Als iemand in Nederland een delict heeft gepleegd waar een straf van vier of meer jaar op staat, en als een onafhankelijke psychiater en psycholoog oordelen dat de persoon ten tijde van het delict niet (volledig) toerekeningsvatbaar was (artikel 37 a, b Wetboek van Strafrecht 2015), dan kan terbeschikkingstelling (tbs) opgelegd worden. Hierbij is een belangrijke overweging van de rechter dat er zonder behandeling risico op herhaling van een delict blijft bestaan.
De meeste tbs-patiënten gaan eerst naar de gevangenis; daar zijn ze formeel ‘gedetineerde’. Nadat ze hun straf hebben uitgezeten, gaan ze naar een forensisch-psychiatrisch centrum (FPC) en daar zijn ze tbs-patiënt. In een FPC zoals Dr. S. van Mesdag1 worden tbs-patiënten verpleegd en behandeld. Doel is een effectieve behandeling aan te bieden, die de kans op herhaling van delicten effectief vermindert (Ministerie van Justitie 2016). Wanneer het delictrisico door de verpleging en behandeling is afgenomen tot een aanvaardbaar risico – een risicoschatting komt nooit uit op ‘nul’ – dan kan de patiënt gefaseerd terugkeren naar de maatschappij. Sommige patiënten worden overgeplaatst naar de reguliere psychiatrie, anderen gaan naar een vorm van begeleid wonen en weer anderen gaan zelfstandig wonen.
Voor een veilige terugkeer in de samenleving is een effectieve behandeling nodig. Het gedwongen kader en de complexe problematiek van de patiënten hebben een negatieve invloed op verschillende factoren die belangrijk zijn voor het effect van de behandeling. Een van deze factoren is de therapeutische relatie (Sandhu et al. 2015). Ook een positief leefklimaat (Helm en Schaftenaar 2014) en patiëntenparticipatie bij belangrijke beslissingen (Førde en Linja 2015) kunnen zorgen voor een betere behandeling of een verbeterd welzijn. Maar hoe ontwikkel je een goede therapeutische relatie, als patiënten sterk afhankelijk zijn van de therapeut die belangrijke beslissingen over hen kan nemen? En hoe creëer je een positief leefklimaat, op een afdeling met patiënten die daar gedwongen leven? Een belangrijke belemmering is de afstand tussen professional en patiënt, tussen bewaker en bewaakte en tussen ‘wij’ en ‘zij’. Een interventie die deze afstand verkleint, kan het afdelingsklimaat mogelijk ten goede komen.
Uit de literatuur (Weidema et al. 2011) blijkt dat moreel beraad met patiënten en personeel het afdelingsklimaat positief kan beïnvloeden, onder andere door het verminderen van de wij-zijcultuur. Een moreel beraad is een gesprek waarbij de aanwezigen samen een ethisch vraagstuk uit hun dagelijkse praktijk bespreken. Het moreel beraad wordt geleid door een getraind gespreksleider die met behulp van een vast stappenplan de dialoog structureert, zodat alle relevante argumenten en visies aan bod komen (Molewijk en Widdershoven 2006).
Door samen in gesprek te gaan over morele vragen uit de dagelijkse praktijk, kan men elkaar beter begrijpen en krijgt iedereen de kans om zijn zienswijze en argumenten te bespreken. Een mogelijk extra voordeel van moreel beraad is het uitgangspunt dat iedere deelnemer in een moreel beraad gelijkwaardig is; professionele expertise of hiërarchische positie bepalen niet of iemand beter weet wat moreel goed is.
Toch verloopt de implementatie van patiëntenparticipatie in moreel beraad in de praktijk nog niet vlekkeloos (Weidema et al. 2011). Uit onderzoek van Weidema et al. (2011) naar moreel beraad met patiënten en hulpverleners, bleken verschillende factoren een succesvolle dialoog tussen personeel en patiënten in de weg te kunnen staan. Zij onderzochten twee verschillende groepen waarin moreel beraad met zowel patiënten als personeel werd gedaan. In een van deze groepen vond in eerste instantie moreel beraad met alleen personeel plaats. Later werd door een manager besloten dat hier een patiënt uit een van de patiëntenraden van de ggz-instelling aan toegevoegd moest worden, om het patiëntperspectief te vertegenwoordigen. Professionals voelden zich in eerste instantie onveilig en durfden zich niet kwetsbaar op te stellen in een moreel beraad met een patiëntvertegenwoordiger. Patiënten vonden dit kwetsend en voelden zich niet serieus genomen. Daarnaast voelden zij zichzelf kwetsbaar tegenover de vele hulpverleners, die sinds maanden een hechte moreel-beraadgroep waren.
Na een aantal sessies namen deze emoties en de wij-zijcultuur af en werden de moreel beraden constructiever. Toch was deze ontwikkeling nog fragiel. Nadat informatie uit het moreel beraad in de wandelgangen bekend werd, verdween het vertrouwen. Een belangrijk vereiste voor moreel beraad – veiligheid – werd daarmee geschonden. Hoewel de manager een groot voorstander was van patiëntenparticipatie in het moreel beraad, bleek dit soms een averechts effect te hebben: buiten de moreel beraden om spraken de professionals, zonder patiënten, over mogelijkheden en onmogelijkheden van patiëntenparticipatie in moreel beraad. Het gevolg was dat de wij-zijcultuur opeens vergroot werd.
In de tweede groep die Weidema et al. (2011) onderzochten, werd meer succes geboekt. Hoewel alle deelnemers in eerste instantie moeite hadden zich kwetsbaar op te stellen, werd dit al snel beter. In deze groep was deelname voor zowel patiënten, familieleden als personeel vrijwillig. Verder participeerden de patiënten vanaf het begin en waren er evenveel patiënten als personeelsleden aanwezig. Omdat iedereen hier vrijwillig deelnam en de groep vanaf het begin gezamenlijk van start gegaan was, was er minder weerstand en werd een beter resultaat geboekt.
In een Noors ziekenhuis onderzochten Førde en Linja (2015) de participatie van ouders van zieke kinderen in de moreel beraden van het medisch personeel. Uit dit onderzoek bleek dat de participatie, met name volgens de ouders, van groot belang was. De reden hiervoor was echter een wantrouwen van de betreffende familie jegens het medisch personeel. Het moreel beraad had dus niet tot verbeterde onderlinge verhoudingen en meer begrip geleid.
Tot nu toe is er weinig bekend over moreel beraad met patiënten en personeel samen. Uit de weinige beschikbare literatuur blijkt aldus dat moreel beraad met personeel en patiënten potentie heeft, maar in de praktijk nog verschillende uitdagingen kent. Om die reden is het belangrijk dat (positieve en negatieve) ervaringen met patiëntparticipatie in moreel beraad verder gedeeld en onderzocht worden.
In dit artikel wordt een eerste verkenning gedaan of gezamenlijk moreel beraad kan bijdragen aan een verbeterd leefklimaat. Uit de evaluatie van deze pilot blijkt een positief effect, daarom willen we een ‘succesverhaal’ delen. Aan de hand van een samen met patiënten ontwikkeld ethisch stappenplan2 bespreken we moeilijke thema’s met personeel en patiënten. Patiënten zijn er enthousiast over, komen er speciaal hun bed voor uit, voelen zich als mens gehoord en gezien, en vragen telkens om een vervolg. In de moreel beraden worden thema’s als eenzaamheid, privacy en waardigheid besproken. Ook concrete morele vragen als: ‘Kun je jezelf zijn in tbs?’, ‘Vertel je het aan het personeel als je weet dat een medepatiënt drugs heeft?’, en: ‘Kan geweld (door patiënten) soms iets oplossen?’, worden besproken.
We zullen eerst kort ingaan op de wijze waarop de moreel beraden worden ingezet. Welke methode passen we toe en wat is de rol van de gespreksleiders? Aan de hand van enkele voorbeelden zullen we het stappenplan en de methode toelichten. Vervolgens werken we, ter illustratie, een moreel beraad uit. Na deze uitwerking beschrijven we de evaluatie van de moreel beraden tot nu toe. Door middel van een focusgroep met patiënten en medewerkers, en een interview met de betrokken behandelcoördinator, proberen we in kaart te brengen wat de eventuele effecten van moreel beraad op deze afdeling zijn en wat maakt dat het op deze afdeling succesvol is. Het artikel wordt afgesloten met een discussie en conclusie.
In de Mesdag is een nieuwe afdeling ingericht voor patiënten die moeilijk functioneren op reguliere afdelingen. Deze patiënten hebben zeer moeilijk behandelbare problematiek, waarbij comorbiditeit vaak een rol speelt. Hun psychopathologie wordt gekenmerkt door frequente ontregelingen, meestal van (verbaal) agressieve aard. Zo is er vaak sprake van combinaties van psychotische kwetsbaarheid, persoonlijkheidsstoornis(sen), een (licht)verstandelijke beperking en/of verslavingsproblematiek (80–90 %). Op de nieuwe afdeling zijn minder patiënten (tien in plaats van twaalf) en is er meer personeel (gemiddeld heeft een team 7,4 fte; dit team heeft 10 fte), zodat er meer persoonlijke aandacht voor de patiënten is.
De patiënten op deze afdeling zijn vanuit hun opvoeding aan straf gewend, wat niet effectief is gebleken. Reacties op het (bijvoorbeeld agressieve of anderszins grensoverschrijdende) gedrag van patiënten zouden beter gebaseerd kunnen zijn op behandelinhoudelijke argumenten. Bij de start van deze afdeling wilde de behandelcoördinator daarom met de patiënten in gesprek gaan, om meer aandacht te schenken aan ‘moreel denken’ en zo samen een behandelmilieu te creëren, een afdelingsklimaat, waarin samenwerking mogelijk is. Met dat doel wilde hij moreel beraad gaan inzetten. Het leek hem daarbij verstandig om hiervoor een moreel-beraadgespreksleider te vragen die niet verbonden is aan de behandeling van deze patiënten, zodat de gespreksleider onafhankelijk is en ook zo door de patiënten ervaren wordt. Er is een plan opgesteld om (in eerste instantie) tweemaal een moreel beraad met personeel en patiënten samen te houden. Na deze twee gesprekken zijn op verzoek van de patiënten de moreel beraden voortgezet.
Inmiddels hebben er dertien moreel beraden plaatsgevonden. De evaluatie vond plaats na tien keer. Bij elk moreel beraad is de behandelcoördinator aanwezig, en nemen ongeveer twee sociotherapeuten en drie tot zes patiënten deel. Deelname is voor alle aanwezigen vrijwillig. Het moreel beraad is voor iedereen toegankelijk. Er is een vaste groep van drie patiënten die altijd aanwezig is; de aanwezigheid van de sociotherapeuten is afhankelijk van wie er op dat moment in dienst is.
Er is gezamenlijk, met patiënten en medewerkers, gestart met moreel beraad. Afspraken over vertrouwelijkheid zijn gemaakt en er is besloten dat, ‘What happens in Vegas, stays in Vegas’: de inhoud van de moreel beraden wordt niet met anderen gedeeld. De moreel beraden worden op de dag van het te houden moreel beraad altijd voorbesproken door de twee moreel-beraadgespreksleiders en de behandelcoördinator. Bij de voorbespreking worden de twee ‘externe’ gespreksleiders ook bijgepraat over de stand van zaken op de afdeling, mede omdat op deze afdeling veel patiënten zitten met agressieregulatieproblematiek. De behandelcoördinator benoemt alleen de excessen, zoals twee patiënten die een dag voor het moreel beraad met elkaar op de vuist dreigden te gaan of de separatie van een patiënt op de afdeling die voor veel commotie heeft gezorgd. Het kan goed zijn om te weten wie er op dat moment met elkaar in onmin leven, zodat hier tijdens het moreel beraad rekening mee gehouden kan worden.
Twee gespreksleiders van de afdeling onderzoek (dus onafhankelijk van de behandeling) begeleiden de moreel beraden. Op deze manier hoeft de behandelcoördinator het gesprek niet zelf te leiden en kan hij, net als alle andere betrokkenen, deelnemen aan het moreel beraad.
De ervaring met moreel beraad is tot nu toe, ook na een incident, positief. Zo bleken twee mannen die een dag eerder bij een agressief incident betrokken waren, het in een moreel beraad niet eens te zijn over de vraag of personeel informatie over een gesepareerde patiënt met medepatiënten behoort te delen.
De gespreksleider heeft in een moreel beraad onder andere als taak om tegenovergestelde meningen naar voren te halen en te onderzoeken op onderliggende aannames. Mensen kunnen zo van elkaar leren, door meer inzicht te krijgen in elkaars denken. In dit geval werden de twee meningen ter illustratie benoemd en dat verliep goed. De twee patiënten raakten in gesprek met elkaar. Een patiënt zei bijvoorbeeld; ‘Goh, ik ben heel benieuwd naar jouw mening. Ik zie dat heel anders, maar kun je mij dat uitleggen?’ Het was niet makkelijk voor ze om hun oorspronkelijke vijandigheid naast zich neer te leggen en met elkaar in gesprek te gaan, maar het lukte ze wel door de veilige en gestructureerde setting van het moreel beraad, waarin het gangbaar is om op een onderzoekende manier met elkaar in gesprek te gaan. Moeilijke onderwerpen en situaties werden hier niet geschuwd: het moreel beraad en de onderzoekende houding door middel van het stellen van vragen aan elkaar, maakten dat deelnemers de kans kregen om hun mening te ventileren en uitleg te geven.
Een ding is zeker: niets is zeker. De moreel beraden verlopen bijna altijd anders, dan van tevoren door de gespreksleiders en behandelcoördinator wordt verwacht. Zo had een patiënt aangegeven dat hij graag een moreel beraad zou willen hebben over het thema seks en over het feit dat hij dit zo mist, nu hij in tbs verblijft. Omdat seks gezien kan worden als een wezenlijk onderdeel van een waardevol leven, als iets dat misschien een basisrecht van een mens kan zijn, en omdat dilemma’s over seksualiteit en het wel of niet zelf bepalen om een seksuele partner te zoeken regelmatig voorkomen in tbs, is seksualiteit in tbs een mooi onderwerp voor een moreel gesprek. Bij de voorbespreking is expliciet aandacht besteed aan het morele in dit thema, omdat de nadruk op het morele aspect met twee vrouwelijke gespreksleiders wellicht verloren zou kunnen raken (zo werd gevreesd). Echter, toen er in het moreel beraad werd voorgesteld om over seksualiteit te spreken, werd dit door de aanwezige patiënten niet ondersteund. Een patiënt zei: ‘Seks, dat is over in een paar minuten. Wat heb ik daar nou aan? Intimiteit, dat mis ik. Liefde!’ Binnen vijf minuten ging het gesprek over een totaal ander onderwerp dan van tevoren gedacht: over het gemis van familie en eenzaamheid.
Iedere gespreksleider heeft tijdens het moreel beraad een eigen rol. De behandelcoördinator heeft de twee gespreksleiders van de afdeling onderzoek de eerste keer geïntroduceerd als deskundigen op het gebied van ‘gesprekken over onderwerpen waarvan mensen zich soms afvragen wat nu het goede is om te doen’. Of gesprekken waarin je bepaalde vragen onderzoekt en samen nadenkt. Een van de gespreksleiders neemt het voortouw, blikt terug op het voorgaande moreel beraad en vraagt of er nog een onderwerp is blijven liggen. Deze gespreksleider structureert het gesprek, door met elkaar de morele vraag te formuleren waarin iedereen zich kan vinden.
De tweede gespreksleider ondersteunt dit hele proces. In deze moreel beraden is het voor patiënten soms heel moeilijk om te wachten tot de ander is uitgesproken of om bijvoorbeeld niet heel hard te gaan praten. Er gebeurt heel veel tegelijk, zowel in woorden en argumentatie als in andere interacties (zoals oplopende spanning, boosheid, verondersteld onrecht of verdriet). Om die reden kan een tweede gespreksleider ondersteunend zijn, om aandacht te houden voor de groepsdynamica en de (kwaliteit van de) dialoog.
De behandelcoördinator en sociotherapeuten interveniëren niet als behandelaar in de gesprekken, maar veeleer als iemand die voordoet wat een onderzoekende gesprekshouding is, die uitnodigend is en toont hoe je ook je eigen gedrag in twijfel kunt trekken. Zij laten zien dat je niet altijd alles weet of kunt weten, en zetten ook de patiënten en medewerkers, door een vraag of opmerking, verder tot nadenken aan. Op deze momenten is voor de deelnemers beter zichtbaar dat achter de rol van patiënt, behandelcoördinator of sociotherapeut een mens schuilgaat, die met dezelfde thema’s kan worstelen als zij.
| 1. |
Terugblik op het voorgaande moreel beraad.4
|
| 2. |
Wat is het morele vraagstuk of het morele thema?
|
| 3. |
Korte brainstorm over het morele thema. Herken je dit, heb je hier wel eens mee te maken? En waar zit het (eventuele) pijnpunt?
In deze stap wordt de uitgangsvraag gezamenlijk geformuleerd of wordt een thema als vraag beschreven.
|
| 4. |
Uitwerken van de uitgangsvraag op de flipover, vanuit in elk geval twee perspectieven. Iedereen leeft zich zowel in wat betreft
het perspectief van de patiënt, als wat betreft het perspectief van de medewerker. Binnen ieder perspectief worden de voor-
en tegenargumenten en eventuele twijfels met betrekking tot een ethisch vraagstuk besproken. In deze bespreking is er aandacht
voor de pijnpunten, maar ook voor wat in de praktijk al goed gaat. Besproken wordt ook wat door patiënten en medewerkers waardevol
wordt gevonden.
|
| 5. |
Gezamenlijk formuleren van de conclusie en bespreken wat dit gesprek heeft opgeleverd.
|
Ieder gesprek begint met elkaar begroeten en een hand geven, zodat wederzijds contact gemaakt wordt. Vervolgens gaan patiënten en personeel door elkaar aan tafel zitten, zodat niet alle patiënten aan de ene kant en het personeel aan de andere kant zitten, maar er een gemengd gezelschap ontstaat. Bij aanvang van elk moreel beraad wordt er gereflecteerd op de vorige moreel-beraadbijeenkomst. Vervolgens wordt er gerecapituleerd waar de vorige keer over gesproken is en wordt nagegaan of er nog ‘losse eindjes’ zijn. Is dit het geval, dan kan in stap twee besloten worden om hiermee verder te gaan, of kan de groep besluiten om een nieuw thema te bespreken, dat door patiënten of medewerkers is aangedragen. Er wordt niet over een enkele individuele casus gesproken, zoals gebruikelijk is bij een moreel beraad, maar over actuele thema’s waar patiënten en personeel ‘mee zitten’. De inschatting is dat het bespreken van een enkele casus nog te onveilig is, omdat iedereen dan mee zou mogen praten over het handelen van een enkele persoon.
In de vierde stap worden de argumenten met de deelnemers uitgewerkt op een flipover, vanuit het perspectief van patiënten en medewerkers. Elke deelnemer leeft zich in in het perspectief dat op dat moment besproken wordt. Bij deze stap is er expliciet aandacht voor wat de deelnemers waardevol vinden, en of dit een pijnpunt is of dat hier in de praktijk voldoende zorg voor is. Tot slot wordt met elkaar een conclusie of vervolgvraag geformuleerd. Elk moreel beraad duurt een uur, zodat het voor iedereen mogelijk is om de aandacht vast te houden. Ook aan het einde van het moreel beraad geeft iedereen elkaar weer een hand en neemt afscheid.
Nu we de voorbereiding en methode hebben toegelicht, zullen we in de volgende paragraaf een casus uitwerken.
Het moreel beraad dat we in dit artikel als voorbeeld uitwerken gaat over ‘jezelf kunnen zijn in tbs’, omdat dit een terugkerend onderwerp in tbs is. Zowel patiënten als medewerkers geven aan dat dit een lastig onderwerp is in een forensisch psychiatrische zorgsetting. Bij dit moreel beraad waren vier patiënten en drie medewerkers aanwezig. Het moreel beraad is gedocumenteerd op een flipover.
Als centrale vraag hebben patiënten en medewerkers geformuleerd: ‘Mag ik mijzelf blijven in de tbs, of behoor ik mij aan te passen?’ Deze vraag is uitgewerkt vanuit het perspectief van zowel patiënten als medewerkers. We beginnen met een weergave van het patiëntenperspectief, omdat dit tijdens het moreel beraad ook als eerste besproken is. De beschreven visies en argumentaties zijn niet uitputtend, maar dienen ter illustratie.
Patiënten geven enerzijds aan dat je in de basis jezelf moet proberen te blijven. Je moet jezelf wel in de spiegel kunnen blijven aankijken, je wilt niet doen alsof. Patiënten zeggen graag vaardigheden bij te willen leren, omdat ze het belangrijk vinden geen delicten meer te willen plegen of geen crimineel meer te willen zijn. Terwijl ze dat doen vinden ze het ook waardevol om zichzelf te blijven. Want als je niet bij jezelf blijft, als je alsof doet, verloochen je jezelf en dat houd je niet vol, aldus een van de patiënten.
Anderzijds geven patiënten aan dat ze zich geregeld moeten aanpassen, want ‘anders val je uit de boot’. Je moet bijvoorbeeld je onvrede of boosheid niet met geweld oplossen, maar je moet je vaardigheden inzetten, aldus een patiënt. ‘Als je je niet aanpast, kun je tegen schenen trappen en dat wil ik liever niet, sommige dingen kun je beter niet zeggen.’ Hier wordt geïmpliceerd dat, als je je aanpast of als je nieuwe vaardigheden leert om iets anders aan te pakken dan voorheen, je misschien niet meer jezelf bent, terwijl het wel waardevol is om jezelf te zijn. De patiënten zeggen dat je je als patiënt dan steeds moet afvragen: hoe graag wil ik iets en wat heb ik ervoor over om te veranderen? Het is telkens een beetje afwegen. Medewerkers erkennen deze moeilijkheid.
Als patiënt moet je water bij de wijn doen en compromissen sluiten. Veel van de argumentatie zit dan ook op de lijn tussen jezelf blijven en je aanpassen. Dit lijkt te suggereren dat, als je je aanpast, je niet meer (helemaal) jezelf bent. Patiënten geven aan dat het een beetje dubbel is om te proberen te veranderen in iemand die geen delicten meer gaat plegen, en tegelijk jezelf proberen te blijven. Soms moeten ze daar angst voor overwinnen, eerst weer leren om van zichzelf te houden, voordat het lukt om op een andere manier met mensen en situaties om te gaan. Een patiënt beschreef het als volgt: ‘Je leert hier surfen. Je probeert je evenwicht te bewaren op een plankje, op de golven. Je zoekt het evenwicht tussen jezelf blijven en je aanpassen, en hoopt dat je niet van de surfplank afvalt.’
Medewerkers geven aan dat zij ook met dit vraagstuk worstelen. Als zij zich kwetsbaar opstellen en zichzelf zijn, hebben zij de mooiste en beste gesprekken met patiënten en daar hechten ze veel waarde aan. Toch is er twijfel: ondanks dat medewerkers zichzelf proberen te zijn, beschrijven zij dat ze hier moeilijkheden in ondervinden. Vertel je bijvoorbeeld over je privésituatie op het werk en, zo ja, hoeveel?
De meesten geven aan dat zij privé ook privé houden ten opzichte van de patiënten; daarover vertel je wel in een gelijkwaardige situatie, maar hier niet. Medewerkers twijfelen of de ander, in dit geval de patiënt, goed zal omgaan met wat ze vertellen. Ze ervaren daar soms onvoldoende veiligheid in. Tegelijk willen ze patiënten als mens behandelen, en zichzelf als mens tot een ander mens verhouden.
Medewerkers passen zich aan. Als ze in de stad zijn en ze komen een patiënt tegen die op verlof is, dan gaan ze geen pilsje met hem drinken. Dat zouden ze met een kennis of vriend(in) wel doen. Iets wat je normaal wel zou doen met iemand die je kent, doe je nu vanwege je werk niet. Een medewerker zegt: ‘Ik word wel eens uitgescholden op het werk. Dat zou ik buiten van niemand accepteren. Hier denk ik: ik kan niet overal op ingaan, maar ook niet alles laten lopen.’ Een andere medewerker zegt: ‘Ik mag mijn gevoel over bepaalde delicten niet meenemen, ik pas mij dan aan en behandel iedereen hetzelfde.’
Medewerkers vinden het ook een risico om open te zijn, zoals ze dat buiten hun werk zouden doen; ze durven er niet helemaal op te vertrouwen dat patiënten geen misbruik maken van wat ze van je weten.
Een patiënt formuleert spontaan de conclusie van deze bijeenkomst: ‘Patiënten surfen, maar medewerkers surfen ook. We zoeken en surfen en proberen ons evenwicht te bewaren tussen wel en niet onszelf zijn.’ Hij eindigt met een vraag: ‘Zouden we eigenlijk niet in het diepe moeten duiken, van die plank af, en moeten proberen of het mogelijk is om echt begaan met elkaar te zijn? Want je bent pas echt begaan met elkaar als je open en eerlijk naar elkaar bent.’ Een prachtige afsluiter, waarin iedereen zich kan vinden.
Personeelsleden, maar met name patiënten, waren dusdanig enthousiast, dat deze moreel beraden zijn voortgezet en inmiddels maandelijks plaatsvinden. Na ongeveer een jaar – tien moreel beraden verder – heeft een evaluatie plaatsgevonden. Om aansluiting te vinden bij de patiëntenpopulatie hebben we bij de evaluatie gekozen voor een eenvoudige methodiek. Op een flipover hebben we een lange streep in het midden gezet, om het blad in een linker- en rechterhelft te verdelen. Boven de linkerhelft tekenden we een vrolijk gezichtje, boven de rechterhelft een verdrietig gezichtje. Eerst hebben we uitgevraagd wat er goed gaat in de moreel beraden en wat vooral zo moet blijven. Dat schreven we op onder het lachende gezichtje. Onder het verdrietige gezichtje werd vervolgens opgeschreven wat er volgens de aanwezigen beter kon.
Bij deze evaluatie waren vier patiënten en drie medewerkers aanwezig, die elk minimaal zes keer aanwezig zijn geweest. Deze groep is representatief voor de rest van de moreel beraden. Hierna volgt een weergave van de informatie uit deze focusgroep.
Patiënten geven aan dat ze in de moreel beraden andere meningen en invalshoeken horen, waar ze zelf nog niet op waren gekomen. Het geeft ze inzicht in de beleving van anderen, zowel van medepatiënten als van medewerkers. Er wordt uitgesproken dat de moreel beraden hen tot nadenken aanzetten. Ook krijgen ze, door het samen nadenken, tools in handen om anders te handelen dan voorheen. Een patiënt benoemt dat hij voorheen meer ingesteld was op ‘overleven’, alleen contact had met dealers en gebruikers en het contact met zijn familie was verloren. Mede door moreel beraad ontwikkelt hij vaardigheden om anders met anderen (en zichzelf) om te gaan. Een ander sluit daarbij aan en vertelt dat hij beter leert begrijpen waarom medewerkers bepaalde dingen doen.
Patiënten en medewerkers leren elkaar beter kennen, en met name de manier van denken van de ander. Personeel heeft nu eenmaal een andere invalshoek, zo leren ze in de moreel beraden, en ook andere verantwoordelijkheden dan een patiënt. Patiënten geven aan dat ze hierdoor minder de neiging hebben om het gedrag van medewerkers negatief te interpreteren.
Als voorbeeld wordt gegeven dat een patiënt eerder boos werd op de behandelcoördinator, als deze – na een moeilijk weekend – op maandagochtend niet meteen vraagt hoe het met hem is. Voorheen zou hij zich dan agressief gaan voelen, maar nu denkt hij: ‘De behandelcoördinator is nog maar net binnen. Hij heeft de rapportage misschien nog niet gelezen en weet nog niet dat ik een moeilijk weekend achter de rug heb. Hij heeft ook veel aan zijn hoofd.’ In dit voorbeeld werkt moreel beraad ook buiten deze gesprekken om door. Een ander zegt: ‘In dit uurtje is mijn band met de behandelcoördinator en andere medewerkers beter dan de rest van de tijd.’ Patiënten voelen meer respect voor medewerkers, omdat ze beter begrijpen waarom medewerkers soms grenzen stellen. En als ze dan toch boosheid voelen, proberen ze hun emotie los te zien van die persoon. Dan gaat de lading eraf.
Moreel beraad is ook belangrijk om te ventileren. Meerdere patiënten geven aan dat zij zich na een moreel beraad vaak beter voelen dan daarvoor. Het geeft lucht en rust. Het wordt belangrijk gevonden dat iedereen bijdraagt; patiënten en medewerkers. Patiënten zien moreel beraad als een gelegenheid om meer van zichzelf te laten zien. Dat is wel moeilijk, maar als je jezelf wilt verbeteren is het wel belangrijk. Ze voelen meer ruimte voor positiviteit: ‘We denken vooruit.’
Verder is moreel beraad volgens de patiënten een moment om als patiënten ervaringen met elkaar te delen. ‘Dat maakt je minder alleen’, zei een patiënt. En als laatste, maar niet als minste: in een moreel beraad laat ieder zichzelf gewoon als mens zien, en word je ook als mens gezien. Of je nu een patiënt of medewerker bent. Dat is voor beide ‘partijen’ belangrijk.
Kortom, moreel beraad heeft een positieve invloed op het inzicht in andere perspectieven, op het ontwikkelen van vaardigheden, op het ventileren van meningen en emoties, het delen van ervaringen en het ontwikkelen van wederzijds begrip.
Na een paar grappen over het handschrift van de gespreksleiders en hun vaardigheid om mooie gezichtjes te tekenen, geven patiënten aan dat ze het soms moeilijk vinden om zich te uiten. In hun jeugd en in de periodes van (internaten en) detentie was het vaak niet gebruikelijk om je kwetsbaar op te stellen. ‘Ik kom uit een cultuur van: mannen huilen niet. Een machocultuur.’ De (therapeutische) Mesdagcultuur tijdens de moreel beraden is dan even wennen. Tegelijkertijd is het heel fijn om ‘de bajescultuur van je af te schudden’.
Verder zou een patiënt het prettig vinden als de gespreksleider af en toe zou zeggen wie er ‘gelijk’ heeft, want: ‘Hoe objectief wil je het hebben?’ Bij andere patiënten speelt dit niet zo sterk. De patiënten zouden allemaal graag vaker moreel beraad hebben; het liefst iedere week, in plaats van eenmaal per maand. De behandelcoördinator zou graag meer patiënten bij het moreel beraad hebben. Voor patiënten is dat minder belangrijk: zij hebben liever dat patiënten erbij zitten omdat ze dat echt zelf willen, in plaats van dat ze tegen heug en meug aanwezig zijn.
De evaluatie van de moreel beraden met patiënten en medewerkers is in eerste instantie vooral gericht geweest op het inventariseren van de mening van patiënten. Patiënten hadden veel te zeggen over de moreel beraden, ze waren er vol van en wilden dit graag delen. Patiënten worden vaak niet betrokken bij evaluaties en dilemma’s op de afdeling. Voor hen was dit een kans om hierover uitgebreid in gesprek te gaan. Er is dan ook voor gekozen om de patiënten hiervoor de tijd te gunnen. Daarom is er later nog een individueel gesprek geweest met de behandelcoördinator (tien van de tien moreel beraden aanwezig geweest) en een medewerker (vier van de tien keer aanwezig geweest) over hun bevindingen. Op dezelfde wijze als bij de evaluatie met patiënten is in kaart gebracht wat er volgens deze twee behandelaren goed gaat en wat er beter kan.
De behandelaren benoemen dat de continuïteit in de groep die deelneemt aan het moreel beraad van meerwaarde is. Wanneer steeds dezelfde patiënten en medewerkers deelnemen, bouwen ze aan een betere relatie. Verder is het mogelijk om, ondanks de heftige dynamiek van het dagelijks leven op de afdeling, even het hoofd vrij te maken en, los van eventuele conflicten, met elkaar in gesprek te gaan over een moreel onderwerp. Ook buiten het moreel beraad om hebben patiënten en behandelaren een beter contact met elkaar, alsof moreel beraad helpt bij het zich verplaatsen in de situatie van anderen.
Zo spraken we een keer over ‘waardigheid in tbs’. Alle patiënten en medewerkers gaven in stap 3 aan een goed begrip te hebben van wat waardigheid is. Met name patiënten vinden het soms moeilijk zich waardig te voelen in de tbs-setting. Na een uitgebreide dialoog, waaruit bleek dat voor sommige patiënten waardigheid in henzelf zit (ik probeer nu te leven als een goed persoon, in mijzelf en voor mijzelf) en dat het bij anderen meer in de relatie tot anderen ligt (ik heb nu geen dure auto en duur horloge meer, maar wel contact met mijn moeder en mijn zoon), zei een patiënt: ‘Hoe kan ik mij waardig voelen, als ik maar één spijkerbroek op de plank heb liggen en toestemming moet vragen om een tweede te kopen?’ Deze opmerking gaf veel inzicht bij medewerkers, die zich hierdoor meer bewust waren van het grote effect dat bepaalde (ogenschijnlijk triviale) aspecten kunnen hebben op de waardigheid of het welzijn van de patiënten.
De behandelcoördinator voelt genoeg ruimte om te zeggen wat hij denkt, ervaart of trekt in twijfel, zonder dat hij het gevoel heeft daar (door de methode) toe gedwongen te worden. Hij heeft de indruk dat patiënten zich in het moreel beraad meer richten op hem dan op de aanwezige sociotherapeuten. Op zich is dat ook niet vreemd, vervolgt hij, want patiënten hebben met hem het minste contact, terwijl hij de belangrijkste beslissingen neemt in de behandeling. Voor patiënten is het moreel beraad een moment om zich op een andere manier, maar ook buiten de reguliere gesprekken om, tot hun behandelcoördinator te verhouden.
Juist in deze setting, wordt gezegd, waarin patiënten in zo’n sterke mate afhankelijk zijn van medewerkers – nog meer dan in de reguliere psychiatrie – is moreel beraad belangrijk: ‘Er wordt telkens gehinkt tussen behandelen en beveiligen. Er zijn zoveel dilemma’s en moeilijkheden. Grote thema’s, zoals waardigheid en vertrouwen, spelen een extra grote rol, omdat de afhankelijkheid hier groter is.’ Bovendien kan de behandelaar ook de eigen positie duidelijk maken: ‘Wij zijn ook afhankelijk; niet alleen van de medewerking van patiënten, maar ook van justitie. Wij kunnen ons ook niet vrij bewegen.’
Aan het gegeven dat patiënten in staat blijken te zijn hun hoofd leeg te maken van de hectiek van alledag en (ongeacht eventuele onenigheden) met elkaar in gesprek te gaan, kleeft tegelijk een keerzijde; niet alle patiënten zijn hiertoe even goed in staat. Moreel beraad stelt cognitief wel enige eisen, ook al doen we er alles aan om het, met behulp van het nieuwe stappenplan, zo laagdrempelig mogelijk te maken. Er is sprake van een zekere ondergrens, wat betreft intelligentie of verbaliserend vermogen.
Vaak zijn dezelfde patiënten aanwezig, wat mooi is voor de binding, maar wat ook iets ‘exclusiefs/geslotens’ kan uitdragen. Anderzijds heeft onlangs een nieuw opgenomen patiënt voor het eerst deelgenomen aan het moreel beraad, die zich niet gehinderd voelde om volop deel te nemen.
Tot slot is het soms moeilijk om als personeel en patiënten echt gelijkwaardig te zijn in een moreel beraad: ‘Als we het bijvoorbeeld hebben over hoe beknellend tbs is, kan ik wel net doen of ik erover kan meepraten, maar hoeveel last ervaar ik ervan, ten opzichte van de patiënten? Maar dat ik mij daarvan bewust ben en dat met hen bespreek is zinvol.’
Kortom: moreel beraad wordt door deze twee behandelaren als zinvol ervaren, maar vereist wel dat de deelnemers voldoende cognitieve capaciteiten hebben.
Met een nieuw stappenplan en twee in moreel beraad getrainde gespreksleiders is er een positief resultaat behaald, met betrekking tot morele gesprekken bij deze moeilijke doelgroep. Morele thema’s worden besproken en moeilijkheden worden niet uit de weg gegaan. Niet alleen hebben de behandelcoördinator en de sociotherapeuten meer zicht op en begrip gekregen voor het denken van de patiënten. Er zijn ook vruchten te plukken, doordat patiënten zeggen beter te begrijpen waarom medewerkers doen wat ze doen en ook wat ze laten.
Verschillende factoren lijken bijgedragen te hebben aan het succes van deze moreel beraden. De open sfeer tijdens de gesprekken wordt als prettig ervaren. Iedereen voelt zich vrij om te delen wat hij wil delen (en voor zich te houden wat hij niet wil vertellen). Het is goed om de belangrijke thema’s eens met elkaar te bespreken, zodat iedereen elkaar beter kan begrijpen. Patiënten geven bovendien aan dat ze door de moreel beraden nieuwe tools aanleren, om op een constructieve manier in gesprek te gaan.
Ook is er een aantal aandachtspunten. Zo doen de moreel beraden een beroep op cognitieve vaardigheden, waar niet alle patiënten in voldoende mate over beschikken. Patiënten moeten in staat zijn met elkaar in gesprek te gaan over morele thema’s, los van de waan van de dag. Aan de andere kant geven de patiënten aan dat ze tijdens de moreel beraden leren om dit beter te doen en om constructiever met conflictsituaties om te gaan.
Een moeilijk aspect is de gelijkheid tijdens het moreel beraad. Veel van de besproken thema’s spelen voor de patiënten een grotere of zwaardere rol, dan voor het personeel. Personeelsleden vinden het daarom soms lastig om ervaringen hierover te delen, omdat hun ervaring voor hun gevoel onbelangrijk is, in verhouding tot hoe het voor patiënten moet zijn. Aan de andere kant vinden zij het wel zinvol dit ook met de patiënten te bespreken en van de patiënten te horen hoe zij dit ervaren. En dat is het terugkerende thema bij de moreel beraden: patiënten en personeel delen hun ervaringen en gaan ‘als mensen’ met elkaar in gesprek.
De investering in tijd van personeel en gespreksleiders is groot, maar de opbrengst – elkaar van mens tot mens spreken – is misschien nog veel groter. Ook blijkt uit de evaluatie dat deze gezamenlijke moreel beraden een positief effect hebben op het leefklimaat en de therapeutische relatie.
De vraag is of deze positieve ervaringen uit te breiden zijn naar andere afdelingen. Om deze vraag te kunnen beantwoorden, zullen we binnenkort een onderzoek starten. Aan de hand van de genoemde focusgroepbijeenkomst en de inventarisatie van de ervaringen met en de waargenomen invloeden van moreel beraad, zal een plan worden opgesteld. Hierna zal een onderzoeksopzet ontwikkeld worden, om zowel de moreel beraden zelf te evalueren (inhoud en proces), als de betekenis van de moreel beraden voor het afdelingsklimaat en de (behandel)relatie.
Vervolgens zullen op een andere afdeling moreel beraden met patiënten en medewerkers samen plaatsvinden. Hierna zal een evaluatie gedaan worden om te inventariseren wat de ervaren uitkomsten zijn. We hopen de positieve ervaringen van de eerste afdeling ook te vinden bij een andere afdeling. Maar of dat ook lukt, zal de toekomst ons moeten leren.
Literatuur
Førde, R., & Linja, T. (2015). It scares me to know that we might not have been there! A qualitative study into the experiences
of parents of seriously ill children participating in ethical case discussions. BMC Medical Ethics, 16(1). doi:10.1186/s12910-015-0028-6.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>4464619</Handle></Occurrence>
|
| Helm, P. van der, & Schaftenaar, P. (2014). Eigen schuld, dikke bult…? Leefklimaat en straf in de klinische psychiatrische zorg. Magazine voor GGZ en Verslavingszorg, 69, 28–34. |
| Ministerie van Justitie (2016). Over tbs. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/tbs. Geconsulteerd: 9 februari 2016. |
Molewijk, B., & Widdershoven, G. (2006). Moreel beraad en goede zorg voor ouderen veronderstellen en versterken elkaar. Tijdschrift voor Geneeskunde, 62, 1693–1701.
|
| Sandhu, S., Arcidiacono, E., Aguglia, E., & Priebe, S. (2015). Reciprocity in therapeutic relationships: a conceptual review.
International journal of Mental Health Nursing. doi:10.1111/inm.12160.
|
Weidema, F., Abma, T., Widdershoven, G., & Molewijk, B. (2011). Client participation in moral case deliberation; a precarious
relational balance. HEC Forum, 23, 207–224.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3178761</Handle></Occurrence>
|
| Wetboek van Strafrecht (2015). http://www.wetten.overheid.nl. Geconsulteerd: 9 februari 2016. |
