Op 21 januari 2016 hield het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen een symposium over cluster-C-persoonlijkheidsproblematiek. Het symposium werd gehouden bij het Trimbos-instituut te Utrecht. Na een welkomstwoord door Ad Kaasenbrood en een inleiding door Rien Van, startte Nathan Bachrach met een heldere en omvattende presentatie over de state-of-the-artdiagnostiek en behandeling van cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Door de werkgroep van het kenniscentrum die zich met cluster C bezighoudt, is op basis hiervan een factsheet opgesteld dat te vinden is op de website van het kenniscentrum. De belangrijkste bevindingen werden in deze presentatie besproken.
Allereerst valt op dat, in tegenstelling tot onderzoek naar cluster B, het onderzoek naar cluster C nog zeer beperkt is. Er is een enkele RCT gedaan, er is geen Cochrane-review en geen (specifieke) richtlijn. Dit is des te opvallender, als naar prevalentiecijfers gekeken wordt. Van alle patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zou bij 54 % sprake zijn van cluster C, bij 25 % van cluster A en bij 21 % van cluster B. In de praktijk komen patiënten met cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen vaak in eerste instantie met angst- of depressieve klachten in beeld. Vaak wordt de persoonlijkheidsstoornis gemist, en hebben patiënten eerst diverse behandelingen voor as-I-stoornissen, voordat de persoonlijkheidsproblematiek herkend wordt en hiervoor behandeling geïndiceerd wordt.
Er wordt in de factsheet ook kort ingegaan op de ontwikkelingen rond de DSM 5. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt nu vermijdende persoonlijkheidsstoornis genoemd en de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is vervangen door de dwangmatige. De impact van cluster-C-persoonlijkheidsproblematiek is groot, zoals ook uit het kostenplaatje blijkt: in Europa worden de kosten van persoonlijkheidsstoornissen in brede zin geschat op 27 miljard euro, waarbij de kosten voor cluster C geschat worden op 24.000–30.000 euro per persoon per jaar. Deze kosten zijn voornamelijk indirect, zoals productieverlies in arbeid en kosten in de somatische zorg. Waarschijnlijk zijn de somatische kosten voor deze groep hoger, door de relatie tussen angst/spanning en lichamelijke klachten.
Er zijn ook diverse diagnostische instrumenten ontwikkeld, waaronder zelfrapportagevragenlijsten zoals de Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ) en semi-gestructureerde interviews zoals de Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP-IV) en de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Het advies is in elk geval gebruik te maken van meerdere methoden, waarbij een klinisch gesprek niet mag ontbreken, terwijl wordt aangeraden meerdere gesprekken te hanteren, zodat ook verschil in tijd kan worden geobserveerd. Daarnaast wordt aanbevolen mensen uit de omgeving te betrekken in de diagnostische fase, en aandacht te hebben voor comorbiditeit en somatiek.
Er zijn verschillende behandelingen beschikbaar: cognitieve gedragstherapie (CGT; ontwikkeld door Beck), gericht op (belemmerende) cognities, Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP; ontwikkeld door Davanloo), gericht op onderliggende dynamiek en Affect Fobie Therapie (AFT; ontwikkeld door McCullough), gericht op het toelaten en leren hanteren van afgeweerde gevoelens. Verder is op het gebied van psychofarmaca een SSRI te overwegen, gericht op de sociale angst bij de vermijdende persoonlijkheid. Ook kosteneffectstudies zijn beperkt voorhanden.
Vanuit de zaal kwam een vraag naar de differentiaaldiagnostiek. Hier is niet op ingegaan bij het opstellen van de factsheet, maar het belang hiervan werd zowel door Bachrach als door het publiek ondersteund. Met name de afgrenzing met autismespectrumstoornissen, cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen en diagnostiek van cluster C bij verstandelijke beperking kan moeilijk zijn. Persoonlijk miste ik in de bespreking enige nuancering van de afbakening van cluster-C-persoonlijkheidsproblematiek. Hoewel deze zorgvuldige analyse zeer nuttig is voor de praktijk, blijft het mijns inziens ook van belang om te beseffen dat het om een classificatie gaat en niet om diagnostiek, en dat er in de praktijk veel overlap is tussen de verschillende clusters en eveneens veel variatie binnen de clusters.
Arnoud Arntz gaf vervolgens een boeiende presentatie van de resultaten van een van de weinige RCT’s naar (kosten)effectiviteit van behandeling van cluster-C-persoonlijkheidsstoornis. Hij wist deze op een betrokken en humorvolle wijze te brengen. Hij benadrukte dat schematherapie (SFT) een integratieve behandeling is en geen eclectische behandeling. Binnen SFT zijn er drie aandachtspunten: de therapeutische relatie (limited reparenting), de kindertijd (trauma) en het heden (en toekomst). Hij beschreef een aantal relevante onderzoeksresultaten op basis van de multicenterstudie van Bamelis et al. (2014), verschenen in het American Journal of Psychiatry. Er is bij deze studie gekeken naar zes persoonlijkheidsstoornissen: afhankelijke, ontwijkende, obsessieve-compulsieve, narcistische, theatrale en paranoïde. De behandeling betrof vijftig individuele sessies SFT. Deze werd vergeleken met TAU (geïndiceerde behandeling) en Client Centered Oriented Psychotherapy (COP). Binnen SFT werden significant meer faciliterende en directieve interventies gebruikt en er was minder drop-out.
Een interessante bevinding – en vermoedelijk in de toekomst relevant voor onderhandelingen met verzekeraars – is dat er geen sprake is van kosteneffectiviteit als puur gekeken wordt naar zorgkosten, maar wel als gekeken wordt naar productiviteitsverlies. Dus wanneer maatschappelijke kosten worden meegewogen, kan de behandeling wel degelijk uit. Er is nog geen goed onderzoek naar het effect van groepstherapie (SFT) bij cluster C.
Tot slot lichtte Arntz nog een tipje van de sluier van een toevalsbevinding. Voor het onderzoek werden therapeuten in twee cohorten getraind in SFT, waarbij achteraf bleek dat de ene groep meer theoretische scholing had gekregen, terwijl de andere groep meer geoefend had tijdens de scholing. De groep die meer geoefend had, bleek beduidend betere resultaten te behalen. Deze therapeuten hadden minder drop-out en een groter therapie-effect bij hun cliënten. Mocht deze bevinding gerepliceerd worden, dan is de boodschap helder: niet alleen voor cliënten geldt dat doen beter werkt dan alleen maar praten, maar ook voor therapeuten.
Dorien Philipszoon gaf hierna een toelichting op Affect Phobia Therapy (AFT), ontwikkeld door Mc Cullough en gebaseerd op psychodynamische en leertheoretische modellen. Voorwaarde voor deelname aan deze behandeling is een GAF hoger dan 50. Bij een lagere GAF wordt verwezen naar een (dag)klinische behandeling. Er zijn drie RCT-studies gedaan naar AFT en men is nu van start gegaan met een blended AFT-behandeling die veelbelovend lijkt.
Er werd een casus besproken aan de hand van de conflictdriehoek van Malan. Hierbij worden de volgende elementen weergegeven: linksboven de maladaptieve gevoelens (afweer, ‘D’), rechtsboven de remmende gevoelens (angst, ‘A’) en onder de adaptieve gevoelens (gevoel, ‘F’). Vertaald naar de therapeutische relatie ontstaat de volgende driehoek: linksboven de therapeut (‘T’), rechtsboven de actuele relaties (‘C’) en onder de ouderrelaties ofwel vroegere relaties (‘P’). Philipszoon ging vervolgens in op manieren om onderscheid te maken tussen adaptieve en maladaptieve gevoelens. Een ervan is te letten op de duur van een emotie. Adaptieve gevoelens gaan over (tijdens de sessie zit daar ontwikkeling in), terwijl maladaptieve gevoelens blijven voortbestaan. Bij de beschreven cliënte was sprake van paniekaanvallen, huilerigheid en zich aanpassen. Onderliggend was sprake van rouw, adequate boosheid en assertiviteit. Vermoedelijk speelden schaamte en schuld een rol bij het afhouden van de gevoelens en angst voor verlating. Een tip om verder te lezen is het zelfhulpboek ‘Omarm je emoties’ van Ronald Frederick.
Na deze presentatie bood Eelco Muste een historisch perspectief op de ervaring met deze doelgroep in zijn lezing ‘Do’s en dont’s in de behandeling van cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen’. Hij keek hierbij vooral naar schematherapie en noemde de exponentiële groei van modi in de loop der jaren, tot de huidige 25/26. Ook zijn de modi meer centraal komen te staan, waar eerder de schema’s centraal stonden. Hij besprak de drie cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen, vanuit de schetsmatige weergave zoals die bij schematherapie gebruikt wordt.
Dit is moeilijk zonder tekeningen te beschrijven, maar ik zal een poging doen: bij de vermijdende persoonlijkheidsstoornis is de afstandelijke beschermer en willoos inschikkelijke zichtbaar, daarachter (achter een dikke streep) gaat het eenzame, minderwaardige kind schuil, en de bestraffende ouder. Bij de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ontmoet je de willoos inschikkelijke, die soms bijna lijkt over te lopen (stippellijn) in de bestraffende ouder en daaronder het afhankelijke, verlaten, misbruikte kind. Bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis staat de perfecte overcontroleerder voorop, die overloopt (streep er doorheen) in de veeleisende ouder, en daaronder het kwetsbare kind.
In reactie op de presentatie van Philipszoon gaf hij ook een weergave van de conflictdriehoek in schemataal: linksboven de copingmodi, rechtsboven de oudermodi en onder de kindmodi. Voor de behandeling is het van belang te realiseren dat waar bij cluster B alles open ligt en de patiënt van de ene modi in de andere overgaat, bij cluster C alles juist op slot zit. Dat maakt het gebruik van experiëntiële technieken essentieel. Het vraagt niet alleen moed van de patiënt, maar ook van de therapeut (die nogal eens meegaat in de vermijding). Muste geeft als belangrijke boodschap mee – parallel met de instructies in een vliegtuig, voor ouders die met hun kinderen reizen: ‘Eerst jezelf bevrijden, dan de patiënt.’
Daarnaast had hij als adviezen: probeer de modi in een vroeg stadium te installeren, bijvoorbeeld door de patiënt te vragen iets mee te nemen wat symbool staat voor het kwetsbare kind (zoals een knuffel of foto). Zorg dat je attitude steeds aansluit bij de behoefte, afhankelijk van de schema’s of modi. En wees er alert op dat het kwetsbare kind vaak zodanig ontkend wordt, dat het nauwelijks voelbaar is (en dus ook niet gescoord wordt op zelfrapportagevragenlijsten). Dat maakt ook reparenting soms een uitdaging; er kan irritatie of vermoeidheid ontstaan, wanneer contact met het kwetsbare kind onvoldoende ervaren wordt.
Er waren twee cliëntgetuigenissen gedurende de middag, waarbij de cliënt geinterviewd werd over de eigen ervaringen met persoonlijkheidsproblematiek en met hulpverlening. Beide getuigenissen waren indrukwekkende verhalen van jarenlang lijden en zoeken in de hulpverlening, en tegelijk ook van hoop en succes. Beide vrouwen vertelden dat er in eerste instantie aan as-I-stoornissen werd gedacht (angst- en stemmingsstoornissen) en dat het traject diverse behandelpogingen betrof, voordat de diagnose persoonlijkheidsstoornis werd gesteld.
In het eerste interview werd genoemd dat het delen in de SFT-groep herkenning gaf, waarbij juist de verschillende voorbeelden (gemengde groep met cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen) helpend waren. De boodschap voor de therapeut: stimuleer je cliënt om te dóen. In het tweede interview kwam naar voren dat de klachten er al op zeer jonge leeftijd waren (vijf jaar). Pas op volwassen leeftijd, toen de diagnose persoonlijkheidsstoornis werd vastgesteld, voelde patiënte zich echt gezien en gehoord. Beide getuigenissen lieten nog eens zien hoe belangrijk het is om goed te luisteren, aan te sluiten en zo nodig door te pakken. Een beter voorbeeld van therapiesucces kan op een studiemiddag niet gegeven worden; twee krachtige en duidelijke presentaties, in contact met de interviewer en het publiek, waarin het effect niet alleen verteld maar ook getoond wordt.
De middag werd afgesloten met een debat over drie stellingen die elk door twee personen verdedigd werden. Stelling 1: groepsbehandeling SFT kan beter in een gemengde groep (cluster B en C) worden gegeven, dan in een homogene groep. Belangrijkste argument voor een gemengde groep betreft de variatie, waardoor patiënten van elkaar kunnen leren en ander (voorbeeld)gedrag zien. Belangrijkste argument tegen is dat cluster-C-patiënten te zeer zouden worden afgeschrikt door cluster-B-problematiek, waardoor zij nog meer in hun schulp kruipen, en andersom cluster-B-patiënten worden bevestigd in hun ervaringen dat zij te heftig zijn.
Stelling 2: cluster C moet direct specialistisch worden behandeld, versus behandeling middels stepped care. Belangrijkste argument voor direct specialistische zorg is het feit dat cliënten dan een langdurig traject met onvoldoende resultaat wordt bespaard; belangrijkste argument tegen is kosteneffectiviteit en het belang van het blijven herkennen van cluster-C-problematiek in de eerste lijn.
De derde stelling was, bij gebrek aan een opponent, eigenlijk een afsluitende en prikkelende lezing door Theo Ingenhoven over het belang van klinische psychotherapie. In een paar jaar tijd is het aantal klinische bedden in Nederland teruggegaan van vierhonderd naar honderd. Hij beschreef een aantal belangrijke factoren bij de indicatie voor een klinische behandeling. Als gekeken wordt naar de sterkte-zwakteanalyse, geldt het volgende: de ‘eilandjes van gezondheid’ dienen groot genoeg te zijn om ontregeling aan te kunnen, en de problemen dienen erg genoeg te zijn voor intensieve behandeling. Grofweg kan gezegd worden: hoe erger de persoonlijkheidsstoornis, des te meer de zorg moet worden opgeschaald, echter tot een bepaalde hoogte. Daarboven is intensieve zorg te ontregelend. Tot slot is de indicatie voor klinische behandeling ook afhankelijk van thuismilieu.
Uit de zaal kwam nog een alternatief naar voren: een dagklinische behandeling, met milieutherapie in de avond. Zo werd een leerzame middag afgesloten, met als belangrijke boodschap aan de therapeut: heb lef.
