Het huidige onderzoek betreft een naturalistisch, prospectief, within-subjects-design, met een voor-, na- en follow-up-meting een half jaar na afronding van de behandeling. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de wetenschapscommissie van Mediant, een GGZ-instelling en door de ethische commissie van de Universiteit Twente.

Deelnemers voor het onderzoek werden geworven bij de Wieke, onderdeel van Mediant (een derdelijnsinstelling voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in Nederland). Deze setting biedt aan patiënten met persoonlijkheidsstoornissen of persoonlijkheidspathologie, die eerdere behandeling hebben gehad maar onvoldoende of niet (snel) reageerden op de behandeling (waaronder ambulante individuele en/of groepstherapie, dagbehandeling en/of klinische behandeling), een twaalf maanden durend klinisch behandelprogramma aan. Exclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal, een IQ lager dan 80, acuut suïcidaal gedrag en/of fysieke agressie naar anderen.

In de totale steekproef was het grootste gedeelte van de deelnemers vrouw (72,3 %, n = 47) en de gemiddelde leeftijd bij opname was 26,9 jaar (SD = 6,5). De gemiddelde behandelingsduur voor de patiënten die uitvielen was 5,7 maanden (SD = 3,7). Voor de patiënten die de behandeling afrondden was de gemiddelde behandelduur 11,9 maanden (SD = 2,7). Het verschil in gemiddelde behandelduur tussen de twee groepen was significant (F(1, 63) = 59,9, p < 0,001). In totaal had 92,3 % langer dan een jaar ambulante behandeling gehad. Alle patiënten hadden een geschiedenis van minimaal drie maanden ambulante behandeling (individuele en/of groepstherapie), dagbehandeling en/of klinische behandeling. Vijftien patiënten waren eerder opgenomen geweest op crisisafdelingen, vanwege suïcidaliteit of na een suïcidepoging (zie tab. 1).

De patiënten verbleven elke week vijf dagen in de kliniek en gingen in het weekend naar huis. Het geboden behandelprogramma bestond uit tweemaal per week groeps-ST (1,25 uur per sessie). De sessies werden gegeven door twee psychotherapeuten, in groepen van maximaal negen patiënten.

Om het behandelprogramma dat voor dit onderzoek is gebruikt nader te kunnen illustreren, werden verslagen die patiënten zelf hadden geschreven bestudeerd. De patiënten werd aan het eind van hun behandeling gevraagd een ongestructureerde evaluatie te schrijven over hun klinische ST-behandeling, waarbij ze het proces van hun veranderingen beschreven en welke elementen zij daarbij het meest helpend vonden voor hun herstel. Zestien evaluaties (2-10 pagina’s lang) werden onderzocht door een masterstudent psychologie; citaten van deze verslagen worden hierna weergeven.

Groeps-ST volgt dezelfde fases van behandeling als individuele ST (Young et al. 2003), bestaat uit drie stadia en wordt voorafgegaan door een diagnostische fase. De diagnostische fase houdt in dat de VOS, schemamodi, disfunctionele copingstijlen en hun vroegkinderlijke oorsprong geïdentificeerd worden, en dat er aan de patiënt uitleg wordt gegeven over het ST-model. Patiënten rapporteerden meermaals dat het ST-programma bijdroeg aan het begrijpen van zichzelf, het eigen gedrag en de oorsprong van disfunctionele gedachten (inclusief VOS en schemamodi). Zo werd het volgende geschreven in een evaluatie: ‘Ik kon mijn problematiek terugbrengen naar waar het vandaan kwam. Ik kon orde scheppen in de chaos …’ En: ‘Ik denk dat dit een van de blokken is waarin ik er echt achter ben gekomen dat ik niet schuldig ben. Ik hoef niet meer boos op mezelf te zijn en dat lucht echt ontzettend op!’

In de eerste fase van groeps-ST (de verbindende en emotieregulatiefase) focussen de therapeuten op het creëren van een limited reparenting-relatie met de patiënten en helpen ze hen bewust te worden van emoties en emotieregulatie. Een patiënt beschrijft deze fase: ‘Ik vond het heel fijn om met mensen in één blok te zitten die je begrijpen, die soms soortgelijke dingen hebben meegemaakt.’

In de volgende fase (de schemamodi veranderingsfase) is het doel om de VOS, schemamodi en de daarbij horende ineffectieve copingstijlen te veranderen door de modus van Gezonde Volwassene te verstevigen, dat wil zeggen, door maladaptieve schemamodi te vervangen door gezonde schemamodi. De modus van Gezonde Volwassene houdt in dat iemand een genuanceerd, positief beeld van zichzelf heeft en beslissingen neemt die op de lange termijn goed voor hem zijn. Patiënten rapporteerden dat de steun en het begrip van groepsgenoten en de therapeuten in deze fase erg helpend was, bijvoorbeeld: ‘Mijn eigen groep heeft hier overigens ook een groot aandeel in gehad. Zij hebben me erg gesteund en aangezet te gaan praten en mijn tijd te nemen.’

In de derde fase (de autonomiefase) worden patiënten gestimuleerd om meer autonomie te ontwikkelen, destructieve relaties los te laten en hun ervaring met groeps-ST-relaties te generaliseren naar belangrijke anderen buiten de therapeutische gemeenschap.

Elke fase van groeps-ST bestaat uit experiëntiële, cognitieve en gedragsinterventies, inclusief groeps-limited reparenting, groeps-imaginair rescripten, schemamodi-groepsrollenspellen, experiëntieel groepswerk en het twee-therapeutenmodel (Farrell et al. 2014; Young et al. 2003). De meeste patiënten rapporteerden dat de ST-groep en de experiëntiële elementen in het programma, hoewel bij tijden intens en confronterend, hen hielp zich te realiseren wat hun kernbehoeften en -gevoelens waren. Een patiënt rapporteerde bijvoorbeeld: ‘Met name het echt voelen, stilstaan bij wat er gebeurt en wat je raakt, is emotioneel heel zwaar. Ik heb heel wat traantjes gelaten en me heel kwetsbaar gevoeld toen ik stukken van vroeger na moest spelen.’

Als aanvulling op de ST kregen de patiënten viermaal per week een groepssessie rondom een specifieke ST-techniek, zoals casusconceptualisatie, motivatie voor psychotherapie, grenzen stellen, cognitieve herstructurering en experiëntiële technieken (1,25 uur per sessie).

Aanvullende therapieën die werden geboden waren creatieve therapie (1,25 uur per week), psychodramatherapie (1,25 uur per week), psychomotore therapie (1,25 uur per week), muziektherapie (1,25 uur per week), maatschappelijke oriëntatie (1,25 uur per week) en farmacotherapie, inclusief uitleg over medicatie (0,5 uur per week). Patiënten rapporteerden dat het aanvullende programma hen hielp om meer inzicht te krijgen in hun gevoelens en emotionele reacties. Bijvoorbeeld: ‘Maar wat ik bij drama heb gedaan heeft mij geholpen me meer en beter te uiten en ook mijzelf beter te leren kennen op emotioneel gebied en hoe ik het eigenlijk wegdruk.’

Milieutherapie werd geboden door de sociotherapeuten en bestond onder andere uit het superviseren van dagelijkse activiteiten, therapietrouw en weekendvoorbespreking. De meeste patiënten waren erg te spreken over de veilige omgeving die door de sociotherapie werd geboden. Een patiënt beschrijft het als volgt: ‘Er was altijd aandacht voor me, ik wist dat ik bij jullie terecht kon en dat voelde erg goed.’ Een andere patiënt gaf aan dat het helpend was dat zij met de sociotherapeuten kon praten over onderwerpen anders dan therapie. ‘Wat heb ik het fijn gevonden dat ik ook met jullie kon ouwehoeren, grappen kon maken en af en toe een beetje de gek kon steken. Ik heb daar erg veel waarde aan gehecht. Het gaf mij een gevoel van welkom, en daardoor heb ik het gevoel gehad bij een aantal van jullie dat ik thuiskwam.’

De behandelevaluaties, waarin de behandelvoortgang van de patiënten en de doelen die bij de verschillende disciplines waren gesteld werden geëvalueerd, zijn elke zes weken besproken met de behandelstaf en de patiënten. Deze besprekingen zorgden ervoor dat alle therapeuten van de verschillende disciplines samenwerkten aan hetzelfde behandelplan. De concepten van de schematheorie (Young et al. 2003) werden gebruikt als ‘voertaal’ door de sociotherapeuten en de behandelaars.

De groeps-ST werd uitgevoerd door drie psychotherapeuten (M leeftijd = 50 jaar). Twee psychotherapeuten waren gecertificeerde klinisch psychologen met uitgebreide ervaring in cognitieve gedragstherapie (CGT) en ST; zij waren verantwoordelijk voor het ontwikkelen en het implementeren van het ST-behandelingsprogramma in de kliniek. Deze twee therapeuten werden getraind in ST door dr. Jeffrey Young, de ontwikkelaar van ST, in een driedaagse masterclass. In aanvulling hierop kregen zij maandelijks supervisie van een gecertificeerde ST-supervisor over een periode van twee jaar, waarmee ze voldeden aan de criteria voor certificering van de internationale vereniging voor ST.

De derde therapeut was een GZ-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog met ervaring met CGT en ST bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, die onder supervisie van een van de twee ST-psychotherapeuten stond. De psychotherapeuten in de huidige studie hadden ook met elkaar en andere ST-therapeuten maandelijkse intervisiebijeenkomsten waarin ze casusconceptualisaties bespraken, evenals hun ervaringen met groeps-ST en het twee-therapeutenmodel. Doel van deze bijeenkomsten was om de kennis van ST te vergroten, de ST-vaardigheden te verbeteren en behandelingsintegriteit te creëren.

Alle deelnemers werden verwezen door een klinisch psycholoog of psychiater naar de derdelijnsinstelling en hadden eerdere behandeling gehad. In totaal had 92,3 % langer dan een jaar ambulante behandeling gehad. Als onderdeel van de standaard-intakeprocedure werd, door ervaren klinisch psychologen, een psychologisch onderzoek uitgevoerd met een ongestructureerd interview (om klinische stoornissen en persoonlijkheidspathologie volgens de DSM-IV vast te stellen) en met de zelfrapportagevragenlijsten die gebruikt zijn in deze studie.

De patiënten die na afronding van het behandelprogramma met ontslag gingen (n = 42) kregen dezelfde vragenlijsten voorgelegd aan het einde van hun behandeling en zes maanden na ontslag, door een masterpsycholoog onder supervisie van de eerste auteur. Bij de follow-up meting werden 35 patiënten onderzocht (voor weergave in een figuur zie Schaap et al. 2016).

De volgende meetinstrumenten zijn gebruikt: Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis 1993); Young Schema Questionnaire (YSQ; Young en Brown 2003); Short Schema Mode Inventory (SMI; Young et al. 2007); Young Compensation Inventory (YCI; Young 1995); Young-Rygh Avoidance Inventory (YRAI; Young en Rygh 1994); Young Parenting Inventory (YPI; Young 1999); Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Lamers et al. 2011). Voor een uitgebreide beschrijving van de vragenlijsten, alsmede de psychometrische eigenschappen en onderlinge samenhang, zie Schaap et al. (2016).

Onafhankelijke gepaarde t-testen en chi-kwadraattoetsen zijn gebruikt om de patiënten die de behandeling hebben afgemaakt te vergelijken met de uitvallers op demografische en klinische kenmerken en uitkomstmaten bij aanvang. Het aantal patiënten dat betrouwbaar veranderde (conform Jacobson en Truax 1991) van voor tot na de behandeling en van voor de behandeling tot follow-up werd onderzocht.

Vervolgens werden de patiënten in drie categorieën ingedeeld, gebaseerd op hun score op betrouwbare verandering: patiënten die betrouwbaar verbeterden van voor de behandeling tot einde behandeling of follow-up, patiënten die niet veranderden en patiënten die betrouwbaar verslechterden. Klinisch betekenisvolle verandering wordt gedefinieerd als een verandering in score van een disfunctionele populatie naar een normale populatie (Jacobson en Truax 1991). Vanwege het gebrek aan normatieve data van de andere meetinstrumenten is de klinisch betekenisvolle verandering echter alleen berekend voor de BSI. Klinisch betekenisvolle verandering was aanwezig, als patiënten betrouwbare verandering lieten zien van voor aanvang van behandeling tot einde behandeling of follow-up, en de gemiddelde BSI-score bij follow-up lager was dan de cut-off-score van 0,65.

Deze BSI cut-off-waarde werd verkregen vanuit eerdere onderzoeken die onderscheid maken tussen Nederlandse klinische en niet-klinische populaties (Beurs 2006; Beurs en Zitman 2006). Met behulp van residual gain scores (Steketee en Chambless 1992) werd onderzocht of veranderingen in schema’s, schemamodi en copingstijlen tijdens behandeling voorspellend waren voor het klachtenniveau bij follow-up.

Zoals zichtbaar in tab. 1 is er een significant verschil in DSM-IV-diagnosen gevonden voor het percentage stemmingsstoornissen bij aanvang van de behandeling tussen de deelnemers die de behandeling hebben afgrond (n = 42) en de deelnemers die zijn uitgevallen (n = 23). Stemmingsstoornissen kwamen significant minder voor in de patiëntengroep die uitviel. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot demografische variabelen (zie tab. 1) en hun gemiddelde scores op de uitkomstmaten bij aanvang (zie Schaap et al. 2016). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers die de behandeling hebben afgerond was 27,23 jaar (SD = 5,96) en de gemiddelde leeftijd van de deelnemers die uitvielen was 26,41 jaar (SD = 7,36). Het verschil in de gemiddelde leeftijd was niet significant F(1, 63) = 0,239, p = 0,63.

In het algemeen verbeterden de deelnemers significant op alle uitkomstmaten na de behandeling en bleven deze resultaten zo goed als overeind bij follow-up. Dit gold voor zowel de intentie-tot-behandelinggroep (n = 65), als voor de groep die de behandeling heeft afgerond (n = 42), waarbij de effectgrootten bij de laatste groep over het geheel genomen groter waren. Daarbij waren de effectgrootten na de behandeling voor de intentie-tot-behandelinggroep matig tot groot (d > 0,58), behalve voor de YPI waarvan de effectgrootte klein was (d = 0,14) en niet-significant. Voor een uitgebreide beschrijving van de resultaten zie Schaap et al. (2016).

Positieve veranderingen in schema’s en schemamodi tijdens de behandeling voorspelden het klachtenniveau op de lange termijn, terwijl verandering in copingstijl dit niet deed. Als de residual gain scores van de YSQ, de SMI, de YCI en de YRAI tegelijkertijd in het model werden ingevoerd, bleef alleen de YSQ residual gain score significant voorspellend voor het klachtenniveau (BSI-score) bij follow-up.

Enkele beperkingen van dit onderzoek moeten worden genoemd. Ten eerste maakt het ontbreken van een controlegroep het moeilijk de resultaten te interpreteren, omdat ze niet met zekerheid kunnen worden toegeschreven aan het behandelingsprogramma en ST.

Ten tweede is behandelingsintegriteit niet gemeten. Hoewel de ST-therapeuten uitgebreid getraind werden, met supervisie tijdens de training en intervisie tijdens het onderzoek, kan deze factor de uitkomsten hebben beïnvloed. Toekomstig onderzoek zou behandelingsintegriteitsmaten moeten meenemen, ook om vast te stellen of de uitval in deze steekproef wordt beïnvloed door specifieke of niet-specifieke factoren.

Ten derde kregen de patiënten niet alleen ST, maar ook aanvullende therapieën (zoals beeldende therapie en psychomotore therapie). Hoewel deze aanvullende therapieën concepten uit de ST gebruikten, kunnen de effecten van de behandeling niet alleen worden toegeschreven aan het groeps-ST-model van Farrell en Shaw (1990), zoals gevolgd in dit onderzoek.

Ten vierde werden de DSM-IV-diagnosen niet vastgesteld op basis van gestructureerde interviews, maar gebaseerd op het klinisch oordeel van klinisch psychologen die de diagnostische onderzoeken uitvoerden. Hoewel de klinisch psychologen getraind waren in het vaststellen van DSM-IV-diagnosen, is er geen interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vastgesteld en blijft de accuraatheid van de DSM-IV-diagnosen onduidelijk.

Een vijfde beperking is dat, door gebrek aan normatieve data, de klinisch betekenisvolle verandering niet voor alle meetinstrumenten kon worden berekend, behalve voor de BSI. Ook is de gemiddelde duur in jaren van behandelvoorgeschiedenis en het aantal eerdere behandelingen niet meegenomen is in de analyses. Het is mogelijk dat cliënten met een relatief korte behandelvoorgeschiedenis meer profiteren van een specifieke behandelmethode zoals groeps-ST, ongeacht de setting (ambulant, deeltijd of klinisch), dan cliënten met een langere behandelvoorgeschiedenis.

Ten slotte moeten deze resultaten worden gerepliceerd bij grotere steekproeven en verschillende klinische settingen. Dat dit onderzoek de klinische behandeling reflecteert, draagt echter bij aan de ecologische validiteit van de bevindingen.