Voor de jongste editie had de congrescommissie van de Dag van de Psychotherapie gekozen voor het thema ‘Psychotherapie in tijden van dreiging’. Het vak zelf kent allerlei maatschappelijke en professionele ontwikkelingen die de uitoefening ervan bedreigen. Bijvoorbeeld: toenemende financiële schaarste, de concurrentie met andere specialistische opleidingen binnen het speelveld van de geestelijke gezondheidszorg en het gevaar dat ‘maatwerk’ het gaat verliezen van ‘confectie’ (het behandelprotocol). Laatstgenoemde dreiging vormde het thema van de Dag van de Psychotherapie van het voorgaande jaar. Deze keer werden de deelnemers aan dit redelijk bezochte eendaagse congres (ongeveer 340 congresgangers) uitgenodigd de ogen wijd te openen en de blik naar buiten te richten.
Door de vluchtelingencrisis krijgt de psychotherapeut meer en meer te maken met patiënten uit internationale conflictgebieden die verdreven zijn door oorlog en vervolging. Deze patiënten moeten onder moeilijke omstandigheden een nieuw leven zien op te bouwen, in een cultuur die hun meestal volslagen vreemd is. De traumatische ervaringen, de psychische beschadigingen die er het gevolg van zijn en de worstelingen om deel te worden van onze samenleving - die zelf steeds meer door (even begrijpelijke als beschamende) angst en achterdocht jegens ‘vreemdelingen’ wordt beheerst - confronteren de psychotherapeut met eigen gevoelens van onmacht ten opzichte van onrecht en de meedogenloze kanten van het menselijk bestaan.
De aanhoudende stroom terreuraanslagen in onze ‛achtertuin’ (in 2016 onder meer Parijs, Nice, Brussel en Berlijn) tasten het basale veiligheidsgevoel van elke burger aan, dus ook de gemoedsrust van de psychotherapeut. De kans dat de psychotherapeut zelf overlevenden van terreuraanslagen of hun nabestaanden in behandeling krijgt, zal de komende jaren toenemen. Ook ‘aan de andere kant’ zal er meer en meer een beroep worden gedaan op hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, waaronder psychotherapeuten: potentieel gevaarlijke, kansarme jongeren die ontvankelijk zijn voor radicalisering behoeven vaak minstens zoveel professionele hulp als kansarme jongeren met meer internaliserende problematiek.
De organisatie had Mark Solms weten te contracteren voor de openingslezing. Deze vooraanstaande wetenschapper is neuropsycholoog en psychoanalyticus; een zeldzame combinatie van expertises. Hij is hoogleraar aan de University of Cape Town (Zuid-Afrika). Daarnaast heeft hij onderzoeksaanstellingen in Londen en New York. ‛The instinctual brain’ was het thema van zijn lezing. De mensheid heeft tot nu toe ‘slechts’ twaalfduizend jaar culturele ontwikkeling achter de rug. Die twaalf millennia steken schraal af tegen de veel oudere menselijke instincten, die de mensheid gemeen heeft met andere zoogdieren (zoals varkens en koeien). Solms wenste geenszins het belang van civilisatie te ontkennen. Tegelijkertijd waarschuwde hij voor onderwaardering van de onloochenbare biologische basis van de menselijke psyche. Psychotherapeuten kunnen menselijk gedrag pas echt goed begrijpen en succesvol beïnvloeden wanneer de evolutionaire bagage die de mens onmiskenbaar met zich meedraagt voldoende serieus wordt genomen.
Vooral de zeven cerebrale circuits of systemen die betrokken zijn bij de basisemoties zijn voor psychotherapeuten van belang. Deze circuits zijn in elk zoogdier biologisch aangelegd en hoeven dus niet door leerervaringen te worden verworven of ontwikkeld. Het ‘primitieve’ brein, waarvan deze circuits deel uitmaken, speelt een essentiële rol in de psychologische en fysieke overleving van de mens, alsmede in de vervulling van basale behoeften en verlangens.
In prachtig Engels en op gloedvolle wijze besprak Solms elk van deze zeven circuits. Het seeking-circuit motiveert het organisme om de wereld in te gaan, wat een voorwaarde is om behoeften en verlangens sowieso vervuld te kunnen krijgen. Het lust-circuit representeert het genotsprincipe en reguleert onder meer ons seksueel gedrag (nodig voor de reproductie van de soort). Het fear-circuit zorgt voor de instinctmatige energie en actietendenties die worden gemobiliseerd bij dreiging en gevaar voor de overleving. Het rage-circuit is verantwoordelijk voor de ‘hete’ agressiereacties ten gevolge van gefrustreerde behoeften en strevingen; dit is anders dan de ‘koude’ agressie die te zien valt bij een roofdier dat gulzig de aanval inzet om zijn prooi te bemachtigen, wat juist voorbereidt op de vervulling van een driftmatige behoefte aan voedsel.
Het attachment-systeem (ook wel bekend als het panic/grief-systeem) bemiddelt in de biologische reacties op verlating door en verlies van onze verbinding met hechtingsfiguren. In eerste instantie reageert het organisme met heftig protest en met pogingen tot herstel van de beschikbaarheid (nabijheid) van de hechtingsfiguur. Wanneer deze reacties onverhoopt tot mislukken zijn gedoemd, treedt de fase van wanhoop in. Deze overgangsfase is functioneel, omdat ze voorbereidt op het loslaten van wat definitief verloren is, zodat het organisme niet langer tijd verspilt aan onmogelijke (en dus zinloze) pogingen om de hechtingsrelatie te herstellen.
Het (maternal) care-systeem is aangelegd om protectie, troost en zorg te kunnen bieden aan soortgenoten die aan onze zorg zijn toevertrouwd, met name de kinderen. Het (joyful) play-circuit ten slotte activeert de instinctieve neiging tot speelse interacties, waarmee elke zoogdiersoort is toegerust. Spel is volgens Solms niet louter een bron van genot. Spelactiviteiten dragen verschillende elementen in zich die de spelers helpen om hun specifieke plaats binnen de sociale groep te kunnen bepalen: een gereguleerd verloop met een duidelijk begin en eind, een ‘alsof’-karakter en een belangrijke mate van wederkerigheid.
De tweede plenaire presentatie sloot meer direct aan bij het congresthema. In de titel van zijn lezing zinspeelde Boris Drožđek, de tweede hoofdspreker, op de roemruchte uitspraak van de Duitse bondskanselier Angela Merkel: ‛Psychotherapie met asielzoelers en vluchtelingen: schaffen wir dass?’ Drožđek is psychiater en psychotherapeut, en werkte tot voor kort bij de gespecialiseerde trauma-afdeling van de Reinier van Arkel te Den Bosch. Inmiddels is hij werkzaam bij Virenze.
Om zijn contextuele visie over het voetlicht te brengen, baseerde Drožđek zich op zijn uitgebreide behandelervaring met getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers (hij werkt al 25 jaar met deze patiëntengroepen), alsmede op zeer vele en diverse wetenschappelijke bronnen, zoals zijn recente proefschrift over groepstherapie met vluchtelingen. De psychologische klachten en problemen van vluchtelingen en asielzoekers zijn omgeven en verweven met een heel scala aan maatschappelijke en culturele factoren (zoals de houding van het ‘gastland’ ten opzichte van ‘vreemdelingen’). Deze factoren vragen van de therapeut om zowel op micro-, meso-, exo- als macroniveau te kunnen interveniëren. Therapeuten kunnen zich niet verschuilen achter de klassieke, neutrale therapeutische attitude en moeten in staat zijn tot liefde en compassie, tot het verdragen en kunnen assimileren van intense en complexe emoties (zoals woede van de patiënt over zijn lot), tot belangstelling voor de vaak complexe levens van de asielzoeker of vluchteling, en tot het kunnen verdragen van existentiële onzekerheden. Cruciaal is dat de therapeut hoop en optimisme kan blijven uitstralen.
Uit meta-analyses komen hooguit bescheiden effecten van standalone behandeltechnieken (zoals EMDR en NET) voor de posttraumatische stressklachten van deze patiëntgroepen naar voren. Niet specifiek techniekgebonden therapeutische factoren zijn in de visie van Drožđek van doorslaggevende betekenis voor het succes van de behandelingen van getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers: geduld, vertrouwen, respect, voorspelbaarheid, culturele sensitiviteit, het goed kunnen hanteren van eigen professionele grenzen en de bereidheid tot belangenbehartiging (bijvoorbeeld door goede brieven aan advocaten te schrijven, in het kader van erkenningsprocedures).
De organisatie had mij voor het middaggedeelte ingedeeld bij de workshop van achtereenvolgens Truus Kersten en Herman Veerbeek. De ene workshop was deels (Veerbeek), de andere geheel (Kersten) opgehangen aan concepten uit de schematherapie. Kersten, als psychotherapeut verbonden aan de Rooyse Wissel te Venray, reikte de deelnemers aan het begin van haar workshop exemplaren van een dubbelzijdig dikbedrukt vel uit. Het vel bleek de leidraad voor haar workshop. De ene kant omvatte maar liefst achttien beschrijvingen van vroegkinderlijke onaangepaste schema’s (bijvoorbeeld: ‛10. Veeleisendheid/grootsheid: de overtuiging dat je superieur bent aan anderen, speciale privileges en rechten hebt en niet gebonden bent aan normale regels van wederkerigheid. Dit ten einde macht of controle te verwerven’), onderverdeeld in vijf categorieën (waarbij ‘10. Veeleisendheid/grootsheid’ valt binnen de categorie ‘Beperkte grenzen’). De andere zijde omvatte niet minder dan 21 beschrijvingen van modi (bijvoorbeeld: ‘13. Veeleisende ouder: stelt onmogelijke eisen aan zichzelf en is streng voor zichzelf, voelt zich gespannen/onder druk gezet; dwingt zichzelf om meer te doen en meer te bereiken’), eveneens verdeeld over vijf categorieën, te weten de kindmodi, de disfunctionele-copingmodi, de onaangepaste-oudermodi, de overcompensatiemodi en de gezonde modi (waarbij ‘13. Veeleisende ouder’ is ingedeeld in de categorie ‛Onaangepaste-oudermodi’).
Met name de overcompensatiemodi kwamen terug in de workshop van Veerbeek. Als interpersoonlijk georiënteerd psychotherapeut - denkend vanuit de simpele tweedimensionale ruimte van macht/invloed (‘boven-onder’) en verbondenheid (‘samen-tegen’) - zonder specifieke scholing in de schematherapie, vond ik de gedetailleerde schema- en modidifferentiatie complex en verwarrend. En indelingssystemen die ik slecht doorzie ondermijnen mijn zelfvertrouwen. Ik vroeg mij in enige vertwijfeling af of patiënten die een dergelijk systeem krijgen uitgelegd er wel greep op weten te krijgen.
Kersten introduceerde eerst de casus van Danny. Deze 29-jarige gedetineerde was slachtoffer (als enig kind van een verwaarlozende moeder en een sadistische vader) en werd dader (hij pleegde een ernstig seksueel delict). Mijn onzekerheid groeide alras toen Kersten de deelnemers opdracht gaf om, aan de hand van het vel en de casus, in tweetallen te achterhalen welke schema’s en (vooral) modi bij Danny dominant waren. Tot mijn opluchting was ik niet de enige deelnemer die vastliep in de opdracht. Mijn buurman, met wie ik de opdracht uitvoerde, bleek geschoold in schematherapie; ook voor hem was het zwoegen geblazen.
Kersten kreeg na haar opdracht uit de zaal veel vragen om verheldering te beantwoorden. Zij stelde haar toehoorders uiteindelijk gerust: bij Danny was, zoals bij elke patiënt, een hele reeks schema’s en modi tot op zekere hoogte operationeel. Haar geruststelling was voor mij tegelijkertijd bevrijdend en ontnuchterend: vanwaar dan dergelijke ingewikkelde exercities? Ik voelde mij enigszins bevestigd in mijn (voor)oordeel dat dit systeem wellicht toch te veel een vorm van ‘hogere wiskunde’ is.
Aangenaam openhartig sloot Kersten haar workshop af met enkele relativerende opmerkingen over het ondergeschikte belang van empirisch gevalideerde elementen uit de schematherapie bij ingewikkelde casuïstiek zoals die van Danny. Dit type patiënt moet niets hebben van praten in termen van modi, is niet te porren voor rollenspeloefeningen of stoeltechnieken en lapt huiswerk aan zijn laars. Veel komt in haar ervaring aan op limited reparenting, het duidelijk begrenzen van onaangenaam patiëntgedrag en het soepel hanteren van de therapeutische relatie.
De tweede workshop die ik bijwoonde kwam voor rekening van Veerbeek. Hij is als gezondheidszorgpsycholoog verbonden aan De Waag, het grootste centrum voor ambulante forensische geestelijke gezondheidszorg in Nederland, en aan het Penitentiair Psychiatrisch Centrum te Scheveningen. Veerbeek presenteerde zijn EMDR-protocol Woede, Wrok en Wraak ofwel het WWW-protocol. Volgens Veerbeek gaan veel psychotherapeuten de agressieve en destructieve gevoelens van patiënten ten onrechte uit de weg. Zij hebben de neiging om reflexmatig een beroep te doen op het redelijke verstand en het denkend vermogen, wanneer zij geconfronteerd worden met patiënten die verteerd worden door sociaal minder aanvaarde en als aversief ervaren heftige emoties (zoals woede, wraakgevoelens en wrok). Uitdaagtechnieken uit de cognitieve gedragstherapie bieden bij deze patiënten weinig soelaas en kunnen zelfs averechts werken. Zulke technieken proberen de hogere hersengebieden aan te spreken, terwijl de woede, wrok en/of wraak juist ontspruiten aan de diepere structuren: het ‘reptielenbrein’ en de emotionele hersendelen.
Het WWW-protocol kan worden ingezet bij patiënten die psychologisch moeten afrekenen met sleutelfiguren door wie zij in de steek zijn gelaten, zijn mishandeld en/of misbruikt, vernederd en/of gepest. In termen van de schematherapie is bij deze patiënten de Gezonde Volwassene vaak onderontwikkeld, is het Kwetsbare Kind overbelast, is de Afstandelijke Beschermer te sterk, evenals de Straffende (overeisende) kant. De ‘overcompensatiemodi’ die bij deze patiënten chronisch op volle toeren draaien zijn de Pester/Aanvaller, het Roofdier, de Overcontroleerder, de Bedrieger/manipulant en de Zelfverheerlijker.
Uitgangspunt bij toepassing van het WWW-protocol is dat woede-, wrok- en wraakfantasieën normale reacties zijn op abnormale gebeurtenissen. Het WWW-protocol bestaat eruit dat op imaginair niveau, binnen het beschermende kader van de therapeutische setting, deze fantasieën zonder restrictie ‘mogen’ worden uitgeleefd, onder de voorwaarde dat de verbeelding zich focust op (en zich beperkt tot) de eigenlijke dader(s) dan wel schuldige(n). De techniek heeft zijn werk gedaan zodra de woede volledig is verdwenen en de actietendens ‘compleet is gemaakt’. Niet de (im)moraliteit van de gefantaseerde vergelding of genoegdoening is uitgangspunt bij de toepassing van deze techniek, maar het drastisch omlaag brengen van de staat van opwinding (arousal), die chronisch hoog blijft zolang voltooiing wordt tegengehouden door de angst van de patiënt voor diens eigen agressie, voor overtreding van de eigen ethische waarden en normen, of voor negatieve oordelen uit de sociale omgeving.
Veerbeek toonde enkele geestige en ontroerende filmpjes waarin langdurig getergde patiënten zich eindelijk bevrijd toonden zodra zij het WWW-protocol succesvol hadden doorlopen. Hoe aansprekend dergelijke ‘modelcasuïstiek’ ook mag zijn, wetenschappelijk bezien hebben ze slechts beperkte bewijskracht. Veerbeek maakt echter serieus werk van de wetenschappelijke onderbouwing van de door hem ontwikkelde techniek. In samenwerking met de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit van Leiden hoopt hij op een onderzoek naar de effectiviteit van dit protocol te promoveren.
Bij deze als innovatief gepresenteerde techniek wil ik wel een kanttekening plaatsen. Naar de vorm verschilt deze therapeutische interventie weliswaar duidelijk van de al veel langer bestaande lege-stoeltechniek voor unfinished business uit de ‘procesdirectieve’ cliëntgerichte benadering van Les Greenberg et al., maar functioneel zijn er evidente raakvlakken. Zowel Kersten als Veerbeek droegen hun expertise en ervaring met aanstekelijke bevlogenheid uit. Beide presentaties hadden echter toch eerder het karakter van lezingen dan van echte workshops, zoals naar mijn smaak te vaak het geval is bij congressen en symposia. Jammer genoeg zagen we de expert zelf niet in levende lijve aan het werk. De interactie met de zaal beperkte zich tot een enkele nogal passieve oefening en de mogelijkheid tot het stellen van vragen of het uitspreken van bedenkingen.
Deze inhoudelijk sterke Dag van de Psychotherapie werd waardig afgesloten met prachtige en ontroerende snaarmuziek van de Syrische zusjes Jawa en Shaza Manla, die door dagvoorzitter Pim van Dun zeer terecht op een warme manier werden aangekondigd en uitgeluid.
