Sinds 1980 heeft het onderzoek naar de effectiviteit van psychologische interventies een grote vlucht genomen. Aanvankelijk was dit vooral onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie, bij angststoornissen, stemmingsstoornissen en gedragsproblemen. Later werd dit onderzoek uitgebreid naar andere interventies en naar een breed scala aan psychische aandoeningen. Ook naar aandoeningen waarbij we ons vroeger beperkten tot medicatie of vrijheidsbeperkende maatregelen. Zo hebben we nu effectieve psychotherapie voor mensen met psychotische stoornissen, chronische pijn en vermoeidheid, somatoforme stoornissen of ernstige persoonlijkheidsstoornissen. En effectieve psychotherapie voor daders van huiselijk geweld en andere delicten.

Alle onderzoeken tonen consistent aan dat psychotherapie flinke positieve effecten heeft in het verminderen van psychisch lijden (voor een overzicht zie o.a. Lambert 2013). Psychotherapie levert daarmee niet alleen de patiënt, maar ook de maatschappij veel op: minder kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, door opnames, kortere behandelingen, minder onnodig gebruik van dure medische voorzieningen en minder kosten als gevolg van suïcides, ongevallen door alcoholmisbruik en delicten.

Het psychotherapieonderzoek heeft geleid tot zo’n honderd effectief bevonden behandelingen voor de meest voorkomende psychische stoornissen. Inmiddels bestaan er landelijke richtlijnen voor de behandeling van deze stoornissen (zie www.ggzrichtlijnen.nl); effectief bevonden behandelingen worden daarin als eerste keus behandeling voorgeschreven. Dit geldt voor Nederland en voor andere landen. Een behandelaar moet goede argumenten hebben om wat anders te doen dan de richtlijn voorschrijft.

Deze behandelingen zijn enthousiast ontvangen, maar niet door iedereen. De ggz is door de komst van deze behandelingen veranderd, maar minder dan je zou verwachten. Want ondanks deze positieve ontwikkelingen kent de invoering van effectief bevonden behandelingen nog steeds problemen. Het eerste probleem is dat de behandelingen niet of niet goed worden toegepast. Zelfs op een afdeling waar behandelaren een bovengemiddeld positieve houding hebben tegenover behandelrichtlijnen, krijgt rond de 60 % procent van de patiënten met een angststoornis niet de eerstekeusbehandeling uit de richtlijn, zoals collega Van Oppen in maart 2015 in haar oratie meldde. Het tweede probleem: ook als behandelaren de effectief bevonden behandelingen wel netjes geven, knapt een deel van de patiënten onvoldoende op.

Over de weerstand tegen behandelrichtlijnen is de afgelopen jaren al veel gezegd. Als u geïnteresseerd bent in dit onderwerp, leest u dan bijvoorbeeld de oraties van collega’s Verbraak, Keijsers, Van Oppen en Korrelboom (te vinden op het internet). Ik deel de conclusies van deze collega’s. Namelijk: er is geen steekhoudende reden om bij een individuele patiënt al op voorhand te besluiten dat een richtlijnbehandeling niet zal helpen en er dus maar niet mee te beginnen.

Maar hier wil ik ingaan op het tweede probleem, namelijk dat de effectief bevonden interventies ook bij optimale uitvoering niet voor alle patiënten (voldoende) helpen. We moeten dus blijven zoeken hoe we deze interventies nog beter kunnen maken. In dit verband vraag ik uw aandacht voor twee factoren die in de zoektocht naar meer effectiviteit van belang kunnen zijn. De eerste is meer aandacht voor de persoonlijke effectiviteit van behandelaren, ook wel de therapeutfactor genoemd. De tweede is meer terugkoppeling aan behandelaren over de daadwerkelijke effectiviteit van hun behandelingen.

Wat betreft de therapeutfactor: in de onderzoeksmethoden waarmee interventies onderling worden vergeleken, is geen oog voor de invloed van individuele behandelaren. Deze invloed wordt juist met opzet zo klein mogelijk gehouden, bijvoorbeeld door veel behandelaren te laten meedoen en hen elk maar een klein aantal patiënten te laten behandelen. En door intensieve supervisie te bieden, zodat behandelaren zoveel mogelijk hetzelfde werken. Het tegenovergestelde is een onderzoek waarin een interventie maar door één behandelaar wordt gegeven, die ruimte krijgt om interventies naar eigen bevinding aan te passen.

Vroeger zag je nog wel eens een artikel over zo’n onderzoek. Tegenwoordig niet meer, ook omdat voor goed onderzoek zoveel patiënten nodig zijn, dat het alleen al praktisch gezien niet lukt om die allemaal in een overzichtelijke periode door een enkele persoon te laten behandelen. Maar los van de praktische onhaalbaarheid bekijken we dit soort onderzoeken met argwaan, zeker als de resultaten goed zijn. ‘Ja’, zeggen we dan, ‘die interventie lijkt wel effectief, maar die is maar door één behandelaar gegeven. Het is maar de vraag of andere behandelaren even effectief zijn met dit protocol.’ We betwijfelen dus of het positieve effect wel generaliseerbaar is naar andere behandelaren. Dat is een terechte vraag, maar je zou hem ook kunnen omdraaien: wat maakte deze ene behandelaar zo effectief?

Ik wil daarom hier graag de overstap maken van effectieve interventies naar effectieve behandelaren. En daarbij nadrukkelijk aantekenen: niet in plaats van deze interventies, maar er bovenop. Dus niet om de effectief bevonden interventies overboord te zetten, maar om na te gaan of deze interventies nog beter kunnen worden, door specifieke kenmerken of vaardigheden van de behandelaar te verbeteren.

De afgelopen twintig jaar is door de grote belangstelling voor de interventies de vraag naar de persoonlijke effectiviteit van de behandelaar wat weinig aan de orde geweest. Toch zijn op dit vlak interessante onderzoeken gedaan. Drie daarvan wil ik u graag voorleggen. De eerste is een studie die al in 1985 werd uitgevoerd (Luborsky et al. 1985). Hoewel deze studie – volgens onze huidige (strengere) maatstaven – wat betreft methodologie absoluut beter had gekund, was het wel een van de eerste studies waarin systematisch vier factoren werden onderzocht die van invloed zouden kunnen zijn op het resultaat van de behandeling: a patiëntkenmerken, b therapeutkenmerken, c patiënt-therapeutinteracties, en d specifieke interventies (in dit geval drugscounseling, drugscounseling met focale psychoanalytische therapie en drugscounseling met cognitieve gedragstherapie).

De auteurs onderzochten negen behandelaren die in totaal 103 patiënten met een opiatenverslaving behandelden. Uiteindelijk maakten 78 patiënten de behandeling af, 25 patiënten stopten voortijdig met de behandeling. Er bleken flinke verschillen tussen de negen behandelaren wat betreft het aantal uitvallers en de gemiddelde verbetering (de zogenaamde effectgrootte) van hun patiënten. De effectgrootten varieerden van 0,13–0,79 (waarbij 0,13 staat voor geen behandeleffect en 0,78 voor een aanzienlijk behandeleffect).

Die verschillen konden niet worden toegeschreven aan patiëntkenmerken, want die bleken vergelijkbaar tussen de behandelaren. Enkele therapeutfactoren bleken de verschillen tussen de behandelaren wel voor een deel te verklaren. De belangrijkste factor was een combinatie van specifieke kenmerken: oprechte interesse in het helpen van patiënten, flexibiliteit en goede therapeutische vaardigheden. De tweede factor was de modelgetrouwheid van de behandelaar, dat wil zeggen: hoe goed hij zich hield aan het protocol, ongeacht waar dat protocol uit bestond.

Recenter onderzoek werd uitgevoerd door Okiishi et al. (2006). Dit onderzoek betrof 71 behandelaren en bijna 6500 patiënten. Deze behandelaren zagen ieder gemiddeld 92 patiënten; dat is extreem veel in vergelijking met de gebruikelijke onderzoeken naar interventies. Enkele opvallende uitkomsten: de effectiefste behandelaar had patiënten die al na enkele sessies substantieel verbeterden, terwijl de patiënten van de minst effectieve behandelaar ook na veel meer sessies nauwelijks vooruitgang lieten zien. Bij de meest effectieve behandelaar hadden patiënten 6–7 sessies nodig om te verbeteren, bij de minst effectieve behandelaar waren dat circa 94 sessies. Er was geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke behandelaren en tussen verschillende theoretische stromingen (gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie, humanistische therapie, psychodynamisch). Ook hier dus aanwijzingen dat sommige behandelaren beduidend effectiever waren dan andere.

Een derde onderzoek wil ik u niet onthouden. Dit ging helemaal niet over psychotherapie, maar over farmacotherapie. Het was onderdeel van een grootschalig onderzoek naar depressie door het Amerikaanse Nationale Instituut voor Geestelijke Gezondheid (NIMH) en betrof de vergelijking tussen de werkzaamheid van een antidepressivum (imipramine) en een placebo (McKay et al. 2006). Negen psychiaters behandelden in totaal 112 patiënten, dus gemiddeld zo’n twaalf patiënten per psychiater. De onderzoekers vergeleken niet alleen de effecten van imipramine tegenover placebo, maar ook de behandelresultaten van de psychiaters onderling (zie fig. 1). Negatieve scores in de grafiek wijzen op een vermindering van de depressieve klachten, dus een verbetering van het psychisch functioneren.

Figuur 1 Gemiddelde effectiviteit per psychiater van imipramine versus placebo (McKay et al. 2006).

---

Bij de meest effectieve psychiater verbeterden de patiënten gemiddeld, of ze nu imipramine of placebo hadden gekregen. Bij de minst effectieve psychiater verslechterden de patiënten gemiddeld, ongeacht imipramine of placebo. Blijkbaar deden sommige psychiaters iets, waardoor hun patiënten (gemiddeld gezien) verbeterden, en andere iets waardoor hun patiënten (ook gemiddeld gezien) verslechterden.

Alle onderzoeken samen leiden tot de conclusie dat de therapeutfactor een consistent effect heeft op het behandelresultaat en verantwoordelijk is voor 5 % tot soms wel 9 % van de variantie in uitkomsten (voor een overzicht zie Baldwin en Imel 2013). Ruim 5 % lijkt op het eerste oog misschien niet veel, maar in vergelijking met andere voorspellers is dat een hoog percentage. Lambert, een bekende onderzoeker op psychotherapiegebied, ging zover dat hij in 2013 stelde: ‘Het is denkbaar dat te veel energie wordt gestoken in onderzoek naar interventies, ten koste van onderzoek naar therapeuten als persoon en in relatie tot interventies (…). Een logische uitbreiding is onderzoek naar effectief bevonden therapeuten’ (Lambert 2013, pag. 199).

De vraag is: wat doen die effectieve behandelaren dan anders dan anderen? Interessant in dit verband is een vervolg op het genoemde onderzoek van Okiishi et al. (2006). Het doel van dit vervolgonderzoek (Anderson et al. 2009) was te kijken of er verband was tussen de effectiviteit van de behandelaren en hun interpersoonlijke vaardigheden. Daartoe deden 25 behandelaren uit het onderzoek van Okiishi et al. mee aan een taak waarin hun vermogen werd gemeten om impliciete boodschappen van patiënten waar te nemen, te begrijpen en hierover in gesprek te gaan. De behandelaren moesten in deze taak reageren op patiënten die door acteurs werden nagespeeld (bijvoorbeeld boze maar ook verwarde, stille of afhankelijke patiënten). De reacties van de behandelaren op deze patiënten werden onderling. Daaruit bleek dat behandelaren die in het eerdere onderzoek effectief waren geweest, veel adequater reageerden op moeilijke patiënten dan niet-effectieve behandelaren. Mogelijk verklaart deze vaardigheid in het goed reageren op ‘moeilijke’ patiënten (of ‘moeilijke momenten’ in de behandeling) het gevonden verschil in effectiviteit tussen de behandelaren. Als dat zo is, zou deze vaardigheid in de opleiding explicieter aandacht moeten krijgen. Bijvoorbeeld door meer kennis en vaardigheidstraining op te nemen over zogenaamde relationele therapiemodellen, zoals de interpersoonlijke communicatietheorie van Kiesler (1996) en het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran (Safran et al. 2002), onder andere beschreven door collega Hafkenscheid in zijn boek ‘De therapeutische relatie’ (2014).

De conclusie ten aanzien van psychotherapie en wetenschap: door de nadruk op interventies, is er in de afgelopen jaren wat weinig aandacht geweest voor individuele verschillen tussen behandelaren, terwijl onderzoek duidelijk maakt dat verschillen tussen behandelaren flinke invloed hebben op het behandelresultaat. Voorts valt verdere verbetering van de bestaande effectieve behandelingen wellicht te behalen, als we nauwkeuriger kijken wat effectieve behandelaren zo effectief maakt. Bovendien zijn er aanwijzingen dat dit gaat om interesse in het helpen van patiënten, in combinatie met flexibele modelgetrouwheid en het goed signaleren en hanteren van dreigende hobbels in de therapeutische relatie.

Eerst over de inhoud en organisatie van de ggz en de buurvrouw. De ggz is de laatste decennia, door de effectief bevonden behandelingen, wat betreft behandelaanbod sterk verbeterd. Maar op de organisatie van de ggz komt steeds meer kritiek. Veel mensen vinden het hoog tijd voor hervorming van de ggz. Er is kritiek op het hokjesdenken van de DSM, het handboek met psychische stoornissen. Er zijn stemmen dat de op de DSM gebaseerde DBC-financieringssystematiek de zorg niet beter, maar wel duurder, ingewikkelder en omslachtiger heeft gemaakt.

Tegelijk is er veel discussie over hoe de ggz dan wél moet worden ingericht. Van Os, die de buurvrouw promootte, stelde dat goed hulpverlenerschap in plaats van de DSM-classificaties eigenlijk maar vier vragen behoeft: wat is er met je gebeurd? Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid? Waar wil je naartoe? En wat heb je nodig? (Os 2014). Dit zijn vragen die de buurvrouw inderdaad ook vrij makkelijk kan stellen. Als je tenminste een buurvrouw hebt die vragen stelt, in plaats van meningen te geven, eigen ervaringen voorrang te geven of de deur helemaal niet open te doen.

Belangrijk is te vermelden dat de groep van Van Os vooral werkt met patiënten met chronische en ernstige aandoeningen, de zogenaamde EPA-groep. Hun pleidooi om bij deze groep de zorg veel sterker te richten op wat deze patiënten wel kunnen, kan ik alleen maar van harte onderschrijven. Dat neemt niet weg dat zelfs bij de EPA-groep de psychotherapeut veel meer te bieden heeft dan de buurvrouw. Zo ontwikkelde collega Van der Gaag met zijn onderzoeksgroep interventies die psychotische patiënten helpen om anders met stemmen om te gaan en er daardoor minder last van te hebben (Gaag et al. 2013). Verder heeft onderzoek uitgewezen dat een groot deel van de EPA-patiënten lijdt aan symptomen van een posttraumatische stressstoornis, als gevolg van traumatische gebeurtenissen die ze in hun leven hebben doorgemaakt. Lange tijd werd echter aangenomen dat je bij psychotische patiënten geen traumabehandeling moet starten, omdat de patiënten daarvan ernstig zouden ontregelen. Dat laatste is niet waar, zoals bleek uit onderzoek van De Bont et al. (2013): traumabehandeling is ook bij deze groep effectief.

We zijn in de ggz inderdaad doorgeslagen in bureaucratisch hokjesdenken. Overigens was de DSM helemaal niet bedoeld als instrument voor de financiering voor de ggz. Het is goed dat wordt gezocht naar alternatieven die meer recht doen aan de diversiteit en voorkeuren van patiënten. We moeten met het DSM-badwater echter niet de effectief bevonden interventies weggooien, maar deze interventies wel laten geven door maximaal effectieve behandelaren.

Het tweede onderwerp wat betreft psychotherapie en werkveld betreft het werk en de positie van de psychotherapeut. Voor het gewone publiek is niet duidelijk hoe de beroepen gz-psycholoog, psychotherapeut, klinisch psycholoog en klinisch neuropsycholoog zich onderling verhouden. Het gewone publiek bevindt zich daarmee in goed gezelschap, want ook veel professionals snappen er niets meer van. De ggz is erbij gebaat als in de al lang slepende discussie rond de beroepenstructuur van de psychologen nu eindelijk eens de juiste knopen worden doorgehakt.

Formeel gezien kent de wet Beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) voor psychologen en orthopedagogen twee basisberoepen: de gz-psycholoog en de psychotherapeut. Alleen na registratie als gz-psycholoog is specialisatie mogelijk, namelijk tot klinisch psycholoog of klinisch neuropsycholoog (zie fig. 2, waarbij ik voor het gemak de route voor artsen naar de registratie psychotherapeut even weglaat).

Figuur 2 Huidige ggz-beroepenstructuur voor psychologen.

---

Wat betreft het werk van de verschillende beroepen: fig. 3 geeft schematisch aan waar de verschillen en overeenkomsten zitten in het werk van de gz-psycholoog, de psychotherapeut en de klinisch psycholoog of klinisch neuropsycholoog.

Figuur 3 De werkzaamheden van de gz-psycholoog, psychotherapeut en klinisch neuropsycholoog (Werkgroep modernisering opleiding psychotherapeut, 2013).

---

Die onderlinge taakverdeling is nog in beweging. Zo zit in de opleiding tot psychotherapeut sinds vorig jaar meer psychodiagnostiek dan in de figuur vermeld wordt. Daarmee groeit de psychotherapeut op dit punt dichter naar zowel de gz-psycholoog als de klinisch psycholoog. U ziet in deze figuur dat alle beroepen diagnostiek en behandeling doen. Wat u hier niet ziet, is dat ze dit doen met verschillende accenten en bij verschillende doelgroepen. De psychotherapeut doet gespecialiseerde behandeling bij complexe problematiek en kan daarin meer dan de gz-psycholoog. Het zou dan ook logisch zijn om in de beroepenstructuur de psychotherapeut niet als basisberoep (naast de gz-psycholoog), maar als specialist van de gz-psycholoog op te nemen, naast de klinisch psycholoog en de klinisch neuropsycholoog (zie fig. 4).

Figuur 4 Wenselijke ggz-beroepenstructuur voor psychologen.

---

Dat geeft een helder profiel: men leert in de gz-opleiding eerst in de breedte diagnostiek en behandeling uit te voeren bij patiënten met relatief enkelvoudige problematiek, waarna een deel van de gz-psychologen zich in de opleiding tot psychotherapeut specialiseert in de behandeling van complexe problematiek.

De volgende vraag is: hoe verhoudt in dat nieuwe plaatje de psychotherapeut zich tot de klinisch psycholoog? De opleiding tot psychotherapeut is onderdeel van de specialistische opleiding tot klinisch psycholoog, die je pas kan volgen na afronding van de gz-opleiding. Sommigen vinden dat er geen reden is om de psychotherapeut naast de klinisch psycholoog als specialist te positioneren. De klinisch psycholoog is immers ook psychotherapeut en zou dus hetzelfde werk kunnen doen. Moeten we het beroep psychotherapeut niet gewoon opheffen?

Tegen dat laatste pleiten verschillende argumenten. Het eerste is van praktische en tijdelijke aard en dat is dat er volstrekt onvoldoende klinisch psychologen zijn, om al het werk te doen dat nu door psychotherapeuten wordt gedaan. Nu al lukt het ggz-instellingen niet om de vacatures voor klinisch psychologen in te vullen. Dat probleem zou je kunnen oplossen, door de komende jaren flink meer klinisch psychologen op te leiden. Los van dit praktische argument, zijn er echter vooral inhoudelijke argumenten om de psychotherapeut (naast de klinisch psycholoog) als specialist op te nemen.

De klinisch psycholoog wordt breder opgeleid dan de psychotherapeut, namelijk ook in de specialistische psychodiagnostiek, overige behandeling en in wetenschappelijk onderzoek en management. De klinisch psycholoog heeft daarmee een ander beroepsprofiel dan een psychotherapeut.

De ggz heeft behandelspecialisten nodig, als we de multidisciplinaire richtlijnen goed willen uitvoeren. Een flink deel van de behandelingen in de specialistische ggz is voor gz-psychologen te hoog gegrepen. Nogal wat gz-psychologen willen zich daarom graag verder specialiseren in behandeling bij complexe problemen, maar lang niet ieder van hen heeft de ambitie om klinisch psycholoog te worden en de functies te bekleden die daar logisch bij horen. Er zijn nu eenmaal professionals die zich graag voor 100 % wijden aan het behandelen van patiënten en daar ook heel goed in zijn.

Van de andere kant: klinisch psychologen willen na hun opleiding graag een combinatie houden van diagnostiek, behandeling en wetenschappelijk onderzoek of management. Het aantal functies waarin dit in de huidige ggz kan, is nu al erg beperkt en het ziet er niet naar uit dat dit aantal groter wordt.

En als laatste: verschillen in beroepsprofiel hebben consequenties voor de eisen voor de herregistratie die elke vijf jaar van specialisten wordt gevraagd. Het instellen van aparte specialismen naast elkaar voorkomt dat in de praktijk psychotherapeuten en klinisch psychologen alsnog steeds meer op elkaar gaan lijken, wat de onhelderheid in het veld in stand houdt.

Voorwaarde voor dit alles is wel dat de psychotherapeut zich ook daadwerkelijk gaat opstellen als een specialist. Daarin valt nog wel wat te winnen. In de praktijk blijkt dat ggz-instellingen op dit moment niet goed raad weten met de psychotherapeut. Er is kritiek, omdat psychotherapeuten te breed worden opgeleid – namelijk in de traditionele vier stromingen – terwijl ze tegelijkertijd de effectief bevonden behandelingen te weinig beheersen. Ook is er kritiek op de houding van psychotherapeuten. Ze zouden zich vasthouden aan een theoretische stroming van eigen voorkeur, zich weinig aantrekken van behandelrichtlijnen, en zich verzetten tegen nieuwe ontwikkelingen (zoals e-mental health).

Hopelijk is deze kritiek vooral gebaseerd op de achterhaalde stereotypen over psychotherapeuten die ik aan het begin van dit artikel noemde, hoewel ik soms schrik van de in mijn ogen weinig professionele houding van sommige collega’s. En ik ken gelukkig ook psychotherapeuten die zich wel degelijk baseren op wetenschappelijke kennis en die nieuwe ontwikkelingen omarmen. Maar het zijn er blijkbaar nog niet genoeg om het beeld dat in de buitenwereld over de psychotherapeut bestaat te veranderen. Het kan ook zijn dat psychotherapeuten duidelijker stelling moeten gaan nemen en laten zien dat het hun menens is met de professionalisering van de psychotherapie. Wat dit betreft is er werk aan de winkel voor de psychotherapeut.

Het moge duidelijk zijn: in de opleiding moet men leren om effectieve psychotherapie te geven. Opleidelingen moeten leren wat psychotherapeuten effectief maakt en zich daarbij baseren op wetenschappelijk onderzoek. Opleidelingen psychotherapie die zeggen dat onderwijs over psychotherapie en wetenschap hen niet interesseert, zijn niet geschikt voor het vak en kunnen wat mij betreft hun diploma vergeten.

Over wat psychotherapie effectief maakt, citeer ik mijn collega hoofdopleider Keijsers die in zijn oratie stelde: ‘Succesvolle psychotherapie bestaat uit specifieke behandeltechnieken plus een therapeutische context die erop gericht is het vanzelfsprekende verzet te verminderen.’ Over de specifieke technieken in de vorm van effectief bevonden interventies is al veel bekend. Wat betreft die context valt er nog veel te onderzoeken, maar we hoeven niet bij nul te beginnen. We weten dat effectieve behandelaren beter zijn dan minder effectieve behandelaren, wat betreft a oprechte interesse in het helpen van patiënten en flexibele modelgetrouwheid in de toepassing van interventies, en b het goed hanteren van impliciete boodschappen, inclusief signalen van dreigende moeilijkheden in de therapeutische relatie. Dat moet men dus in de opleiding leren, aanvullend op de effectief bevonden interventies.

Los van de inhoud van het onderwijs is de vraag: wat is de beste manier om psychotherapeuten in opleiding deze vaardigheden te leren? De afgelopen jaren zijn nieuwe vormen van leren geïntroduceerd. Het digitale tijdperk heeft de leermogelijkheden nog eens flink verruimd. Bijscholingsactiviteiten voor hulpverleners in de ggz zijn tegenwoordig blended, dat wil zeggen een combinatie van e-learning en klassikaal onderwijs, al dan niet in workshops. Binnen de psychologieopleidingen zijn we in 2013 overgestapt op het zogenaamde competentiegericht opleiden (CGO). Bij CGO ligt vanaf de start van de opleiding de focus op de competenties die de leerling aan het eind in de praktijk moet kunnen toepassen en die competenties zijn vertaald in concrete eindtermen. Dat maakt de kans groter dat men leert wat men moet leren. Overigens moet nog blijken of al deze nieuwe leermogelijkheden daadwerkelijk gaan leiden tot betere professionals in de ggz.

Een van de leuke kanten van een nieuwe functie is dat je nieuwe collega’s krijgt. Onder mijn nieuwe collega’s bij de Open Universiteit zitten experts op het gebied van leren. Een daarvan is hoogleraar Kirschner. Hij is medeauteur van het boek met de voor Nederlanders onuitsprekelijke titel ‘Urban myths about learning and education’ (Bruyckere et al. 2015), dat populaire opvattingen over effectief leren behandelt. Ik presenteer u vier van deze opvattingen en ben benieuwd hoe u over deze stellingen denkt: a je leert het meeste door het zelf te doen, b mensen hebben vaste leerstijlen (ze zijn doeners, denkers, dromers of beslissers), c met de huidige informatietechnologie is parate kennis minder belangrijk geworden dan de vaardigheden om het antwoord snel te vinden, en d je leert beter als je beweegt.

De antwoorden? Alleen de vierde stelling (dat mensen beter leren als ze fysiek actief zijn) klopt, voor zover we nu weten. Misschien weet u nog dat dit onderwerp in november vorig jaar de krant haalde.² De overige stellingen zijn door wetenschappelijk onderzoek geheel of gedeeltelijk onderuit gehaald. Het idee dat mensen vaste leerstijlen hebben, is onder meer ontstaan doordat in onderzoek aanvankelijk werd afgegaan op wat mensen zeggen over hoe ze leren. Clark toonde echter al in 1982 aan dat de door proefpersonen gerapporteerde leerstijlen niet of zelfs negatief samenhingen met hun feitelijke leerresultaten. Onderzoek waarin werd nagegaan hoe mensen daadwerkelijk leren, liet namelijk zien dat iedereen diverse leerstrategieën gebruikt en de strategie aanpast aan de aard van de leerstof en hoe deze wordt aangeboden. Voor de bespreking van de overige mythes over leren verwijs ik u graag naar het boek ‘Urban myths about learning and education’.

Ook rond de opleiding tot psychotherapeut bestaan er mythes. Bijvoorbeeld dat je een betere psychotherapeut wordt, als je zelf in therapie bent geweest en dus de positie van de cliënt vanuit eigen ervaring kent. Zo’n therapie heet een leertherapie en in Nederland is een leertherapie van minimaal vijftig sessies verplicht als je psychotherapeut wilt worden. Er is (mondjesmaat) onderzocht of leertherapie leidt tot meer effectieve psychotherapeuten. Het antwoord is: nee. Hoewel psychotherapeuten zelf veelal positief zijn over hun leertherapie, is er geen bewijs dat hun patiënten na de leertherapie meer of sneller verbeteren.

Over effectief onderwijs in de psychotherapie zijn trouwens interessante onderzoeksresultaten te melden. Zo bleek uit recent onderzoek van Bamelis et al. (2014) dat behandelaren meer effectieve schematherapie geven, als tijdens hun training tot schematherapeut weinig over de stof wordt gepraat, maar ze in plaats daarvan veel voorbeelden zien en daarna veel in rollenspellen met de behandelvaardigheden oefenen. Het aardige van dit onderzoek is dat de effectiviteit werd vastgesteld aan de hand van de verbetering van de patiënten van deze behandelaren tijdens de behandeling.

Zoals gezegd, wil ik in dit artikel ingaan op twee factoren die behandelingen in de ggz effectiever kunnen maken, bovenop het bieden van de effectief bevonden behandelingen. De eerste factor heb ik al besproken, namelijk meer aandacht (tijdens en na de opleiding) voor specifieke kenmerken van behandelaren: oprechte interesse in patiënten, flexibele modelgetrouwheid en hun vermogen om relatiebreuken tijdig te signaleren en goed te hanteren. Ik kom nu bij de tweede factor. In ‘Urban myths about learning and education’ staat namelijk ook wat onderzoek wél heeft aangetoond over effectief leren. Denkt u even na: wat zou dat kunnen zijn?

Bovenaan in het rijtje van factoren die leren bevorderen staat: zorg voor adequate feedback. Dat betekent in dit verband dat behandelaren effectiever worden als ze terugkoppeling krijgen over de feitelijke effectiviteit van hun (be)handelen, dus over de verbetering van hun patiënten. Enkele jaren geleden werd Routine Outcome Monitoring (ROM) ingevoerd in de ggz. ROM betekent dat je tijdens elke behandeling, op vaste momenten en middels gestandaardiseerde meetinstrumenten, in kaart brengt hoe het met de patiënt gaat. ROM wordt op dit moment gebruikt om de resultaten van groepen patiënten in kaart te brengen. Het wordt door financiers al ingezet om instellingen op deze resultaten te vergelijken.

Over ROM zijn in de ggz felle discussies gaande. Voorstanders zeggen dat ROM helpt om de black box – zoals de ggz lange tijd is gezien – open te krijgen. Tegenstanders zeggen dat de zo verkregen gegevens niet te interpreteren zijn, bijvoorbeeld doordat de meetinstrumenten niet geschikt zijn, verbetering maar op een heel beperkte manier wordt gemeten en allerlei mogelijk verstorende variabelen niet worden meegenomen. Ik verwijs u graag naar de oratie van collega De Beurs (op 27 november 2015), voor een bespreking van thema’s en discussies rond ROM.

ROM wordt mondjesmaat gebruikt om met individuele patiënten hun vooruitgang te evalueren. Er lopen verschillende wetenschappelijke onderzoeken, ook in Nederland (bijvoorbeeld aan de Universiteit Leiden; zie o.a. Jong et al. 2014), naar de vraag of behandelresultaten beter worden als een behandeling op basis van de ROM-gegevens zo nodig wordt aangepast.

Wat (gek genoeg) nauwelijks gebeurt, is dat ROM-resultaten worden gebruikt om behandelaren feedback te geven over de gemiddelde effectiviteit van hun behandelingen. Behandelaren krijgen tegenwoordig van hun leidinggevenden wekelijks feedback over hun productiviteit (via de individuele productiemonitor of IPM) maar niet over hun effectiviteit. We hebben geen ‘individuele effectiviteitsmonitor’. Dat is merkwaardig; je verwacht dat we als eerste willen weten of patiënten beter worden en pas daarna hoeveel tijd dat heeft gekost.

Tegelijk is het misschien ook weer niet zo merkwaardig. Want het in kaart brengen van de effectiviteit van individuele behandelaren ligt gevoelig. Op grond van het eerder besproken onderzoek kunnen we verwachten dat sommige behandelaren bovengemiddeld effectief blijken te presteren en dat andere behandelaren het minder goed doen. Dat laatste zou geen probleem hoeven te zijn, als we zorgvuldig en constructief met de gevonden gegevens omgaan. Dit soort feedback biedt namelijk de gelegenheid om te leren van de bovengemiddeld goede behandelaren en om de minder effectieve behandelaren gericht bij te scholen.

We zijn in de ggz-praktijk nog niet zo ver, maar we zijn het aan onze patiënten en aan de maatschappij verplicht om dit soort feedback structureel te vragen en te gebruiken. Patiënten zijn hier trouwens zelf al mee begonnen. Op de website van Zorgkaart Nederland verschijnen steeds meer beoordelingen van individuele psychotherapeuten en andere ggz-professionals. Zorgkaart Nederland wordt voor de ggz wat IENS is voor de restaurantwereld. Patiënten gaan steeds vaker zelf op zoek naar een driesterrentherapeut.

Overigens doen de psychotherapeuten het over het algemeen best goed, als je kijkt naar de gemiddelde waardering van 8,3, ondanks het feit dat er een aantal forse onvoldoendes tussen zit. Daarbij geldt wel een kanttekening: het oordeel van patiënten wordt namelijk nogal beïnvloed door hoe aardig ze een behandelaar vinden, en zegt minder over hoeveel ze door een behandeling zijn verbeterd. Lastiger is dat aardig vinden en verbeteren voor zover nu bekend maar beperkt samenhangen. En natuurlijk zegt een negatief oordeel van een enkele patiënt niet zonder meer dat de psychotherapeut slecht is. Kortom: tevredenheid van patiënten is maar een deel van het plaatje.

Maar met deze kanttekeningen in het achterhoofd, zouden we er als ggz-professionals goed aan doen om zelf meer initiatief te nemen. Dat betekent: actiever feedback zoeken over onze effectiviteit en daarvan leren. En het zou goed zijn als we deze feedback ook in de opleidingen gaan gebruiken. Dat we opleidelingen mede gaan coachen en bijscholen, op basis van de resultaten van hun behandelingen (zoals het aantal drop-outs en de verbetering van hun patiënten). In het geven van feedback bieden de nieuwe informatietechnologie en e‑learning allerlei mogelijkheden die voorheen niet beschikbaar waren. Je kunt patiënten en behandelaren bijvoorbeeld, direct na een behandelgesprek, vragen om via een app het laatste gesprek te evalueren.

Deze overwegingen leveren goede onderzoeksmogelijkheden op voor de komende jaren. Mijn focus zal aan de ene kant liggen op de persoonlijke effectiviteit van de behandelaar. Belangrijke thema’s daarbij zijn flexibele modelgetrouwheid en specifieke interpersoonlijke vaardigheden (zoals het hanteren van moeilijke momenten in de behandeling). Verder wil ik onderzoeken of we de effectiviteit van behandelaren kunnen vergroten door structurele feedback over de eigen effectiviteit in te bouwen, zo mogelijk ook in de opleiding tot psychotherapeut.