Jeroen Knipscheer
Samenvatting
Hoewel wetenschappelijke evidentie over toepasbaarheid en effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij populaties met een migratieachtergrond nog altijd gering is, lijkt het behandeleffect bij deze groepen doorgaans kleiner dan bij de meerderheidspopulatie, en zijn no-show en drop-out vaak substantieel hoger. ‘Cultuursensitieve zorg’ zou bijdragen tot het optimaliseren van de hulpverlening aan deze doelgroep. Wat die zorg precies behelst en hoe dat concreet vorm te geven, is echter nog weinig helder omschreven. In dit artikel staat de vraag centraal hoe een psychotherapeut het repertoire aan gangbare evidence-based behandelingen effectief kan inzetten bij patiëntengroepen met een migratieachtergrond. Cruciaal blijken het verwerven van culturele competenties en het aanpassen van behandelmethodieken. Essentieel is enerzijds de exploratie van betekenisgeving aan klachten en oorzaken en anderzijds afstemming om te komen tot een gemeenschappelijk ziekteverklaringsmodel en behandeldoel. Daarnaast is aandacht voor actuele (veelal maatschappelijke) stressoren alsook voor systemische aspecten van belang voor het welslagen van de behandeling.
Culturally sensitive psychotherapy
Abstract
While scientific evidence about applicability and efficacy of psychotherapeutic interventions of patients with a migration background is generally scarce, the effect of treatment in this population is mostly smaller than in the population at large while no-show and drop-out are usually higher. Culturally sensitive treatment is supposed to optimise the
treatment of members of this target group. It is however not very clear what this type of care should encompass and what it involves in practice. In this article, the central question is how a psychotherapist can effectively use his usual repertoire of evidence based interventions with patients with a background in (recent) migration. It turns out to be crucial for the therapist to acquire cultural competencies and to adapt his methods of treatment. On the one hand, the exploration of meaning of symptoms and their cause is essential. On the other hand, it is crucial to end up with a common model that explains the illness and defines the goal of the treatment. Next to that, in order to reach therapeutic goals, attention needs to be given to current (mostly societal) stress factors and to systemic aspects.
Vraagstelling en opbouw van het artikel
Hoewel kennis over toepasbaarheid en effectiviteit van psychotherapie bij populaties met een migratieachtergrond nog altijd gering is, is in de laatste decennia de internationale wetenschappelijke evidentie hierover, met name bij vluchtelingen, sterk toegenomen. Het betreft patiëntpopulaties bij wie de etnische achtergrond, maar ook levensbeschouwing, leefstijl, sociale positie of opvattingen over ziekte en gezondheid door de behandelaar als anders ervaren worden.
In systematische overzichtsstudies wordt adequate doelmatigheid van met name cognitieve gedragstherapie bij etnisch diverse patiëntengroepen gesuggereerd (e.g. Crumlish & O’Rourke, 2010; Nickerson e.a., 2011; Sempértegui Vallejo e.a., 2019; Slobodin & De Jong, 2014; Ünlü Ince e.a., 2014), maar methodologisch zijn de afzonderlijke studies veelal van onvoldoende kwaliteit. Bovendien zijn vaak specifieke subgroepen van mensen met een migratieachtergrond geïncludeerd (veelal hoger opgeleiden). De beperking die Ünlü Ince en collega’s (2014) in dit verband rapporteren, is veelzeggend: ‘The participants in our meta-analysis may very well be a very select, small group who were well integrated and aware of their psychological problems, who identified with the mainstream, and who were willing to participate in a research study. Possibly, a large portion of the racial-ethnic minority groups therefore remain overlooked in this type of research.’ (Ünlü Ince e.a., 2014, p. 617).
De Nederlandse literatuur laat zien dat een behandeleffect bij deze groepen aanwezig kan zijn, maar dit effect is doorgaans (veel) geringer dan bij de meerderheidspopulatie (Ghane, Visser & De Jong, 2013). Bovendien zijn no-show en drop-out vaak substantieel hoger (o.a. Blom e.a., 2010). Ook bij jongeren met een biculturele achtergrond is dit een groot probleem (De Haan e.a., 2013). Onderzoek suggereert dat ‘cultuursensitieve zorg’ kan bijdragen aan betere hulpverlening voor deze doelgroep. Zorg is cultuursensitief wanneer (1) zorgprofessionals culturele competenties verwerven en (2) behandelmethoden cultureel zijn aangepast. Daarnaast dienen veranderingen in de organisatie van zorg te zijn gerealiseerd, denk aan het verbeteren van de toegang tot zorg (een outreachende benadering), personeelsbeleid (etnisch divers samengestelde teams) en organisatorische randvoorwaarden (zoals beleid voor deskundigheidsbevordering, budget voor tolkdiensten en beschikbaarheid van patiëntinformatie in meerdere talen) – zelfs cultureel competente behandelaren kunnen immers in een cultureel incompetente context geen goede zorg bieden.
Dit artikel richt zich op vraag hoe een zorgprofessional het repertoire aan gangbare evidence-based behandelingen effectief kan inzetten bij patiëntengroepen met een migratieachtergrond. Aan de hand van recente wetenschappelijke inzichten en best practices schets ik in deze bijdrage handvatten voor de totstandkoming van een adequate behandelrelatie in geval van culturele verschillen tussen zorgprofessional en patiënt – zonder uit te gaan van ‘kant-en-klare’ oplossingen. Overigens is de culturele achtergrond daarbij een van de aspecten die bepalen hoe een patiënt zijn of haar klachten of problemen formuleert en ervaart en hoe hij/zij de behandelrelatie ervaart. Iemands culturele identiteit wordt immers niet alleen bepaald door het land van herkomst. Minstens zo belangrijk zijn andere aspecten, zoals sekse, leeftijd, opleidingsniveau, levensovertuiging (religie), sociaaleconomische status en andere individuele factoren. Mensen kunnen deel uitmaken van verschillende sociale groepen met ieder hun eigen culturele repertoire en daar situationeel gebruik van maken. In de praktijk gaat het veelal om mensen met een migratieachtergrond, maar ook andere sociale groepen met een eigen culturele, levensbeschouwelijke en regionale achtergrond worden hier bedoeld. De bijdrage richt zich dus op de centrale vraag hoe een op het individu toegesneden behandeling te verzorgen zonder het deel uitmaken van een culturele groep en de maatschappelijke context te veronachtzamen. Veel elementen van cultuursensitief (be)handelen zijn immers van belang voor álle patiënten.
Inleiding
Prevalentie van stoornissen en kwaliteit van zorg
De prevalentie van de belangrijkste psychische stoornissen onder jeugdigen en volwassenen met een migratieachtergrond is significant hoger dan onder de zogenaamde autochtone bevolking (e.g. Fazel, Wheeler & Danesh, 2005; Lindert e.a., 2009; Sempértegui Vallejo e.a., 2019; Steel e.a., 2009). Zo blijkt uit een recente systematische overzichtsstudie, gebaseerd op veertien onderzoeken, dat de prevalentie van depressie onder Turkse Nederlanders 16,6% is en onder Marokkaanse Nederlanders 6,2%, onder autochtone Nederlanders bedraagt de prevalentie 4,5% (Sempértegui Vallejo, Knipscheer & Bekker, onder review).
De behandelresultaten in de ggz voor de groeiende groep van zorgvragers uit de populatie migranten en vluchtelingen zijn echter vaak onvoldoende. In toenemende mate is dat een probleem binnen de ggz. Behandelingen sluiten onvoldoende aan bij de belevingswereld van de patiënt, waardoor (behandel)doelen niet worden gerealiseerd en lijdensdruk blijft bestaan.
Diverse factoren kunnen van belang zijn in het tot stand brengen en ontwikkelen van een succesvolle behandelrelatie met patiënten met een migratieachtergrond. Zo kunnen patiënten of hun systeem (ouders, partner, andere gezins- of familieleden) een beperkt vertrouwen in, of gevoelde afstand tot, een van oorsprong Nederlandse zorgprofessional of instelling hebben. Ook kan communicatie extra aandacht vragen, niet alleen vanwege taboes of specifieke problemen, maar ook vanwege taal (bijvoorbeeld een beperkte beheersing van het Nederlands of laaggeletterdheid). Daarnaast kunnen factoren die met migratie (zoals onzekerheid over verblijfsstatus), identiteit, minderheidspositie (bijvoorbeeld discriminatie) of een weinig draagkrachtige sociaaleconomische situatie te maken hebben, specifieke aandacht behoeven en mede verklarend zijn voor de psychische problemen van patiënten. Bovendien zijn veel patiënten (of hun naasten) sterk verbonden met de familie en hun gemeenschap. Het systeem rond de patiënt kan zo een bron van steun vormen, maar ook problemen opleveren.
Bovengeschetste situatie heeft substantiële nadelige consequenties. Zo kan de zorgprofessional ervaren dat inspanningen vruchteloos blijven, wat een lagere motivatie voor behandelinzet tot gevolg heeft. De late instroom in de ggz en de relatief hoge no-show en drop-out betekenen vaak voor de zorginstelling hoge kosten. Daarnaast ervaart de patiënt blijvende lijdensdruk, wat een volwaardig sociaal en beroepsmatig functioneren belemmert en eveneens significante economische gevolgen heeft.
Een evidence-based psychotherapie is idealiter cultuuronafhankelijk en werkzaam bij iedere patiënt. Evidentie over (effectiviteit van) behandelvormen in de ggz is echter voornamelijk gebaseerd op respondenten uit de zogenaamde ‘weird population’ (steekproeven die gekenmerkt worden door ‘western, educated, industrialized, rich and democratic people’ (Henrich, Heinen & Norenzayan, 2010)). Over het algemeen is er weinig onderzoek naar toepasbaarheid van interventies buiten de context waar ze zijn ontwikkeld, er is dus weinig wetenschappelijke evidentie over geschiktheid en toepasbaarheid van interventies bij een cultureel diverse populatie.
Bij mensen met een migratieachtergrond kan de praktijk van psychotherapie dus weerbarstig zijn. Knelpunten zijn dan bijvoorbeeld dat het therapeutisch proces traag verloopt (de patiënt komt moeizaam tot huiswerkopdrachten en gedragsexperimenten), of dat de patiënt frequent afzegt of wegblijft. Behalve een eventuele taalbarrière worden vaak obstakels genoemd als de neiging tot somatiseren (een klachtenpresentatie met nadruk op lichamelijke klachten) en het ontbreken van een gemeenschappelijk ziekteverklaringsmodel tussen patiënt en therapeut. Samenhangend met het laatste obstakel komt betrokkenheid bij de behandeling moeizaam tot stand (Van Els & Knipscheer, 2015).
Het verwerven van culturele competenties door zorgprofessionals en het cultureel aanpassen van behandelmethoden kunnen het verschil maken – maar hoe?
Culturele competenties verwerven
Voor effectieve cultureel competente zorg zijn op het niveau van de individuele zorgprofessional competenties te onderscheiden met betrekking tot kennis, attitude en vaardigheden.
Kennis en bewustwording
Het kan helpen als je als psychotherapeut enige kennis hebt over andere culturen en over de invloed van migratie op de levensgeschiedenis. Komen er echter patiënten uit veel verschillende culturen in je spreekkamer, dan is het onmogelijk om van de specifieke aspecten van al deze culturen op de hoogte te zijn. Bovendien kan je nooit helemaal ‘thuis’ zijn in een andere cultuur. Dat hoeft ook niet.
Wat vooral belangrijk is, is dat je je bewust bent van de kijk op de wereld van de patiënt – dat betekent dat je sensitief bent voor diens leef- en denkwereld. Een cultureel competente zorgprofessional vraagt zich af of het gedrag van een patiënt normaal of deviant is in de context van de normen en waarden van de (sub)cultuur waartoe deze behoort. Kennis over specifieke populaties in relatie tot voorkomende psychopathologie, kennis van prevalentie van psychische problemen en psychiatrische aandoeningen, en van de culturele validiteit van concepten, (gebruikelijke) psychodiagnostische instrumenten en therapeutische werkvormen is daarbij helpend. Maar meer nog dan om kennis van cultuur, gaat het om cultureel bewustzijn; je bewust zijn van het culturele aspect van opvattingen en gedrag. Kennis alleen is instrumenteel in dezen – het gaat om de bereidheid je te verdiepen in de wereld van de ander.
Belangrijk is bovendien dat je als zorgprofessional weet hoe je omgaat met de culturele repertoires die je jezelf, in je eigen leven en opleiding, hebt eigen gemaakt. Factoren als opvoeding, werkomgeving en leefsituatie beïnvloeden de zienswijze van de zorgprofessional. Je kunt hierbij denken aan het in de opleiding meegekregen medische model over het ontstaan en behandeling van klachten. Dat kan ertoe leiden dat de zorgprofessional een heel ander verklaringsmodel hanteert dan de patiënt. Ook is het goed je te realiseren welke invloed het behoren tot de dominante groep in sociaal opzicht kan hebben op een patiënt uit een minderheidsgroep – en omgekeerd: wat betekent je eigen socialisatie in een mogelijk geprivilegieerde context voor je eigen opvattingen en bejegening.
Het gaat dus niet zozeer om speciale kennis van andere culturen, als wel om het vermogen om je eigen cultuurgebonden uitgangspunten en gewoonten kritisch te evalueren. Om cultuursensitief te kunnen werken, dient de zorgprofessional zich bewust te zijn van de eigen culturele ‘bril’. Eigen vooronderstellingen over de betekenissen van ervaringen van de patiënt moeten voortdurend worden getoetst.
Attitude
Cruciaal is voorts een nieuwsgierige, onbevooroordeelde en flexibele houding. Het is essentieel om de patiënt respectvol en oprecht geïnteresseerd tegemoet te treden – en je te realiseren dat de valkuil van het wij-zij-denken en het denken in stereotypen voortdurend aanwezig is. Dit alles betekent vaak dat improvisatietalent wordt gevraagd en meer tijd moet worden besteed aan uitleg en het bestendigen van een werkrelatie, als ook motivatie voor deelname aan de behandeling.
Vaardigheden
Ten slotte dien je als cultureel competente zorgprofessional te beschikken over vaardigheden om op culturele diversiteit toegesneden interventiestrategieën uit te voeren. Allereerst valt hier te denken aan communicatie. Taalverschillen kunnen een belangrijke invloed op het behandelcontact hebben; denk hierbij ook aan laaggeletterdheid en beperkte beheersing van de Nederlandse taal. Soms zijn taalverschillen te overbruggen door in eenvoudige taal (of minder talig) te communiceren. Zo bestaan er instrumenten die professionals kunnen inzetten om minder talig en meer visueel te communiceren, bijvoorbeeld de Yucel-methode waarin patiënten met behulp van gekleurde blokken een voorstelling van hun levenssituatie bouwen. Het gesprek dat tijdens het bouwen ontstaat, geeft de patiënt meer inzicht in de eigen problematiek, draagt bij om tot (meer) acceptatie te komen en zorgt ervoor dat patiënt weer in verbinding komt met de eigen context (Yucel, 2013). Als communiceren in het Nederlands met de patiënt zeer moeilijk is, er geen collega’s zijn die de taal van de patiënt spreken – of zij niet ingeschakeld kunnen worden – en het inzetten van naasten als informele tolk gecontra-indiceerd is, is het volgens de Kwaliteitsnorm Tolkgebruik bij anderstaligen in de zorg (2014) zaak te werken met professionele tolken. Juist bij het praten over psychische problematiek is het belangrijk dat patiënten zich goed kunnen uitdrukken. Het werken met een (telefonische) tolk kan de werkrelatie echter ook wezenlijk compliceren – een derde persoon in de spreekkamer (verbaal dan wel daadwerkelijk aanwezig) vergt specifieke aanpassingen in de interactie (rekening gehouden moet worden met de gevolgen van de overgang van een dyade naar een triade). Het is goed daarover informatie in te winnen en deze situatie goed voorbereid aan te gaan (zie Bot, 2005; 2013).
Een andere essentiële vaardigheid is het voorlichten over het therapeutisch proces (doelen, werkwijze, verwachtingen en vertrouwelijkheid). Hierbij is het belangrijk dat zorgprofessional en patiënt erin slagen om in een dialoog met elkaar hun eventuele verschillen (in normen, waarden, opvattingen en verwachtingen) te overbruggen en samen te komen tot een gedeeld verklaringsmodel van de klachten en de behandeling daarvan. Om van daaruit een behandeldoel te formuleren dat begrijpelijk, acceptabel en zinvol is in de ogen van de patiënt en aansluit bij zijn of haar leefwereld, passend bij wat de therapeut te bieden heeft.
In de behandeling is het verder belangrijk om systemisch en contextueel te werken, dat betekent expliciete aandacht voor zowel het gezin als de familie en de socio-economische en sociale context.
Grip krijgen op de invloed van cultuur en context –
het CFI
Een goed hulpmiddel om te komen tot het duiden van de invloed van cultuur en context in klachtenvorming en -presentatie alsook de verwachtingen over de behandeling daarvan, is het Cultural Formulation Interview (cfi). Het cfi verscheen in de dsm-5 en bestaat uit een basisinterview, een versie voor naasten en twaalf aanvullende vragenlijsten (Lewis-Fernández e.a., 2014; 2016). Hiervan zijn Nederlandstalige versies beschikbaar. Het basisinterview is een set van zestien richtvragen en veronderstelt een respectvolle, nieuwsgierige en niet-oordelende houding van de hulpverlener. Het cfi vraagt niet gericht en expliciet naar culturele repertoires van de patiënt, maar poogt deze aan de hand van open, uitnodigende vragen in beeld te krijgen. Voorbeeld van een vraag is: ‘Is er iets wat het u moeilijk maakt de hulp te krijgen die u nodig hebt (vraag zo nodig: bijvoorbeeld geld, werk of familieverplichtingen, stigmatisering of discriminatie; of onbegrip bij instanties voor uw taal of achtergrond?)’. Of: ‘Is er iets in uw achtergrond of in wie u bent, wat nog voor andere moeilijkheden of problemen zorgt?’ Het cfi is ontwikkeld voor gebruik bij alle patiënten, ongeacht herkomst, etniciteit of cultuur. Het cfi stimuleert de patiënt het eigen perspectief expliciet naar voren te brengen. De inzet van het cfi kan zo leiden tot meer ruimte in het klinische contact voor de beleving van de patiënt, die zich hierdoor gehoord en serieus genomen voelt – en dat kan positieve implicaties voor de werkalliantie hebben (Lewis-Fernández e.a., 2014; 2016). Tevens kan, door kennis te nemen van het unieke perspectief en de leefwereld van de patiënt, het risico op stereotypering en etnocentrisme worden gereduceerd. De op deze wijze ontstane inzichten helpen te komen tot een gedeelde visie op de klachten en hun behandeling. Vanwege het accent op visie, ervaring en achtergrond van de patiënt kan het afnemen van het cfi bijdragen aan een persoonsgerichte en contextgevoelige toepassing van het bestaande zorgaanbod. Wetenschappelijk onderbouwde evidentie voor effectiviteit van inzet van het cfi is nog schaars, practice based evidence bestaat hiervoor al wel (Lewis-Fernández e.a., 2016).
Culturele aanpassingen van behandelmethoden
Culturele aanpassing kan op veel niveaus plaatsvinden en is grofweg te onderscheiden in aanpassingen van de vorm waarin de behandeling uitgevoerd wordt (behandelproces) en de inhoud daarvan (zie Bernal & Saez-Santiago, 2006).
Qua vorm kunnen culturele aanpassingen worden gedaan rond hantering van metaforen, concepten en methoden. Bij metaforen kan worden gedacht aan symbolen en begrippen die voor de patiënt herkenbaar zijn en de behandeling begrijpelijk en toegankelijk kunnen maken. Een voorbeeld hiervan is de zogenaamde narratieve exposure therapie (net) (Neuner e.a., 2004). De net is een eclectische interventie die specifieke elementen uit verschillende benaderingen (i.e. exposure, narratieve therapie en getuigenismethode) gebruikt om zo beter aan te sluiten bij de problematiek en achtergrond van vluchtelingen. Hierbij zijn een touw (die de levenslijn symboliseert), bloemen (die staan voor positieve gebeurtenissen in het leven) en stenen (de trauma’s) visuele symbolen die het creëren van overzicht van het leven van de patiënt concreet vormgeven. Daarnaast valt te denken aan uitleg van de behandelrationale, het gebruik van begrippen, verklaringsmodellen en vormen van psycho-educatie die aansluiten bij de visie van de patiënt, bijvoorbeeld: hoe boosheid kan branden in je lijf, hoe verdriet lichamelijke pijn geeft (‘Je voelt alles in je lijf’), en hoe tegenslagen en teleurstellingen kunnen leiden tot depressie.
Aanpassingen binnen de inhoud van behandelingen betreffen onder meer het incorporeren van culturele waarden of idiomen die voor de patiënt belangrijk zijn. Zo bestaat er een cultureel aangepaste versie van cognitieve gedragstherapie (cgt) voor ataque de nervios (een syndroom onder Latino’s) (Hinton, Lewis-Fernández & Pollack, 2009) en khyal (wind)-aanvallen (een syndroom onder Cambodjanen) als onderdeel van een interventie voor posttraumatische stressstoornis (Hinton e.a., 2012). Verschillende cgt-onderdelen, zoals exposure, relaxatieoefeningen en activeringshuiswerk, dienen te worden aangepast op basis van culturele gebruiken en opvattingen. Denk aan gedragsactivatie als belangrijk element bij de behandeling van depressie (zie Van Els & Knipscheer, 2015). Depressieve patiënten met een migratieachtergrond kunnen lastig tot bewegen te stimuleren zijn, omdat zij hun lichamelijke klachten en pijnen niet willen voelen en zeker niet willen verergeren. Het is zinvol om hen te activeren op drie niveaus: mentaal, lichamelijk en sociaal. De therapeut kan dit bijvoorbeeld zo uitleggen aan een patiënt met een islamitische achtergrond: “Je voelt je ziek en zwak. Het is logisch dat jij je terugtrekt als je je zwak voelt. Terugtrekken geeft een veilig gevoel, maar helpt niet om uit deze depressie te komen. Om weer een sterke man te worden, moeten je geest én je lichaam weer sterk worden.” Mentale activering is bijvoorbeeld mogelijk door afspraken te maken over het bekijken of lezen van een tijdschrift, vijf keer per dag bidden (ook bij weinig concentratie), stukjes in de Koran lezen of op internet luisteren naar Koranteksten. Lichamelijke activering kan worden gerealiseerd door afspraken te maken als vijf minuten wandelen, of het weer oppakken van voetbal. Sociale activiteiten als familiebezoek of een bruiloft kunnen erg moeilijk zijn voor de patiënt door de prikkelbaarheid en moeheid die bij de depressie horen, maar leg uit dat het toch belangrijk is om er kort naartoe te gaan en zo respect te tonen. Parallel hieraan kun je aan de partner en familie uitleggen dat zij geleidelijk weer taken aan de patiënt moeten teruggeven, zodat deze zich weer een ‘goede vader’ of ‘goede moeder’ kan voelen.
Het centraal stellen van het familieperspectief is een vaak toegepaste aanpassing. Zo kan in de behandeling van ptss met emdr bij de bepaling van de negatieve en positieve cognitie, de vraag ‘Wat zegt dit over u als persoon?’ moeilijk te beantwoorden zijn voor iemand uit een wij-cultuur; individuatie is immers niet adaptief in een wij-cultuur en de patiënt is niet gewend op die manier over zichzelf te praten. Seddik, Vink en Spierings (2010) adviseren de familie mee te nemen in de formulering van de cognitie, zodat het een ‘ik-en-mijn-familie-uitspraak’ kan worden, bijvoorbeeld ‘mijn familie kan trots op mij zijn’, ‘mijn familie kan op mij bouwen’ of ‘ik ben een waardevol lid van mijn groep’. Ook is het mogelijk het geloof erbij te betrekken: bij de negatieve cognitie ‘ik ben een zondaar’, wordt de positieve cognitie dan: ‘God vergeeft mij’ (zie ook Knipscheer & Van Els, 2016).
Andere voorbeelden van cultureel aangepast behandelmethoden binnen de Nederlandse context zijn de cursus ‘lichte dagen donkere dagen’, bedoeld voor mensen van Marokkaanse of Turkse afkomst met (lichte) depressieve klachten (rivm, 2016) en de benadering ‘Beschermjassen’, het bescherming bieden door mensen ‘te omhullen in het oude vertrouwde’ als zij zich in een moeilijke levensfase bevinden, om veiligheid en verbinding te creëren en uitsluiting te voorkomen (Huisman e.a., 2012). Daarnaast zijn in andere landen fraaie voorbeelden van cultureel aangepast behandelingen uitgewerkt. Zo beschreven Hinton en collega’s (2012) een aangepast exposureprotocol bij Cambodjaanse patiënten, met aandacht voor meditatie, mindfulness, cultuurspecifieke interoceptive exposure en catastrofale cognities rond Khyal en cultureel verantwoorde, ontspannende imaginaties, bijvoorbeeld een draaiende lotusbloem die in de Cambodjaanse cultuur flexibiliteit en rust symboliseert (een overzicht van aangepaste (cgt-) protocollen biedt: Hinton & Jalal, 2014).
Naast de inhoud kunnen ook de behandeldoelen zo relevant mogelijk worden gemaakt, zodat deze nauw aansluiten bij de beleving en belangrijke waarden van de doelgroep. Zo kan je denken aan het versterken van familiebanden als expliciet doel. Tevens is het betrekken van de bredere sociale, economische en politieke context bij het inrichten van de behandeling belangrijk. Hierbij valt te denken aan de invloed van migratie, acculturatie en financiële situatie van de patiënt die een andere manier van werken vereist dan bij een standaard interventie.
Zijn aanpassingen en competenties effectief?
In hoeverre zijn cultureel aangepaste behandelingen uitgevoerd door cultureel competente professionals eigenlijk effectief bij de doelgroep? Bestaande systematische overzichtsartikelen en meta-analyses wijzen erop dat reguliere behandelmethoden effectiever zijn bij patiënten uit minderheidsgroepen als de interventies cultureel zijn aangepast en cultuursensitief zijn qua vorm en inhoud. Diverse overzichtsartikelen (Benish, Quitana & Wampold, 2011; Griner & Smith, 2006; Sue e.a., 2009) rapporteerden betere effecten voor een cultureel aangepaste behandeling versus niet-aangepaste interventies. Problematisch punt bij de beantwoording van deze vraag is dat de focus van onderzoek op cultureel aangepaste interventies niet scherp is; veelal is niet helder wat precies is onderzocht.
Aanpassingen die zijn onderzocht betreffen daarbij overigens vooral aanpassingen in communicatiemiddelen (zoals folders, inzet van tolken), outreachend werken, patiënten goed informeren (psycho-educatie). Benish, Quitana en Wampold (2011) wijzen expliciet op de rol van het zogenoemde verklaringsmodel van ziekte en gezondheid. Focus hierop verbetert het begrip van de patiënt van zijn problemen, vergroot het inzicht in de interventiemogelijkheden en verbetert de werkrelatie met de zorgprofessional. Overigens wijzen Griner en Smith (2006, p. 543) erop dat ‘it is possible that positive client outcomes associated with culturally adapted mental health interventions may be more related to client’s improved sense of trust (and decreased concerns about institutional racism) than to the adaption themselves’.
Toch wijzen niet alle onderzoeken in de richting van betere effecten van culturele aanpassing. Een systematische overzichtsstudie van Huey en collega’s (2014) naar de rol van zowel culturele aanpassingen in wetenschappelijk onderbouwde behandelingen bij minderheidsgroepen als culturele competenties van organisaties en medewerkers, levert een genuanceerd beeld op. De evidentie voor de effectiviteit van aanpassingen blijkt in deze studie niet eenduidig. Cultureel op maat gemaakte behandelingen zijn weliswaar veelal doeltreffend en effectief, maar culturele aanpassing betekent niet per definitie betere zorg. Er zijn drie verklaringen voor de variatie in effectiviteit. Ten eerste: culturele aanpassing kan op veel niveaus plaatsvinden. Denk aan aanpassing in randvoorwaarden, zoals de inzet van tolken en visuele communicatiemiddelen, of het gebruik van metaforen of concepten. Ook kan een behandeling slechts cosmetisch worden aangepast met veel nadruk op een evenredige vertegenwoordiging van medewerkers, terwijl de behandeling zelf conventioneel blijft. Onderzoeken rond culturele aanpassing hebben betrekking op uiteenlopende groepen en situaties, dus het is lastig te bepalen welke elementen precies verantwoordelijk zijn voor de (verbetering van) effectiviteit. Ten tweede, er bestaat een risico dat aanpassing de kernelementen van een behandeling aantast (Huey e.a., 2014; Kirmayer, 2012). Zo is het in veel niet-westerse culturen gebruikelijk om het denken aan een trauma te vermijden. Schaamte en gezichtsverlies na een trauma zijn karakteristiek voor collectivistische culturen: wat je familie overkomt, wordt niet onderscheiden van wat je zelf overkomt, informatie die onaangenaam is, moet voorzichtig worden beheerd en kan beter worden vermeden (Triandis & Suh, 2002). Culturele aanpassing kan ertoe leiden dat in de vermijding wordt meegegaan. Ook kan te veel nadruk worden gelegd op de culturele achtergrond van de patiënt, waardoor de patiënt zich door de behandelaar voelt vastgepind op een denkwereld die hij misschien niet, of niet helemaal, deelt. Het gevaar bestaat dat de patiënt zich dan vooral gezien voelt als lid van een groep en niet als individu. Dit domineert dan de behandeling en ondermijnt de effectiviteit.
Niet elke aanpassing is dus ook meteen goed. Een derde verklaring voor gevonden verschillen in effectiviteit van culturele aanpassingen ligt in het gegeven dat het goed uitvoeren van aanpassingen ook zelfvertrouwen en ervaring vraagt. Zorgprofessionals kunnen zich in een cultureel incongruente behandelrelatie (waarbij de focus minder op de cultureel andere patiënt en meer op de relatie ligt) als het ware verlamd voelen, waardoor ze mogelijk niet optimaal professioneel handelen (zie ook Pannekeet, 2004).
Onderzoek naar het aanpassen van interventies geeft dus geen eenduidig uitsluitsel over de effectiviteit ervan. Aanpassingen in behandelmodaliteit (randvoorwaarden, communicatie) en aandacht voor de totstandkoming van een gedeelde visie op gepresenteerde klachten en hun behandeling lijken hoe dan ook cruciaal; aanpassingen van behandelingen zelf dienen goed rekening te houden met kernelementen, die niet gewijzigd kunnen worden.
De praktijk – afstemming visie op ziekte en behandeling
Voordat een therapeut kan gaan behandelen, moet duidelijkheid komen over de culturele betekenis en achtergronden van de klachten en de behandeling daarvan. Colijn en Braakman bespreken in dat verband het zogenoemde ‘onderhandelingsmodel’ (2010, p. 447): ‘… een van de essenties van behandeling is dat het perspectief van de patiënt (met diens schat aan idiosyncratische kennis over de eigen problematiek) naast dat van de behandelaar (met diens expertise op het gebied van behandeling van patiënten met diverse problematieken) gezet wordt en dat daar onder verantwoordelijkheid van de behandelaar een uitwisseling en (figuurlijk gezien) onderhandeling plaatsvindt, met als uitkomst een gezamenlijk behandelplan.’ Twee universele therapeutische factoren zijn essentieel bij het komen tot een gemeenschappelijk behandelplan: geloofwaardigheid (credibility) en duidelijk iets te bieden hebben (giving).
Concreet kan deze fase van cultuursensitief exploreren en onderhandelen enkele sessies in beslag nemen en uit de volgende elementen bestaan (zie ook Van Els & Knipscheer, 2015; Knipscheer & Van Els, 2016):
Conclusie en discussie
Cultuursensitieve zorg, het toepassen van cultureel aangepaste psychotherapie door een cultureel competente therapeut, lijkt de kans op het welslagen van de behandeling van mensen met een migratieachtergrond in de ggz substantieel te vergroten. Cultuursensitiviteit wordt hier bedoeld in de zin van respectvolle nieuwsgierigheid naar de beleving, betekenis en context van klachten en problemen van de patiënt. Een fase van exploratie en onderhandeling als integraal onderdeel van de behandeling vergroot de kans om de eventuele knelpunten in een vroeg stadium te onderkennen en zo mogelijk op te lossen. Het Cultural Formulation Interview is een uitstekend hulpmiddel hiervoor. Het gaat daarnaast voor een belangrijk deel om het onderzoeken van kaders van betekenisverlening. Een cultuursensitieve vorm van psycho-educatie kan dan worden ingezet om de mogelijke discrepantie tussen verklaringen van de patiënt en de zorgprofessional te verminderen. Andere belangrijke aspecten zijn het herhaaldelijk afstemmen van wat men verwacht en wat de zorgprofessional kan bieden (en wat níet); het gebruik van concrete voorbeelden en toegankelijke metaforen; erkenning van lichamelijke symptomen; en het betrekken van cultuurspecifieke interpretaties in de behandeling. Vanzelfsprekend vergt dit niet alleen van de patiënt verandering, reflectie en bezinning bij de zorgprofessional zijn evenzeer belangrijk.
Cultuursensitieve behandeling vergt dus niet zozeer specifieke behandelvormen of vaardigheden, maar stelt vooral extra eisen aan de algemene vaardigheden. Naast investering van tijd en aandacht in goede voorlichting, psycho-educatie, afstemming en motivatie aan het begin van behandeltraject, is de attitude die iedere psychotherapeut dient te hebben (empathie, respect, nieuwsgierigheid, contact maken) cruciaal. Het is immers uiteindelijk de behandelaar die in de spreekkamer de culturele aanpassing van de behandelmethode vorm moet geven.
Met de inzet van cultuursensitiviteit zoals hier beschreven, zou de gebruikelijke doeltreffendheid van wetenschappelijk onderbouwde therapie met mensen met een migratieachtergrond haalbaar moeten zijn (zie Ghane, Visser & De Jong, 2013). Belangrijk is je te realiseren dat er geen reden is migranten/vluchtelingen/cultureel anderen, evidencebased behandeling voor (allerlei vormen van) psychopathologie te onthouden (zie Ter Heide & Smid, 2015; Van Els & Knipscheer, 2015), zolang je voldoende tijd neemt voor zorgvuldige diagnostiek en het opstellen van een behandelplan en overeenstemming bereikt met je patiënt over het verklaringsmodel. Veel van het menselijke geestesleven is immers universeel, maar ieder mens is uniek. Reflectie op gemeenschappelijke en cultuur/contextspecifieke kenmerken van de klinische interactie is dan ook essentieel. De kracht van cultuursensitieve psychotherapie ligt evenwel vooral in het vermogen afstand te nemen van het vanzelfsprekende van de eigen manier van denken en doen, alsook in het relativeren van het eigen referentiekader.
Het is uiteindelijk een proces van zoeken en aftasten, van navigeren langs verschillende betekeniscontexten, van relativeren van het gangbare, maar vooral ook van durven en doorzetten. Centraal staat steeds een op het individu toegesneden behandeling te realiseren zonder het belang van de culturele groep en de maatschappelijke context te veronachtzamen. Een dergelijke houding leidt tot kwaliteitsverbetering van zowel inhoud als effectiviteit van de behandeling, hoe ‘divers’ de achtergronden van je patiënt ook zijn.
Dankbetuiging en noot ter verantwoording
Deze tekst is geïnspireerd op de inhoud van de zorgstandaard ‘Generieke Module
Diversiteit’ (Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz, 2018). De auteur van het huidige artikel is de eerste auteur van deze module; daarnaast hadden Marjolijn Distelbrink, Florian Bootsman, Evert Bloemen en Rolf Kleber een belangrijke bijdrage.
Copyright op de tekst van deze module berust bij Akwa GGZ (zie https://www.ggzstandaarden.nl/pagina/algemene-voorwaarden). Deze module is te downloaden via https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diversiteit/preview.
Andere personen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van deze zorgstandaard zijn te vinden op https://www.ggzstandaarden.nl/generieke-modules/diversiteit/achtergronddocumenten/samenstelling-werkgroep; de auteur van dit artikel is hen zeer erkentelijk voor hun bijdrage.
Literatuur
Benish, S., Quitana, S., & Wampold, B. (2011). Culturally adapted psychotherapy and the
legitimacy of myth. Journal of Counseling, 58, 279-289.
Bernal, G., & Saez-Santiago, E.S. (2006). Culturally centered psychosocial interventions.
Journal of Community Psychology, 34, 121-132.
Blom, M.B.J., Hoek, H.W., Spinhoven, P., Hoencamp, E., Judith Haffmans, P.M., & Dyck, R. van (2010). Treatment of depression in patients from ethnic minority groups in the Netherlands. Transcultural Psychiatry, 47, 473-490.
Bot, H. (2005). Dialogue interpreting in mental health. Amsterdam: Rodopi Publishers.
Bot, H. (2013). Taalbarrières in de zorg, over tolkenbeleid en tolken met beleid. Assen: Van Gorcum.
Colijn, S., & Braakman, M.H. (2010). Modellen voor behandeling. In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (red.). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp. 437-450). Utrecht: De Tijdstroom.
Crumlish, N., & O’Rourke, K. (2010). A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 237-251.
Els, H. van, & Knipscheer, J.W. (2015). Cognitieve gedragstherapie bij allochtonen: een cultuursensitieve benadering. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 48, 2-29.
Fazel, M., Wheeler, J., & Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. The Lancet, 365, 1309-1314.
Generieke Module Diversiteit (2018), te downloaden via https://www.ggzstandaarden.nl/
generieke-modules/diversiteit/preview.
Ghane, S., Visser, J., & Jong, J. de (2013). Behandeling van etnische minderheden. In: P.M.G. Emmelkamp & K. Hoogduin (eds.). Van mislukking naar succes in de psychotherapie (pp. 113-137). Amsterdam: Boom.
Griner, D., & Smith, T.B. (2006). Culturally adapted mental health intervention: A meta-
analytic review. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 531-548.
Haan, A.M. de, Boon, A.E., Jong, J.T.V.M. de, Hoeve, M., & Vermeiren, R.R.J.M. (2013). A meta-analytic review on treatment dropout in child and adolescent outpatient mental health care. Clinical Psychology Review, 33, 698-711.
Heide, F.J.J. ter & Smid, G.E. (2015). Difficult to treat? A comparison of the effectiveness of treatment as usual in refugees and non-refugees. BJPsych Bulletin, 39, 182-186.
Henrich, J., Heine, S.J. & Norenzayan, A. (2010). The WEIRDest people in the world? Behavorial and Brain Sciences, 33, 61-135.
Hinton, D., & Jalal, B. (2014). Guidelines for the implementation of culturally sensitive cognitive behavioural therapy among refugees and in global contexts. Intervention, 12, 78-93.
Hinton, D.E., Lewis-Fernández, R. & Pollack, M.H. (2009). A Model of the Generation of Ataque de Nervios: The Role of Fear of Negative Affect and Fear of Arousal Symptoms. CNS Neuroscience and Therapeutics, 15, 264-275.
Hinton, D.E., Rivera, E.I., Hofmann, S.G., Barlow, D.H., & Otto, M.W. (2012). Adapting CBT for traumatized refugees and ethnic minority patients: Examples from culturally adapted CBT (CA-CBT). Transcultural Psychiatry, 49, 340-365.
Huey, S.J., Tilley, J.L., Jones, E.O., & Smith, C.A. (2014). The contribution of cultural competence to evidence-based care for ethnically diverse populations. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 305-338.
Huisman, E., Elzinga, P., Buist-Bouwman, M., & Mijnlieff, M. (2012). Eindrapport Beschermjassen. Implementatie experiment en onderzoek bij vijf Utrechtse jeugdzorginstellingen. Assen: PIONN.
Kirmayer, L. (2012). Rethinking cultural competence. Transcultural Psychiatry, 49, 149-164.
Knipscheer, J.W. & Els, H. van (2016). EMDR en culturele diversiteit. In: H.-.J. Oppenheim, H. Hornsveld, A. de Jongh & E. ten Broeke (redactie), Praktijkboek EMDR deel II (pp. 93-128). Amsterdam: Pearson.
Kwaliteitsnorm Tolkgebruik bij anderstaligen in de zorg (2014).Verkregen via https://www.pharos.nl/wp-content/uploads/2019/03/kwaliteitsnorm_tolkgebruik-bij-anderstaligen-in-de-zorg.pdf
Lewis-Fernández, R., Aggarwal N.K., Bäärnhielm, S., Rohlof, H., Kirmayer, L.J., Weiss, M.G., e.a. (2014). Culture and psychiatric evaluation: Operationalizing cultural formulation for DSM-5. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 77, 130-154.
Lewis-Fernández, R. Aggarwal, N.K., Hinton, L., Hinton, D.E. & Kirmayer, L.J. (Eds.) (2016). DSM-5. Handbook on the Cultural Formulation Interview. American Psychiatric Association.
Lindert, J., Ehrenstein, O.S., Priebe, S., Mielck, A., & Brahler, E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees--a systematic review and meta-analysis. Social Science and Medicine, 69, 246-257.
Neuner F., Schauer M., Klaschik C., Karunakara U., & Elbert T. (2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeduca- tion for treating posttraumatic stress disorder in an African refugee settlement. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 579-587.
Nickerson, A., Bryant, R.A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clinical Psychology Review, 31, 399-417.
Pannekeet, C. (2004). Handreiking interculturele zorgprogrammering. Utrecht: GGZ Nederland.
RIVM (2016) Lichte dagen, donkere dagen. Verkregen via: https://www.loketgezondleven.nl/
i-database/interventies/l/1400779/
Sempértegui Vallejo, G.A., Knipscheer, J.W., Baliatsas, Ch., & Bekker, M.H.J. (2019). Symptom manifestation and treatment effectiveness, -obstacles and -facilitators in Turkish and Moroccan groups with depression in European countries: A systematic review. Journal of Affective Disorders, 247, 134-155.
Sempértegui Vallejo, G.A., Knipscheer, J.W., & Bekker, M.H.J. Depression in Turkish and Moroccan immigrant groups in Europe: A systematic review of prevalence and correlates, manuscript onder review.
Slobodin, O., & Jong, J.T. de (2014). Mental health interventions for traumatized asylum seekers and refugees: What do we know about their efficacy? International Journal of Social Psychiatry, 61, 17-26.
Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R.A., & Ommeren, M. van (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 302, 537-549.
Sue, S., Zane, N., Nagayama Hall, G.C., & Berger, L.K. (2009). The case for cultural competency in psychotherapeutic interventions. Annual Review of Psychology, 60, 525-548.
Triandis, H.C., & Suh, E.M. Cultural influences on personality. Annual review of Psychology, 53, 133-160.
Ünlü Ince, B., Riper, H., Hof, E. van ’t, & Cuijpers, P. (2014). The effects of psychotherapy on depression among racial-ethnic minority groups: A metaregression analysis. Psychiatric Services, 65, 612-617.
Seddik, H., Vink, I., & Spierings, J. (2010). EMDR. In J.T.V.M. de Jong & S. Colijn (red.). Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (pp. 487-501). Utrecht: de Tijdstroom.
Yucel, M. (2013). Yucelmethode ‘bouwen aan herstel’. Visueel en krachtgericht werken aan problemen van individuen en systemen. Verkregen via: www.yucelmethode.nl.
Jeroen Knipscheer is psychotherapeut en senior onderzoeker bij Arq Nationaal Psychotrauma Centrum en universitair docent bij de afdeling Klinische Psychologie aan de Universiteit Utrecht.
E-mail ■ j.w.knipscheer@uu.nl
Jaargang 2020, uitgave 1
