Een van de ingewikkeldheden bij het interpreteren van behandelresultaten is dat er verschillende methodes zijn om resultaten te classificeren. Veel wetenschappelijke artikelen gebruiken effectgrootten (Cohens d) om verschillen tussen twee behandelingen uit te drukken. In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw kwam het gebruik van dit soort maten ter discussie te staan, omdat het een individuele behandelaar weinig informatie geeft over of een behandeling interessant is voor zijn cliënt.

Inmiddels wordt het criterium van klinische significantie (Jacobson en Truax 1991) het meest gebruikt. Deze maat wordt ook in ROM-portals vaak gepresenteerd als behandeluitkomst. De genoemde cijfers over behandelresultaten zijn alle berekend met behulp van deze methode. De methode maakt gebruik van twee criteria om een cliënt te classificeren als hersteld: a een cliënt moet meer verbeteren dan de meetfout van het meetinstrument (betrouwbare verbetering), en b een cliënt moet vergelijkbaar functioneren als mensen die geen behandeling nodig hebben voor psychologische klachten (klinisch significante verbetering). Als er alleen sprake is van betrouwbare verbetering, dan wordt een cliënt geclassificeerd als betrouwbaar verbeterd. Indien een cliënt meer verslechtert is dan de meetfout van het instrument (betrouwbare verslechtering), dan wordt de cliënt geclassificeerd als verslechterd. Als er geen sprake is van betrouwbare verbetering of verslechtering, dan is er sprake van geen (of onvoldoende) verandering.

Een van de kritiekpunten op de methode is dat, om betrouwbare verandering (of verslechtering) te behalen, er zelfs bij een betrouwbare vragenlijst vaak vrij grote veranderingen noodzakelijk zijn, waardoor de groep ‘geen verandering’ vaak relatief groot is, in vergelijking met andere methodes (Nugter et al. 2013), al hebben andere methodes weer hun nadelen.

In Nederland was het door een combinatie van factoren tot nu toe niet mogelijk voor vrijgevestigde therapeuten om hun ROM-gegevens aan te leveren aan SBG, waardoor de cijfers van SBG dus uitsluitend ggz-instellingen bevat. Wel is het voor vrijgevestigden al enkele jaren verplicht om resultaten te meten bij patiënten.

Een aanzienlijk deel van de vrijgevestigde therapeuten in Nederland is aangesloten bij de Landelijke Vereniging voor Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP), voortgekomen uit een fusie van de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP) en de Landelijke Vereniging Eerstelijnspsychologen (LVE). Deze verenigingen boden leden de mogelijkheid om behandelresultaten te meten, via een online ROM-portal. Inmiddels bevat die portal metingen van verschillende vragenlijsten over ruim zestigduizend cliënten, al heeft lang niet iedere cliënt zowel een begin- als een eindmeting.

In dit artikel worden de gegevens uit de LVVP ROM-portal geanalyseerd, met als doel een eerste indruk te krijgen van de behandelresultaten van vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten in Nederland. Tevens zal bekeken worden welke achtergrondvariabelen voorspellend zijn voor het behandelbeloop.

De LVVP ROM-dataset die hier gebruikt is, bevat gegevens die verzameld zijn in de periode januari 2010 tot september 2015. De dataset bevat 290.927 metingen over 62.508 cliënten in 1.115 praktijken. Indien er sprake is van een groepspraktijk, zijn de gegevens doorgaans niet herleidbaar tot een individuele behandelaar.

Aangezien de resultaten van verschillende meetinstrumenten onderling niet makkelijk vergelijkbaar zijn (Blankers et al. 2016), is er in dit artikel voor gekozen de resultaten van de uitkomstmetingen te beperken tot de OQ-45; veruit het meestgebruikte meetinstrument in de database. Daarbij is ervoor gekozen uitsluitend cliënten te analyseren van wie bekend is dat er een begin- en eindmeting beschikbaar is.

Naast de door SBG erkende uitkomstinstrumenten, bevat de LVVP-database een grote hoeveelheid metingen met de Outcome Rating Scale (ORS; Miller et al. 2000). Er zijn 1.794 cliënten met ten minste twee metingen op de ORS, die samen 71.359 invullingen hebben. Hierdoor kan van een subgroep cliënten een gedetailleerder beeld verkregen worden van hun vooruitgang in de tijd.

Hoewel de database veel uitkomstdata bevat, is er relatief weinig aanvullende informatie over de cliënten. Er zijn geen achtergrondgegevens bekend over de cliënten in de database, met uitzondering van de cliënten bij wie de aanvullende biografische vragenlijst (n = 1.172) is afgenomen. Deze groep wordt apart geanalyseerd in een subgroepanalyse. Ook is niet bekend welke diagnoses de cliënten hadden.

Outcome Questionnaire (OQ-45). De OQ-45 werd gebruikt om de behandelvoortgang te meten. De OQ-45 (Lambert et al. 2004) is een zelfrapportagevragenlijst en bestaat uit 45 items (waarvan er 9 omgescoord moeten worden) die vragen naar hoe de patiënt zich de afgelopen week heeft gevoeld (0 = nooit; 4 = bijna altijd). De OQ-45 bestaat uit drie subschalen, maar voor dit onderzoek werd alleen de totaalscore gebruikt. De grenswaarde voor normaal functioneren is 55 voor de Nederlandse versie van de OQ-45 en de score voor betrouwbare verandering is 14. De interne consistentie van de Nederlandse OQ-45 varieert van 0,92 tot 0,96 bij groepen studenten, normalen, patiënten en normalen en patiënten gecombineerd (Jong et al. 2009).

Outcome Rating Scale (ORS). De ORS (Miller et al. 2000) werd gebruikt om de behandelvoortgang per sessie te meten. De ORS bestaat uit vier items die elk gemeten worden op een schaal van 10 cm. De items van de ORS meten drie gebieden van functioneren van cliënten: individueel (persoonlijk welbevinden), interpersoonlijk (familie, intieme vrienden) en sociaal (werk, opleiding, sociale contacten). Daarnaast wordt de cliënt gevraagd het algehele welbevinden te scoren. De score van de ORS wordt berekend door de millimeters vanaf rechts op de vier schalen bij elkaar op te tellen. De grenswaarde voor normaal functioneren op de Nederlandse versie van de SRS is 36. De betrouwbaarheid van de Nederlandse ORS is goed, met een interne consistentie van 0,83 (Janse et al. 2014).

Biografische vragenlijst. De biografische vragenlijst is in 2014 vastgesteld door de ROM-commissie van de LVVP en heeft als doel achtergrondgegevens te verzamelen die mogelijk voorspellend zijn voor de behandelresultaten, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en de klinische indruk. De biografische vragenlijst bestaat uit twaalf vragen die gaan over de leeftijd, sekse, etniciteit, leef- en werksituatie, opleidingsniveau, eerdere behandeling, medicatiegebruik bij intake, de hoofdklacht en de duur van de hoofdklacht.

Er waren 11.385 cliënten met een begin- en eindmeting op de OQ-45 in de database. Deze cliënten werden behandeld in 704 praktijken. De leeftijd van cliënten varieerde van 16-85 jaar, met een gemiddelde van 39,9 jaar (SD = 13,3; n = 9.784). Het aantal metingen met de OQ-45 per cliënt varieerde van 2‑38, waarbij er gemiddeld 2,8 afnames (SD = 1,8) waren. Dit duidt erop dat de OQ-45 bij de grootste groep van deze praktijken primair als uitkomstmeting is gebruikt en niet als ondersteunende ROM gedurende de behandeling. De tijd tussen de begin- en eindmeting varieerde van 1‑211 weken, met een gemiddelde van 34,8 weken (SD = 27,3; n = 6.679).

Figuur 1 geeft de verandering op de OQ-45 weer van het begin tot einde van de therapie. Er is flinke variatie in de verandering op de OQ; die loopt van 78 punten verslechterd tot 139 punten verbeterd. Gemiddeld gaan cliënten 24 punten (SD = 22,2) vooruit op de OQ-45. Dit komt neer op een effectgrootte van 1,12 (Cohens d), wat gezien wordt als een groot effect.

Figuur 1 Behandelvoortang op de OQ-45 van begin- tot eindmeting.

---

Als de behandelresultaten geclassificeerd worden volgens de criteria van klinische significantie, zijn 5.072 cliënten hersteld (45 %), 2.647 cliënten betrouwbaar verbeterd (23 %), 3.287 cliënten niet (voldoende) veranderd (29 %) en 379 cliënten verslechterd (3 %). Figuur 2 vergelijkt de resultaten op basis van de LVVP-data met de bestaande literatuur die in de inleiding is aangehaald. Te zien is dat er in de LVVP-dataset relatief weinig mensen verslechterd zijn, terwijl het percentage cliënten dat hersteld en verbeterd is in het midden zit, vergeleken met de andere datasets.

Figuur 2 Klinisch significante verbetering in de LVVP-data en vergelijkingsgroepen.

---

Er waren 1.794 cliënten met ten minste twee metingen op de ORS. Deze cliënten werden behandeld in 390 praktijken. De leeftijd van de cliënten varieerde van 16–84 jaar, met een gemiddelde van 39,1 jaar (SD = 13,0; n = 1.421). Het aantal metingen met de ORS per cliënt varieerde van 2‑208, waarbij er gemiddeld 10,1 afnames (SD = 15,5) waren.

Met behulp van een multilevelanalyse werd getoetst in hoeverre er sprake is van verbetering in scores over tijd op de ORS. Er was sprake van een significant log-lineair patroon, dat gekenmerkt wordt door snelle vooruitgang in de beginfase van de behandeling en langzamere vooruitgang later in de behandeling, t (6.240) = 35,3, p < 0,001. Er werd gekeken of er op de ORS sprake was van een voorspellende waarde van de beginscore. In tegenstelling tot veel psychotherapieonderzoek bleek de beginscore niet voorspellend te zijn voor de behandelvoortgang op de ORS.

Onderzoek van Baldwin et al. (2009) heeft laten zien dat behandelingen met een verschillende behandelduur doorgaans verschillende patronen laten zien. Daarom werd de behandelduur ingedeeld in vier gelijke groepen. De vier groepen lieten inderdaad een verschillend patroon zien (zie fig. 3). Er werd geen verschil gevonden wat betreft de score aan het begin van de behandeling, maar wel wat betreft de snelheid waarmee klachten verbeterden, waarbij de verbetering bij korte behandelingen sneller ging dan bij lange behandelingen.

Figuur 3 Behandelvoortgang op de ORS over tijd.

---