Bessel van der Kolk (2016). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen . Eeserveen: Mens! 575 p ., € 39,50
Het boek Traumasporen van Bessel van der Kolk verscheen eerder in het Amerikaans onder de titel: ‘The body keeps the score’. Een passender titel voor een boek dat gaat over hoe trauma in ons lichaam wordt opgeslagen. Naast clinicus is Van der Kolk wetenschappelijk onderzoeker en begenadigd schrijver. Zijn drijfveer is oprechte interesse in en compassie met mensen die lijden aan een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en te zoeken naar nieuwe onconventionele en soms controversiële wegen om dit lijden te verzachten. Als generatiegenoot, en met meer dan dertig jaar ervaring in het werken met getraumatiseerde kinderen en volwassenen, ben ik al lange tijd geboeid door de inzichten van Van der Kolk, doordat zij overlappen met mijn eigen zoektocht en ervaringen in de klinische praktijk.
Van der Kolk noemt Traumasporen een handleiding en tevens zijn levenswerk. In het boek koppelt hij zijn professionele ontwikkeling aan wetenschappelijke inzichten. Hij schrijft als een betrokken behandelaar over zijn ervaringen met de mensen die hij behandelde en onderzocht. Dit maakt het tot een prettig leesbaar boek, waarin je meegenomen wordt door de tijd.
Deel I gaat over de herontdekking van trauma. Via zijn ervaring met een oorlogsveteraan uit Vietnam raakt Van der Kolk geïnteresseerd in trauma. Hij leest het werk van Kardiner (1941), die spreekt van een ‘traumatische neurose’, waarvan de kern fysiologisch is. Met andere woorden, het trauma lijkt niet ‘tussen de oren’ te zitten maar in het gehele lichaam. Aan de hand van een casus over een oorlogsveteraan legt hij uit hoe deze man overspoeld wordt door schuld en schaamte en de verbinding met het leven verliest na terugkeer in het gewone leven. Alleen door heftige traumagerelateerde sensomotorische prikkels (zoals onverantwoord hard autorijden) voelt hij dat hij (nog) leeft. Hij is het vertrouwen in zichzelf, de ander en de wereld kwijt.
Via gedragsexperimenten als Response Choice Escape Learning toonden Maier en Seligman (1976) aan hoe aangeleerde hulpeloosheid de vecht- en vluchtreactie bij zoogdieren belemmert. Een voorbeeld is dat honden blijven zitten in het hok waar zij aan stroomstoten worden blootgesteld en er uitgesleept moeten worden, terwijl zij er zelf uit hadden kunnen lopen. Een verstoorde cortisolbalans leidt bij deze dieren tot overprikkeling of instorten, net als bij de veteranen met wie Van der Kolk werkt. Fysieke ervaring – lees: beweging en het gebruik van de zintuigen – kan een innerlijk gevoel van controle geven, maar paradoxaal genoeg zoekt het lichaam tegelijk juist fysieke ervaringen op die het trauma lijken te herhalen (re-ensceneringen).
Van der Kolk licht toe op welke wijze behandeling met psychofarmaca bij trauma van belang kan zijn, echter altijd in combinatie met psychotherapie. In de biologische visie op trauma wordt volgens hem over het hoofd gezien dat bij traumabehandeling herstel van relaties, taal als zingeving, beïnvloeding van onze eigen fysiologie en verandering van sociale omgeving minstens zo belangrijk zijn.
Begin jaren negentig van de vorige eeuw maakt de opkomst van PET-scan en MRI gedetailleerder hersenonderzoek mogelijk, waarop Van der Kolk onderzoek doet naar het brein van acht PTSS-patiënten. Wat opvalt is een overactivering van het limbische systeem, ten koste van het spraakcentrum. De amygdala vervult hierbij een centrale functie (oplopende bloeddruk, hartslag, ademhaling, activering van de vlucht- en vechtimpuls). Dit komt overeen met zijn ervaringen in de klinische praktijk: wanneer woorden tekortschieten, nemen kwellende beelden het over, met de ervaring alsof het trauma in het hier en nu plaatsvindt. Geluiden, fysieke sensaties en geuren worden fragmentarisch geregistreerd, los van het verhaal. De linker- en rechterhersenhelft werken niet goed samen. Oude informatie wordt hierdoor een hier-en-nu-ervaring. Wanneer het emotionele brein het rationele brein niet toestaat de eigen werkelijkheid los te laten, heeft uitsluitend praattherapie dus geen zin. Er kan geen integratie plaatsvinden, doordat de realiteit van de innerlijke ervaring niet onder ogen kan worden gezien, ervaren en beschreven. ‘Daar’ weet niet hoe ‘hier’ te komen.
Nog tijdens zijn werk met oorlogsveteranen beseft Van der Kolk dat trauma ook bij kinderen diepe sporen achterlaat. Hij rekent uit dat in Amerika, voor elke militair die naar een oorlogsgebied wordt uitgezonden, tien kinderen in hun thuissituatie een even groot risico lopen op traumatisering, door kindermishandeling, seksueel misbruik of huiselijk geweld. Omdat het brein van kinderen nog volop in ontwikkeling is, is de schade veroorzaakt door trauma groter.
In deel II van Traumasporen legt Van der Kolk uit hoe onze hersenen zijn opgebouwd en uit welke functies zij bestaan: het reptielenbrein dat de huishoudelijke taken van het lichaam regelt, het zoogdierenbrein dat de instincten verzorgt, de emotionele hersenen (lymbisch systeem) dat zich gebruiksafhankelijk en interactief ontwikkelt, het rationele brein (de neo cortex), het centrum waar informatie wordt samengevoegd (thalamus) en het alarmsysteem (amygdala). Hierbij wordt dissociatie omschreven als de essentie van trauma. De overweldigende ervaring wordt afgesplitst en versnipperd opgeslagen. Emoties, geluiden, beelden, gedachten en fysieke gewaarwordingen die verband houden met het trauma gaan een eigen leven leiden.
Traumabehandeling is erop gericht de emotie die door het trauma is bevroren terug te halen en het vermogen om te voelen te herstellen. Dit wordt echter tegengewerkt door het feit dat het waarnemingssysteem voor gevaar in de hersenen is gemodificeerd en dat lichamelijke reacties worden ingegeven door sporen uit het verleden. Het alarmcentrum (amygdala) staat te scherp afgesteld en het systeem slaat voortdurend op tilt. Hierdoor wordt trauma de ultieme beleving van de gedachte: Dit zal nooit overgaan. Houvast in het heden is nodig om terug te kunnen gaan naar het verleden (duale aandacht). Hiervoor is de regiefunctie van de thalamus van belang. Pas dan is een tweerichtingsverkeer tussen lichaam en geest mogelijk en wordt duidelijk dat sterke emotie wordt ervaren als lichamelijke pijn.
Het lichaam kan als anker fungeren in het hier en nu. Het autonome zenuwstelsel kan interactionele informatie reguleren, met name de samenwerking tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Ademtechnieken zijn hiervan een voorbeeld. Diep inademen activeert het sympathisch zenuwstelsel en brengt de hartslag omhoog en geeft energie bij hypoarousel. Terwijl bewust lang uit ademen het parasympathisch zenuwstelsel activeert, de hartslag doet dalen en rust geeft bij hyperarousal. Hartritmevariabiliteit (HRV) is een andere manier om het arousalniveau te beïnvloeden. Deze technieken vormen de rem en het gaspedaal om het arousalniveau te beïnvloeden. Ook fysieke stimulatie kan een anker zijn in het hier en nu.
Een ander aspect dat Van der Kolk aan het daglicht brengt is dat de mens geen individueel wezen is en dat het grootste deel van onze energie wordt besteed aan het verbinden met anderen. Daarbij citeert hij Porges (2011) die het vermogen je veilig te voelen bij anderen als een basisbehoefte van ieder zoogdier of iedere mens formuleert. Door traumatisering treedt een breuk op met de identificatie met een groep, waardoor isolement ontstaat. De therapeut moet op zoek naar ervaringen die het gevoel van fysieke veiligheid kunnen herstellen in verbondenheid met de ander. Daarbij wordt het levende ademende lichaam genomen als basis voor het zelf en wordt bottum-up gewerkt, in plaats van top-down. Tegelijkertijd worden gewone zintuigelijke ervaringen geïntegreerd.
Maar al te vaak vindt er volgens Van der Kolk een ‘tragische adaptie’ in de hersenen van traumaslachtoffers plaats. In een poging hun beangstigende gevoelens te verdringen, wordt ook het vermogen werkelijk te voelen ingeleverd. Het zelfwaarderingssysteem is defect. Zoals Damasio (2012) verwoordt: ‘De kern van ons zelfbewustzijn berust op fysieke gewaarwordingen die de innerlijke gesteldheid van ons lichaam overbrengen’. Zo kan doodsangst het vermogen aantasten zich werkelijk kwaad te voelen. Hierdoor kan depersonalisatie ontstaan, wat leidt tot een fantoombestaan.
Herstel treedt op als de relatie tussen fysieke gewaarwordingen en emotie kan worden gelegd. Daarbij kan fysiek bewustzijn de eerste stap zijn op weg naar het loslaten van de tirannie uit het verleden. De gerichte aandacht en nabijheid van de ander is nodig om tot fysiek bewustzijn te komen.
Deel III van het boek gaat over de kindergeest. Van de Kolk neemt ons mee naar het kinderbrein in ontwikkeling, waar trauma niet wordt herinnerd als iets met een begin, een midden en een eind, maar als flashbacks die flarden van ervaringen bevatten, evenals op zichzelf staande beelden, geluiden en lichamelijke sensaties die worden ervaren als angst en paniek. Een passende DSM-IV-classificatie is hier niet mogelijk. Diagnosen die recht doen aan de ernst en impact van vroegkinderlijk trauma (DES-NOS, complex trauma, Developmental Trauma Disorder) werden tot Van der Kolks frustratie niet in de DSM-IV, noch in de DSM-5 opgenomen, omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor zou zijn.
Gevallen van verwaarlozing, mishandeling en misbruik in de kindertijd zijn nooit op zichzelf staande gebeurtenissen. Voor elke bijkomende negatieve ervaring neemt de prijs die daarvoor betaald wordt in beschadigingen op latere leeftijd toe. Denk aan snelle emotionele ontregeling, aandacht en concentratieproblemen, moeizame omgang met zichzelf en de ander. In de klinische praktijk treft Van der Kolk jongeren die zichzelf beschadigen en chronische zelfmoordneigingen hebben op grond van vroegkinderlijke traumatisering zonder specifieke afgebakende herinneringen en zich gedragen alsof ze nog steeds in levensgevaar zijn. Voor hen voldoet de PTSS-diagnose binnen het DSM-IV- en DSM-V-classificatiesysteem niet.
Deel IV van het boek lijkt grotendeels een herhaling van wat eerder werd uitgelegd over fragmentatie van de herinneringen bij trauma; het licht aan de hand van voorbeelden uit de praktijk toe dat sporen van trauma als gedesoriënteerde herinneringen worden opgeslagen en dat de discussie over ‘verloren herinneringen’ daarmee zinloos is.
Deel V doet verslag van een zoektocht langs verschillende soorten traumabehandeling. Van der Kolk voegt de daad bij het woord dat pure psychotherapie ontoereikend is en breekt een lans voor vormen van therapie, zoals Internal Family Systemtherapy (IFS), Eye Movement and Desensitization and Reprocessing (EMDR), yoga, pessotherapie, neuroceptie (Polyfagel Theory), sensorimotore psychotherapie, neurofeedback, alfa/thètatraining, creatieve en beeldende therapie.
Ik heb Traumasporen met plezier gelezen en kan het iedereen die werkt met getraumatiseerde volwassenen en/of kinderen aanraden. Ook therapeuten die niet direct met getraumatiseerde patiënten werken raad ik het boek aan. De uitleg over de aard en effecten van trauma is zo verhelderend, dat ook degenen die niet op dit gebied werkzaam zijn de gevolgen van trauma eerder zullen herkennen.
De manier waarop Van der Kolk verschillende vormen van therapie beschrijft wekt soms de indruk dat hij aan de wieg heeft gestaan van deze werkvormen, terwijl die door anderen ontwikkeld zijn. Dit doet een klein beetje pedant aan, maar dat is hem vergeven.
Het laatste deel van het boek is wat mij betreft het meest rommelig, wat het tegelijk leuk maakt en nieuwsgierigheid wekt. Het is een illustratie van integratief werken op een meer gevoelsmatige en minder cognitieve manier.
Hoe dan ook is dit boek een behulpzame gids voor behandelaars die werken met volwassenen, jongeren en kinderen met complex trauma. De boodschap van dit boek is dat bij de behandeling van complex trauma inzicht en begrip niet voldoende zijn. Als het alarm van de emotionele hersenen voortdurend afgaat, helpt het diepste inzicht niet. Lichaam, geest en brein zijn niet te scheiden. De verbinding tussen fysieke sensaties, beweging, zintuigelijke ervaringen, emoties en cognities die leidt tot integratie van traumatisch materiaal, maakt de behandeling pas compleet.
