Kirsten Hauber

Het tweedaagse symposium, geheel gewijd aan het Neurosequentiële Model van Therapie (nmt), trok mijn aandacht met de volgende aankondiging: ‘Het model is gebaseerd op de basisprincipes van onze hersenontwikkeling, waardoor je begrijpt wat er mis kan gaan bij trauma en verwaarlozing, hoe trauma en verwaarlozing worden doorgegeven door de generaties heen en waarom ggz-behandelingen soms geen blijvend resultaat geven. Ook leer je hoe therapeutische interventies het patroon kunnen doorbreken.’

Als manager zorg en groepspsychotherapeut van onder andere een Klinisch Intensieve Behandelafdeling (kib) voor adolescenten bij Youz sluit dit precies aan bij mijn zoektocht naar een aanvulling op het huidige mentaliseren bevorderende therapie (mbt)-beleid voor deze afdeling, om deze jonge mensen (en hun systeem) met heftig regressief gedrag te helpen zichzelf beter te reguleren. Alle jongeren op deze afdeling vertonen naast complexe psychopathologie zowel heftige conversie als somatoforme klachten, wat een aanvullende lichaamsgerichte benadering vraagt naast de pmt, beeldende therapie en emdr die zij al krijgen. Zo merkten we dat door een vader de opdracht te geven met zijn dochter tijdens het bezoek te knuffelen in plaats van te praten, haar ernstig zelfbeschadigend gedrag stopte. Op zoek naar een mogelijke invulling hiervan, bezocht ik op 25 september het traumacongres in Hotel Figi te Zeist.

Roland Verdouw, psychiater en met trots de eerste nmt-professional van Nederland, opende het congres als dagvoorzitter met de voorspelling dat de uitleg over de universele wetten van de hersenontwikkeling zullen maken dat we anders zullen gaan kijken naar onszelf, onze cliënten en organisatie. Hij daagde ons met een filmpje uit om geen symbolische struisvogel te zijn die zijn kop in het zand steekt, maar in actie te komen. Hij vertelde hoe hij kennisnam van het werk van Perry en hoe nmt hem de ogen opende voor hoe in de zorg te veel nadruk ligt op symptomen in plaats van op de mens daarachter. Cliënten worden daardoor te vaak overvraagd, waardoor therapieresultaat uitblijft, aldus Verdouw. nmt houdt daarentegen rekening met het ontwikkelingsniveau van de cliënt. Het schakelt de context in voor positieve ervaringen die lang moeten worden herhaald.

Kristie Brandt (orthopedagoog en directeur van het Parent-Infant & Child Institute in Napa, California) gaf vervolgens een zeer boeiende en interactieve lezing. Zij werkt vooral met kinderen tussen de 0 en 5 jaar. Aan de hand van oefeningen, filmpjes en uitstapjes naar de klinische praktijk legde ze de basisprincipes van hersenontwikkeling en nmt uit. nmt is een model dat de hechtingstheorie aanvult met huidige neurowetenschappelijke kennis. Aan de hand van met name ratstudies toonde Brandt het effect van verwaarlozing en stress aan op genetisch materiaal tijdens verschillende vroegkinderlijke fases: tijdens de conceptie, het moment dat dit materiaal wordt overgedragen van de ene generatie op de andere; tijdens de zwangerschap waarin gemiddeld per uur 15 miljoen breincellen worden aangemaakt en het negatief effect van bijvoorbeeld roken of partnergeweld op de foetus groot is; en tijdens de eerste weken van het leven waarin aandacht onontbeerlijk is voor het groeien van het brein en ontwikkeling van adequate stresshantering via epigenetica. Ratten die de eerste twee weken gelikt worden door hun moeder, zijn beter in staat met stress om te gaan. Ik vraag me af of dit een-op-een te vertalen is naar mensen. Wel is duidelijk dat het ontbreken van veiligheid en emotionele aandacht een groot nadelig effect heeft op het brein en dat dit met de jaren alleen maar toe- en niet afneemt. Dit effect van vroegkinderlijke traumatisering is lijfelijk opgeslagen in een veranderd stresssysteem. Daarom kost het ook veel tijd om het brein weer te veranderen. Wanneer kinderen herhaaldelijk huiselijk geweld ervaren, leven zij continu met verhoogde spanning. In therapie probeer je het alarmsysteem weer tot rust te brengen. Dit vraagt om iemand die gek is op het kind, om tijd voor veel herhalende positieve ervaringen en om goede timing. Ook in therapie met volwassenen kunnen we er rekening mee houden dat het non-narratieve geheugen van voor iemands vierde levensjaar zijn gedrag buiten het bewustzijn om beïnvloedt.

In het tweede deel van haar lezing ging Brandt in op de behandeling. Doel van de behandeling is positieve en liefdevolle momenten te realiseren tussen ouder en kind, om een optimale emotionele band tussen ouder en kind te bewerkstelligen. Deze band stimuleert de hersenontwikkeling van het kind en brengt het stresssysteem weer tot rust. Dergelijke momenten kunnen alledaagse activiteiten zijn, zoals gitaarspelen, koken of lezen, waarbij ouder en kind gezamenlijke aandacht hebben voor de activiteit. Aan de hand van het stressniveau, en daarmee het niveau van hersenactiviteit, wordt de activiteit gekozen. Er worden vier niveaus in het brein onderkend, namelijk van onder naar boven: de hersenstam (0-2 jaar), diencephalon of tussenhersenen (3-4 jaar), het limbisch systeem (5-8 jaar) en de cortex (15 jaar). Bij nmt worden deze gebieden weergegeven in een piramidemodel. Hoe meer moeite iemand heeft om stress te reguleren, hoe lager diegene functioneert binnen deze piramide. In therapie zullen we daarom in plaats van te praten (wat aanspraak doet op de cortex en een beetje op het limbisch systeem), iemand eerst moeten helpen emoties en stress te reguleren op een lager breinniveau, om vervolgens contact te maken. Daarna kan er eventueel gepraat worden. Ademhalingsoefeningen, schommelen, zingen en een poes aaien zijn voorbeelden van regulatieactiviteiten, met repeterende bewegingen voor het tot rust brengen van de hersenstam. emdr vindt op navraag op diencephalonniveau plaats. Maar ook de hulpverlener zal zichzelf eerst moeten reguleren om optimaal te kunnen functioneren. Intervisie en veel reflecteren op onszelf en ons werk zijn belangrijk om op een optimale ontwikkelleeftijd te functioneren als therapeut.

Helaas was er weinig tijd over om dieper op de diagnostiek in te gaan. Het nmt kent als diagnostisch instrument een hersenkaart waarmee wordt vastgelegd wat de ontwikkelingsleeftijd is met bijpassend breinniveau. Hier wordt nauwelijks uitleg over gegeven, behalve dat je getraind en gecertificeerd moet zijn. De wetenschappelijke basis van dit instrument blijft onduidelijk. Aan de hand van een casus liet Brandt ten slotte zien hoe zij te werk gaat volgens evidence based practice-principes waarbij zij op basis van een combinatie van wetenschappelijk kennis, de wens van de cliënt en wat de behandelaar het beste lijkt, tot een behandelplan komt. Voor een zeer beschadigde oppositioneel gedragsgestoorde jongen, genaamd Adam, bracht zij zijn activiteiten van een week in kaart met inschaling op ontwikkelpotentie van deze activiteiten. Met dit overzicht werd pijnlijk duidelijk hoe weinig positieve momenten Adam had met belangrijke anderen. Ook omschreef zij het niveau en de potentie van de verzorgers om zichzelf en Adam te reguleren. De moeder van Adam gaf aan niet van hem te houden en zij kon bij de start van de behandeling daarom nog niet worden ingezet. Als eerste regelde Brandt dat Adam een man met Asperger mocht helpen met zijn taken op een boerderij. Zo waren er veel gezamenlijke activiteiten voor Adam met een rustig en gestructureerd persoon buiten in een dierrijke omgeving, met als doel zijn stressniveau te verlagen. Vervolgens stimuleerde ze moeder en Adam samen dingen te ondernemen en lukte het haar moeder verliefd te laten worden op haar zoon. Brandt sloot concluderend af met de woorden: “Therapy is not about erasing the old stuff, but creating new positive experiences and our job is to help parents to be the best parents.”

Als verrassing voor de lunch vertelde yogadocente en ervaringsdeskundige Andrea Noghiu hoe yoga haar heeft geholpen in haar weg tot herstel. Nu brengt zij zelf mensen in beweging, ook het publiek. Ze deed een paar oefeningen aan ons voor die wij met cliënten kunnen doen om hen te helpen zichzelf te reguleren.

Na de lunch stond de implementatie van nmt in Nederland centraal. Verdouw ging in op zijn persoonlijke ervaringen met het implementeren van het nmt binnen de jeugd-ggz in Nederland. Verdouw heeft 18 casussen in de jeugd-ggz bekeken en constateerde dat veel jongeren werden overvraagd, en dat er in de behandeling een tekort was aan non-verbale therapeuten. De hersenkaart waarmee relationele gezondheid en vroegkinderlijke traumatisering tegen elkaar worden afgewogen, werd weer even aangestipt. Met deze hersenkaart schat men het ontwikkelrisico in. Jammer genoeg werd dit stuk niet verder uitgewerkt. Uitleg hiervan zou meer tijd kosten en wordt gegeven in de nmt-training. Enerzijds moeten we in actie komen en veranderen, geen struisvogel zijn, maar als we in actie willen komen, worden we tegengehouden doordat uitleg over de hersenkaart niet gegeven wordt. Of werd er hier een product verkocht? Verdouw sloot af met een foto van een toekomstig nmt-behandelcentrum in een, zoals hij het noemde, ‘droompand’.

Vervolgens nam Tony Bloemendaal, klinisch psycholoog en manager zorg bij Fivoor, het woord om in te gaan op de implementatie van nmt in de volwassen-ggz in Nederland. Hij kwam erachter dat cliënten gemiddeld 13 jaar in behandeling zijn geweest voordat zij bij het kib voor volwassenen komen. Daarnaast laten veel studies zien dat meerdere symptomen aan de start van de behandeling een verslechtering voorspellen aan het eind. Zijn conclusie was dat het huidige paradigma binnen de ggz niet voldoet en leidt tot uitblijvende behandelrespons. Dit heeft tot gevolg dat er risico is op compassion fatigue onder hulpverleners, wachtlijsten en personeelstekorten. Bloemendaal heeft vervolgens het aantal nadelige jeugdervaringen of adverse childhood experiences (ace’s) onder werkenden in de hulpverlening in kaart gebracht, vanuit de wetenschap dat vier of meer ace’s een verhoogde kans geeft op fysieke en mentale problemen. Het geeft risico op meer ziekteverzuim, financiële problemen, compassion fatigue en het vormt de meest robuuste voorspeller voor burn-out en secundaire traumatisering. Daarom heeft hij traumasensitief werken geïntroduceerd, wat als doel heeft de medewerker te laten inzien hoe de eigen negatieve geschiedenis van invloed is op het werk met cliënten. Dit is belangrijk, zeker voor collega’s die geen leertherapie hebben gehad, aldus Bloemendaal. Hij gaat promotieonderzoek doen naar nmt, want de Achilleshiel van nmt is dat er nog te weinig onderzoek naar is verricht. Tot slot liet hij weten te streven naar meer werkgeluk voor medewerkers, want ontregeling, maar ook regulering is besmettelijk.

Helaas deden deze verhalen van Verdouw en Bloemendaal, de grondleggers van nmt in Nederland, voor mij af aan de rijke lezing van Brandt van de ochtend. Na haar samenvatting van de uitgebreide wetenschappelijke kennis van het effect van vroegkinderlijke traumatisering op het brein van de foetus en het jonge kind, zakte het programma in. Beide mannen lijken een missie te hebben en dat is nmt in Nederland te implementeren. De opleiding bestaat uit maandelijkse bijeenkomsten, naast deelname aan een Amerikaans onlineprogramma. Kosten van de opleiding zijn 4.000 dollar.

Aan het eind van de congresdag stond Bruce Perry, senior fellow van de Child Trauma Academy in Houston, Texas, en adjunct-professor in de psychiatrie en gedragswetenschappen aan de Feinberg School of Medicine in Chicago, Illinois, op het programma via een skypeverbinding. Zijn lezing ging over de evolutie van het nmt-model, de huidige stand van zaken en over waar het naartoe gaat. Hij liet op een wereldkaart zien hoeveel mensen over de hele wereld al zijn opgeleid. Hij vertelde dat mensen vaak denken dat er een structurele verandering kan optreden tijdens een uur therapie in de week, terwijl er elke dag momenten nodig zijn waarop het kind regulerende en positieve momenten heeft met volwassenen en andere kinderen. Hij legde uit dat het belangrijk is eerst te bekijken hoeveel volwassenen er zijn die therapeutische interacties kunnen hebben met het kind. Deze mensen moeten het model vervolgens begrijpen, en dan het kind reguleren, naar hem luisteren en hem belonen in plaats van te hoge eisen stellen. Relationele gezondheid is de belangrijkste uitkomst waarnaar wordt gestreefd. Huidige verbinding is namelijk de belangrijkste voorspeller voor gezond functioneren, meer dan ace’s of verbinding in het verleden. Interpersoonlijke interactie geeft kans op verbinding en creëert een fysiologische ervaring. Kortom, met behulp van psycho-educatie en uitleg over nmt ontstaan meer verbinding en positieve therapeutische momenten in de context, waardoor deze context meer belonend, regulerend en stimulerend wordt.

Daarna ging Perry in op vragen van mensen uit de zaal. Iemand merkte op dat de hersenkaart als een black box is en vroeg zich af hoe het de behandelaar helpt om interventies in te zetten. Perry legde uit dat als vroegkinderlijke traumatisering plaatsvindt, hersennetwerken slecht zijn georganiseerd. De volgorde van interventies is gebaseerd op welke onderdelen van het brein gedesorganiseerd zijn. Pas als het systeem onder in het brein beter is georganiseerd, ga je verder met hogere problemen in het brein. Hij gaf als voorbeeld dat je start met muziek en repeterende beweging en dat je vervolgens parallelspel en dyadisch spel kunt inzetten.

Een andere vraag was hoe het model ingezet kan worden bij ouderen. Perry adviseert niet meteen met ouderen te praten over zaken die hen erg dereguleren. Eerst zijn yoga, rennen, zwemmen, dansen en andere repeterende bewegingen nodig. Zoek een interventie die bij iemand past en kijk hoe je dat kan doseren gedurende de dag.

Perry hield vervolgens nog een afsluitend betoog over het belang van verbinding. Er is relationele armoede in onze samenleving, stelt hij. Een mens heeft verbinding nodig, terwijl in onze maatschappij de verbinding in groepen steeds minder wordt. Mensen zijn op veel momenten alleen en hebben veel interactie via schermen. Zestig procent van de westerse mensen woont alleen, terwijl in de buurt van andere mensen zijn juist gezond is voor een mens. Een belangrijk lid zijn van een groep heeft positieve lichamelijke effecten. Relationele gezondheid geeft daarnaast ook een helende ervaring. We zouden volgens Perry onze maatschappij moeten herstructureren op onderlinge verbinding. Daarnaast doen we er goed aan het hele maatschappelijke systeem te helpen om meer traumasensitief te zijn. Alle mensen die met kinderen werken, zouden hulp moeten krijgen om emoties en stress te reguleren. Dit is een missie van nmt, waar men zich de komende jaren op gaat richten.

Op de tweede dag van het symposium startten Bloemendaal en Verdouw op verzoek van de deelnemers kort met meer uitleg over de nmt-hersenkaart. Ze legden uit dat deze ingevuld dient te worden door middel van uitgebreide anamnese, wat een holistische kijk op het functioneren van de cliënt oplevert. De behandeling zet dan interventies in op basis van deze hersenkaart van onderontwikkelde gebieden, van beneden in het brein naar boven.

Dave Mangene, van origine Amerikaanse cabaretier, startte de dag over motivatie. Tijdens deze leuke opwarmer kreeg hij de hele zaal muisstil toen hij over zijn eigen ervaring met de ggz vertelde. Vervolgens gingen we uiteen voor de workshops. Ik volgde de workshop ‘Waarnemen als kompas bij getraumatiseerde mensen’ van Milka van Est, als psychiater en sensorimotor psychotherapeut werkzaam in een eigen praktijk en bij Max Ernst ggz. Helder legde zij uit hoe wij informatie opslaan in ons lijf en zij liet ons aan den lijve ondervinden hoe dit bepaalt hoe wij in het leven staan. Zo liet zij ons na een mindfulness­oefening ervaren hoe we lijfelijk reageren op verschillende foto’s waar we gedurende vier seconden naar kijken. Wat wij waarnemen, wordt bepaald door wie wij zijn en door wat we hebben meegemaakt. Bij oplopende spanning nemen lagere hersenonderdelen het over. Ze eindigde met vier prototypen van mensen met ontwikkelingstrauma’s die af te lezen zijn aan het hele ‘zijn’.

Het symposium werd centraal afgesloten met uitleg over de opleiding en de uitreiking van Perry’s boek De jongen die opgroeide als hond. Al met al kijk ik terug op een wat te lang, maar inspirerend symposium dat bekende informatie nog eens mooi samenbracht en mijn nieuwsgierigheid wekte naar de hersenkaart van nmt.