Freud (1912) benadrukte al meer dan honderd jaar geleden dat een therapeut die oprechte belangstelling heeft voor de patiënt en probeert om hem ‘sympathiek te begrijpen’, het herstel bevordert. Freud legde daarmee de basis voor wat later de therapeutische relatie werd genoemd. Het begrip ‘therapeutische relatie’ werd voor het eerst gehanteerd door de psychoanalytica Zetzel (1956). Zij trok de vergelijking van de therapeutische relatie met de opvoedingsrelatie van ouder en kind die in de therapie gerepliceerd zou worden. Het concept heeft daarna vele, vaak uiteenlopende, definities gekend.

Luborsky (1976) maakt onderscheid tussen twee vormen: de type-1-relatie en de type-2-relatie. De type-1-relatie is essentieel bij begin van de behandeling. Het accent ligt op het vermogen van de therapeut om warmte en echtheid te communiceren. De patiënt ervaart de therapeut als behulpzaam, ondersteunend en begripvol. De type-2-relatie wordt gekenmerkt door a overeenstemming tussen de patiënt en behandelaar over de behandeldoelen, en b overeenkomst tussen de patiënt en de behandelaar over taken om de doelstellingen te bewerkstelligen.

Een soortgelijke beschrijving vinden we terug bij Bordin (1979), die overigens de term werkalliantie prefereert. Hij definieert de term aan de hand van a overeenstemming over behandeldoelen, b overeenstemming over therapeutische taken, en c het creëren van een positieve persoonlijke band tussen patiënt en therapeut. De concrete invulling van deze aspecten kan per psychotherapeutische stroming sterk verschillen (Hafkenscheid 2014).

Het belangrijkste onderscheid tussen de verschillende theoretische stromingen wat betreft de invulling van de therapeutische relatie is: a de wijze waarop de therapeutische relatie wordt geconceptualiseerd, en b de positiebepaling binnen het psychotherapeutisch proces.

Vertegenwoordigers van de psychodynamische en humanistische psychologie huldigen de opvatting dat een goede therapeutische relatie van beslissend belang is voor het behandelresultaat (Horvath en Bedi 2002; Lambert 2003; Castonguay en Beutler 2006). Ongeacht de concrete invulling – bijvoorbeeld het creëren van de mogelijkheid van overdracht in de psychoanalytische denkwereld of de communicatie van echtheid en transparantie binnen de humanistische psychotherapie – wordt vooral aan het derde aspect van Bordin een essentiële rol voor het veranderingsproces toegekend: het creëren van een positieve persoonlijke band tussen patiënt en therapeut.

Rogers (1967) stelt dat, naast drie andere basiscondities (onvoorwaardelijke acceptatie, positieve waardering en congruentie), empathie een van de vier noodzakelijke en voldoende condities is voor therapeutische verandering. Wat therapeutische verandering inhoudt, hangt nauw samen met de doelstelling en het aangrijpingspunt van de behandeling. De inzichtgevende psychotherapievormen richten zich op de persoonlijke ontwikkeling van de patiënt. Klachten worden beschouwd als symptomen van onderliggende persoonlijkheidsproblematiek die bewerkt dient te worden. De persoon van de therapeut is cruciaal. Hij probeert de ervaringscontext van de patiënt te exploreren; in heden en verleden en bewust of onbewust (Vanaerschot 2015). In de therapeutische relatie moet de patiënt zich ‘echt’ gezien en gehoord voelen. De therapeut kapitaliseert daarbij op empathie. Het handelen van de therapeut is ingebed in de hechtingstheorie en het valideren van emoties (Marmarosh 2015). Meta-analyses ondersteunen de werkzaamheid van deze insteek (Martin et al. 2000). Het geloof van therapeut en patiënt in de werkzaamheid van een therapeutische benadering bepaalt overigens in belangrijke mate of een therapie wel of niet succesvol is; specifieke technieken zijn ten opzichte van die factor van ondergeschikt belang (Wampold 2001).

De Empirically Supported Treatments (EST) die stoornisgericht te werk gaan, vinden vooral in de cognitieve gedragstherapie weerklank. De cognitieve gedragstherapie beschouwt doel- en taakovereenstemming (type-2-relatie) essentieel voor het therapieresultaat. De cognitieve gedragstherapie erkent de rogeriaanse gedachte dat een warme en empathische therapeutische relatie een noodzakelijke voorwaarde is voor therapeutische verandering, maar verwerpt de opvatting dat zo’n relatie ook voldoende is om therapeutische verandering te bewerkstelligen. Cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerde onderzoekers verdedigen de stelling dat technieken als exposure tot wezenlijke verandering leiden, en beroepen zich op de talrijke effectiviteitstudies die laten zien dat EST uitermate effectief zou zijn (Keijsers et al. 2011; Keijsers 2014).

Een goede therapeutische relatie wordt als hooguit voorwaardenscheppend gezien en werd lange tijd als vanzelfsprekend aangenomen (Hermans et al. 2007). Steeds meer cognitief-gedragstherapeutische behandelingen volgen een protocollaire route: uit de gestelde DSM-IV-classificatie vloeit automatisch een ‘bewezen effectief’ behandelprotocol voort. Wanneer een behandeling op maat wordt gegeven, wordt het aangrijpingspunt van behandeling en de keuze van techniek bepaald door functie- en/of betekenisanalyses van klachten en symptomen, die niet gekoppeld worden aan de therapeutische relatie. Natuurlijk wordt ook in deze stroming van een therapeutische relatie gesproken, maar aard en inhoud zijn principieel anders dan bij de inzichtgevende scholen. De therapeutische relatie wordt slechts gezien als middel om de juiste technieken te kunnen toepassen. Het begrip empathie is dan ook marginaal.

Toch kan, ondanks de bewezen effectiviteit van de technieken, ook de cognitieve gedragstherapie niet zonder een goede therapeutische relatie, waarbij de persoonlijke band een rol speelt. Studies laten zien dat ook in een op de correcte toepassing van technieken gefocuste therapievorm als cognitieve gedragstherapie, de empathie en de kwaliteit van de therapeutische relatie de therapie-uitkomst mede bepalen (Castonguay et al. 1996). Sommige auteurs menen zelfs dat empathie bij deze als wat technocratisch en kil ervaren therapievorm van nog groter belang is, dan bij de psychodynamische en humanistische therapieën (Bohart et al. 2002; Burns en Auerbach 1996). Anders dan bij de meer ervaringsgerichte en inzichtgevende therapievormen zou het relatieaspect en het taakaspect meer samengaan. Een goede therapeutische relatie ontstaat niet als geïsoleerd gegeven, maar ontwikkelt zich geleidelijk (Hermans et al. 2007).

Cognitieve gedragstherapie maakt gebruik van de samenwerking van therapeut en patiënt, door middel van guided discovery. Patiënt en therapeut formuleren samen behandeldoelen en succescriteria. De therapeut is steeds open en eerlijk, en geeft noodzakelijke feedback (Beck en Freeman 1990). Een goede therapeutische relatie bevordert de bereidheid van de patiënt om zich aan weliswaar ‘gebleken effectieve’, maar soms ook onaangename therapeutische procedures bloot te stellen. Omgekeerd bevorderen goede therapieresultaten (in de vorm van minder lijdensdruk of het verdwijnen van klachten en symptomen) de ervaren kwaliteit van de therapeutische relatie (Hardy et al. 2007). Huiswerkopdrachten en oefeningen blijken hoe dan ook eerder uitgevoerd te worden bij een goede, dan bij een minder goede therapeutische relatie (Burns en Nolen-Hoeksema 1991). In een studie waarin de ernst van depressieve klachten bij aanvang van behandeling en de huiswerkcompliance werden gecontroleerd, verbeterden depressieve patiënten van therapeuten die door hen als warm en empathisch werden beoordeeld significant meer, dan wanneer dit niet het geval was (Burns en Nolen-Hoeksema 1992).

Bij succesvolle behandelingen combineren cognitieve gedragstherapeuten hun directieve benadering van de patiënt met empathie en onvoorwaardelijke acceptatie. Zij blijken niet minder empathie te tonen dan cliëntgerichte psychotherapeuten (Keijsers et al. 2000). Omgekeerd kan een door de patiënt als slecht ervaren therapeutische relatie gemakkelijk tot ongewenste vroegtijdige beëindiging van de behandeling of tot onvoldoende therapeutisch progressie leiden (Horvath et al. 2011). Aanzienlijke percentages patiënten (naar schatting 20–50 %, zie Salmoiraghi en Sambhi 2010) beëindigen hun behandeling in de geestelijke gezondheidszorg voortijdig. In tijden van noodzakelijke kostenbesparing is dat een zorgelijk gegeven. Uitval betekent immers in de meeste gevallen dat er geen als goed ervaren behandeling heeft plaatsgevonden. De patiënt blijft met zijn klachten lopen, met alle gevolgen van dien voor gezondheid, psychisch welbevinden en arbeidsparticipatie. Bovendien melden veel patiënten zich later opnieuw aan voor hulp.

De zogenaamde derde golf binnen de cognitieve gedragstherapie werkt veel minder stoornisspecifiek dan de oudere varianten. Deze derde generatie maakt vaak gebruik van experiëntiële technieken. Net als bij inzichtgevende en ervaringsgerichte psychotherapie krijgt de persoonlijke relatie met de patiënt een prominente plaats toegekend, zonder dat specifieke technieken (zoals mindfulness en blootstellingsprocedures aan eigen aversieve of angstinducerende gedachten en gevoelens) naar de achtergrond verdwijnen (Callaghan et al. 2004; Gilbert en Leahy 2007).

Therapeutgedragingen, zoals empathie, echtheid en steun, helpen om de patiënt in behandeling te krijgen en te houden (Ogrodnicuk et al. 2005; Roos en Werbart 2013; Watson 2002). Onvoldoende aandacht voor de verwachtingen van de patiënt en een gebrek aan aansluiting bij de hulpvraag en de behandelwensen van de patiënt doen daarentegen afbreuk aan de therapeutische relatie (Daansen en Van Schilt 2014). De schattingen over het aandeel van de therapeutische relatie en empathie in de uitkomstvariatie lopen uiteen. Meta-analyses schatten het aandeel van therapeutvariabelen op 3‑7 % (Wampold en Imel 2015), waarbij therapeutvariabelen zich natuurlijk niet beperken tot verschillen tussen therapeuten wat betreft empathie. Empathie van de therapeut als afzonderlijke factor wordt verantwoordelijk gehouden voor 7‑10 % van het uiteindelijke therapieresultaat (Bohart et al. 2002). Dat meer empathie de kans op een betere behandelrelatie verhoogt en dat een betere behandelrelatie de kans op betere behandeluitkomsten verhoogt, is niet alleen voorbehouden aan de psychotherapie; dit geldt ook voor de somatische geneeskunde (Kelley et al. 2014).

Tekortschietende empathie kan leiden tot barsten in de therapeutische relatie, met een verhoogd risico op drop-out, als deze barsten niet tijdig door de therapeut worden herkend en gerepareerd (Sharf et al. 2010; Hafkenscheid 2014; Daansen 2015). Elk willekeurig therapeutisch systeem heeft intrinsieke kenmerken die de empathische aansluiting bij de patiënt bemoeilijken en de kans op therapeutische barsten verhogen. Cognitieve gedragstherapie kenmerkt zich onder meer door een actieve en doelgerichte houding van de therapeut, die ook een actieve en doelgerichte houding van de patiënt vraagt.

Daarnaast gaat de cognitieve gedragstherapie uit van een optimistisch mensbeeld, waarbij verondersteld wordt dat klachten en symptomen en andere moeilijkheden kunnen worden opgelost als de patiënt bereid is zich loyaal te onderwerpen aan protocollaire, ‘bewezen effectieve’ behandelprocedures. Deze kenmerken en uitgangspunten representeren een bepaald mens- en wereldbeeld. Niet iedere patiënt sluit van nature aan bij dit mens- en wereldbeeld. Patiënten kunnen het gevoel hebben dat hun cognitieve gedragstherapeut de moeilijkheden waarmee zij worstelen met dit mens- en wereldbeeld bagatelliseren. Patiënten kunnen tevens het gevoel krijgen dat door de actieve houding en het optimisme van de therapeut over hen heen wordt gelopen.

Andere fricties of stagnaties ontstaan wanneer de cognitieve gedragstherapeut de patiënt aanmoedigt om gevreesde activiteiten uit te voeren, voordat de patiënt zich ertoe in staat of bereid voelt, leidend tot een machtsstrijd over wie de expert is in en wie de verantwoordelijkheid heeft over de therapie. Wanneer de cognitieve gedragstherapeut de signalen van onvrede en teleurstelling die met dergelijke fricties gepaard gaan niet goed oppakt en empathisch weet om te buigen, zal de therapietrouw afnemen (Safran 1998).

De Van Dale omschrijft empathie als ‘het zich inleven in anderen’, ‘het zich kunnen verplaatsen in de gevoelens of gedachtegang van anderen’. Oorspronkelijk is het een vertaling van het Duitse woord Einfühlung dat werd gebruikt in de leer van de esthetica. Deze leer probeerde psychologisch te verklaren hoe we visuele vormen met leven invullen (Bridge 2011). De Duitse filosoof en psycholoog Lipps (zie Dullstein 2013) introduceerde het begrip in de psychologie.

De vraag is hoe empathie tot stand komt en wat het functionele belang ervan is. Empathie verwijst naar een complex emotioneel systeem. Het omvat emotiegerelateerde processen van automatisch reageren op en resoneren met ervaringen van anderen en cognitiegerelateerde bewuste controle (Grün et al. 2008). Empathie is van fundamenteel belang voor sociale interacties en relaties. Het leidt tot prosociaal gedrag (Taylor et al. 2013).

Empathie is ten dele een aangeboren capaciteit, maar ontwikkelt zich ook door opvoeding (Gonzales-Liencres et al. 2013). Al na 18-72 uur reageren pasgeboren baby’s op het huilen van andere baby’s (Simner 1971). Gedurende de verdere kindertijd en jeugd ontwikkelt de empathische capaciteit zich verder (Eisenberg et al. 1999). Uit longitudinale tweelingstudies blijkt dat genetische en omgevingsfactoren bijdragen aan de ontwikkeling van empathie (Zahn-Waxler et al. 1992). Ouder-kindsynchroniciteit speelt daarbij een rol.

Ouder-kindsynchroniciteit behelst een dynamische en wederkerige adaptatie van tijdelijk gedrag tussen ouder en kind. Door verbaal en affectief gedrag met de behoeften van het kind te synchroniseren, komt communicatie tot stand en leert het kind gedrag en affect te reguleren (Leclère et al. 2014). Moeder-kindsynchroniciteit, gemeten tussen de drie en negen maanden, is direct geassocieerd met empathie op de leeftijd tussen zes en dertien jaar (Feldman 2007).

Met de ontdekking van de spiegelneuronen door de groep onder leiding van Rizzolatti heeft het begrip een neurobiologisch substraat gekregen (Rizzolatti en Sinigaglia 2007). Spiegelneuronen zijn gelokaliseerd in de frontale cortex. Volgens het perceptie-actiemodel (PAM; Preston en Waal 2002) activeert de perceptie van andermans gedrag automatisch de eigen representaties van gedrag, en de output van deze gedeelde representaties worden verder geleid naar motorische gebieden van het brein. Bij het uitvoeren van een handeling worden dus dezelfde neuronen geactiveerd, als bij het zien van die handelingen (mimicry), en creëert het lichaam zogeheten ‘lichaamskaarten’ die niet overeenkomen met de daadwerkelijke situatie van het lichaam. Feitelijk zijn er twee basismechanismen, om de gevoelens van de ander te detecteren. De eerste berust op het cognitief begrijpen van de sensorische aspecten van het waargenomen gedrag van de ander. Je begrijpt de emoties van de ander, maar voelt ze niet. De emoties worden als het ware gededuceerd. Het andere basismechanisme is een direct voelen, door de activering van de spiegelneuronen (Gessmann 2009). Het gevoel baseert zich op die ‘onjuiste’ constructie en niet op de reële toestand van het lichaam (Damasio 2003).

Hoewel spiegelneuronen een onmiskenbaar essentiële rol spelen bij het ontstaan van empathie, schuilt het gevaar van het neurobiologische model in de reductie van empathie tot affectieve resonantie. Empathie moet ook psychologisch worden uitgewerkt. Empathie omvat een differentiatie tussen subject en object, emotieregulatie en het innemen van meerdere perspectieven. Het automatisch optredende intuïtieve aanvoelen bij de ander (bijvoorbeeld de therapeut) geeft niet zonder meer correct weer wat de een (bijvoorbeeld de patiënt) ervaart. Andere neurale structuren zijn eveneens van invloed (Hebbrecht 2015). Ook Burns en Auerbach (1996) wijzen op het gevaar dat de emotionele responsen van de therapeut idiosyncratisch kunnen zijn en niet altijd weerspiegelen wat de patiënt daadwerkelijk voelt en denkt.

In de psychotherapie neemt het begrip empathie een bijzondere plaats in. Auteurs uit uiteenlopende theoretische stromingen beschouwen empathie als een wezenlijke factor voor de bewerkstelling van therapeutische verandering (Rogers 1957; Kohut 1959; Beck et al. 1979; Barrett-Lennard 1981; Bohart en Greenberg 1997; Young et al. 2003). Bij met name cognitief-gedragstherapeutische benaderingen ziet men het als een non-specifieke factor, bij andere therapievormen krijgt empathie een meer specifieke invulling. Bij inzichtgevende psychotherapieën wordt empathie gezien als cruciaal voor het bewerkstelligen van een zogeheten correctief-emotionele ervaring.

Rogers (1957), de grondlegger van de client-centered therapie, definieert empathie als het accuraat begrijpen van de innerlijke ervaring van een andere persoon. Het is een manier om gevoelens en emoties te begrijpen en dingen te zien vanuit het perspectief van de ander. Kohut (1959), psychoanalyticus, beschrijft empathie op een bijna identieke wijze. Volgens hem is empathie het vermogen jezelf in te denken en in te voelen in de innerlijke beleving van iemand anders. Bij empathie gaat het altijd om ‘meevoelen met de ander’. Daarmee kan het onderscheiden worden van sympathie, dat op de ander is gericht en de betekenis heeft van ‘voelen voor’ (Vignemont en Singer 2006). In de definities van Rogers en Kohut ligt de nadruk op de emotionele component van empathie. Het betreft een affectieve respons die meer congruent is met de affectieve status van iemand anders, dan met je eigen situatie (Eisenberg en Fabes 1990).

Tegenover de affectieve empathie staat de cognitieve empathie. Cognitieve empathie kan gedefinieerd worden als het vermogen om op rationeel niveau het perspectief van de ander in te nemen, gevoelens en situationele prikkels te herkennen en te benoemen. Met cognitieve empathie maakt men zich een beeld van hoe de ander zich voelt, wat hem motiveert en wat hij verlangt (Dadds et al. 2008). Deze vorm van empathie vinden we vooral in de cognitieve gedragstherapie terug. In tegenstelling tot affectieve empathie leidt cognitieve empathie niet automatisch tot meevoelen. Sterker nog: in beginsel leent cognitieve empathie zich voor manipulatie en misbruik van de ander (Vanaerschot 2015).

Empathie is niet alleen bij humanistische en psychodynamische therapieën van belang, maar, aansluitend op het voorgaande, evenzeer bij cognitieve gedragstherapieën. Empathie is bij de cognitieve gedragstherapie echter een nauwelijks gebruikt begrip, laat staan dat het inhoudelijk wordt gedefinieerd. Voor zover het begrip al wordt gebruikt in cognitief-gedragstherapeutische leerboeken, komt men niet verder dan de aanbeveling dat empathie belangrijk of zelfs noodzakelijk is. Zelden wordt expliciet aangegeven wat ermee wordt bedoeld. Het wordt min of meer impliciet toegepast (Twaites en Benett-Levy 2007). Meer expliciete aandacht voor het concept zou cognitieve gedragstherapeuten kunnen helpen om een goede casusconceptualisatie te formuleren, begrip te krijgen voor de actuele klachten, zicht te krijgen op ‘onderliggende’ problematiek, om een werkalliantie op te bouwen en de motivatie voor verandering te versterken.

Burns en Auerbach (1996) maken onderscheid tussen twee vormen van interventie: de technische interventie en de empathische interventie. Beide vormen zijn in elke psychotherapie, dus ook de cognitieve gedragstherapie, met elkaar verweven. Voor Twaites en Bennet-Levy (2007) is empathie onderdeel van het cognitief-gedragstherapeutische proces. Empathie helpt de therapeut zijn technische en conceptuele vaardigheden optimaal in te zetten. De auteurs onderscheiden verschillende componenten: empathische attitude en houding, empathische afstemming, empathische communicatievaardigheden en empathische kennis. De empathische houding wordt gekenmerkt door nieuwsgierigheid en betrokkenheid. Het afstemmingssysteem is emotiegericht. Het helpt de therapeut om binnen het referentiekader van de patiënt te opereren en richt zich op het specifieke moment, de nuances van gevoel en betekenis, en de essentie van de actuele ervaring van de ander.

Een soortgelijke onderverdeling maken Elliot et al. (2011): a empathische steun (empathic rapport), b communicatieve afstemming (communicative attunement), en c persoonsempathie (person empathy). Empathische steun verwijst naar een medelevende attitude van de therapeut, die laat zien dat hij de patiënt begrijpt. Hij gebruikt deze vaak om de context van behandeling te creëren. Communicatieve afstemming is gericht op de ervaring in het huidige moment. Persoonsempathie staat voor het begrip van de therapeut voor de ervaringen van de patiënt in heden en verleden.

Naast genoemde onderverdelingen kan zoiets als therapeutische empathie worden onderscheiden: de empathie die nodig is om de patiënt over de streep te trekken om bepaalde (minder aangename) therapeutische procedures te accepteren. Het is deze vorm van empathie die binnen de cognitieve gedragstherapie van belang is. In tegenstelling tot de meer psychodynamische afstemming, is de cognitief-gedragstherapeutische afstemming primair gericht op het formuleren van probleembeschrijvingen en het ontwikkelen van een therapeutische relatie die het mogelijk maakt de technieken toe te passen. Binnen een cognitief-gedragstherapeutische visie is therapeutische empathie vooral van belang om tot een behandelovereenkomst te komen en overeenstemming te bereiken over de opdrachten en doelstellingen van de behandeling en het creëren van een therapeutische band die het mogelijk maakt om tot gedragsverandering te komen (Watson 2002; Raue en Goldfried 1994).

Voor exposurebehandelingen is vooral de opdrachtcomponent van de therapeutische band van belang (Hoffart et al. 2013). De affectieve empathie beperkt zich binnen techniekgerichte cognitieve gedragstherapieën in de meeste gevallen tot steun (empathic rapport) en tot ‘filosofische empathie’ (Vyskocilova et al. 2011) ofwel het begrijpen van de assumpties en regels die tot de emoties leiden. Deze filosofische empathie vertoont sterke overeenkomsten met de eerdergenoemde cognitieve empathie.

Het cognitief-gedragstherapeutisch proces wordt gekenmerkt door drie fases: cognitief-gedragstherapeutische diagnostiek, behandelfase en afsluitfase. Voor de inrichting van het diagnostisch proces bestaan meerdere, gelijkwaardige modellen. De keuze is feitelijk een kwestie van smaak. Functie- en/of betekenisanalysen baseren zich op de operante en klassieke conditioneringsparadigma’s. Kern is een verklaring te zoeken naar de bekrachtigers van het ongewenste gedrag dat bij psychopathologie hoort en de betekenisverlening die oorspronkelijk neutrale prikkels hebben gekregen. Deze geconditioneerde prikkels roepen representaties op van onvoorwaardelijke prikkels.

De cognitief-gedragstherapeutische casusconceptualisatie gaat ervan uit dat de wijze waarop we iets waarnemen en hoe we de waargenomen informatie cognitief interpreteren, het gevoel, gedrag en lichamelijke reacties bepaalt. Het is niet de situatie sec. Ongeacht het gekozen model wordt daarmee de dynamiek van de patiënt in kaart gebracht en een idiosyncratische verklaring voor het probleemgedrag gezocht. De analyses omvatten de actuele problematiek, maar ook voorbeschikkende factoren (zoals aanleg of ontwikkelingsgegevens en schema’s). De analyses geven vervolgens aangrijpingspunten van behandeling en technieken. Tot op heden is het weliswaar niet gelukt om aan te tonen dat gedragsanalyses of casusconceptualisaties de behandeling daadwerkelijk verbeteren, maar collaboratieve conceptualisaties kunnen de patiënt wel helpen de rationale van de behandeling te begrijpen en, naast kennis over de specifieke stoornis, de persoonlijke ervaring van de patiënt in het behandelplan te incorporeren (Kuyken en Padesky 2008).

Verschillende vormen van empathie zijn in deze fase relevant: empathische attitude en houding (belangstellend), empathische communicatievaardigheden (begrip) en empathische kennis (filosofische empathie). Zij bevorderen het tot stand komen van een therapeutische relatie (type 1), door belangstelling en steun te communiceren, zodat vervolgens overeenstemming kan worden bereikt over behandeldoelen en taken (type-2-relatie). Affectieve empathie, het daadwerkelijk meevoelen, is van minder belang.

Als de diagnostische fase goed is doorlopen, dan dreigt er bij aanvang van de tweede fase (de behandelfase) een eerste therapeutische barst. De patiënt kan de actieve interventies van de therapeut, die vaak onaangenaam zijn, ervaren als een vermindering van steun en empathie. De barst zal gerepareerd moeten worden, om een succesvolle behandeling te bewerkstelligen (Ardito en Rabellino 2011). Opnieuw zijn empathische ondersteuning en empathische afstemming belangrijk, om de patiënt aan te moedigen de meestal beangstigende exposureopdrachten, emotieregulatieoefeningen of cognitieve herstructurering uit te (blijven) voeren.

Maar soms zijn deze vormen van empathie onvoldoende. Dit kan het geval zijn als persoonlijkheidsproblematiek de as-1-behandeling dreigt te belemmeren. De noodzaak voor een goede en empathische therapeutische relatie neemt dan toe (Beck 2005; Young et al. 2003). Disfunctionele kernschema’s kunnen ongewild door de therapeut geactiveerd worden. Bijvoorbeeld bij een patiënt die gevoelig is voor dominantie, zal het geven van huiswerkopdrachten dit schema gemakkelijk activeren en weerstand kunnen oproepen, doordat de therapeut als voorwaardelijke prikkel (CS) fungeert die de representatie van het belaste thema dominantie/kleinering (de onvoorwaardelijke prikkel voor de patiënt of UCS/UCR-representatie) activeert (Daansen 2015). Affectieve empathie, in casu persoonsempathie, kan dan een uitkomst bieden, omdat zij – beter dan de filosofische empathie en de empathische ondersteuning – direct aansluit bij de belevingswereld van de patiënt. Wel moet deze soms, bij heftige emoties van de patiënt, onder controle gehouden worden, om de patiënt niet verder te dereguleren (Baljon en Pool 2013).

Affectieve empathie vinden we vooral terug in de derde-generatie cognitieve gedragstherapieën zoals, Acceptance and Commitment Therapy (Hayes et al. 1999) en de Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Hafkenscheid 2014), Compassion Focused Therapy (Gilbert 2009), dialectische gedragstherapie of schematherapie (Young et al. 2003). Deze therapievormen hebben gemeen dat zij meer nadruk leggen op de therapeutische relatie. Ze kennen aan empathie en validatie van emoties een belangrijkere rol toe, dan de eerste of tweede golf (Daansen 2015). Ze maken ook meer gebruik van persoonsempathie ofwel het begrijpen van de ervaringen in heden en verleden (Elliot et al. 2011).

Op dit moment focust het effectonderzoek naar psychotherapie vooral op de relatieve effectiviteit en doelmatigheid van verschillende behandelvormen. De nadruk ligt op symptoomreductie. Richtlijnen voor talrijke as-1-stoornissen noemen cognitieve gedragstherapie eerste keuze voor behandeling. Ondanks de bewezen effectiviteit van veel cognitief-gedragstherapeutische procedures is er nog veel ruimte voor verbetering. Nog steeds is het drop-outcijfer hoog; hetzelfde geldt voor terugval. Naast patiëntfactoren spelen daarbij ook proces- en therapeutvariabelen een rol. Empathie als procesvariabele is een voorspeller van behandeluitkomst (Elliot et al. 2011; Watson et al. 2014). Meer en beter onderzoek naar procesvariabelen in het algemeen en naar empathie in het bijzonder, zal de effectiviteit van de cognitieve gedragstherapie ongetwijfeld verbeteren.

In tijden van het competentieleren zal in de cognitieve-gedragstherapeutische curricula in de toekomst meer aandacht moeten worden besteed aan de relatiegebonden variabelen, dan nu het geval is. Zij zijn met name binnen het cognitief-gedragstherapeutisch opleidingscurriculum ten onrechte een ondergeschoven kindje. Als docenten aan postdoctorale opleidingen (eerste en derde auteur) valt ons op hoeveel cursisten met een cognitief-gedragstherapeutische scholing (het merendeel van de cursisten) weliswaar vaardig zijn in het correct uitvoeren van cognitief-gedragstherapeutische procedures (zoals het uitdagen van automatische gedachten), maar zich uitermate onhandig en kwetsbaar voelen, zodra patiënten weerstand vertonen tegenover bijvoorbeeld G‑schema’s of huiswerkopdrachten. Zij komen dan snel terecht in autoriteitsargumenten (‘Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat deze techniek het beste werkt’) en falen in de empathische aansluiting bij de weerstand van de patiënt.

Empathie behoort tot de kerncompetenties waarover elke goede therapeut moet kunnen beschikken. Cognitieve gedragstherapeuten (in opleiding) moeten leren dat empathie meer betekent dan als therapeut louter ‘warm en invoelend’ gedrag laten zien. Expliciete training en supervisie wat betreft empathie en het hanteren van de therapeutische relatie, zijn dan ook zeker geen overbodige luxe (Hafkenscheid 2015; Padesky 1996; Vyskocilova et al. 2011).