trial. Journal of Eating Disorders, 9, 1-15.

Goldman, R.N., Greenberg, L.S., & Pos, A.E. (2005). Depth of emotional experience and outcome. Psychotherapy Research, 15, 248-260.

Greenberg, L.S. (2012). Emotions, the great captains of our lives: Their role in the process of change in psychotherapy. American Psychologist, 67, 697.

Greenberg, L.S. (2014). The therapeutic relationship in emotion-focused therapy. Psychotherapy, 51, 350.

Greenberg, L.S., Goldman, R., & Angus, L. (2001). The York II psychotherapy study on experiential therapy of depression. Unpublished manuscript, York University.

Greenberg, L.S., & Johnson, S.M. (1988). Emotionally focused therapy for couples. New York: Guilford Press.

Greenberg, L.S., & Malcolm, W. (2002). Resolving unfinished business: Relating process to outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 406.

Greenberg, L.S., & Pascual-Leone, J. (1995). A dialectical constructivist approach to experiential change. In R. Neimeyer & M. Mahoney (Eds.), Constructivism in psychotherapy (pp. 169-191). Washington, DC: American Psychological Association.

Greenberg, L.S., & Pascual-Leone, J. (2001). A dialectical constructivist view of the creation of personal meaning. Journal of Constructivist Psychology, 14, 165-186.

Greenberg, L.S., & Pascual-Leone, A. (2006). Emotion in psychotherapy: A practice-friendly research review. Journal of Clinical Psychology, 62, 611-630.

Greenberg, L., Warwar, S., & Malcolm, W. (2010). Emotion-focused couples therapy and the facilitation of forgiveness. Journal of Marital and Family Therapy, 36, 28-42.

Greenberg, L., & Watson, J. (1998). Experiential therapy of depression: Differential effects of client-centered relationship conditions and process experiential interventions. Psychotherapy Research, 8, 210-224.

Gunst, E., Watson, J., Willemsen, J., Desmet, M., Loeys, T., & Vanhooren, S. (2019). A quest for self-soothing: A systematic case study into emotion-focused therapy with an emotionally avoidant client who committed sexual offenses. Journal of Clinical Psychology, 76, 676-687.

Haberman, A., Shahar, B., Bar-Kalifa, E., Zilcha-Mano, S., & Diamond, G.M. (2019). Exploring the process of change in emotion-focused therapy for social anxiety. Psychotherapy Research, 29, 908-918.

Hissa, J., Connolly, A., Timulak, L., & Hession, N. (2020). Emotion-focused perspective on breast cancer patients’ experiences of comorbid anxiety and depression: a qualitative case analysis of three clients’ in-session presentations. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 19, 134-153.

Khayyat-Abuaita, U., Paivio, S., Pascual-Leone, A., & Harrington, S. (2019). Emotional processing of trauma narratives is a predictor of outcome in emotion-focused therapy for complex trauma. Psychotherapy, 56, 526.

Kramer, U., & Pascual-Leone, A. (2016). The role of maladaptive anger in self-criticism: A quasi-experimental study on emotional processes. Counselling Psychology Quarterly, 29, 311-333.

Kramer, U., & Pascual-Leone, A. (2018). Self-knowledge in personality disorders: an emotion-focused perspective. Journal of Personality Disorders, 32, 329-350.

Kramer, U., Pascual-Leone, A., Berthoud, L., Roten, Y. de, Marquet, P., Kolly, S., e.a. (2016). Assertive anger mediates effects of dialectical behaviour‐informed skills training for borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Clinical psychology & Psychotherapy, 23, 189-202.

Kramer, U., Pascual-Leone, A., Despland, J.N., & Roten, Y. de (2015). One minute of grief: Emotional processing in short-term dynamic psychotherapy for adjustment disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83, 187.

Lafrance Robinson, A., Dolhanty, J., & Greenberg, L. (2015). Emotion-focused family therapy for eating disorders in children and adolescents. Clinical Psychology & Psychotherapy, 22, 75-82.

Lafrance Robinson, A., Dolhanty, J., Stillar, A., Henderson, K., & Mayman, S. (2016). Emotion-focused family therapy for eating disorders across the lifespan: A pilot study of a 2-day transdiagnostic intervention for parents. Clinical Psychology & Psychotherapy, 23, 14-23.

Lane, R.D., Ryan, L., Nadel, L., & Greenberg, L. (2015). Memory reconsolidation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy: New insights from brain science. Behavioral and Brain Sciences, 38, online only.

Levenson, H. (2020). Enlivening psychodynamic brief therapy with emotion-focused interventions: An integrative therapist’s approach. Clinical Social Work Journal, 48, 267-278.

Lietaer, G., Vanaerschot, G., Snijders, J.A., & Takens, R.J. (2008). Handboek gesprekstherapie; De persoonsgerichte experiëntiële benadering. Utrecht: De Tijdstroom.

Linehan, M. (1993). Skills training manual for treating borderline personality disorder (Vol. 29). New York: Guilford press.

McNally, S., Timulak, L., & Greenberg, L.S. (2014). Transforming emotion schemes in emotion focused therapy: A case study investigation. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 13, 128-149.

Nødtvedt, Ø.O., Binder, P.E., Stige, S.H., Schanche, E., Stiegler, J.R., & Hjeltnes, A. (2019). ‘You feel they have a heart and are not afraid to show it’: Exploring how clients experience the therapeutic relationship in emotion-focused therapy. Frontiers in Psychology, 10, 1996.

Paivio, S.C., & Greenberg, L.S. (1995). Resolving ‘unfinished business’: Efficacy of experiential therapy using empty-chair dialogue. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 419.

Paivio, S.C., Jarry, J.L., Chagigiorgis, H., Hall, I., & Ralston, M. (2010). Efficacy of two versions of emotion-focused therapy for resolving child abuse trauma. Psychotherapy research, 20, 353-366.

Paivio, S.C., & Nieuwenhuis, J.A. (2001). Efficacy of emotion focused therapy for adult survivors of child abuse: A preliminary study. Journal of Traumatic Stress, 14, 115-133.

Paivio, S.C., & Patterson L.A. (1999). Alliance development in therapy for resolving child abuse issues. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 36, 343–345.

Pascual-Leone, A. (2009). Dynamic emotional processing in experiential therapy: Two steps forward, one step back. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 113.

Pascual-Leone, A. (2018). How clients “change emotion with emotion”: A programme of research on emotional processing. Psychotherapy Research, 28, 165-182.

Pascual-Leone, A., Gilles, P., Singh, T., & Andreescu, C.A. (2013). Problem anger in psychotherapy: An emotion-focused perspective on hate, rage, and rejecting anger. Journal of Contemporary Psychotherapy, 43, 83-92.

Pascual-Leone, A., Gillespie, N.M., Orr, E.S., & Harrington, S.J. (2016). Measuring subtypes of emotion regulation: From broad behavioural skills to idiosyncratic meaning-making. Clinical Psychology & Psychotherapy, 23, 203-216.

Pascual-Leone, A., & Greenberg, L.S. (2007). Emotional processing in experiential therapy: ‘Why the only way out is through’. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 875.

Pascual-Leone, A., Yeryomenko, N., Sawashima, T., & Warwar, S. (2019). Building emotional resilience over 14 sessions of emotion focused therapy: Micro-longitudinal analyses of productive emotional patterns. Psychotherapy Research, 29, 171-185.

Pos, A.E., & Greenberg, L.S. (2012). Organizing awareness and increasing emotion regulation: Revising chair work in emotion-focused therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 26, 84-107.

Pos, A.E., Greenberg L.S., Goldman R.N., & Korman, L.M. (2003). Emotional processing during experiential treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1007–1016.

Pos, A.E., Greenberg, L.S., & Warwar, S.H. (2009). Testing a model of change in the experiential treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1055-1066.

Robinson, A. (2018). Emotion-focused therapy for autism spectrum disorder: A case conceptualization model for trauma-related experiences. Journal of Contemporary Psychotherapy, 48, 133-143.

Robinson, A., & Elliott, R. (2017). Emotion-focused therapy for clients with autistic process. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 16, 215-235.

Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.

Rogers, C.R. (1961). On becoming a person: A therapist’s view of psychotherapy. Londen: Constable & Robinson.

Rohde, K.B., Stein, M., Pascual-Leone, A., & Caspar, F. (2015). Facilitating emotional processing: An experimental induction of psychotherapeutically relevant affective states. Cognitive Therapy and Research, 39, 564-577.

Shahar, B. (2020). New developments in emotion-focused therapy for social anxiety disorder. Journal of Clinical Medicine, 9, 2918.

Shahar, B., Bar-Kalifa, E., & Alon, E. (2017). Emotion-focused therapy for social anxiety disorder: Results from a multiple-baseline study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 85, 238.

Singh, T., Pascual-Leone, A., Morrison, O.P., & Greenberg, L. (2020). Working with emotion predicts sudden gains during experiential therapy for depression. Psychotherapy Research, 31, 895-908.

Stiegler, J.R., Binder, P.E., Hjeltnes, A., Stige, S.H., & Schanche, E. (2018). ‘It’s heavy, intense, horrendous and nice’: clients’ experiences in two-chair dialogues. Person-Centered & Experiential Psychotherapies, 17, 139-159.

Stiegler, J.R., Molde, H., & Schanche, E. (2017). Does an emotion-focused two-chair dialogue add to the therapeutic effect of the empathic attunement to affect?. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25, e86-e95.

Stiegler, J.R., Molde, H., & Schanche, E. (2018). Does the two-chair dialogue intervention facilitate processing of emotions more efficiently than basic Rogerian conditions? European Journal of Psychotherapy & Counselling, 20, 337-355.

Sutherland, O., Peräkylä, A., & Elliott, R. (2014). Conversation analysis of the two-chair self-soothing task in emotion-focused therapy. Psychotherapy Research, 24, 738-751.

Timulak, L. (2015). Transforming emotional pain in psychotherapy: An emotion-focused approach. Londen: Routledge.

Timulak, L., & Keogh, D. (2020). Emotion-focused therapy: A transdiagnostic formulation. Journal of Contemporary Psychotherapy, 50, 1-13.

Timulak, L., Keogh, D., Chigwedere, C., Wilson, C., Ward, F., Hevey, D., e.a. (2018). A comparison of emotion-focused therapy and cognitive-behavioural therapy in the treatment of generalised anxiety disorder: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 19, 1-11.

Timulak, L., & McElvaney, J. (2016). Emotion-focused therapy for generalized anxiety disorder: An overview of the model. Journal of Contemporary Psychotherapy, 46, 41-52.

Timulak, L., & McElvaney, J. (2017). Transforming generalized anxiety: An emotion-focused approach. Londen: Routledge.

Timulak, L., McElvaney, J., Keogh, D., Martin, E., Clare, P., Chepukova, E., e.a. (2017). Emotion-focused therapy for generalized anxiety disorder: An exploratory study. Psychotherapy, 54, 361.

Watson, J.C., & Bedard, D.L. (2006). Clients’ emotional processing in psychotherapy: A comparison between cognitive-behavioral and process-experiential therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 152.

Watson, J.C., Gordon, L.B., Stermac, L., Steckley, P., & Kalogerakos, F. (2003). Comparing the effectiveness of process-experiential with cognitive-behavioral psychotherapy in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 773-781.

Whelton, W.J., & Greenberg, L.S. (2004). From discord to dialogue: Internal voices and the reorganization of the self in process-experiential therapy. In The dialogical self in psychotherapy (pp. 124-139). Londen: Routledge.

Whelton, W.J., & Greenberg, L.S. (2005). Emotion in self-criticism. Personality and Individual Differences, 38, 1583-1595.

Wnuk, S.M., Greenberg, L., & Dolhanty, J. (2015). Emotion-focused group therapy for women with symptoms of bulimia nervosa. Eating Disorders, 23, 253-261.

Abstract

Emotion-focuses therapy: a literature review of the scientific evidence

Emotion-focused therapy (eft) is a contemporary, scientifically supported experiential form of therapy with strong evidence for the treatment of depression, complex trauma and social and generalized anxiety disorders. Comparative research demonstrates that eft is at least as effective as the other evidence based forms of psychotherapy. Process research demonstrates, using a methodological pluralism, that Pascual-Leone’s and Greenberg’s sequential model of emotional processing (2007) is a robust and orientation-transcending theory and predictor of psychotherapeutic change. Emotional productivity, emotional processing, emotion regulation, the therapeutic alliance, empathy and the process tasks are specific factors facilitating the process of change in eft. eft demonstrates its adequacy as a transdiagnostic approach to underlying emotional processes such as self-criticism, self-contempt and anger problems (Timulak & Keogh, 2020).