Hanneke Bot2

Dit themanummer kreeg als werktitel ‘diversiteit’, een thema dat op dit moment lekker in de belangstelling staat. Op alle mogelijke gebieden zijn we divers. Diversiteit impliceert ongelijkheid die er mag zijn. In de vestigingen van de koffieketen Bagels & Beans hangt een poster met hun ‘waarden’ waaronder ‘we behandelen iedereen het liefst ongelijk’. Heerlijk. We vieren de ongelijkheid, juist om aan artikel 1 van de Grondwet (ter opfrissing: ‘allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan’3) te voldoen.

Dit themanummer gaat over diversiteit op het gebied van nationaliteit, etniciteit, over ‘allochtonen’, ‘buitenlanders’; mensen met een andere ‘cultuur’, ‘de ander’, de ‘vreemdeling’: mensen met een migratieachtergrond. Er zijn natuurlijk vele andere gebieden waarop mensen van elkaar verschillen waardoor, zo zou je kunnen zeggen, er ook vele ‘diversiteiten’ bestaan. Zo bestaat er ook op het gebied van ‘gender’ diversiteit maar verschillen mensen ook in opleidingsachtergrond, religiositeit, inkomen enzovoort. En veel van die diversiteiten lopen door elkaar. Diversiteit mag er tegenwoordig dan wel zijn, maar dat wil nog niet zeggen dat in de ggz de ‘diverse’ patiënt net zo gemakkelijk wordt geholpen als de ‘minder diverse’. De diversiteit waar ik het hier over heb, heeft als ‘interculturalisatie’ decennia aandacht gehad. Die interculturalisatiebeweging heeft altijd sterk benadrukt hoe ‘anders’ buitenlanders zijn. De indruk werd gewekt dat je zonder speciale voorbereidingen – cursussen ‘interculturalisatie’ – je beter niet zou wagen aan het behandelen van mensen van buitenlandse komaf. Dit heeft volgens mij hulpverleners kopschuw gemaakt en heeft geleid tot het al snel als onbehandelbaar zien van buitenlanders en/of het hen zo snel mogelijk doorverwijzen naar gespecialiseerde zorg4. Mijns inziens jammer en onnodig.

Ik heb ruim 20 jaar gewerkt in een kliniek gespecialiseerd in de behandeling van asielzoekers en vluchtelingen met ernstige psychiatrische problematiek waar we, zoals dat heette, cultuursensitief behandelden. Ik heb daar met erg veel plezier gewerkt, maar eerlijk gezegd heb ik me van dat cultuursensitief (be)handelen altijd weinig aangetrokken. Gaandeweg vond ik zelfs dat we onze patiënten tekort deden door ze in onze specifieke setting, apart van de niet-vluchtelingen en niet-asielzoekers, te behandelen. Om de een of andere reden heb ik überhaupt nooit begrepen waarom we het gedrag van buitenlanders als bepaald door hun ‘cultuur’ zien, terwijl het voor ‘ons’ om de ‘psychologie’ achter dat handelen gaat.

Waar ging het alsmaar om in die interculturalisatiebeweging en waarom hield en houd ik daar niet van? Interculturalisatie draait om het begrip ‘cultuur’, afkomstig uit de antropologie, dat zoiets betekent als een ‘samenhangend geheel van betekenisgeving, normen en waarden’. Heel makkelijk te definiëren is het begrip overigens niet: Knipscheer en Kleber (2017) hebben er ruim zes bladzijden voor nodig (‘wat is cultuur’, pp. 11 -17). In de gezondheidszorg zou het begrip cultuur in de eenvoudige definitie van hierboven dan op een samenhangend geheel van normen, waarden, gedachten en ideeën over gezondheid en ziekte duiden. Op deze wijze gedefinieerd, is het begrip cultuur een private kwestie: iedereen heeft zijn eigen cultuur. In de antropologie staat het echter voor normen en waarden die mensen uit een bepaalde groep, regio of land met elkaar delen en in deze collectieve betekenis wordt het cultuurbegrip vooral gebruikt. In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw werden grote internationale onderzoeken gedaan naar verschillen in normen en waarden in het bedrijfsleven in verschillende werelddelen (Hofstede, 1980; Trompenaars, 1993). Ze leverden uitspraken op over de opvattingen van ‘de’ Japanner, ‘de’ Fransman, ‘de’ Amerikaan, enzovoort. Hofstede kwam op vier dimensies waarmee culturele waarden konden worden geanalyseerd. Eén daarvan is de dimensie ‘individualisme – collectivisme’. Deze dimensie is als het onderscheid tussen ‘ik’- en ‘wij’-culturen in de gezondheidszorg, en daarbuiten, bekend geworden. In een ‘wij’-cultuur staat het belang van de groep (gezin, familie, gemeenschap) voorop, in een ‘ik’-cultuur het belang van het individu. Bij een wij-cultuur horen dan begrippen als eer en schaamte, bij ‘ik’ zelfontplooiing en schuld. Een hiermee samenhangend onderscheid is dat tussen F- en G-culturen: Fijn- en Grofmazig. In een F-cultuur zijn er duidelijke regels, de groep is belangrijk en aan de regels moet iedereen zich houden. In een G-cultuur bestaan wel regels, maar die worden niet dwingend opgelegd: het individu heeft daarmee meer ruimte. Op deze manier wordt de wereld overzichtelijk verdeeld in groepen die ieder voor zich plots sterk homogeen lijken. Somaliërs hebben een ‘wij’-cultuur, autochtone Nederlanders een ‘ik’-cultuur en daarom begrijpen ze elkaar zo vaak verkeerd. Overigens blijkt telkens dat de verschillen binnen dit soort grote groepen groter zijn dan de verschillen tussen de groepen (zie Bot, 2006). En dat is natuurlijk eigenlijk ook niet verrassend.

Dit cultuurbegrip is overigens ook sterk dominant geworden in het algemeen discours over verschillen tussen mensen, vooral wanneer het mensen met een migratieachtergrond betreft. ‘Verschillen’ zijn ‘culturele verschillen’ geworden, zonder dat er verder nog goed wordt nagedacht over wat die term eigenlijk betekent en inhoudt. Maar, is mijn stellige overtuiging, ‘cultuur’ ontneemt het zicht op de ‘psyche’. Zoals ik hierboven al stelde: ‘hun’ gedrag wordt bepaald door cultuur, het ‘onze’ door psychologie (zie ook Bot, 2009).

Deze laatste opvatting, waarin ‘wij’ als individuen worden gezien en ‘zij’ als groep, werkt sterk polariserend. We zien dat ook terug in het debat over terreurdaden. De blame game die na zo’n daad wordt gespeeld heeft als belangrijkste spelregel: ‘de anderen hebben het altijd met z’n allen gedaan. De jouwen nooit. Beroep je dus, wanneer het om jouw ‘kant’ gaat op individuele verantwoordelijkheid maar eis van de tegenpartij altijd direct collectieve verantwoording’ (De Jong, 2019, p. 7). Enerzijds geldt de terrorist aan ‘mijn kant’ als lone wolf, anderzijds moet ‘de’ islam zich als collectief verantwoorden voor de terreurdaden van ‘haar’ enkeling. De Jong stelt echter dat die lone wolf ook lang niet zo eenzaam is als we zouden willen. Hij handelt net zo goed vanuit een ideologisch motief dat wordt gevoed door een maatschappelijk debat. De terrorist, van welke partij dan ook, zet zich af tegen een deel van de maatschappij maar weet zich gesteund door een ander deel daarvan. Dit ‘cultuurdenken’ is om verschillende redenen problematisch. Ten eerste leidt het er makkelijk toe dat mensen van een andere nationaliteit of etnische groep worden gezien als total strangers (Van Asperen, 2003). Ten tweede houdt dit denken het risico in dat mensen met een migratieachtergrond nog voor ze hun mond hebben opengedaan, in een hokje worden gestopt. Ten derde, het heeft er ook toe geleid dat velen zijn gaan denken dat ‘Westerse’ psychotherapie ook niet erg geschikt is voor mensen van over de landsgrenzen.

Een andere, fundamentele, misvatting bij het cultuurdenken is dat mensen worden bepaald door hun cultuur. Cultuur bepaalt echter niets, cultuur is niet de oorzaak van gedrag. Het is op zijn best een term om allerhande patronen in gedrag mee aan te duiden (Verheggen & Voestermans, 2009). De mens is een handelend individu en bepaalt zelf welke normen en waarden hij uit zijn omgeving overneemt, hoe hij omgaat met eventueel dwingend opgelegde regels, welke vrijheden hij zich gunt in gedachten of in daad, hoe hij zich schikt of juist niet en of en hoe hij zich aanpast aan zijn gesprekspartner. Handelende mensen geven met elkaar vorm aan, en ontwikkelen samen, manieren van met elkaar omgaan en gedrag. ‘Cultuur’ verkláárt ook niets. De uitspraak ‘ja, maar dat is zijn cultuur’ is een constatering, meer niet (Verheggen, 2005). Om gedrag te begrijpen is het begrip cultuur overbodig (Verheggen & Voestermans, 2009).

Tot mijn vreugde zie en hoor ik in de maatschappij ook wel een beweging tegen het denken in termen van ‘cultuur’ en ‘groep’ opkomen. Vaak zijn het de ‘allochtonen’ zelf die niet langer willen worden beoordeeld als behorende tot een bepaalde groep (Marokkanen, asielzoekers, noem maar op), niet verantwoordelijk willen worden gesteld voor het gedrag van leden van die groep, maar willen worden gezien als individu, als zelfbeschikkend mens. De journalist Gargard (afrohaar, kleurtje) zegt daarover in een interview in NRC Handelsblad (26-27 oktober 2019, pp. L14-15) ‘het is vermoeiend niet als individu gezien te worden’ en ‘wanneer ik zeg dat ik uit Purmerend kom, vragen mensen door’.

Mijn stelling, en daarmee mijn positie tégen de ‘culturele psychologie’, is dat we juíst als psychologen, psychotherapeuten, psychoanalytici, niet mee moeten gaan in het denken in termen van ‘behoren tot een groep’. Thys (2009, p. 250) verwoordde dit als ‘… in de psychoanalytische praktijk gaat het telkens weer om de idiosyncratische, singuliere waarheid van die ene patiënt, een invalshoek die per definitie op gespannen voet staat met een cultureel antropologische benadering, die cultuurgroépen bestudeert’. Zeker wanneer het gaat om ‘lidmaatschap’ van groepen waarvoor men niet heeft gekozen, zoals een bepaalde etnische groep, of een groep die afkomstig is uit een bepaald land, of waar de komst naar Nederland juist bedoeld was om enige afstand van een groep te nemen, zoals bij vluchtelingen, is het bepaald wrang als je vervolgens weer wordt beoordeeld en aangekeken op dat ‘lidmaatschap’. Juist psychotherapeuten zouden onbevooroordeeld de ontmoeting aan moeten gaan en de beelden, die we over en weer van elkaar hebben, bespreekbaar moeten maken. Het projecteren op de patiënt van algemene beelden over diens achtergrond is volgens mij een vorm van tegenoverdracht.

Maar eerlijk is eerlijk, er zit inmiddels ook wel beweging in de definitie van het begrip cultuur. Het hierboven beschreven statische cultuurbegrip heeft inmiddels bij de theoretici plaatsgemaakt voor een dynamisch cultuurbegrip. Deze dynamische benadering impliceert niet alleen dat cultuur in de tijd aan verandering onderhevig is, ze verwijst ook naar de interpersoonlijke dynamiek die aan deze verandering ten grondslag ligt (Van Dijk, 2006). Deze benadering geeft ruimte voor het ontstaan van onderling begrip en een gedeelde visie die ontstaat in het contact met een ander, wie dat ook moge zijn. Ik begrijp dit als ‘samen maak je je eigen gedeelde cultuur’. Vertaald naar de psychotherapie is dit dan de therapeutische ruimte die je met je patiënt vorm geeft. Met deze opvatting kan ik wel leven. Maar tegelijkertijd begrijp ik dan niet meer goed wat dit cultuurbegrip toevoegt aan wat we al aan termen hebben om gedeeld onderling begrip te beschrijven. Helaas staat het ook in schril contrast tot het gemak waarmee in woord en geschrift ‘cultuur’ gelijk wordt gesteld aan ‘nationaliteit’ of ‘land van herkomst’.

Wat is er voor nodig om iedereen, ongeacht afkomst, de zorg te geven die hij nodig heeft? Ten eerste moeten we bij al onze cliënten en patiënten gewoon ons vak uitoefenen. Dat wil zeggen dat we ze allemaal benaderen met onbevooroordeelde empathische nieuwsgierigheid; dat we een anamnese afnemen zoals hoort bij de hulpvraag; hen vragen naar hun eigen ideeën over hoe ‘beter’ te worden; een behandelvoorstel bespreken dat daar bij past en een behandeling aanbieden die daar op inspeelt5. Bij een patiënt met een migratieachtgrond heeft de hulpverlener misschien eerder het gevoel dat hij ‘het niet goed begrijpt’ of, ingewikkelder, ineens beelden in het hoofd krijgt over ‘cultuurspecifieke’ praktijken waar hij het fijne eigenlijk niet van weet en niet weet hoe daar mee om te gaan. Is mevrouw misschien wel besneden? Gaat het hier om een gedwongen huwelijk? Is hier sprake van radicalisering? Gesegregeerde hulpverlening – dat wil zeggen we behandelen mensen met een migratieachtergrond in specifieke centra – is gebaseerd op het idee dat het de hulpverlening beter maakt wanneer de hulpverlener al over dit soort kwesties in het kader van zijn vak heeft nagedacht. De buitenlandse hulpzoekende komt dan in een gespreid bedje: de hulpverlener weet van de hoed en de rand wat betreft het land van herkomst van de patiënt en de maatschappelijke omstandigheden van zijn groep, zo is het idee. Dit is een manier van werken die het beeld van de buitenlander als ‘vreemdeling’ in stand houdt. De ontmoeting over en weer, met alle vragen die daarbij horen, wordt vermeden. Ik pleit voor exposure en daarmee voor ‘ontvreemding’. Dat houdt in dat wanneer van die lastige vragen in het hoofd van de therapeut opkomen, hij een vorm zal moeten vinden om het daar met de patiënt over te hebben. De basis daarvoor wordt gegeven door afwezigheid van schaamte over eigen (vermeende) onwetendheid en stereotype beelden en het omzetten daarvan in vragen. Taboes zijn er niet, ongelukkig geformuleerde en getimede vragen wel. Juist het uitwisselen van de beelden die we van elkaar hebben, bevordert het contact. Alleen zo kan worden ontdekt hoe vreemd, of juist hoe weinig vreemd, die ander is.

Ten tweede, elk mens, zowel ‘wij’ als ‘zij’, wordt beïnvloed door zijn omgeving: economische omstandigheden, weer en klimaat, de inrichting van de maatschappij, de ‘tijdgeest’, persoonlijkheid en opvoedstijl van de ouders, de sfeer op school, de politiek, specifieke gebeurtenissen enzovoort. Omgeving is niet irrelevant, een migratieachtergrond dus ook niet. Zeker voor de eerste generatie is het een belangrijk life event. De bekende, min of meer voorspelbare omgeving wordt ingeruild voor een nieuwe, vreemde en onvoorspelbare (Akhtar, 1999). Dat vraagt veel van het aanpassingsvermogen van de migrant en kan de draagkracht soms overstijgen6. Het behoeft geen betoog dat hoe meer de migrant in huis heeft wat betreft intelligentie, sociale vaardigheden, vertrouwen enzovoort, hoe gemakkelijker migratie wordt doorstaan. Hoe beter gehecht, hoe makkelijker de migrant zich kan invoegen. Ook voor tweede en latere generaties migranten kan het migrant-zijn een rol spelen in zijn of haar gevoel van welbevinden. Daarnaast, en hiermee kom ik terug bij het eerste punt, zijn de beelden die we over en weer van elkaar hebben en die in de maatschappij worden geventileerd, van belang voor dit gevoel van welbevinden. Wanneer die in therapie worden besproken en bijgesteld, is dat belangrijke winst.

Om de vreemdeling te begrijpen en te behandelen hebben we geen specifieke concepten of instrumentarium nodig. Wat we wel nodig hebben is een open blik en gezonde nieuwsgierigheid zodat de ontvreemding tot stand kan komen.

Noten

1 Deze forumbijdrage is voor een deel gebaseerd op de epiloog van mijn boek Taalbarrières in de zorg: over tolkenbeleid en tolken met beleid, Van Gorcum, 2013.

2 Met dank aan Wouter Gomperts voor de hulp bij het op een rijtje zetten van mijn gedachten en het aanscherpen van formuleringen.

3 www.denederlandsegrondwet.nl.

4 We moeten niet vergeten dat dit natuurlijk ook een verdienmodel is. Eerst maak je de collega’s bang dat ze zonder gespecialiseerde kennis grote fouten zullen gaan maken, vervolgens bied je cursussen aan of moedig je hen aan hun diverse patiënt naar jou te verwijzen. Doorverwijzen naar de gespecialiseerde zorg is dan niet een ongewenst effect, maar de inzet.

5 Voorwaarde is hierbij natuurlijk wel dat hulpverlener en patiënt elkaar letterlijk kunnen verstaan, dat wil zeggen dat ze beiden dezelfde taal spreken. Ik heb hier elders en in dit tijdschrift al veel over gepubliceerd en laat deze kwestie nu verder liggen.

6 Een scala aan factoren bepaalt hoe goed en/of hoe gemakkelijk zo’n verandering wordt doorstaan. Naast persoonlijkheidskenmerken spelen vragen een rol zoals ‘Hoe vrijwillig was het vertrek uit het land van herkomst? Hoe traumatisch waren de gebeurtenissen in land van herkomst en tijdens de reis? Hoe welkom was men in het land van aankomst? Hoe goed was men voorbereid en geïnformeerd? Kon men zich al snel verstaanbaar maken?’

Literatuur

Akhtar, S. (1999). Immigration and identity, turmoil, treatment and transformation. New Jersey: Jason Aronson Inc.

Asperen, E. van (2003). Interculturele communicatie & ideologie. Utrecht: Pharos.

Bot, H. (2006). Boekbespreking van J. Knipscheer & R. Kleber (red.) (2005). Psychologie en de multiculturele samenleving. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 883-886.

Bot, H. (2009). Boekbespreking van M. Thys & W. Gomperts (red.) (2009). Vergezichten. en I. Ypenburg (2009). De Multiculturele Persoonlijkheid als gevolg van adoptie en migratie: een gouden kans. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64, 939-942.

Dijk, R. van (2006). Cultuur, migratie en psychoanalyse. In: W.J. Gomperts & G.I.E. Veen (red.). Migratie en psychoanalyse, over psychoanalytische behandelingen van migranten en vluchtelingen. Assen: Van Gorcum.

Hofstede, G. (1980). Culture’s consequences: international differences in work-related values. Londen: Sage Publications.

Jong, S. de (2019). El Paso bewijst weer dat de ‘eenzame wolf’ allang niet meer zo eenzaam is. In: NRC Handelsblad, 10/11 augustus 2019, p. 7.

Knipscheer, J., & Kleber, R. (red.) (2017). Psychologie en de multiculturele samenleving. Amsterdam: Boom.

Thys, M. (2009). Psyche en cultuur, transculturele analyse tussen pathologiseren en culturaliseren. In: M. Thijs & W. Gomperts (red.). Vergezichten., over transculturele psychoanalyse. Antwerpen-Apeldoorn: Garant

Trompenaars, F. (1993). Riding the waves of culture: understanding cultural diversity in business. Londen: Nicholas Brealey Publishing.

Verheggen, Th. (2005). Culture Alt Delete. On the misperception of culture in psychology. Dissertatie, Open Universiteit Nederland.

Verheggen, Th., & Voestermans, P. (2009). Cultuur doet niets, mensen wel. Cultuur en lichaam in de gezondheidszorg. Cultuur, migratie, gezondheid, 6, 2-11.