In de bespreking van de ‘Effectiviteit van de therapeut’ in haar oratie pleit Agnes Scholing terecht voor meer focus op kenmerken van de therapeut: hoe deze effectiever te maken in het toepassen van effectieve behandelingsmethoden (zie nummer 2016/5). Psychotherapie werkt immers prima, maar niet iedere psychotherapeut is even effectief. Hier voeg ik graag aan toe: en psychotherapie werkt niet even goed bij iedere hulpvragende. Dit laatste geeft Scholing zelf ook aan, maar zij thematiseert dit niet in haar inleidende vragen en afsluitende conclusies. Dat wil ik in deze bijdrage wel doen: de hulpvrager een duidelijker plaats geven in de discussie rond effectiviteit.

Een psychotherapeut is vooral een specialist in relatiehantering. Het is zijn vak samen met de ander een zodanige relatie op te bouwen, dat daarbinnen veranderingen kunnen plaatsvinden. Het aantal onderzoeken dat Scholing aanhaalt om dit te onderbouwen is indrukwekkend. Ik citeer als voorbeeld een passage (p. 280): ‘Daaruit bleek dat behandelaren die in het eerdere onderzoek effectief waren geweest, veel adequater reageerden op moeilijke patiënten dan niet-effectieve behandelaren.’ Ik wil een (weliswaar hypothetische) stap verder gaan: in mijn ogen zijn effectieve behandelaren in staat om het voor moeilijke mensen mogelijk te maken om te gaan met behandelaren die zij, op hun beurt, ook als moeilijke mensen ervaren.

Mensen zijn moeilijk als ze in hun gedrag en relationele stijl niet passen binnen de eigen gebruikelijke kaders. Hulpvragers krijgen bij aanvang van een behandeling te maken met mensen die evenmin passen in hún gebruikelijke verwachtingen over gedrag en relationele stijl. Een psychotherapeut lijkt in het geheel niet op een buurvrouw: hij huilt niet mee, legt geen arm om de schouder, is niet mee verontwaardigd, helpt niet mee met het schrijven van boze brieven, zegt na 45 minuten dat de tijd om is, en je kunt er niet ieder moment even binnenvallen. In feite vertoont hij asociaal gedrag, hij doet niet wat in het sociale verkeer gebruikelijk is.

Een effectieve hulpverlener geeft het principe van evidence-based werken vorm. Het is goed om steeds te beseffen dat evidence-based werken drie aspecten omvat. Het is een integratie van wetenschappelijke evidentie, van de kennis en kunde van de hulpverlener en van de mogelijkheden en wensen van de hulpvrager. Scholing staat in haar oratie vooral stil bij de eerste twee aspecten van evidence-based werken; Hiermee laat ze mijns inziens een essentieel aspect achterwege. De hulpvrager verdient – en heeft ook, op grond van de wet – een uitgesproken positie in hoe psychotherapie vorm te geven. De effectiviteit van welke behandeling dan ook hangt grotendeels van hem af. Een toegevoegde vraag over hoe de effectiviteit van de hulpvrager te verhogen, is even legitiem als noodzakelijk als de vragen die Scholing stelt. Wat maakt dat de ene hulpvrager meer profiteert van psychotherapie dan de andere? Is de ‘effectiviteit’ van de hulpvrager te verhogen?

Voor het beantwoorden van deze laatste vraag geef ik graag een voorzet. In de meeste onderzoeken over de werkzaamheid van psychotherapie worden de zogenaamde patiëntkarakteristieken zo goed als mogelijk universeel gemaakt: geslacht, leeftijd, sociaaleconomische status, enzovoort, naast het zeer belangrijke criterium DSM-diagnose. Naast de genoemde kenmerken zijn niet-geïnventariseerde persoonlijke aspecten, zoals prognostische verwachtingen (is er enige hoop?), rolverwachtingen (hoe dien ik mij als hulpvrager te gedragen?), voorkeuren in bejegening (past de hulpverlener bij mij?), vertrouwen in anderen, leerstijl en actuele levensomstandigheden minstens zo belangrijk.

Deze aspecten zijn in theoretische zin los van de aangemelde problematiek en de diagnostische classificatie te zien, maar in de praktijk is er vaak wel sprake van enige samenhang. Waar het bij de vraag of de psychotherapie effectief zal zijn om gaat, is of de hulpvrager en de behandelaar in hun psychotherapie met betrekking tot deze aspecten voldoende aansluiting en afstemming vinden. Kunnen ze zich aan elkaar toevertrouwen? Durven ze een intensief traject dat psychotherapie is, met elkaar aan? Er is voldoende evidence aanwezig dat een goede werkrelatie – de resultante van dit wederzijds afstemmingsproces – een positieve factor is in de uiteindelijke effectiviteit van een behandeling, Scholing geeft daar in haar oratie enkele mooie voorbeelden van.

Ik pleit dan ook voor een uitbreiding van de focus die Scholing legt in ‘Psychotherapie en wetenschap’, door niet alleen aandacht te besteden aan de effectiviteit van interventies en de effectiviteit van de therapeut, maar dit in gelijke mate te doen bij de effectiviteit van de hulpvrager. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar dat is het niet altijd in de dagelijkse praktijk. Zo schrijft Scholing (p. 277), instemmend met enkele collega’s: ‘(...) er is geen steekhoudende reden om bij een individuele patiënt te besluiten dat een richtlijnbehandeling niet zal helpen en er dus maar niet mee te beginnen’.

Een nuancering is hier op zijn plaats. Als we de uitspraak letterlijk nemen, dan is het risico op mislukking van de behandeling reëel vanuit het mechanisme van de selffulfilling prophecy: als de behandelaar denkt (ook al is dat onterecht) dat het niet veel kan worden, dan zal zijn eigen houding daartoe bijdragen. Een effectieve behandelaar daarentegen stelt bij twijfel wel de richtlijnbehandeling voor en bespreekt tevens de aarzelingen die hij daarbij heeft. In gesprek met de hulpvragende kunnen die dan worden uitgewisseld en getoetst, waarna in gezamenlijkheid wordt besloten om te beginnen met de voorgestelde of een second best-behandeling, met open oog en oor voor eventuele hobbels. De behandelaar beslist niet eenzijdig!

In vooraf bepaalde evaluatiemomenten kan dan worden nagegaan of mogelijke hindernissen hanteerbaar zijn en of er voldoende vertrouwen blijft in de werkzaamheid van de ingezette behandelvorm. De eerste vragen – die primair gericht zijn op de werkrelatie –tijdens evaluaties zijn daarmee: zijn we op de goede manier op de goede weg? Lukt het ons om de gemaakte afspraken na te komen? Vervolgens kan worden stilgestaan bij de vraag of er sprake is verbetering.

Kort nog iets over de begrippen effectiviteit en werkzaamheid. Als psychotherapeuten rekenen we ons rijk met het brede scala aan werkzame interventies waarover we beschikken. Dit vraagt enige nuancering. Als de medische wetenschap een uiterst werkzaam middel vindt dat een kwaal voor honderd procent weet te genezen en dit in een paarse pil stopt, terwijl, zwart-wit gezegd, niemand bereid is een pil met een dergelijke kleur te slikken, om welke reden dan ook, dan is de effectiviteit van het middel nul. Niemand wenst het immers te gebruiken. Om een geneesmiddel bruikbaar in te zetten is meer nodig dan een werkzame interventie en een goede dokter die het weet voor te schrijven.

Dit mechanisme is goed herkenbaar bij de werkzaam bevonden psychotherapeutische behandelingen van somatoforme stoornissen. Het overgrote deel van patiënten die deze diagnose krijgen toegewezen, wenst geen psychotherapie, waarmee de effectiviteit van deze interventievorm voor deze aandoening een aantal factoren lager is dan wij vaak verkondigen. De effectiviteit kan worden verhoogd door de hulpvragers een stem te geven in het gehele proces. Wat weerhoudt hen, wat speelt er allemaal bij hen? Een verhoging van de werkzaamheid van de psychotherapeutische interventie zelf is hierbij niet als eerste aangewezen. Evenmin het verbeteren van de vaardigheden van de behandelaren. Het percentage hulpvragers dat zich toevertrouwt aan behandeling zal daarmee niet echt vergroten. Dat geldt wel voor inspanningen om psychotherapie begrijpelijk en wenselijk voor de hulpvragers te maken. Een effectieve psychotherapeut brengt, samen met de hulpvrager, de ‘gezondheidsvaardigheden’ van deze in beeld of kaart en weet ze vervolgens zo te hanteren, dat het therapieaanbod voor de hulpvrager begrijpelijk of acceptabel wordt, waarmee het proces van zich toevertrouwen kan beginnen.

Dit laatste voorbeeld brengt mij tot de volgende conclusies. Als we streven naar het verhogen van de effectiviteit van psychotherapeuten, mag de focus niet enkel liggen op het zo effectief mogelijk kunnen inzetten van werkzame behandelingen. Tevens is nodig dat een zo werkbaar mogelijk behandelingsrelatie tot stand komt. Dit betreft een coproductie van hulpvrager en behandelaar, waarbij ze elkaars effectiviteit beïnvloeden, idealiter verhogen of (bijvoorbeeld bij een mismatch) verlagen. Psychotherapie is géén lineaire activiteit, het werkt circulair. We moeten voor onszelf erkennen – en ons als zodanig profileren – dat de kracht, kunde, kennis en vaardigheden van psychotherapeuten liggen in relatiehantering, ten dienste van verandering met werkzame instrumenten – daar kan geen buurvrouw tegenop.

Literatuur

Scholing, A. (2016). Over de psychotherapeut en de buurvrouw. Tijdschrift voor Psychotherapie, 42, 274–290.