De afgelopen jaren zijn de mogelijkheden om de effectiviteit en het rendement van behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg (zoals psychotherapieën) te verhogen vooral gezocht in Routine Outcome Monitoring (ROM). Op diverse plaatsen heb ik, alleen of in coauteurschap, gemeend mij zeer kritisch te moeten uitlaten over wat ik beschouw als een blind en naïef geloof dat ROM eraan zal bijdragen dat patiënten beter geholpen zullen worden, laat staan dat therapeuten er als vanzelf betere behandelaars door zullen worden (Hafkenscheid 2008, 2010, 2013a, 2016a; Hafkenscheid en Os 2013, 2014a, 2016). Scores op ROM-instrumenten wijzen therapeuten geenszins als vanzelf de weg wanneer patiënten niet (voldoende) vooruitgaan - en het is zelfs mogelijk dat patiënten vooruitgaan zonder dat ROM-scores dit bevestigen - evenmin als behandelprotocollen dat vermogen. Dat kan de ROM of het behandelprotocol als zodanig uiteraard niet worden verweten; hooguit degenen die de ideologie achter deze systemen volhardend blijven uitdragen, zonder inhoudelijk in te gaan op de grote problemen die behandelaars op grond van hun ervaringen met deze systemen rapporteren.

De scepsis over de vanzelfsprekende meerwaarde van ROM in de huidige vorm wordt bevestigd door recente vergelijkende effectstudies binnen het Nederlands taalgebied, waar de toegevoegde effectiviteit van ROM slechts in bescheiden mate (Jong 2012; Janse et al. 2016) of helemaal niet (Oenen et al. 2016; Smits 2016) kan worden aangetoond. ROM-resultaten blijken daarnaast niet zomaar vertaalbaar naar de dagelijkse klinische praktijk (Tasma et al. 2016).

Na een tijdperk waarin de verstikkende ideologie van richtlijnen, protocollen en outcome monitoring steeds meer de overhand kreeg, keert de roep terug om de expertise en ervaring van de individuele therapeut weer meer op waarde te schatten. Delespaul et al. (2016) propageren de herwaardering van het klinisch redeneren. Miller et al. (2015) bepleiten de focus te verschuiven naar de weloverwogen beoefening van het vak (deliberate practice), met name door stil te staan bij en te leren van moeilijke behandelingen. Dit zijn overigens beslist geen aanbevelingen tot terugkeer naar de vrijblijvendheid die in het vak soms hoogtij vierde. Integendeel, de analyse van moeizaam lopende of stagnerende behandelingen vraagt om een flexibele maar tegelijkertijd consistente aanpak.

Colijn et al. (2009) geven een overzicht van zeer uiteenlopende factoren die begrijpelijk kunnen maken waarom psychotherapie volgens de richtlijnen (lang) niet altijd een oplossing biedt, zoals stoornisfactoren (o.a. comorbiditeit), patiëntfactoren (o.a. gering vertrouwen bij de patiënt, door eerdere negatieve therapie-ervaringen) en relatiefactoren (o.a. tegenoverdracht). Zij geven tevens een korte opsomming van mogelijke oplossingsstrategieën (zoals benutten van de therapeutische relatie, het intensiveren van de behandeling of het betrekken van het systeem in de behandeling). Het overzicht van Colijn et al. (2009) is uitermate nuttig, maar is nog betrekkelijk globaal. In hun bijdrage bieden zij niet echt een min of meer gestructureerd zoekschema om de besproken factoren systematisch in kaart te brengen.

In dit artikel wil ik daartoe wel een aanzet geven. Het hier voorgestelde zoekschema bestaat uit vijf onderdelen, die achtereenvolgens worden uitgewerkt met voorbeeldcasuïstiek: 1 algemene behandelthema’s, 2 relatiedefinitie, 3 kwalitatief ervaren beïnvloedingsboodschappen, 4 invulling therapiecontact, en 5 voortgang belangrijkste behandeldoelen.

Verschillende factoren bepalen welke thema’s in een psychotherapie aan bod zullen komen: uiteraard de specifieke problemen van de patiënt, maar ook diens voorkeur voor een bepaalde behandelfilosofie, methodiek of bejegening, de specifieke theoretische oriëntatie en achtergrond van de therapeut, enzovoort. Door de keuze voor een bepaalde behandelfocus (zoals het verminderen van klachten en symptomen) worden andere potentieel belangrijke thema’s (impliciet of expliciet) naar de achtergrond gedrongen, overgeslagen en soms zelfs vergeten. Dat is geen probleem, zolang een behandeling goed verloopt. Als een behandeling stagneert, kan dat het gevolg zijn van een verkeerde methodische aanpak bij een als zodanig juiste behandelfocus. Een voorbeeld is een patiënt met posttraumatische stress bij wie de behandelfocus terecht op het verminderen van posttraumatische stressproblematiek en op de verwerking van de traumatische ervaringen ligt (de patiënt heeft ook met de behandelfocus ingestemd), maar therapeut en patiënt vermijden een gerichte therapeutische aanpak door middel van imaginaire exposure of EMDR.

De therapie kan echter ook stagneren doordat andere thema’s in de behandeling, lopende het therapeutische proces, belangrijker blijken te zijn, interfereren met de gekozen behandelfocus en/of meer urgentie hebben. In het voorbeeld kan dat het geval zijn als de patiënt over een uitermate zwak of instabiel steunsysteem blijkt te beschikken of er verslavingsproblematiek naar voren komt, waardoor de oorspronkelijke behandelfocus niet effectief kan worden aangepakt. Wanneer een behandeling moeilijk loopt, is het is dan ook zaak om andere potentieel belangrijke algemene therapeutische schema’s doelbewust naar voren te halen en systematisch langs te lopen.

In fig. 1 zijn zes (2–7) veel voorkomende (generieke) thema’s van psychotherapie (globaal geformuleerd) weergegeven: 2 doorbreken van destructieve gedragspatronen en ongezonde leefgewoonten, 3 verminderen van, en/of een meer effectieve omgang met klachten en symptomen, 4 ontwikkelen van een meer realistisch en beter gebalanceerd zelfbeeld, 5 ontwikkelen en/of hervinden van een meer natuurlijke omgang met eigen emoties en verwerken van ongunstige en/of traumatiserende levenservaringen, 6 verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren, en 7 zinvolle invulling van het (dagelijks) bestaan.

Uiteraard overlappen de zes thema’s elkaar in zekere mate en zijn ze onderling verbonden, maar de accenten verschillen. Een voorbeeld is de verwerking van ongunstige en/of traumatiserende levenservaringen (thema 5), gerelateerd aan klachten en symptomen als nachtmerries en herbelevingen (thema 3). Het eerste thema is de omgang met de behandeling zelf, het achtste is een rubriek ‘Overig’. In die rubriek passen onder meer clean discomfort-problemen, zoals financiële zorgen, gezondheidsproblemen (lichamelijke aandoeningen) bij de patiënt zelf of diens omgeving, en werkloosheid. Het gaat om problemen die patiënten buiten hun directe verantwoordelijkheid overkomen. Ze kunnen een negatieve invloed hebben op de therapeutische progressie, zonder dat ze door de therapeutische interventies rechtstreeks te beïnvloeden zijn.

Bij elk thema omschrijft therapeut kort hoe de patiënt zich erin manifesteert. De therapeut kwalificeert (in de figuur via onderstreping) tevens of er wat hem betreft sprake is van een positieve situatie (P) of ontwikkeling (progressie), ofwel van een negatieve situatie, stagnatie of een negatieve ontwikkeling (S). Is de rubriek irrelevant, dan geeft de therapeut aan dat het thema niet van toepassing (n. v. t.) is.

Figuur 1 Algemene behandelthema’s: Progressie/Positief (P), Stagnatie/Negatief (S).

---

In fig. 1 is het voorbeeld van Ben uitgewerkt.

Ben is een gehuwde man van midden veertig, met twee opgroeiende kinderen. Hij is enig kind en groeide alleen met zijn moeder op in een emotioneel gedepriveerd klimaat. Vader beroofde zichzelf van het leven, toen Ben nog maar een kleuter was. Ben is een getraumatiseerde veteraan. Tijdens een van zijn uitzendingen, in het kader van de internationale vredesoperaties in voormalig Joegoslavië, overleefde hij ternauwernood een aanslag. Een van zijn meest dierbare collega’s overleefde de aanslag niet. Ben hield aan deze traumatische gebeurtenis hardnekkige nachtmerries en herbelevingen over.

Hij wordt bovendien verteerd door schuldgevoel, woede en schaamte. Uit angst om van partijdigheid te worden beschuldigd, verbood zijn commandant de manschappen destijds om een burger die in vijandig gebied was beland in veiligheid te brengen. Ben had ‘slechts’ zwakjes bij zijn commandant geprotesteerd, beseffend wat deze burger voor lot tegemoet ging: de vijandige milities lagen al klaar om hem te lynchen, zodra het internationale konvooi de doortocht zou hebben aanvaard.

De behandeling richtte zich tot nu toe vooral op het lot dat Ben destijds zelf onderging en stagneert. Het invullen van het schema maakt de therapeut ervan bewust dat Ben weliswaar gemotiveerd werkt aan de traumatische beelden rondom de aanslag, maar dat hij gevangen blijft in schuldgevoel, woede en schaamte, wat de verwerking van de eigen cruciale slachtofferervaring – het ternauwernood overleven van een aanslag en het getuige zijn van de dood van een directe collega – blijft blokkeren. De lotgevallen van de in de steek gelaten burger overschrijven zijn eigen lotgevallen. De reflectie op de algemene behandelthema’s maakt de therapeut eveneens duidelijk dat de relatie met zijn naasten (moeder, echtgenote, kinderen) tot dusver een verwaarloosd onderwerp is in de behandeling.

Therapeutische interactie speelt zich altijd tegelijkertijd af op zowel manifest niveau (inhoudsniveau) als op latent niveau (betrekkingsniveau). Het manifeste niveau behelst de inhoudsboodschappen die patiënt en therapeut elkaar geven: de gesproken en hoorbare tekst over en weer. Op latent niveau gaat het om de betrekkings- of beïnvloedingsboodschappen (silent language), die worden uitgewisseld, zoals gezichtsuitdrukkingen, gebaren, lichaamshouding, spreektoon en intonatie (paralinguïstische aspecten).

Inhouds- en betrekkingsboodschappen kwalificeren of diskwalificeren elkaar. Als betrekkingsboodschappen in overeenstemming zijn met inhoudsboodschappen, is de communicatie eenduidig en weten patiënt en therapeut wat zij aan elkaar hebben. Psychopathologie kenmerkt zich echter vooral door incongruentie in de communicatie van de patiënt. Wat de patiënt hardop uitspreekt, wordt subtiel ontkracht door de lichaamstaal van de patiënt. Inhoudsboodschappen zijn voor therapeuten meestal veel gemakkelijker toegankelijk dan betrekkingsboodschappen, die door therapeuten nogal eens worden genegeerd omdat ze als bedreigend voor de samenwerking worden ervaren en zouden afleiden van de ‘eigenlijke’ therapeutische doelen. Therapieën lopen echter vaak niet zozeer vast doordat het inhoudsniveau is verwaarloosd, maar juist doordat het betrekkingsniveau onvoldoende en/of te laat aandacht heeft gekregen.

In fig. 2 worden twee interpersoonlijke rasters (Moskowitz en Zuroff 2005). weergegeven: alleen door hun vorm (vierkanten in plaats van cirkels) wijken ze af van de bekende interpersoonlijke cirkel (de Roos van Leary). De rasters bieden de therapeut de gelegenheid om op een simpele manier in kaart te brengen hoe hij de communicatie met de patiënt op inhoudsniveau en op betrekkingsniveau ervaart. In het voorbeeld ervaart de therapeut op manifest (‘oppervlakte’)niveau een klassieke hulpverlenersrelatie: een therapeut die het voortouw (Boven-Samen: BS) neemt en een patiënt die loyaal volgt en lijkt mee te werken (Onder-Samen: OS). Op latent (‘diepte’)niveau voelt de therapeut het compleet anders. Hij ervaart steeds meer ongeduld over de passiviteit van deze patiënt en voelt dat hij dat ongeduld subtiel communiceert in Boven-Tegengedrag (BT; het kwadrant linksboven), terwijl hij voelt dat de patiënt het ‘van binnen’ eigenlijk helemaal niet eens is met de therapeutische aanpak en passiviteit verzet ofwel Onder-Tegengedrag (OT; het kwadrant linksonder) vertoont (ja zeggen, maar nee doen).

Beide patronen zijn aanvullend ofwel complementair, dat wil zeggen: zowel op inhoudsniveau als op betrekkingsniveau houden patiënt en therapeut elkaars bijdrage aan het communicatieve patroon in stand en versterken ze elkaar. De communicatie op inhoudsniveau is duidelijk incongruent ten opzichte van het betrekkingsniveau (en omgekeerd), alhoewel er complementariteit is op elk van beide niveaus. De therapeut kan pas weer effectief worden - bijvoorbeeld door de patronen ter toetsing aan de patiënt voor te leggen - wanneer hij zich de antagonistische interpersoonlijke dynamiek zelf voldoende bewust is geworden.

De interpersoonlijke rasters kunnen vlot en zo vaak als nodig is - de patronen kunnen soms immers in korte tijd veranderen - worden ingevuld. Een duidelijk meer verfijnde maat die de betrekkings- of beïnvloedingsboodschappen over een langer uitgestrekte periode samenvat, is de voor het Nederlands taalgebied gevalideerde Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C), waarvan inmiddels een korte versie (32 items) beschikbaar is (Hafkenscheid 2013b).

Figuur 2 Relatiedefinitie op inhouds- en betrekkingsniveau.

---

Naast het kwantitatief en min of meer gestandaardiseerd in kaart brengen van betrekkings- of beïnvloedingsboodschappen, kan het zeer helpend zijn als de therapeut op een meer kwalitatieve manier reflecteert op de beïnvloedingsboodschappen die in een bepaalde fase van de therapie in het contact met de patiënt worden opgeroepen.

Terug naar Ben, de getraumatiseerde veteraan. In fig. 3 is het ‘Werkblad beïnvloedingsboodschappen’ (Kiesler 1996) weergegeven, dat de therapeut over het contact met Ben heeft ingevuld.

Figuur 3 Beïnvloedingsboodschappen (impact messages).

---

De therapeut realiseert zich na het invullen van het werkblad hoe tegenstrijdig zijn gevoelens naar Ben zijn: hij voelt sympathie voor zijn morele worsteling en heeft compassie met deze in zijn ontwikkeling gestagneerde ‘jonge halfwees’, maar het ergert hem ook dat Ben zich zo ontoegankelijk opstelt en niet kan zien dat hij zijn vader achterna dreigt te gaan in zijn verwaarlozend vaderschap. Deze gevoelens zijn de grondstof voor empathische confrontaties (subjectieve zelfonthulling) richting patiënt (Hafkenscheid 2014).

Wanneer een psychotherapie niet optimaal verloopt of dreigt te stagneren, is het belangrijk om snel en systematisch, en op zo concreet mogelijk niveau, in kaart te krijgen hoe de beschikbare tijd van therapeutische sessies feitelijk wordt ingevuld. In plaats van de therapeut hierover anekdotisch te laten vertellen, kan het effectiever zijn de therapeut (eerst) een simpele gestandaardiseerde vragenlijst te laten invullen.

Psychotherapie kan worden gezien als het aangaan en het doorlopen van bepaalde therapeutische taken (Hafkenscheid 2016b). Aan bepaalde taken wordt wellicht te veel tijd besteed, aan andere wellicht te weinig. Voor het in kaart brengen van de therapeutische tijdsbesteding per taak heb ik de ‘Vragenlijst invulling therapiecontact’ geconstrueerd (zie fig. 4). Deze vragenlijst omvat slechts veertien items en pretendeert geenszins volledigheid. Wel denk ik het bereik van de mogelijke uiteenlopende taken met deze veertien items globaal redelijk te hebben afgedekt.

Figuur 4 Invulling behandelcontact.

---

De volgende casus illustreert wat de vragenlijst aan informatie over een stagnerend behandelverloop voor de therapeut kan verhelderen.

Marjolein is een gescheiden vrouw van midden vijftig, met forse en chronisch depressieve klachten, waarvoor zij in haar studententijd langdurig psychoanalytische psychotherapie ontving. Er is een altijd aanwezig doodsverlangen. Haar man heeft haar onlangs bedrogen, door met een (aanzienlijk jongere) vrouwelijke collega heimelijk een liefdesrelatie aan te gaan. Haar ex en de uitwonende kinderen zijn zowel persoonlijk als maatschappelijk succesvol.

Anders dan haar ex heeft Marjolein nooit carrière gemaakt, ondanks haar intelligentie en hoge opleidingsniveau. Een van de kinderen is vroeger veel ziek geweest. Marjolein besloot voor dat kind thuis te blijven, om er goed voor te kunnen zorgen. Ook voor de ex en de andere kinderen is ze altijd een dienstbare en emotioneel betrokken levenspartner c. q. moeder geweest. Bij de echtscheiding heeft Marjolein haar materiële belangen zeer slecht behartigd.

Marjolein is een aardige en charmante vrouw. De therapeut begrijpt niet goed waarom zij zo eenzaam en passief door het leven gaat. De therapeut merkt in de therapeutische gesprekken trouwens dat dit onderwerp een no-goarea is. Als hij haar suggereert meer contact te zoeken met de kinderen, biedt ze weerstand. Ze piekert er niet over een beroep op hen te doen, als ze het moeilijk heeft. Ze wil op geen enkele manier het risico lopen haar (inmiddels volwassen) kinderen te belasten. Marjolein is zelf immers vanaf jonge leeftijd belast geweest met de zorg voor haar ouders, die tijdens de Tweede Wereldoorlog ernstig werden vervolgd en die beschadigd uit respectievelijk de onderduik (vader) en het concentratiekamp (moeder) terugkwamen.

De therapeut kiest bij deze vrouw, die als kind veel tekort kwam, doelbewust een volgende attitude, van voornamelijk compassie en empathie. Dat kost hem weinig moeite, want hij voelt veel sympathie voor en mededogen met Marjolein. Met zijn compassion-based attitude probeert hij Marjolein een correctieve emotionele ervaring te bieden: Marjolein ontving in haar kindertijd en jeugd weinig liefde en ontmoette in haar eerdere therapie een abstinente en door haar als nogal kil ervaren psychoanalytica. De therapeut merkt dat hij met deze attitude begint vast te lopen; hij wijkt steeds vaker af van zijn oorspronkelijke agenda.

Bij de beantwoording van de ‘Vragenlijst invulling behandelcontact’ wordt het volgende patroon duidelijk: de contacten worden vrijwel uitsluitend nog ingevuld met ambivalente en dubbelzinnig verwoorde gevoelsuitingen van Marjolein aan het adres van de therapeut (de vragen 6 en 8): enerzijds bewonderende uitspraken, anderzijds subtiele diskwalificaties, die op de een of andere manier wat jaloers aandoen. De therapeut ontvangt die uitspraken - ook uitlatingen die weinig vleiend voor hem zijn - begripvol en onvoorwaardelijk accepterend. Hij verbindt ze aan haar ongunstige leergeschiedenis (vraag 7), haar negatieve zelfbeeld (vraag 9) en haar recente verlieservaringen (vraag 12). Deze almaar herhalende duidingen worden steeds plichtmatiger en leveren bitter weinig op. Het lijkt alsof de therapie alleen maar stuurlozer wordt, naarmate hij Marjolein meer laat sturen.

Een grondige tussentijdse evaluatie van de behandeling ligt voor de hand, maar de therapeut merkt dat hij die uit de weg gaat (vragen 3, 5 en 11). Ook durft hij Marjolein niet te confronteren met hoe haar gedrag op hem overkomt en welke beïnvloedingsboodschappen hij van haar ontvangt (vraag 4). Hij wordt zich ervan bewust dat zijn oorspronkelijke voornemen (in de beginperiode van de therapie) om Marjolein te motiveren voor gedragsactivering (vraag 13), volledig uit beeld is geraakt. Sowieso is hij zich steeds onvrijer gaan voelen om de aanmeldingsklachten en symptomen (vraag 1) van Marjolein nog te problematiseren; ze worden niet meer echt besproken.

Het teruggrijpen op de oorspronkelijke behandeldoelen is de meest voordehandliggende ‘ingreep’, zodra zich impasses of stagnaties in de therapie dreigen voor te doen. Terwijl klachten, symptomen en problemen in de geestelijke gezondheidszorg – zeker na invoering van ROM – met vragenlijsten gestandaardiseerd in kaart worden gebracht, geldt dat merkwaardig genoeg niet voor behandeldoelen.

De Checklist Behandeldoelen (Grosse Holtforth en Grawe 2002) biedt de patiënt een hulpmiddel bij het formuleren van therapeutische doelen bij aanvang van de behandeling, en kan tevens gebruikt worden om doelen bij tussentijdse evaluaties te veranderen of herformuleren. De checklist omvat 64 doelen, verdeeld over vijf domeinen: 1 overwinnen van bepaalde klachten en symptomen (‘Leren om een specifieke angst te overwinnen of er beter mee om te gaan’), 2 interpersoonlijke problemen (voorbeelditem: ‘Leren om beter om te gaan met de reacties van anderen op mijn gedrag’), 3 verbetering welbevinden (voorbeelditem: ‘Mijn vrije tijd actiever leren invullen’), 4 levensoriëntatie (voorbeelditem: ‘Begrijpen wie ik ben, wat ik kan en wat ik wil’), en 5 intrapersoonlijke doelen (voorbeelditem: ‘Mijzelf leren accepteren zoals ik ben’). Afzonderlijke doelen worden per domein gegroepeerd in subdomeinen (zie fig. 5).

Figuur 5 Voorbeelditems uit de Checklist Behandeldoelen.

---

Patiënten kunnen in eerste instantie elk doel aankruisen dat zij op zichzelf van toepassing vinden (met een minimum van 1 en een maximum van maar liefst alle 64 doelen). Zij worden aan het eind van de checklist echter geïnstrueerd om prioriteit in de gekozen doelen aan te brengen, met een maximum van de vijf belangrijkste behandeldoelen. Eventueel kunnen de ‘geprefabriceerde’ formuleringen in eigen bewoordingen, die meer passen bij de patiënt, worden aangevuld. De uiteindelijk belangrijkste behandeldoelen worden ondergebracht in een formulier ‘Voortgang belangrijkste behandeldoelen’ (zie fig. 6).

Figuur 6 Voortgang belangrijkste behandeldoelen.

---

In dit formulier zijn de vier belangrijkste doelen terug te zien die Marjolein bij aanvang van de behandeling heeft aangegeven. De doelen worden op elk evaluatiemoment gescoord op een percentuele schaal (van ‘0 % bereikt’ tot ‘100 % bereikt’). Het is belangrijk dat er niet van wordt uitgegaan dat doelen per definitie voor 0 % bereikt zijn op het moment dat ze als doel worden gesteld; vaak hebben patiënten buiten en voorafgaand aan de therapie al aan de gestelde doelen gewerkt (al is het maar met bescheiden succes). Evenmin hoeven doelen aan het eind van de behandeling voor 100 % bereikt te zijn, om een behandeling succesvol af te sluiten. Eventueel kan al aan het begin van de behandeling met de patiënt worden ‘uitonderhandeld’ in welke mate (voor welk percentage) een doel moet zijn bereikt, om de behandeling voor dat specifieke geslaagd te noemen.

Figuur 6 laat zien dat de scores die Marjolein bij tussentijdse evaluatie heeft toegekend, wijzen op ernstige stagnatie. Op geen van de vier doelen geeft zij substantiële vooruitgang aan. Onafhankelijk van Marjolein heeft de therapeut de doelen gescoord. Zijn scores komen grotendeels overeen met die van Marjolein zelf. De ‘uitkomsten’ zijn voor de therapeut reden om niet alleen de therapeutische aanpak en werkwijze ter discussie te stellen, maar ook de gekozen doelen zelf onder de loep te nemen. Met terugwerkende kracht vindt de therapeut met name de doelen a (‘Leren om mijn tijd alleen te kunnen doorbrengen’) en d (‘Mijn rol als ouder beter vervullen’) merkwaardig.

Wat betreft doel a: Marjolein ziet dagen achtereen geen mens en de therapeutische sessies zijn in sommige weken zo’n beetje het enige contactmoment van de week. Wat betreft doel d: alles wijst erop dat de inmiddels volwassen en volop zelfstandige kinderen van Marjolein helemaal geen betere moeder nodig hebben en juist wensen dat Marjolein meer tijd en aandacht vraagt voor eigen behoeften en verlangens, in plaats van die van de kinderen.

De therapeut legt Marjolein voor om de kinderen een keer mee uit te nodigen voor een kennismaking. Marjolein gaat met tegenzin akkoord, onder het mom dat zij eigenlijk niet wil dat de kinderen met haar sores worden belast. De therapeut stelt Marjolein voor om de doelen a en d te schrappen. Hij probeert haar tevens te motiveren om twee doelen uit de checklist toe te voegen, die zij zelf bij het begin van de behandeling niet had aangekruist: ‘De relatie met mijn ouder(s)/broer(s)/zus(sen) veranderen (leren hoe ik meer van hen kan los komen; leren om schuldgevoel of een gevoel van afhankelijkheid te overwinnen)’ en ‘Leren om contact met mensen te leggen en te onderhouden (hoe ik mensen leer kennen, vriendschap opbouw, etc.)’.

Er bestaan opvallend weinig gerichte (en min of meer gestandaardiseerde) systemen voor het analyseren van mogelijke obstakels in moeilijk lopende of stagnerende behandelingen. In dit artikel wordt een zoekschema¹ gepresenteerd om mogelijke oorzaken en instandhoudende factoren op te sporen, in het geval een behandeling blijkt vast te lopen. Het zoekschema is bruikbaar voor de individuele seniorbehandelaar die zijn eigen moeilijke behandelingen buiten de opleidingssituatie kritisch wil volgen (deliberate practice), voor persoonsgerichte supervisie (Hafkenscheid, in druk), alsmede om in intervisies bij voorbaat wat meer lijn te brengen (door collega’s die hun behandelingen willen inbrengen te verzoeken om het zoekschema of een deel ervan vooraf in te vullen).

Het zoekschema kan worden gezien als een verdere concretisering en gestructureerde uitwerking van het veel bredere, maar ook globalere stappenplan van Colijn et al. (2009). Het zoekschema omvat vijf onderdelen, waarvan er drie zijn overgenomen uit de bestaande vakliteratuur en met toestemming van de oorspronkelijke auteurs werden vertaald en bewerkt: ‘Relatiedefinitie’, ‘Kwalitatief ervaren beïnvloedingsboodschappen’ en ‘Voortgang belangrijkste behandeldoelen’. Twee onderdelen werden zelf ontwikkeld en toegevoegd: ‘Algemene behandelthema’s’ en ‘Invulling therapiecontact’.

Het invullen van het hele zoekschema is vrij bewerkelijk: het kost al gauw twintig minuten tot een half uur, hoewel het aanzienlijk sneller kan wanneer de behandelaar met het zoekschema vertrouwd is geraakt. Het is overigens geen enkel probleem om alleen die onderdelen te gebruiken die in deze specifieke moeilijke behandeling het meest relevant zijn en waarover de behandelaar zelf het meest in twijfel is.

Het zoekschema is weliswaar (groten)deels afgeleid uit internationaal wetenschappelijk werk, maar heeft zelf geen enkele wetenschappelijke pretentie. Zo zijn de antwoordalternatieven van de ‘Vragenlijst invulling therapiecontact’ louter subjectieve tijdsaanduidingen (‘tamelijk veel’ en ‘uitgebreid’), die natuurlijk geen directe referenties hebben met feitelijke bestede tijdsduur. Dat is overigens vergelijkbaar met een psychometrisch gevalideerde zelfbeoordelingvragenlijst zoals de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG; Arrindell et al. 1987), waar patiënten op de ‘Frequentie’-dimensie subjectief moeten aangeven hoe vaak ze bepaald interpersoonlijk gedrag uitvoeren. Die subjectieve kwalificaties blijken slechts een matige samenhang te vertonen met dagboekscores, op basis van feitelijk vertoond interpersoonlijk gedrag (Hafkenscheid 1991).

Voor het (klinische en niet wetenschappelijke) doel van dit zoekschema zijn zulke beperkingen en kanttekeningen niet echt relevant. Wel is het de moeite waard om in vergelijkend onderzoek te toetsen of het gebruik van het zoekschema uiteindelijk daadwerkelijk tot betere behandelresultaten en minder voortijdige uitval (drop-out) leidt, bij die psychotherapieën die dreig(d)en vast te lopen.