Mensen met een persoonlijkheidsstoornis worden vaak gezien als lastig, zowel binnen de eigen omgeving als binnen de GGZ. Behandelaren ervaren vaak een onvermogen om met deze patiënten te communiceren, waardoor geregeld het idee ontstaat dat ze niet willen luisteren en niet willen veranderen. Dit kan ontaarden in ‘blaming the victim’.
Bij 32-89 % van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis is sprake van onveilige gehechtheid en bij 80 % van trauma in de voorgeschiedenis (Agrawal et al. 2014). Onveilige gehechtheid is geassocieerd met cognitieve geslotenheid, een lage tolerantie voor ambiguïteit en een grotere neiging tot dogmatisch denken. Er is snel sprake van wantrouwen in het contact met anderen. Dit wantrouwen is vaak ontstaan door adaptatie aan een onveilig vroegkinderlijk milieu. In een onveilig milieu kan men beter overleven als men waakzaam is en anderen niet te gemakkelijk vertrouwt. Dit wantrouwen heeft mensen met een persoonlijkheidsstoornis vaak geholpen om te overleven en kan daarom niet zomaar losgelaten worden. Een persoonlijkheidsstoornis is hiermee geen stoornis of zwakte, maar een adaptatie of een kracht; daarom is deze misschien wel zo moeilijk veranderbaar (Fonagy 2014).
Patiënten twijfelen binnen de behandeling of datgene wat aangeboden of geleerd wordt wel betrouwbaar is. Behandelaren hebben hierbij vaak het gevoel dat ze niet willen luisteren, maar eigenlijk hebben ze moeite om de waarachtigheid van wat ze horen te vertrouwen.
Fonagy et al. (2015) doen verslag van de ontwikkeling van een belangrijk begrip in hun denken: epistemisch vertrouwen. Zij stellen dat de verandering binnen psychotherapie niet verloopt via methodespecifieke interventies van de verschillende psychotherapeutische stromingen (zoals MBT, DGT, SFT, TFP), maar doordat de evolutionaire capaciteit om te durven leren van anderen – epistemisch vertrouwen – wordt hersteld (Fonagy en Allison 2014). Doordat patiënten weer durven leren van hun sociale omgeving, vindt vooral binnen de eigen omgeving de grootste verandering plaats en niet in de therapiekamer. Zij pleiten dan ook voor het meer betrekken van de omgeving in de behandeling of het doen van interventies direct in die omgeving.
In dit artikel wordt eerst stilgestaan bij de theoretische achtergrond en betekenis van het begrip epistemisch vertrouwen in het algemeen en in het bijzonder bij persoonlijkheidsstoornissen. Vervolgens worden de betekenis hiervan voor de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen en de implicaties ervan voor de behandeling en de behandelrelatie besproken. Hierbij onderscheidt Fonagy (Fonagy 2015) drie systemen van verandering, die toegelicht zullen worden.
Een veilige gehechtheidsrelatie dient niet alleen ter bescherming van de soort, maar ook voor de overdracht van sociale informatie. Het vertrouwen in deze overgebrachte sociale informatie noemt men epistemisch vertrouwen. Mensen met persoonlijkheidsstoornissen zijn meestal onveilig gehecht, waardoor zij niet durven vertrouwen op de waarachtigheid van informatie die hun geboden wordt. Wantrouwen heeft hen geholpen te overleven in een onveilig vroegkinderlijk milieu; hiermee is het eerder een kracht dan een zwakte en daarom wellicht ook wel zo moeilijk los te laten.
Volgens de gehechtheidstheorie van Bowlby (1984, 1988) heeft iedereen een primaire behoefte om zich te hechten aan anderen. Deze primaire gehechtheidsbehoefte, en de ermee samenhangende angst voor scheiding en isolement, vormt een belangrijke, biologisch bepaalde drijfveer van menselijk handelen. Zonder gehechtheid kunnen kinderen niet overleven, evenmin als veel andere jonge zoogdieren. Nabijheid van anderen kan het verschil tussen leven en dood betekenen. Kinderen zullen zich hechten volgens dwingende wetten van de natuur; of hun opvoeders nu liefdevol of mishandelend zijn (Ross 1997). In onveilige en dreigende situaties moeten zij copingstrategieën ontwikkelen om te overleven.
De kwaliteit van de interactie tussen de primaire verzorgers en het kind is van grote invloed op de dominante gehechtheidsstijl en het verdere functioneren in het leven. Gehechtheid bepaalt het vermogen om op een ander te steunen tijdens momenten van stress.
Binnen gehechtheidsrelaties ontwikkelt zich ook het vermogen tot emotieregulatie. Een kind leert zijn emoties reguleren door het contact met andere mensen, vooral met zijn primaire verzorgers. In een stressvolle situatie of bijvoorbeeld bij angst wordt tegelijkertijd het gehechtheidssysteem geactiveerd. Dat leidt ertoe dat iemand de nabijheid van een belangrijke ander opzoekt. Als deze ander de emoties van het kind adequaat spiegelt, kan het angstige gevoel afnemen en worden emoties gereguleerd. Goed spiegelen is congruent met de emoties van het kind en is voldoende gemarkeerd: het is duidelijk dat het om de gevoelens van het kind gaat en niet om die van de ouder. Hierdoor ontstaat er een onderscheid tussen het zelf en de ander, het besef dat emoties een bepaald gevolg hebben (contingentie) en dat de ander in staat is deze emoties te ‛containen’.
In tegenstelling tot wat veel mensen denken, blijven andere mensen van belang voor de emotieregulatie, ook op volwassen leeftijd (Nicolaï 2016).
Gehechtheid dient in de eerste plaats de overleving van de soort, maar de evolutionaire betekenis van gehechtheidsgedrag is niet alleen het krijgen of bieden van fysieke bescherming tegen roofdieren (Wallin 2007). Gehechtheid is ook belangrijk bij het overbrengen van kennis, taal en cultuur. Gehechtheid heeft de functie om te durven leren van een ander (Fonagy en Allison 2014) en erop durven vertrouwen dat datgene wat geleerd wordt, ook daadwerkelijk betrouwbaar en behulpzaam zal zijn.
Weisner licht de evolutionaire betekenis van gehechtheid op de volgende wijze toe (Weisner 2014, pag. 263; vertaling auteur): ‘De universele taak voor culturen met betrekking tot gehechtheid is het leren vertrouwen, niet het zeker stellen van een veilige gehechtheidsrelatie tussen een enkel kind en een verzorger in een dyadische relatie. De belangrijke vraag voor ouders is niet: is mijn kind veilig gehecht? De vraag is: hoe kan ik er zeker van zijn dat mijn kind weet wie hij kan vertrouwen en weet hoe hij passende sociale relaties kan aangaan met anderen? Hoe kan ik er zeker van zijn dat mijn kind bij anderen en in situaties zal verkeren, waarin hij veilig zal zijn?’
De behoefte aan contact en nabijheid wordt dus ook gebruikt om taal en cultuur door te geven en is nodig voor de ontwikkeling van cognitieve en psychologische kennis. Het is nodig om de bedoelingen en intenties van anderen te kunnen doorzien, waarvoor het nodig is om te kunnen nadenken over die bedoelingen en intenties van anderen (mentaliseren). De ene volwassene is oké, de ander niet. Voor de overleving is het nodig dat een kind onderscheid leert maken, door het vermogen en de vaardigheid van het mentaliseren (Nicolaï 2016).
Csibra en Gergely (2011) stellen dat menselijke communicatie het evolutionaire resultaat is van de noodzaak om niet-transparante culturele kennis te kunnen overbrengen aan anderen, zoals het gebruik van gereedschappen waarvan het gebruik niet direct vanzelfsprekend is of van culturele gebruiken en kennis. De betekenis van deze informatie is niet vanzelfsprekend direct duidelijk en is daardoor gevoelig voor verstoringen. Het delen van dit soort informatie draagt bij aan de verwachting dat de ander tot dezelfde sociaalculturele groep behoort en dat hij dezelfde sociale kennis bezit als de persoon zelf.
Empathie is de evolutionair vastgelegde neiging tot samenwerking en hulp, als een soortgenoot in nood is. Mensen neigen empathie te reserveren voor diegenen die zij als eigen beschouwen (Nicolaï 2016). Het is daarmee belangrijk te weten wie ‘soortgenoot’ is en wie niet, wie goede bedoelingen heeft en wie misschien niet.
Bepaalde gehechtheidsstijlen zijn in zichzelf ook een vorm van sociale communicatie binnen een bepaalde familiale context. Zij stimuleren de meeste effectieve vorm van functioneren binnen een bepaalde dominerende cultuur. Lagere niveaus van mentaliseren, grotere agressiviteit en hogere gevoeligheid voor gepercipieerde dreigingen zijn adaptieve reacties op bepaalde culturele omgevingen en dragen bij tot de meest effectieve overleving van het individu in een bepaalde groep. Voor het overbrengen van dit soort ondoorzichtige informatie is vertrouwen nodig; vertrouwen dat de overgebrachte kennis en informatie betrouwbaar, bruikbaar en aannemelijk is.
Een gehechtheidsrelatie ontstaat door adequate (down)regulatie van affect door nabijheidzoekend gedrag. Er ontstaat zo echter niet alleen een gehechtheidsrelatie, maar er opent zich ook een kanaal voor informatie-uitwisseling tussen generaties. Het gaat om sociale informatie, zoals taal en cultuur. Dit noemen Fonagy en Allison (2014) ‘epistemisch vertrouwen’, het vermogen om van anderen te durven leren.
Epistemisch betekent: betrekking hebbend op kennis. Epistemisch vertrouwen is geassocieerd met veilige gehechtheid. Evolutionair gezien is veilige gehechtheid noodzakelijk voor het overbrengen van kennis, zodat men durft te vertrouwen op de waarachtigheid van de overgebrachte kennis. Maar voor de overleving is het ook belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen betrouwbare en onbetrouwbare of zelfs schadelijke informatie. Enige epistemische waakzaamheid is daarmee noodzakelijk.
De mate van het durven vertrouwen op overgebrachte kennis van anderen (epistemisch vertrouwen) blijkt sterk verbonden met het durven vertrouwen op het eigen oordeel en verweven met de dominerende gehechtheidsstijl (Fonagy en Allison 2014).
|
Veilig |
Vertrouwt op eigen ervaring en geloof, en is in staat open te kijken naar informatie van de gehechtheidsfiguur en daarin een eigen oordeel te vormen |
|
Vermijdend |
Vertrouwt vooral eigen ervaring en wantrouwt gehechtheidsfiguur |
|
Angstig |
Vertrouwt gehechtheidsfiguur (ook al is dit contraproductief) en wantrouwt eigen ervaring |
|
Gedesorganiseerd |
Wantrouwt zowel eigen ervaring als gehechtheidsfiguur |
Als er zowel sprake is van trauma als van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, is er altijd onveilige (gedesorganiseerde) gehechtheid (Agrawal et al. 2004).
Onveilige gehechtheid is geassocieerd met cognitieve geslotenheid, een lage tolerantie voor ambiguïteit en een grotere neiging tot dogmatisch denken. Er is snel sprake van wantrouwen in het contact met anderen. Patiënten twijfelen of datgene wat wordt aangeboden of geleerd, wel betrouwbaar is. Dit wantrouwen is vaak ontstaan door adaptatie aan een onveilig vroegkinderlijk milieu. In een onveilig milieu kan men beter overleven met waakzaamheid en wanneer men anderen niet te gemakkelijk vertrouwt.
Vooral als er sprake was van gehechtheidstrauma – trauma dat is toegebracht door de primaire gehechtheidsfiguur – heeft dat dramatische gevolgen voor het vermogen tot vertrouwen (Fonagy et al. 2000).
Het kind heeft geen mogelijkheid om de wereld veilig en voorspelbaar te maken, als de ouder tegelijkertijd de biologische bron van veiligheid is, als een bron van angst (bijvoorbeeld bij mishandeling). Bij wie kan het kind terecht in tijden van angst en stress, als het bang is voor de verzorger zelf? Het natuurlijke zoeken van nabijheid om gerustgesteld te worden bij gehechtheidstrauma, leidt helaas vaak slechts tot hernieuwde mishandeling. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel die resulteert in hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem (fig. 1), waarbij er geen mogelijkheid tot geruststelling en (down)regulatie van emoties bestaat.
Aversieve ervaringen (trauma en verwaarlozing) vernietigen het vertrouwen in sociale kennis. Op grond daarvan ontstaat epistemische waakzaamheid of wantrouwen. Dit veroorzaakt rigiditeit en maakt dat mensen moeilijk te bereiken zijn. Zij kunnen niet veranderen, omdat ze informatie niet als betrouwbaar en aannemelijk kunnen accepteren.
De moeder van Esmée vertelde haar steevast dat zij liever had gehad dat Esmée nooit was geboren. Moeder verafgoodde haar twee broertjes en gaf Esmée steeds de boodschap niet te voldoen. Esmée wist niet wie haar vader was, behalve dat hij een ‘gore klootzak’ was, volgens haar moeder. Haar emoties werden door haar moeder afgedaan als overdreven en stom, waardoor Esmée bang werd voor wat zij voelde. Zij kon niet bij moeder terecht voor steun of troost, en deed daarom maar zo goed mogelijk haar best een goede dochter te zijn. Het was echter nooit goed genoeg. Esmée kreeg daardoor de overtuiging slecht te zijn en voelde zich sterk afhankelijk van anderen voor het reguleren van haar emoties (hyperactiviteit van het gehechtheidssysteem).
Al jong kwam zij in mishandelende relaties terecht en werd zij langdurig seksueel misbruikt. Door haar overtuiging slecht te zijn durfde zij niet te vertrouwen op haar eigen oordeel en klampte zij zich vast aan (meestal de verkeerde) mannen.
Toen Esmée in behandeling kwam, was zij als een angstig vogeltje dat dacht tot niets zelfstandigs in staat te zijn. Zij had twee kinderen van twee verschillende mannen. De laatste man isoleerde haar en overtuigde haar ervan dat zij zonder hem zeker haar kinderen kwijt zou raken, omdat zij gek was. Esmée kon niets zonder hem. Zij wist niet eens hoe zij haar pinpas moest gebruiken.
Epistemisch wantrouwen kenmerkt zich door hypermentaliseren en misattributie van intenties en motieven van anderen als kwaadwillend. Met ‘hypermentaliseren’ wordt bedoeld dat iemand allerlei invullingen over de mind van anderen geeft, die ver voorbij de ‘feiten’ gaan. De persoon mentaliseert weliswaar over de motieven van de ander voor diens gedrag, maar schiet daarin door en gebruikt verklaringen die voorbarig en onjuist zijn. Er wordt eerder uitgegaan van kwade intenties van de ander dan van goede.
Dit wantrouwen resulteert in een extreem pijnlijke existentiële verlatenheid, die vaak verbonden is met somberheid en destructief gedrag. Vooral bij de gedesorganiseerde gehechtheidsstijl kan noch op het eigen oordeel, noch op het oordeel van de ander worden vertrouwd.
Ondanks een enorm wantrouwen in relaties met belangrijke anderen, is er tegelijkertijd een diepe biologisch verankerde behoefte aan veiligheid en verbinding. Omdat de eigen ervaring niet kan worden vertrouwd, bestaat er daarnaast een voortdurende epistemische ‘honger’ naar validering van de eigen ervaring.
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis komen hierdoor vaak in een naar dilemma terecht, waarbij een keuze voor welk alternatief dan ook geen optie is. Dit is het sterkst zichtbaar bij de gedesorganiseerde gehechtheid. Destructief gedrag roept vaak een contingente reactie op bij de ander (verbonden met de wens van de patiënt). Disfunctioneel gedrag is soms het enige wat nog lukt om toch even verbinding te voelen met de ander, zonder totaal afhankelijk te zijn van die ander. Extreem gedrag, zoals automutileren of suïcidale dreiging, roept zorg op bij de ander (contingente reactie). Op de spoedeisende hulp gehecht worden zonder verdoving is kennelijk beter te verdragen dan oprechte betrokkenheid of troost, want dat laatste moet gewantrouwd worden. Ernstig (para)suïcidaal gedrag richt de aandacht steeds op het bestrijden van gevaar en biedt geen ruimte voor behandeling van de eigenlijke problematiek. Hierdoor wordt het gedrag therapieondermijnend, doordat er nooit aan therapie toegekomen kan worden.
Bob is opgegroeid in een gezin met een agressieve dominante vader die hem vernederde en mishandelde. Zijn moeder was, na de dood van zijn zusje, emotioneel niet meer beschikbaar voor troost of hulp. Hij werd seksueel misbruikt door een kostganger en niemand beschermde hem hiertegen. Hij was compleet aan zichzelf overgeleverd. Bob heeft geleerd dat niemand te vertrouwen is, anderen laten hem toch alleen maar in de steek.
Hij woont als volwassen man nog bij zijn ouders en leidt een eenzaam en teruggetrokken bestaan. Zijn enige betekenisvolle contact is een prostituee, die hij betaalt voor haar genegenheid en die financieel misbruik van hem maakt, waardoor hij nu flinke schulden heeft. Hij is depressief, voelt zich verschrikkelijk eenzaam, heeft dagelijks paniekaanvallen en is sterk gepreoccupeerd met de dood.
Laura is opgegroeid in een gezin met veel geweld. Haar moeder was een onvoorspelbare, agressieve vrouw, die niet in staat was tot het geven van troost en geruststelling. Haar vader verliet het gezin toen ze nog maar een klein meisje was. Laura leerde al snel dat ze alleen op zichzelf kon vertrouwen en ontkende haar eigen behoeften aan troost of nabijheid.
Op volwassen leeftijd trouwde zij met een man die haar ernstig mishandelde en hun dochter seksueel misbruikte. Haar dochters werden om deze reden uit huis geplaatst. Uiteindelijk verliet Laura deze man, maar was ze ook haar kinderen kwijt. Zij belandde in de psychiatrie, met zeer ernstige suïcidaliteit en dissociatieve klachten. Er werd een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en een posttraumatische stressstoornis vastgesteld.
In de behandeling was Laura enerzijds erg claimend en dwingend. Als zij opgenomen wilde worden, dwong zij dat af door op de snelweg te gaan lopen. Bij reguliere afspraken kwam zij regelmatig niet opdagen en zij was onwillig om te werken aan een crisisplan.
Als zij met haar psychotherapeut een goed contact had gehad, waarbij zij zich begrepen en gezien had gevoeld, werd dat steeds gevolgd door strijd; strijd over de diagnose of het te voeren beleid, en vooral over opnamen. Het leek of het contact dan weer vernietigd moest worden.
Later werd dit patroon enigszins bespreekbaar. Door zich begrepen te voelen werd zij zich bewust van een enorme eenzaamheid, die zij meestal wegduwde. Dit gevoel van eenzaamheid was zodanig onverdraaglijk, dat het contact moest worden vernietigd en met strijd moest worden weggemaakt. Alleen door opgenomen te worden, kon zij het verdragen dat er voor haar werd gezorgd.
Epistemisch vertrouwen ontstaat doordat emoties in de ontwikkelingsgeschiedenis voldoende adequaat en gemarkeerd zijn gespiegeld binnen een veilige gehechtheidsrelatie. Ostensive cues blijken in dit leerproces cruciaal.
Leren van een ander is afhankelijk van ‘ostensive communicative cues’ (Fonagy en Allison 2014). Dit zijn signalen dat de ander een communicatieve intentie heeft, zoals een ‘Let op!’-gebaar met de hand of het maken van oogcontact. Het is hierbij belangrijk dat er eerst contact gemaakt wordt en dat de ander gezien wordt als een apart en intentioneel zelf. Bij baby’s blijkt dat, bij de afwezigheid van ostensive cues, de baby niet geneigd is te accepteren wat de ander hem te leren heeft en slechts at random informatie wel of niet zal overnemen (Fonagy en Allison 2014).
Ostensive cues genereren een oplettende houding bij de ander (‘pedagogische houding’), waardoor natuurlijk wantrouwen even opzij gezet wordt ten gunste van de gegeven informatie. Zij geven het gevoel dat de informatie speciaal voor iemand relevant kan zijn.
Het maken van oogcontact, wederkerigheid in het contact, contingentie (passend bij de wens van de ander) en het gebruik van een speciale communicatieve toon (motherese taal, ‘mamataal’), zijn allemaal voorbeelden van ostensive communicative cues.
De crux van de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ligt in de ervaring van de patiënt dat zijn mind bij de ander in mind is (Fonagy en Allison 2014). Dit werkt via het tot leven brengen van het vermogen om te begrijpen dat gedrag gemotiveerd wordt door mentale toestanden, zowel in hemzelf als bij anderen. De onderliggende therapeutische oriëntatie van de therapeut is hiervoor minder van belang.
Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van eigen gedrag en dat van de ander, in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, intenties, motivaties en verwachtingen (Allen et al. 2008). Het is ‘jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit’ of ‘having a mind of one’s own and holding the other in mind’ (Coates en Target 1998). Het is zowel denken, als voelen over denken en voelen. Mentaliseren is een voorwaarde om de intentie van de ander te kunnen inschatten.
De expliciete inspanning van de therapeut om de wereld te zien vanuit het standpunt van de patiënt is een ostensive cue en opent de mind van de patiënt voor de communicatie van de therapeut. De ervaring van de patiënt dat zijn mind in mind is, dat zijn subjectiviteit wordt begrepen, geeft hem de veiligheid om over zichzelf te denken in relatie tot de wereld, en iets nieuws te leren over die wereld en hoe erin te opereren.
De intenties van de therapeut en diens ostensive cues, worden door slecht mentaliserende patiënten vanuit epistemisch wantrouwen nogal eens verkeerd (en dan vooral als kwaadwillend) begrepen. Als een patiënt binnen de behandeling beter leert mentaliseren, kan hij de communicatie van de therapeut beter waarderen en met meer accuraatheid interpreteren. Dit vergroot de kans dat de informatie wordt geaccepteerd als betrouwbaar en relevant.
Bob is binnen de psychotherapeutische behandeling zeer wantrouwig en stelt zich erg afstandelijk op. Als zijn therapeut bijvoorbeeld empathisch reageert, kan Bob dat niet accepteren. Hij vraagt zich direct af wat achter deze empathische reactie zou kunnen zitten en hoe zijn therapeut hem zou kunnen manipuleren op deze manier. Hij reageert boos en soms agressief, en blijft weg van de therapie.
Doordat zijn therapeut zich steeds blijft inspannen om de relatie na deze breuken weer te herstellen, ontstaat er bij Bob langzamerhand vertrouwen dat zijn therapeut het goed met hem voor heeft. Elke breuk wordt benut om stil te staan bij wat er nu was in het contact dat Bob niet vertrouwde in het gedrag van de therapeut en wat diens intenties zouden kunnen zijn geweest. Er worden verschillende gezichtspunten onderzocht (mentaliseren).
Het zal duidelijk zijn dat een behandelrelatie op basis van vertrouwen, onontbeerlijk is voor de groei of het herstel van epistemisch vertrouwen. Vooral bij onveilig gehechte mensen, die hyperwaakzaam zijn, is het extra belangrijk te investeren in de relatie. De bereidheid de wereld te bezien vanuit het perspectief van de patiënt, is een belangrijk middel. De patiënt moet zich gezien voelen in de mind van de therapeut. Een warme, empathische en authentieke houding is daarbij van groot belang.
Maar hoe geeft een behandelaar dit vorm? Allereerst door vertrouwen te genereren via ostensive cues.
In de teleologische modus worden de intenties van de ander vaak alleen als goedgezind geaccepteerd, als zij worden vergezeld van ‘fysiek’ bewijs. Bijvoorbeeld alleen als je een patiënt opneemt, extra afspraken geeft of de gespreksduur laat uitlopen, wordt je betrokkenheid bij hem erkend. Dit kan nogal eens leiden tot een glijdende schaal van steeds meer betrokkenheid en beschermende maatregelen, wat uiteindelijk niet meer vol te houden is. Nogal eens is er sprake van coercive bonding: niet de patiënt maar de therapeut wordt toenemend verantwoordelijk gemaakt voor de overleving van de patiënt (Hendin 1981). In zulke gevallen is het belangrijk de teleologische modus niet te bekrachtigen door toe te geven aan de wensen van de patiënt (Knapen 2013b).
Meestal ervaren patiënten het begrenzen van deze behoefte als een afwijzing en ontsteken in razernij. Dit is aanvankelijk meestal niet bevorderlijk voor de groei van de therapeutische relatie en het herstel van het epistemisch vertrouwen. Het schept een dilemma voor de behandelaar: toegeven aan de teleologische behoefte in dienst van de groei van het vertrouwen, of anderzijds bekrachtigen van vaak destructief gedrag?
Laura wantrouwt de intenties van haar therapeuten. Als zij empathisch reageren, gaat zij meestal de strijd aan over de diagnose of klaagt zij over hoe slecht de behandeling is. Zij heeft veel moeite te accepteren dat haar behandelaars het goede met haar voor hebben.
Dan gaat Laura’s casemanager mee naar een afspraak met de gezinsvoogd van Laura’s kinderen, op behoorlijke afstand van haar woonplaats. Laura ervaart veel problemen in het contact met deze gezinsvoogd. De casemanager heeft aangeboden haar te ondersteunen in het contact. Ze rijden samen naar de afspraak en na het gesprek verloopt het contact met de gezinsvoogd veel beter.
Uiteindelijk bereiken ze zelfs dat Laura’s dochter om het weekend bij haar mag komen logeren. De casemanager is de eerste persoon in de behandeling die Laura een beetje vertrouwt.
Het tonen van gedoseerde openlijke betrokkenheid in het contact met patiënten, waarbij de behandelaar zowel transparant als nabij durft te zijn, is een ostensive cue en kan gezien worden als een teleologische interventie. Het bieden van een veilige, warme en authentieke behandelrelatie is essentieel om vertrouwen te laten groeien. Hierbij hoort een niet-wetende, transparante en actieve houding van de therapeut en is er geen plaats voor ‘neutraliteit’. Het is goed zich te realiseren dat mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis neutrale gezichten snel als bedreigend interpreteren (Bateman en Krawitz 2013).
Het is belangrijk om ‘in contact te zijn’ met je gevoelsleven, om ‘echt’ te kunnen zijn in het contact met patiënten. De therapeut verbergt zich niet achter een professioneel masker, maar is authentiek, aanwezig en transparant. Het heeft geen zin begripvol, warm en empathisch te willen overkomen, terwijl een patiënt eigenlijk irritatie, afkeer of verveling oproept. Beter is het deze gevoelens met de patiënt te bespreken.
Het kan best kwetsbaar zijn, om als therapeut in contact te zijn met het eigen gevoelsleven. Om als therapeut echt empathisch te kunnen zijn, is het nodig om contact te maken met dat deel in zichzelf dat de pijn van de patiënt misschien wel kent; dat is niet altijd prettig. Toch is het essentieel dit niet te vermijden. Hiervoor zijn supervisie en intervisie onontbeerlijk.
Het maken van contact met patiënten en het constant gericht zijn op het herstellen van breuken in dit contact is het allerbelangrijkste bij het vormgeven van de behandelrelatie - zeker bij onveilig gehechte personen. Nicolaï (2016, pag. 193) noemt dit ‘gissen, missen en repareren’. Niet de perfecte empathische respons doet het vertrouwen groeien, maar de inspanning van de therapeut om contactbreuken te herstellen. Expliciet verantwoordelijkheid nemen voor het eigen aandeel in contactbreuken, is een teleologische interventie en bijzonder helpend voor het ontstaan van vertrouwen.
In de behandeling gaat Esmée het contact met haar behandelaren uit de weg. Zij heeft de neiging zich aan hen vast te klampen, maar is bang weggestuurd te worden (zoals haar moeder altijd deed). Daarom blijft ze maar liever weg.
Lange tijd gaan haar therapeuten achter Esmée aan wanneer zij weer eens niet komt opdagen bij de therapie. Steeds wordt stilgestaan bij wat haar heeft doen wegblijven. Geleidelijk aan durft Esmée haar therapeuten te vertrouwen en geeft zij steeds meer openheid over de situatie thuis, met haar vriend die haar mishandelt en bedreigt. Esmée wordt zich steeds meer bewust van haar situatie en het effect daarvan op haar kinderen. Ook durft ze haar therapeuten meer te vertrouwen als die haar geruststellend vertellen dat haar kinderen niet zomaar afgepakt kunnen worden, waarmee haar vriend steeds dreigt.
Zij laat zich daarom, op advies van haar therapeuten, met haar kinderen opnemen bij de vrouwenopvang. Daar ontdekt Esmée dat zij tot veel meer in staat is dan zij dacht. Intensieve samenwerking met de vrouwenopvang maakt voortgang van de psychotherapeutische behandeling mogelijk, terwijl er ook een eigen woning en school voor de kinderen gezocht wordt. Esmée gaat met haar kinderen op zichzelf wonen, iets wat zij nog nooit heeft gedaan. Haar zelfbeeld groeit en ze wordt steeds actiever in de behandeling.
In de laatste fase van de behandeling onderzoekt Esmée de mogelijkheden van betaald werk, iets wat zij nooit voor mogelijk heeft gehouden. Zij wordt uiteindelijk een bron van hoop voor medepatiënten.
Wanneer de commitment aan de behandeling vergroot, is dat een teken dat er epistemisch vertrouwen ontstaat. Patiënten zullen dan toenemend ervaren dat de geboden behandeling voor hen persoonlijk relevant is en hun iets oplevert. Veel van de huidige populaire therapeutische scholen (DGT, TFP, SFT, MBT) bieden een relevant kader, doordat ze een gestructureerd theoretisch model bieden waardoor patiënten hun stoornis beter kunnen begrijpen. Dit verlaagt de epistemische waakzaamheid en faciliteert een leerproces.
Fonagy (2015) stelt dat er drie systemen van verandering zijn. Het eerste systeem is methodespecifiek en is gericht op het genereren van vertrouwen via ostensive cues. In het tweede systeem vindt herstel van het epistemisch vertrouwen plaats. De patiënt ziet zich herkend als een apart en intentioneel zelf (ostensive cue). De gevoelens van de patiënt worden gemarkeerd gespiegeld ofwel ‘begrepen’. Doordat de therapeut informatie presenteert als ‘persoonlijk relevant’ voor de patiënt, lukt het de patiënt om te luisteren en te horen.
De patiënt beweegt zich naar meer durven vertrouwen op de sociale wereld als een leeromgeving. Het is dus niet wat patiënten leren wat het meeste betekenis heeft, maar juist het potentieel van de therapeutische relatie om de capaciteit om te leren van sociale situaties weer tot leven te wekken.
Vervolgens wordt het zaak dat het effect dat in de therapiekamer is bereikt, generaliseert naar de sociale omgeving van de patiënt. Zonder generalisatie van dit effect is de behandeling weinig zinvol. Iedereen herkent de patiënt die binnen de therapie steeds beter functioneert, maar bij wie geen generalisatie naar de eigen leefomgeving optreedt.
Therapeuten zijn vaak geneigd veel waarde toe te kennen aan hun methodespecifieke interventies, maar meer bescheidenheid is waarschijnlijk op zijn plaats. Onderzoek naar niet-specifieke factoren en rapportage van patiënten over wat zij als effectief ervaren hebben, ondersteunen die bescheidenheid. Behandelaren bevinden zich nogal eens geïsoleerd in de therapiekamer met de patiënt. De therapeut loopt daarbij het risico onderdeel te worden van het (disfunctionele) sociale systeem van de patiënt.
Systemische interventies in de eigen omgeving van de patiënt kunnen vereist zijn om adequaat te kunnen omgaan met dit risico en een lerend effect te genereren. Hierin zou de waarde van bijvoorbeeld wijkgericht werken, complementair aan een individuele (psychotherapeutische) behandeling, kunnen liggen. Het is belangrijk als de therapeut hierbij een actieve rol speelt.
‘Begrepen worden’ binnen een therapeutische relatie brengt verandering in eerdere rigide gehanteerde overtuigingen. Binnen deze therapeutische context wordt het vertrouwen in interpersoonlijke relaties hersteld, zodat de patiënt kan openstaan voor nieuw begrip van sociale situaties. De patiënt kan (weer) leren van anderen en er daarmee steeds meer voor openstaan om eigen rigide overtuigingen over anderen bij te stellen. Patiënten gaan sociale situaties goedaardiger beleven, waardoor hun kennis over zichzelf en anderen geüpdatet wordt. Als patiënten in hun sociale situatie positieve interpersoonlijke ervaringen opdoen en de ervaring van relaties verbeterd wordt, katalyseert het epistemisch vertrouwen en erodeert het wantrouwen.
De verandering wordt dus vooral bewerkstelligd door wat buiten de therapie geleerd wordt, in de eigen sociale omgeving. De therapie zal dus meer succesvol zijn, naarmate de omgeving van de patiënt meer goedaardig is en interventies zoveel mogelijk plaatsvinden in de context van positief betrokken familie en naasten.
Bob durft gedurende de behandeling steeds meer te vertrouwen op anderen. Hij is gecommitteerd aan zijn behandeling en blijft niet meer boos weg. Hij gaat zelfstandig wonen en vindt een vriendin, met wie hij uiteindelijk gaat samenwonen en een kind krijgt. Zijn therapeuten gaan op kraamvisite, na de geboorte van zijn dochter.
Soms is het nog moeilijk voor Bob om de goede intentie van zijn therapeuten te geloven. Zo is hij bij het huisbezoek bang dat zijn therapeuten komen vaststellen of hij en zijn vriendin wel goede ouders zijn. Maar hij durft hier open over te zijn. Samen met de therapeuten staat hij stil bij de betekenis van zijn angsten.
Met een coach voor individuele plaatsing en steun (IPS; Bond et al. 2012) onderzoekt Bob de mogelijkheden om weer aan het werk te gaan. Hierdoor voelt hij zich weer een volwaardig lid van de maatschappij en dit vermindert zijn angst voor afwijzing in het contact met anderen. Ook verbetert dit het beeld dat hij van zichzelf heeft.
Bob is steeds vaker in staat de empathie van anderen te ontvangen, maar bovenal ook empathisch naar zichzelf te zijn, in plaats van hard en veroordelend. Dit geeft hem het gevoel in verbinding te staan met zowel anderen als met zichzelf, waardoor hij zichzelf beter kan troosten als zijn emoties oplopen. Zo voelt hij zich niet meer zo eenzaam.
Door de integratie van de F‑ACT-werkwijze met een op verandering gerichte psychotherapeutische behandeling (in dit geval Mentaliseren Bevorderende Therapie) blijkt dat verandering daadwerkelijk mogelijk is, ook bij als onbehandelbaar geachte patiënten (Knapen 2013a; Bosch en Kaasenbrood 2013; Knapen et al. 2016).
Dit werkt mijns inziens via het voorzichtige herstel van het epistemisch vertrouwen. Doordat sociaalpsychiatrische interventies vaak concreet en tastbaar zijn, hebben zij een teleologisch karakter en zijn zij verbonden met de wens van een patiënt. Zij dienen daarom als ostensive cues en vergroten het epistemisch vertrouwen, zodat patiënten meer openstaan voor psychotherapeutische behandeling en gemakkelijker therapieondermijnend gedrag laten varen.
Het is daarbij belangrijk om zowel in teamverband als met de patiënt te mentaliseren over die interventies, om het uitageren van tegenoverdracht en andere iatrogene schade te voorkomen. Door samen te mentaliseren, kan worden stilgestaan bij de betekenis van bijvoorbeeld het stellen van grenzen voor een patiënt en kunnen interventies effectiever en beter getimed worden ingezet.
Daarnaast bieden sociaalpsychiatrische interventies de mogelijkheid om direct te interveniëren in de omgeving van de patiënt, waardoor deze goedaardiger wordt en patiënten meer positieve ervaringen opdoen. Epistemisch vertrouwen kan dan beter generaliseren naar de omgeving, waardoor patiënten weer kunnen gaan leren van en in interactie met de eigen sociale omgeving. Daar vindt immers de daadwerkelijke verandering plaats en niet in de therapiekamer.
