Hanneke P.J. van Aalst, Max J.A. Feltzer, Mirjam E.J. Kouijzer,
Jan W.J.M. van Gerwen

Samenvatting

Onderzocht is in hoeverre er verandering is opgetreden in borderlinesymptomatologie, copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties bij adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps) die zes maanden hebben deelgenomen aan mentalization-based treatment voor adolescenten (mbt-a). Er blijkt sprake van een significante en substantiële daling (d = 0,92) van de totale ernst van de borderlinesymptomatologie (N = 28). 41% van de adolescenten boekt een klinisch relevante vooruitgang en 36% voldoet niet meer aan de diagnose bps. Gekeken naar de copingvaardigheden, blijkt dat adolescenten significant minder expressief reageren, minder geneigd zijn passief te reageren en problemen actiever aanpakken. Met betrekking tot de interpersoonlijke relaties zijn wisselende resultaten gevonden. De uitkomsten van dit onderzoek zijn over het geheel genomen positief en het stemt hoopvol dat mbt ook voor adolescenten met bps een effectieve behandelmethodiek zou kunnen zijn. Verder onderzoek naar de effectiviteit van mbt-a wordt aanbevolen.

Mentalization-based treatment for adolescents with borderline personality disorder

Abstract

The present study investigated the changes in borderline symptoms, coping skills and interpersonal relationships in adolescents with borderline personality disorder (bpd) who participated in mentalization-based treatment for adolescents (mbt-a) for six months. There was a significant decrease in the overall severity of borderline symptoms (N = 28), involving a large improvement (d = 0,92). 41% of the adolescents showed clinically relevant advances and 36% did not meet bpd criteria anymore. The coping skills showed a significant decrease in expressive reactions and passive responding and the adolescents showed more active problem solving behavior. Mixed results were found with regard to the interpersonal relationships. Overall the results are positive and suggest that mbt may be an effective treatment method for adolescents with bpd. Further research on the effectiveness of mbt-a is recommended.

Inleiding

De borderline-persoonlijkheidsstoornis (bps) is een complexe stoornis die zich ontwikkelt in de adolescentie en zich kenmerkt door een pervasief patroon van impulsiviteit, emotionele instabiliteit, interpersoonlijk disfunctioneren en een verstoord zelfbeeld (American Psychiatric Association, 2013). Deze stoornis gaat gepaard met zelfbeschadigend en destructief gedrag en een groot suïciderisico (Paris, 2005; Tragesser e.a., 2010). Tevens is er sprake van inflexibele en disfunctionele copingstrategieën (Vollrath, Alnaes & Torgensen, 1994).

De impact van bps en het risico op suïcide is het hoogst in de adolescentie en vroege volwassenheid (American Psychiatric Association, 2013). Toch is lange tijd het diagnosticeren van bps bij adolescenten controversieel geweest, enerzijds uit angst voor stigmatisering, anderzijds vanwege de aanname dat de persoonlijkheid bij adolescenten nog sterk in ontwikkeling is en het problematische gedrag onderdeel kan zijn van de ontwikkeling naar volwassenheid (Allertz & Van Voorst, 2007; Chanen & McCutcheon, 2008; Paris, 2005). Steeds meer onderzoeken tonen aan dat de diagnose bps betrouwbaar en valide gesteld kan worden voor het achttiende levensjaar (Chanen e.a., 2004; Chanen & Thompson, 2015; Feenstra e.a., 2011; Johnson e.a., 1999). De prevalentie van bps bij adolescenten in de algemene populatie wordt geschat op 1 tot 3% (Bernstein e.a., 1993; Lewinsohn e.a., 1993). Deze cijfers worden hoger, 10 tot 14%, wanneer er ook naar mildere symptomen wordt gekeken (Bernstein e.a., 1993), of zelfbeoordelingsvragenlijsten worden gebruikt (Chabrol e.a., 2004). Van belang is dat de diagnose tijdig wordt gesteld en dat behandeling wordt geboden, omdat vroege symptomen van bps in de toekomst vaak leiden tot ernstige psychopathologie en functioneringsproblemen en een voorspeller zijn voor sociale problemen, een lagere kwaliteit van leven, een lager opleidingsniveau, slechter functioneren in het werkveld en meer gebruikmaken van de gezondheidszorg (Feenstra e.a., 2012; Hutsebaut & Hessels, 2017; Winograd, Cohen & Chen, 2008).

Ondanks de hoge prevalentie van bps-symptomen bij adolescenten en de extreem beperkende invloeden die bps heeft op het functioneren, zijn er nog geen evidencebased behandelingen voor deze doelgroep. Cognitieve analytische therapie (cat), dialectische gedragstherapie (dgt), schemagroepstherapie (scbt-g) en mentalization-based treatment (mbt) zijn evidencebased therapieën voor volwassenen met bps (Binks e.a., 2006). Deze therapieën worden tevens ingezet voor adolescenten, maar onderzoek naar de effecten en bruikbaarheid van deze behandelingen bij adolescenten is nog schaars (Laurenssen e.a., 2014; Renner e.a., 2013). De eerste onderzoeken tonen wisselende resultaten. Uit een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (rct) blijkt dat cat niet meer effect heeft dan de standaardbehandeling (Chanen e.a., 2008). Een gerandomiseerd onderzoek naar dgt bij adolescenten (dgt-a) toonde aan dat er bij de adolescenten die dgt-a kregen, een sterkere afname was van zelfbeschadigend gedrag, suïcidegedachten en depressieve symptomen dan bij adolescenten die de standaardbehandeling kregen (Mehlum e.a., 2014). Een effectonderzoek naar scbt-g bij jongvolwassenen toonde aan dat het actuele klachtenniveau na behandeling beduidend gedaald was is ten opzichte van voor de behandeling (d = 0,81), maar een controlegroep ontbrak (Renner e.a., 2013). Uit een rct van emotieregulatietherapie (ert) voor adolescenten met symptomen van bps, bleek deze therapie niet meer effect te hebben dan de standaardbehandeling (Schuppert e.a., 2012). Een eerste onderzoek door middel van een rct naar mentalization-based treatment voor adolescenten (mbt-a) bij adolescenten met een depressieve stemming en bps-symptomen, toont aan dat mbt-a effectiever is dan de standaardbehandeling voor wat betreft het verminderen van zelfbeschadiging en depressieve stemming (Rossouw & Fonagy, 2012). Na implementatie van mbt-a in een klinische setting (Hutsebaut e.a., 2011) blijkt uit een pilotonderzoek dat er twaalf maanden na de start van de behandeling een significante afname is van de ernst van de bps-symptomen bij adolescenten met bps en een verbetering van het persoonlijk functioneren en de kwaliteit van leven (Laurenssen e.a., 2014).

mbt is een evidencebased behandelmethode voor volwassenen met bps en vindt haar oorsprong in de gehechtheidstheorie (Bateman & Fonagy, 2004a; Smits, Luyten & Bales, 2015). Mentaliseren verwijst naar de capaciteit om zichzelf en de ander, in de context van interpersoonlijke relaties, te begrijpen in termen van mentale toestanden zoals gedachten, gevoelens, wensen, verlangens, houdingen en waarden (Bateman & Fonagy, 2007). Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich op basis van genetische factoren en omgevingsfactoren. Gehechtheidsrelaties spelen een belangrijke rol en vroege verstoringen in hechtingservaringen kunnen de ontwikkeling van het mentaliserend vermogen verstoren en leiden tot persoonlijkheidspathologie (Sharp & Kim, 2015). Adolescenten met bps ervaren problemen in het vermogen tot mentaliseren. Bij oplopende spanning gaat dit vermogen sneller verloren en herstelt het zich moeizamer (Smits, Luyten & Bales, 2015). Dit leidt tot impulsief gedrag, relatieproblemen en problemen in de emotieregulatie en identiteitsvorming. Verondersteld wordt dat wanneer het vermogen tot mentaliseren toeneemt, impulsief gedrag afneemt, er minder problemen zijn in de emotieregulatie en dat het aangaan en behouden van relaties en de identiteitsvorming beter verlopen (Bateman & Fonagy, 2007).

Kenmerkend voor mbt is dat er een voortdurende gerichtheid is op het signaleren en doorbreken van het verlies van het mentaliserend vermogen en het stimuleren van het blijven mentaliseren over zichzelf, de ander en de relatie. Dit vindt plaats in een duidelijke structuur, waarbij therapeuten, adolescenten en het gezin het theoretisch kader kennen, begrijpen en onderschrijven en alle therapeuten op een consistente en eenduidige manier werken en de continuïteit van het therapieproces vasthouden (Bales, 2012). mbt voor adolescenten (mbt-a) gaat in grote lijnen uit van dezelfde principes als het model gericht op volwassenen. Doordat adolescenten meer dan volwassenen afhankelijk zijn van en ingebed zijn in een systeem, wordt het gezin expliciet bij de behandeling betrokken (Feenstra & Bales, 2015). Tevens is er specifiek aandacht voor de ontwikkelingstaken die bij deze leeftijdsfase horen (Spanjaard & Slot, 2015) en is er speciale aandacht voor het verbeteren van het contact met leeftijdgenoten.

Huidig onderzoek levert een bijdrage aan het onderzoek naar de effectiviteit van mbt-a. Meer specifiek wordt gekeken naar veranderingen in bps-symptomen, copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties bij adolescenten in de leeftijd van 16 tot 25 jaar die deelnemen aan mbt-a in een ambulante setting. Er is gericht gekeken naar wat de verandering is na deelname aan de hoofdfase van de mbt-a behandeling. Dit betreft een half jaar, waarbij individuele therapie, groeps- en systeemtherapie plaatsvindt.

Verwacht wordt dat bij toename van het vermogen tot mentaliseren er verbetering optreedt in bps-symptomen zoals emotieregulatie, interpersoonlijke relaties en zelfbeeld en vermindering van impulsief gedrag, (para)suïcidaal gedrag en dissociatie. Verder lijkt het aannemelijk dat adolescenten die zichzelf en anderen beter begrijpen in termen van gevoelens, wensen, verlangens, houdingen en waarden, anders zullen reageren op problemen en er zodoende een verschuiving plaats zal vinden in de wijze van problemen oplossen (copingvaardigheden). Uit recent onderzoek naar sociale informatieprocessen bij adolescenten met bps komt naar voren dat zij eerder inadequate copingstrategieën gebruiken zoals vermijding (Hessels e.a., 2016). Er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend naar de specifieke verandering in de copingvaardigheden bij adolescenten of volwassenen met bps na deelname aan mbt. Onderzoek naar coping bij volwassenen met bps die dgt volgden, toonde aan dat deelnemers voor de start geneigd waren tot een passieve copingstrategie en na behandeling meer gebruikmaakten van actieve coping (Van Goethem e.a., 2012). Verwacht wordt dat adolescenten met bps na mbt-a problemen actiever kunnen aanpakken, minder geneigd zijn afleiding te zoeken in negatieve bezigheden om niet aan het probleem te hoeven denken, meer sociale steun zoeken, zich niet meer volledig door de problemen in beslag laten nemen en minder expressief reageren.

Methode

Setting

Dit onderzoek is uitgevoerd binnen een specialistische ggz-instelling, waar behandelingen plaatsvinden in ambulante, deeltijd- en klinische setting, bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van 0 tot 24 jaar met diverse complexe psychiatrische problematiek.

Deelnemers

Het mbt-a-programma was primair bedoeld voor adolescenten met bps, wat betekent dat zij voldeden aan minimaal drie van de negen kenmerken van bps volgens de dsm-iv (American Psychiatric Association, 2000). Exclusiecriteria waren de aanwezigheid van een psychotische stoornis, een stoornis binnen het autismespectrum en een intelligentie lager dan 85. Bij alle deelnemende adolescenten was de diagnose bps gesteld door middel van de scid-ii (Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000), dan wel door middel van psychodiagnostiek volgens de richtlijnen van het Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie (Noorloos & Huijgen, 2010), aangevuld met de screeningslijst van McLean (Zanarini e.a., 2003).

Figuur 1 geeft een overzicht van de in- en doorstroom van de adolescenten en dataverzameling. Tussen juni 2012 en januari 2016 zijn 48 adolescenten toegelaten tot het mbt-a-programma, waarvan er uiteindelijk 28 zijn geïncludeerd in het huidige onderzoek. Analyses toonden geen significante verschillen aan tussen de wel (N = 28) en niet geïncludeerde adolescenten (N = 20) voor wat betreft leeftijd, totaalscore op de Borderline Personality Severity Severity Index (bpdsi) en copingvaardigheden bij de eerste meting, waardoor aangenomen kan worden dat de uiteindelijke onderzoeksgroep representatief is. Van de adolescenten die niet geïncludeerd zijn, hebben acht adolescenten het programma binnen het eerste half jaar afgebroken (drop-out), zijn bij elf adolescenten de vragenlijsten niet afgenomen als gevolg van een nog niet goed geïmplementeerd therapie-informerend onderzoekstraject en was bij één adolescent de totaalscore van de bpdsi onder de cut-off score van 15.

MBT-A

De therapie bestond uit drie fasen en had een totale omvang van minimaal twaalf tot maximaal vijftien maanden. De eerste fase bestond uit een individueel voortraject van maximaal drie maanden. Dit traject bevatte psycho-educatie over bps en mentaliseren, het opstellen van de behandelovereenkomst en het individuele behandelplan, therapie-informerende diagnostiek en het opstellen van een crisissignaleringsplan. De cliënt had wekelijks individuele psychotherapie en er vond eens per twee tot drie weken een systeemgesprek plaats met ouders en adolescenten.

De tweede fase (hoofdfase) duurde een half jaar en bestond uit een intensief programma van wekelijkse individuele psychotherapie, wekelijkse groepspsychotherapie en eens per twee tot drie weken een systeemgesprek. Aan het eind van deze fase vond therapie-informerende diagnostiek plaats en was er een evaluatiegesprek met adolescent en ouders.

De laatste fase betrof het nazorgtraject van een half jaar. Er vond wekelijks individuele psychotherapie plaats en er was eens per twee tot drie weken een systeemgesprek. Na afloop van deze fase werd de therapie-informerende diagnostiek herhaald ten behoeve van de evaluatie.

Therapeuten

Alle therapeuten waren gezondheidszorgpsychologen of klinisch psychologen met minimaal vijf jaar ervaring in het werken met adolescenten met bps en diverse mbt-cursussen en supervisies. Met ingang van het register mbt (2015) hebben zij zich geregistreerd als mbt-basistherapeut of mbt-therapeut. De systeemtherapeuten hadden minimaal een hbo-opleiding afgerond en zijn tevens geschoold in mbt. Gedurende de therapietrajecten vonden er maandelijks intervisies plaats en jaarlijks waren er zes supervisies onder leiding van een gekwalificeerde mbt-supervisor. Tijdens de supervisie werd gewerkt met behulp van videomateriaal en rollenspelen. Bij het bekijken van het videomateriaal werd gebruikgemaakt van de mbt Adherence Scale (Bateman & Fonagy, 2007), ter beoordeling van de kwaliteit van mentaliseren in de therapie.

Procedure

De voor dit onderzoek gebruikte meetinstrumenten waren onderdeel van de therapie-informerende onderzoeken die tijdens het mbt-a-traject hebben plaatsgevonden. Deze afnamen vonden plaats op drie momenten: de eerste meting (T1) vond plaats in het voortraject, maximaal twee weken voorafgaand aan de start van fase 2 (dit in verband met de diversiteit aan tijdsduur van de individuele adolescenten in het voortraject). T2 vond plaats binnen vier weken na afronding van fase 2 en de laatste meting (T3) binnen 4 weken na afronding van het nazorgtraject. De laatste meting is niet meegenomen in het huidige onderzoek, dit omdat er nog onvoldoende data verzameld waren ten tijde van het afronden van de dataverzamelingsfase. De afname vond plaats door een gezondheidszorgpsycholoog of klinisch psycholoog en nam gemiddeld 90 minuten in beslag. Aan alle adolescenten is uitleg gegeven over het wetenschappelijk onderzoek en zij hebben schriftelijk toestemming gegeven voor het gebruik van hun gegevens voor dit onderzoek. Het onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie van de instelling.

Meetinstrumenten

De Borderline Personality Disorder Severity Index iv (bpdsi-iv) is een semigestructureerd klinisch interview over de ernst van kenmerken van bps gedurende de afgelopen drie maanden (Schuppert, Nauta & Giesen-Bloo, 2007). Naast een totaalscore van de borderlinesymptomatologie, wordt ook een score berekend voor de afzonderlijke kenmerken van de borderlinemanifestaties: verlating, interpersoonlijke relaties, identiteit, impulsiviteit, parasuïcidaal gedrag, affectieve instabiliteit, leegheid, woede-uitbarstingen, dissociatie en achterdochtige ideeën. Er is sprake van een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (icc = 0,93) en hoge interne consistentie (Cronbach’s α = 0,85). De bpdsi discrimineert goed tussen cliënten met bps en cliënten die geen As II-problematiek hebben; de concurrent- en constructvaliditeit is zeer goed (Arntz e.a., 2003). Uit onderzoek blijkt dat een score van 19 of hoger gezien kan worden als een inclusiecriterium voor behandeling gericht op bps. Een score van 15 of lager wordt gezien als afwezigheid van bps-symptomatologie (Giesen-Bloo e.a., 2010).

De Utrechtse Coping Lijst (ucl) wordt gebruikt voor het vaststellen van het karakteristieke copinggedrag bij confrontatie met problemen of aanpassingvereisende gebeurtenissen (Schreurs e.a., 1993). De ucl bestaat uit 47 items verdeeld over zeven schalen, namelijk: ‘actief aanpakken’, ‘palliatieve reactie’, ‘vermijden’, ‘sociale steun zoeken’, ‘passief reactiepatroon’, ‘expressie van emoties’ en ‘geruststellende gedachten’. De ucl is beoordeeld door de cotan en beschikt over matige tot redelijke psychometrische kwaliteiten (Evers, Van Vliet- Mulder & Groot, 2000).

De Netwerk of Relationships Inventory – Behavioral System Version (nri-bsv) wordt gebruikt om zicht te krijgen op de verandering in de interpersoonlijke relaties. Deze vragenlijst is ontwikkeld om de mate te bepalen waarin dyadische relaties met romantische partners, vrienden en ouders voor adolescenten worden gekenmerkt door gedrag dat geactiveerd wordt door de hechtings-, verzorgende en affiliatieve gedragssystemen (Furman & Buhrmester, 2009). De nri bestaat uit 24 items, waarbij per relatie een score gegeven kan worden op een vijfpuntsschaal. Bij elk item wordt gevraagd naar de relaties met vader, moeder, broers/ zussen, belangrijke andere familieleden, vrienden van hetzelfde geslacht en vrienden van het andere geslacht. De gemiddelde score wordt berekend voor de verschillende schalen, te weten: ‘seeks safe haven’, ‘seeks secure base’, ‘provides safe haven’, ‘provides secure base’, ‘companionship’, ‘conflict’, ‘criticism’, en ‘antagonism’. Er worden brede factorscores voor ‘sociale ondersteuning’ en ‘negatieve interactie’ berekend. Psychometrisch onderzoek bij de Amerikaanse versie toont een hoge interne consistentie van alle schalen (Furman & Buhrmester, 2009). Psychometrische data met betrekking tot de Nederlandstalige versie zijn nog niet beschikbaar.

Analyses

Voor het beschrijven van de onderzoeksgroep zijn beschrijvende statistische analyses toegepast. Tevens is getoetst of aan de assumpties voor het toepassen van parametrische toetsen werd voldaan en dit bleek het geval. Voor de vergelijking tussen de scores op T1 en T2 is voor de totaalscore van de bpdsi en de verschillende schalen op de ucl gebruikgemaakt van een gepaarde t-toets. Voor het vergelijken van de subschalen van de bpdsi op T1 en T2 is een manova voor herhaalde metingen met within-subject factor ‘tijd’ uitgevoerd. De grootte van de veranderingen over tijd is berekend door middel van Cohen’s d (Cohen, 1988) of Partial Eta Squared. De nri-data zijn geanalyseerd door per factorscore de beschreven relaties samen te voegen en hiervan het gemiddelde te berekenen. Vervolgens zijn gepaarde t-toetsen uitgevoerd voor de vergelijking op T1 en T2.

Om zicht te krijgen op hoeveel adolescenten na de mbt-a onder de cut-offscore (15) van de bpdsi-totaalscore vallen, is het percentage adolescenten dat onder de cut-offscore valt berekend op T2. Om te onderzoeken in hoeverre er sprake is van een klinisch relevante verandering in de totale borderlinesymptomatologie bij de adolescenten, is gebruikgemaakt van de Reliable Change Index (rci) (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007; Jacobson & Truax, 1991). Voor de berekening werd gebruikgemaakt van de sd van de totaalscore van de bpdsi op T1 en van de Cronbach’s alfa van 0,85 van de bpdsi.

Resultaten

Beschrijvende gegevens

Een overzicht van de beschrijvende gegevens van de adolescenten bij aanvang van het mbt-a-traject is te zien in tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de adolescenten was 21 jaar (range 16-25, sd = 2,0). Medicatie betrof verschillende soorten: antipsychotica (35%), antidepressiva (25%), stimulantia (20%), sedativa (15%) en overig (5%).

Resultaten na een half jaar mbt-a

Gemiddelden en standaarddeviaties voor de verschillende variabelen zijn weergegeven in tabel 2.

Na een half jaar mbt-a is er sprake van een significante daling op de totaalscore van de borderlinesymptomatologie, met een grote effect size (t(27) = 5,52, p < 0,001, d = 0,92). Van de adolescenten toont 41% een klinisch relevante vooruitgang ten opzichte van de start van de therapie en 36% van de adolescenten scoort na een half jaar onder de cut-offscore van 15 op de bpdsi; dit betekent dat zij niet meer voldoen aan de criteria voor de diagnose bps.

Gekeken naar de kenmerken van de borderlinesymptomatologie door middel van een manova, blijkt er een significante overall afname te zijn van de borderlinesymptomen zoals gemeten op de bpdsi (F(9,19) = 8,68, p < 0,01, η² = 0,80). Op subschaalniveau blijkt sprake van een significante afname van verlating (p < 0,05), interpersoonlijke relaties (p < 0,01), zelfbeeld (p < 0,01), impulsiviteit (p < 0,05), parasuïcide (p < 0,05), stemmingswisselingen (p < 0,05) en woede (p < 0,05). Bij de copingvaardigheden is een significante, maar niet al te grote, daling zichtbaar op de schalen expressie van emoties (p < 0,05) en passief reactiepatroon (p < 0,05) en een significante toename op de schaal actief aanpakken (p < 0,05). Op de nri is geen significante toename in het ervaren van sociale steun (t(25) = -1,24, p = 0,23) en geen significante afname van negatieve interactie (t(25) = 1,24, p = 0,23).

Resultaten na 12 maanden MBT-A-therapie, een pilot

Oorspronkelijk was de inzet van het huidige onderzoek om de verandering van bps-symptomen na het gehele mbt-a-traject in kaart te brengen. Door implementatieproblemen en beperkte onderzoekstijd, ontbraken aan het eind van de dataverzameling te veel metingen om dit goed te onderzoeken (N=13). Eerste resultaten van de veranderingen op de drie tijdstippen zijn positief, de daling op de totaalscore van de bpdsi lijkt zich voort te zetten (F(2,12) = 8,63, p = 0,01).

Discussie

In het huidige onderzoek is onderzocht in hoeverre er verandering optreedt in borderlinesymptomatologie, copingvaardigheden en interpersoonlijke relaties bij adolescenten met bps die hebben deelgenomen aan een half jaar (hoofdfase) van de mbt-a. Voor het onderzoek werden 28 adolescenten geïncludeerd. Gezien de kleine onderzoeksgroep is voorzichtigheid in het generaliseren van de resultaten naar de algemene populatie van adolescenten met bps noodzakelijk.

Na een half jaar intensieve mbt-a-behandeling blijkt er sprake van een significante daling op de totale ernst van de borderlinesymptomatologie, waarbij sprake is van een grote mate van verandering. 41% van de adolescenten boekt een klinisch relevante vooruitgang en 36% van de adolescenten voldoet niet meer aan de diagnose bps.

Gekeken naar de specifieke kenmerken van bps, blijkt dat de adolescenten significant minder last hebben van verlatingsangst, impulsief gedrag, parasuïcidaal gedrag, woede en stemmingswisselingen en is er een verbetering zichtbaar in de interpersoonlijke relaties en in zelfbeeld.

Met betrekking tot de verandering in copingvaardigheden blijkt dat de adolescenten na een half jaar mbt-a in staat zijn om minder expressief te reageren wanneer zij met problemen geconfronteerd worden. Tevens zijn zij minder geneigd passief te reageren en pakken zij problemen juist actiever aan.

Met gebruikmaking van de nri is nader onderzoek gedaan naar de verandering in de interpersoonlijke relaties. Er is geen verandering in het ervaren van sociale ondersteuning en in negatieve interacties tussen de adolescent en belangrijke anderen.

Uit bovenstaande bevindingen kan worden opgemaakt dat deelname aan mbt-a een bijdrage levert aan herstel van adolescenten met bps. Dit stemt zeer hoopvol, zeker wanneer in ogenschouw genomen wordt dat uit onderzoek gebleken is dat persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten, waaronder bps, stabiel zijn over twee jaar en dat, zonder behandeling, 74% van de adolescenten na twee jaar nog steeds voldoet aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis (Chanen e.a., 2004).

Dat ruim eenderde van de adolescenten na deelname aan een half jaar mbt-a-behandeling niet meer voldoet aan de criteria van bps, past in de recente beeldvorming dat mensen kunnen herstellen en genezen van bps (Bateman & Krawitz, 2013). Dit zou clinici ertoe kunnen motiveren over de angst voor stigmatisering heen te stappen en, zoals het Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie (Geertjens & Van Dijk, 2016) adviseert, de diagnose bps bij adolescenten juist wel te stellen, zodat de adolescenten erkenning krijgen voor de ernst van de problematiek en met de juiste behandeling de hoop hebben te kunnen herstellen.

Naast de sterke vermindering in de ernst van de bps-symptomatologie, heeft deelname aan de mbt-a tevens verandering in de copingstijl van de adolescenten teweeggebracht. Dat zij minder passief reageren of situaties uit de weg gaan, maar juist de problemen actiever aanpakken, sluit aan bij de resultaten uit het onderzoek van Van Goethem en anderen (2012) en het versterkt het idee dat mensen met bps met behulp van therapie kunnen veranderen in copingstijl, wat hen in het dagelijks leven kan helpen problemen beter en positiever op te lossen.

Ondanks dat mbt-a zich door middel van groepstherapie en systeemtherapie richt op de verbetering in interactie tussen de adolescenten en voor hen belangrijke anderen zoals ouders en vrienden, wordt op de nri geen significante verandering gezien in het ervaren van steun of het afnemen van negatieve interacties. Dat is opvallend, aangezien adolescenten op het semigestructureerd interview (de bpdsi) wel een significante verbetering tonen op het gebied van interpersoonlijke relaties. Mogelijke oorzaak van de wisselende bevindingen is dat de sociale steun en negatieve interactie gemeten is met een relatief nieuwe vragenlijst, die betrouwbaar en valide is bevonden voor de Amerikaanse doelgroep, maar nog niet voor de Nederlandse doelgroep. Nader onderzoek waarbij specifiek gekeken wordt naar het effect van de systeemtherapie, waarbij ook de veranderingen bij ouders onderzocht worden, is wenselijk.

Daarnaast is het interessant om verder onderzoek te doen naar de invloed van de ervaren-
heid van de therapeuten en frequente intervisie- en supervisiemomenten die zij met elkaar hadden. Steeds meer experts en onderzoeken geven aan dat er een groot verschil is in effect van behandeling als deze uitgevoerd wordt door competente en ervaren behandelaren (Bateman & Fonagy, 2004b; Norrie e.a., 2013). Dit zou mogelijk van invloed kunnen zijn op de hoopvolle, positieve resultaten.

Ondanks de veelbelovende resultaten is het huidige onderzoek onderhevig aan diverse beperkingen. Ten eerste is er sprake van een relatief kleine onderzoeksgroep. Dit maakt dat de resultaten met een zekere voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden en niet zonder meer te generaliseren zijn naar alle adolescenten met bps. Tevens is er een drop-out van de mbt-a-behandeling van 17%, waardoor de resultaten wellicht een wat vertekend beeld geven. Dit percentage is echter laag in vergelijking met de meta-analyse van Barnicot en anderen (2011), waar de drop-outpercentages van evidencebased behandelingen van twaalf maanden of langer voor mensen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis gemiddeld 29% zijn. Mogelijk betekent dit dat deelname aan mbt-a tot gevolg heeft dat adolescenten in therapie blijven en daardoor meer profiteren van de therapie. Verder onderzoek hiernaar is gewenst.

Een volgende beperking van huidig onderzoek is dat een controlegroep ontbreekt. Hierdoor is niet met zekerheid vast te stellen of de verandering toe te schrijven is aan het effect van de therapie, of aan bijvoorbeeld tijd, bijzondere gebeurtenissen of verloop van de adolescentiefase.

Een laatste kanttekening is dat het huidige onderzoek zich heeft gericht op de verandering van bps-symptomatologie, copingstijl en interpersoonlijke relaties, maar dat niet onderzocht is of er sprake is van een toename van het mentaliserend vermogen van de adolescenten. Het is dus niet direct te zeggen of de veranderingen verklaard kunnen worden door toename van het mentaliserend vermogen, waar de mbt-a wel op gericht is. Verder onderzoek hiernaar is gewenst.

Samenvattend kan worden gesteld dat er na deelname aan een half jaar hoofdfase mbt-a een significante en substantiële klachtenreductie heeft plaatsgevonden. Een eerste voortuitblik naar de veranderingen na een jaar mbt-a-therapie levert eveneens een positief beeld op. Bij 13 adolescenten is gekeken naar de verandering van de totale ernst van de borderlinesymptomatologie na 12 maanden, waaruit blijkt dat de daling zich voortzet. Gezien de aanzienlijk kleinere en anders samengestelde onderzoeksgroep moet dit echter met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en verder onderzoek hiernaar is uiteraard noodzakelijk.

Uit huidig onderzoek komt tevens naar voren dat niet bij alle adolescenten na een half jaar sprake is van een klinisch relevante vooruitgang. Een breder onderzoek, met een grotere onderzoeksgroep en een controlegroep, waarbij tevens aandacht is voor mogelijke cliënt- en therapeutfactoren die het verloop van de therapie beïnvloeden, zou een verdere bijdrage kunnen leveren aan het ontwikkelen van effectieve behandelingen voor adolescenten met bps. Het is van groot belang voor de adolescenten met bps dat er effectieve therapieën ontwikkeld worden, zodat alle adolescenten met bps kunnen herstellen van bps, waardoor ernstige functionerings- en psychopathologische problemen, sociale problemen, een lagere kwaliteit van leven en slechter functioneren in het werkveld, voorkomen kunnen worden.

Literatuur

Allertz, A., & Voorst, G. van (2007). Personality disorders from the perspective of child and adolescent psychiatry. In B. van Luyn, S. Akhtar & W.J. Livesly (red.), Severe personality disorders: Everyday issues in clinical practice (pp. 79-92). New York: Cambridge University Press.

American Psychiatric Association (2000). The diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

American Psychiatric Association (2013). The diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Arntz, A., Hoorn, M. van den, Cornelis, J., Verheul, R., Bosch, W.M. van den, & Bie, A.J. de (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17, 45-59.

Bales, D. (2012). Mentalization-based treatment (MBT). In T. Ingenhoven, A. van Reekum, B. van Luyn & P. Luyten (red.), Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis (pp. 111-126). Utrecht: De Tijdstroom.

Barnicot, K., Katsakou, C., Marougka, S., & Priebe, S. (2011). Treatment completion in psychotherapy for borderline personality disorder - a systematic review and meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123, 327-338.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004a). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004b). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, 36-51.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Praktische gids voor hulpverleners in de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bateman, A.W., & Krawitz, R. (2013). Borderline personality disorder. An evidence-based guide for generalist mental health professionals. Oxford: Oxford University Press.

Bernstein, D.P., Cohen, P., Velez, C.N., Swab-stone, M., Siever, L.J., & Shinsato, L. (1993). Prevalence and stability of the DSM III-R personality disorders in a community-based survey of adolescents. American Journal of Psychiatry, 150, 1237-1243.

Binks, C.A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C.E., & Duggan, C. (2006). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD005652. DOI: 10.1002/14651858. CD005652.

Chabrol, H., Montovany, A., Duconge, E., Kallmeyer, A., Mullet, E., & Leichsenring, F. (2004). Factor structure of the borderline personality inventory in adolescents. European Journal of Psychological Assessment, 20, 59-65.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., e.a. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: Randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 477-484.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McGorry, P.D., Allot, K.A., Clarkson, V., & Hok, P.Y. (2004). Two-year stability of personality disorder in older adolescents outpatients. Journal of Personality Disorders, 18, 526-541.

Chanen, A.M., & McCutcheon, L.K. (2008). Personality disorder in adolescence: The diagnoses that dare not speak its name. Personality and Mental Health, 2, 35-41.

Chanen, A.M., & Thompsom, K. (2015). Borderline personality and mood disorders: Risk factors, precursors, and early signs in childhood and youth. In A.M. Chanen & K. Thompsom, Borderline personality and mood disorders (pp. 155-174). New York: Springer.

Cohen, J. (1988). Statistical power for the behavioural sciences (2nd ed). Hillsdale, NJ: Erlbaum.

Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van, & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum.

Feenstra, D.J., & Bales, D. (2015). Mentalization-based treatment voor adolescenten. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 42, 5-20.

Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 25, 842-850.

Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Laurenssen, E.M.P., Verheul, R., Busschbach, J.J.V., & Soeteman, D.I. (2012). The burden of disease among adolescents with personality pathology: Quality of life and societal costs. Journal of Personality Disorders, 26, 593-604.

Furman, W., & Buhrmester, D. (2009). The network of Relationships Inventory: Behavioral Systems Version. International Journal of Behavioral Development, 33, 470-478.

Geertjens, L., & Dijk, R. van (2016). Borderline persoonlijkheidsstoornis in de adolescentie. Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie: www.kenniscentrum-kjp.nl.

Giesen-Bloo, J.H., Wachters, L.M., Schoutens, E., & Arntz, A. (2010). The Borderline Personality Disorder Severity Index –IV: Psychometric evaluation and dimensional structure. Personality and Individual Differences, 49, 136-141.

Goethem, A. van, Mulders, D., Muris, M., Arntz, A., & Egger, J. (2012). Reduction of self-injury and improvement of coping behaviour during Dialectal Behaviour Therapy (DBT) of patients with borderline personality disorder. International Journal of Psychology & Psychological Therapy, 12, 21-34.

Hermans, D., Eelen, P., & Orlemans, H. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Hessels, C., Aken, M.A.G. van, Orobio de Castro, B., Laceulle, O.M., & Voorst, G. van (2016). Social information processing and cluster B personality pathology among clinic-referred adolescents. Psychopathology, 49, 13-23.

Hutsebaut, J., Bales, D., Kavelaars, M., Gerwen, J. van, Busschbach, J.J.V., & Verheul, R. (2011). Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten. Successen, mislukkelingen en aanbevelingen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 162-176.

Hutsebaut, J., & Hessels, C.J. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 166-174.

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychopathology, 59, 12-19.

Johnson, J.G., Cohen, P., Skodol, A.E., Oldham, J.M., Kasen, S., & Brook, J.S. (1999). Personality disorders in adolescents and risk of major mental disorders and suicidality during adulthood. Archives of General Psychiatry, 56, 805-811.

Laurenssen, E.M., Feenstra, D.J., Busschbach, J.J., Hutsebaut, J., Bales, D.L., Luyten, P., e.a. (2014). Feasibility of mentalization-based treatment for adolescents with borderline symptoms: A pilot study. Psychotherapy, 51, 159-166.

Lewinsohn, P.M., Rohde, P. Seeley, J.R., & Klein, D.N. (1993). Axis II psychopathology as a function of axis I disorders in childhood and adolescence. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1752-1759.

Mehlum, L., Tørmoen A.J., Ramberg, M., Haga, E, Diep, L.M., Laberg, S., e.a.. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: Randomized trial. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53, 1082-1091.

Noorloos, J., & Huijgen, C. (2010). Richtlijn diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. De Bascule, Academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie: interne publicatie.

Norrie, J., Davidson, K., Tata, P., & Gumley, A. (2013). Influence of therapist competence and quantity of cognitive behavioural therapy on suicidal behaviour and inpatient hospitalisation in a randomised controlled trail in borderline personality disorder: Further analyses of treatment effects in the BOSCOT study. Psychology and Psychotherapy, 86, 280-293.

Paris, J. (2005). Diagnosing borderline personality disorder in adolescence. Adolescent Psychiatry, 29, 237-247.

Renner, F., Goor, M. van de, Huibers, M., Arntz, A., Butz, B., & Bernstein, D. (2013). Short-term group schema cognitive-behavioral therapy for young adults with personality disorders and personality disorder features: Associations with changes in symptomatic distress, schemas, schema modes and coping styles. Behavior Research and Therapy, 51, 487-492.

Rossouw, T.I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51, 1304-1313.

Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Brosschot, J.F., Tellegen, B., & Graus, G.M.H. (1993). De Utrechtse Coping Lijst: UCL. Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Herziene handleiding 1993. Lisse: Swets en Zeitlinger.

Schuppert, H.M., Giesen-Bloo, J., Gemert, T.G. van, Wiersma, H.M., Minderaa, R.B., Emmelkamp, P.M.G., e.a. (2012). Effectiveness of an emotion regulation group training for adolescents. A randomized controlled pilot study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 467-478.

Schuppert, H.M., Nauta, M.H., & Giesen-Bloo, J. (2007). Borderline Personality Disorder Severity Index - IV - adolescent and parent version. Groningen, Accare: unpublished.

Sharp, C., & Kim, S. (2015). Recent advances in the developmental aspects of borderline personality disorder. Current Psychiatric Reports, 17, 21.

Smits, M., Luyten, P., & Bales, D. (2015). Ontdekken ‘how the mind works’. De reis van een patiënt binnen mentalization-based treatment. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 253-270.

Spanjaard, H., & Slot, W. (2015). Tijden veranderen, ontwikkelingstaken ook. Een ‘update’ van het competentiemodel. Kind en Adolescent Praktijk, 3, 14-21.

Tragesser, S.L., Solhan, M., Brown, W.C., Tomko, R.L., Bagge, C., & Trull, T.J. (2010). Longitudinal associations in borderline personality disorder features: Diagnostic interview for Borderline-Revised (DIB-R) scores over time. Journal of Personality Disorders, 2, 377-391.

Vollrath, M., Alnaes, R., & Torgensen, S. (1994). Coping and MCMI-II Personality disorders. Journal of Personality Disorders, 8, 53-63.

Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). Gestructureerd klinisch Interview voor DSM-IV persoonlijheidsstoornissen (SCID-II). Lisse: Swets en Zeitlinger.

Winograd, G., Cohen P., & Chen, H. (2008). Adolescent borderline symptoms in de community: Prognoses for functioning over 20 years. Journal of Child Psychological and Psychiatry, 49, 933-941.

Zanarini, M.C., Vujanovic, A., Parachini, E.A., Boulanger, J.L., Frankenburg, F.R., & Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: The McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI- BPD). Journal of Personality Disorders, 17, 568-573.