In deze bijdrage wordt aandacht besteed aan een tuchtrechtelijke uitspraak van 28 april 20151 over de schending van het beroepsgeheim door een gz-psycholoog die, zonder overleg met en zonder toestemming van vader, informatie heeft verstrekt aan derden over de behandeling van zijn minderjarige dochter. Dit is gebeurd nadat de voortgang van de behandeling dreigde te stagneren, toen bleek dat de gz-psycholoog, in tegenstelling tot de nieuwe NZa-regels, iedere sessie apart declareerde. Op deze wijze kon de zorgverzekeraar de ingediende facturen niet aan vader uitbetalen. Informatie over de nieuwe regelgeving weerhield de psycholoog er niet van per sessie te declareren. Vader vroeg de gz-psycholoog vervolgens een verslag over de behandeling van zijn dochter op te stellen, ten behoeve van een nieuwe verwijzing door de huisarts. Aan dit verzoek werd geen gehoor gegeven.
De uitspraak is door het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam aan dit tijdschrift ter publicatie aangeboden. In de volgende beschrijving van de situatie, de klacht, het verweer, de overwegingen en het oordeel van het college, is de uitspraak van het tuchtcollege kort samengevat, waarbij zoveel mogelijk de letterlijke tekst van de uitspraak is aangehouden.
De klacht is ingediend door de vader van een twaalfjarige dochter en gericht tegen een gz-psycholoog. Vader en moeder zijn gescheiden, er was sprake van een ondertoezichtstelling (OTS). De dochter is op verwijzing van de huisarts aangemeld voor behandeling c.q. speltherapie, omdat zij mogelijk psychische problemen ondervond door de ziekte van haar moeder. Tijdens de intake (in 2013) wordt aangegeven dat er rechtstreeks aan cliënten wordt gefactureerd en men zelf dient na te gaan hoe eerstelijns psychologische zorg door de eigen zorgverzekeraar wordt vergoed. De praktijk hanteert de regel dat facturen binnen veertien dagen dienen te worden betaald. Op hetzelfde intakeformulier wordt aan de ondertekenaar (onder meer) gevraagd om de praktijk toestemming te verlenen a in contact te treden met derden, en b de conclusies en het advies van het onderzoeksrapport aan derden te verstrekken. Vader kruist als antwoord op beide vragen de optie ‘nee’ aan. Het intakegesprek met moeder vindt op een andere datum plaats. Zij stemt in met de behandeling.
De behandeling bestaat uit vier sessies speltherapie in de periode van 9 december 2013 tot en met 17 maart 2014. Tot eind 2013 is er gedeclareerd via de zorgverzekering van moeder. Met ingang van 1 januari 2014 is de dochter verzekerd via de zorgverzekering van vader. In januari 2014 betaalt vader twee facturen (voor twee sessies speltherapie) en dient de facturen in bij de zorgverzekering. Deze weigert uit te betalen, omdat de rekeningen niet door de gz-psycholoog op de juiste wijze, volgens de nieuwe regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), zijn opgesteld. Per 1 januari 2014 is de vergoedingsregeling voor eerstelijns psychologische zorg vervangen door de generalistische basis-ggz. Dit heeft tot gevolg dat er niet meer per consult wordt gedeclareerd, maar met één tarief voor het gehele behandeltraject. De zorgverzekeraar adviseert de zorgverlener om een nieuwe nota te laten opstellen, volgens de nieuwe voorschriften.
Vervolgens vindt er een (e-mail)correspondentie plaats tussen vader, de gz-psycholoog en de ziektekostenverzekeraar over de juiste wijze van declareren. De administratief medewerker van de psycholoog laat vader weten dat er van alle sessies, ook in 2014, een declaratie wordt uitgeschreven en dat hij deze dient te betalen. Op het eind zal er een overzichtsrekening volgen, volgens de richtlijnen van de NZa. ‘Hoe u deze kosten bij uw verzekeraar terug wilt halen is een zaak tussen u en uw verzekeraar.’
Kort daarna neemt de gz-psycholoog telefonisch en per e‑mail contact op met een hulpverleenster met de functie van jeugd- en gezinsbeschermer. Deze medewerker bespreekt naar aanleiding van het telefoongesprek de situatie met de gezinsvoogd van het meisje.
Als vader verneemt dat er over zijn dochter, zonder hierover met hem te overleggen en zonder zijn toestemming hiervoor te vragen, contact is opgenomen met de jeugd- en gezinsbeschermer, uit hij daarover zijn ongenoegen per e‑mail. In datzelfde e‑mailbericht verzoekt vader de psycholoog een kort behandelverslag te schrijven voor de huisarts van zijn dochter, ten behoeve van een (nieuwe) verwijzing voor de behandeling van zijn dochter.
| – |
haar beroepsgeheim heeft geschonden, door zonder toestemming van of overleg met vader informatie over de behandeling van de
dochter te verstrekken aan derden, te weten een jeugd- en gezinsbeschermster;
|
| – |
geen verslag over de behandeling van het meisje heeft gedaan aan vader ten behoeve van een (nieuwe) verwijzing door de huisarts,
hoewel vader de gz-psycholoog hierom had verzocht;
|
| – |
op onjuiste wijze heeft gedeclareerd, te weten strijdig met de door de NZa opgestelde declaratieregels die vanaf 1 januari
2014 van kracht zijn.
|
De gz-psycholoog geeft aan dat zij in de veronderstelling was de informatie te hebben gegeven aan de voogd van het meisje, die het wettelijk gezag over het meisje van vader en moeder had overgenomen. De gz-psycholoog voert aan dat zij zich ernstige zorgen maakte over de voortgang van de behandeling van het meisje.
Wat betreft het uitblijven van het gevraagde verslag ten behoeve van een nieuwe verwijzing door de huisarts, voert de gz-psycholoog ter zitting aan dat zij eerst contact met vader en moeder wilde hebben, om de voortgang van de therapie van hun dochter te bespreken. Omdat zowel vader als moeder niet op haar uitnodiging heeft gereageerd, vond dit gesprek nooit plaats en heeft de gz-psycholoog het gevraagde verslag niet opgesteld.
Hoewel vader de gz-psycholoog schriftelijk heeft ingelicht over de eisen die zijn ziektekostenverzekeraar met ingang van januari 2014 stelt aan haar nota’s, geeft de gz-psycholoog aan dat zij ook in 2014 alle patiënten een nota per consult en een overzichtsnota na afloop (eindnota) meegeeft. Zij laat weten werkzaam te zijn in een ‘contractvrije praktijk’. Van de mogelijkheid tot deelname aan een overgangsregeling omtrent het nieuwe declaratieregime voor behandelingen die in 2013 gestart zijn en in 2014 doorliepen (de ‘transitieprestatie’) heeft zij geen gebruik gemaakt, omdat dit te ingewikkeld zou zijn voor haar kleinschalige praktijk.
Het college oordeelt dat de gz-psycholoog haar beroepsgeheim heeft geschonden door informatie over de behandeling van het meisje aan een jeugd- en gezinsbeschermer te verstrekken, zonder toestemming van of overleg met vader, terwijl vader reeds tijdens de intake uitdrukkelijk heeft aangegeven geen toestemming te geven aan het informeren van derden. Dit standpunt van vader had leidend moeten zijn voor de gz-psycholoog, aldus het college.
Uit het verweerschrift en ter zitting is gebleken dat de gz-psycholoog niet wist wat het gevolg is van een OTS voor het ouderlijk gezag en dat zij onvoldoende op de hoogte was van het onderscheid tussen de functies van voogd en gezinsvoogd. Het college is van oordeel dat de gz-psycholoog op de hoogte had moeten zijn van het onderscheid tussen een voogd en een gezinsvoogd, aangezien de problematiek van echtscheidingen en ondertoezichtstellingen van minderjarigen in haar beroepsgroep (orthopedagogen/gz-psychologen) geregeld speelt. Omgang met het medisch beroepsgeheim ligt in dergelijke situaties vaak gecompliceerd en gevoelig.
Verder wordt opgemerkt dat, wanneer er een beroep wordt gedaan op de uitzonderingsgrond conflict van plichten, dit niet kan slagen; op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is behandeld, zijn er onvoldoende aanwijzingen dat het delen van informatie, zonder toestemming en medeweten van de (gezagdragende) ouders, noodzakelijk was ter bescherming van de (gezondheids)belangen van het meisje.
Het tweede klachtonderdeel luidt dat gz-psycholoog heeft nagelaten om, op verzoek van vader, een verslag over de behandeling van het meisje op te stellen ten behoeve van een (nieuwe) verwijzing door de huisarts. Bij een dergelijk verslag is de vraag aan de orde of een nieuwe (zwaardere) zorgindicatie noodzakelijk is. Dit klemt temeer, nu de gz-psycholoog heeft aangevoerd dat zij zich ernstig zorgen maakte over de voortgang van de behandeling van het meisje. Ook indien het de hulpverlener niet lukt om de ouders van de minderjarige patiënt te spreken, is de hulpverlener in een geval als het onderhavige, in het belang van de patiënt, gehouden ervoor zorg te dragen dat de huisarts wordt geïnformeerd over de voortgang van de behandeling. Hier heeft vader bij zijn verzoek betreffende het verslag ook om verzocht.
Het derde klachtonderdeel luidt dat de gz-psycholoog op onjuiste wijze heeft gedeclareerd, te weten strijdig met de regels die per 1 januari 2014 door de NZa zijn gesteld. Met ingang van 1 januari 2014 was het meisje verzekerd via de ziektekostenverzekeraar van vader. Vast staat dat vader begin 2014 twee facturen heeft betaald en dat deze niet vergoed werden door de ziektekostenverzekeraar, omdat niet volgens de nieuwe NZa regels werd gedeclareerd. Het college is van mening dat van een professionele hulpverlener verwacht mag worden dat deze handelt naar de geldende (declaratie)regelgeving. Het intakeformulier dat door vader is ondertekend, waarin wordt vermeld dat rechtstreeks aan de patiënt wordt gefactureerd en dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor de betaling van de facturen, is ondertekend voordat de nieuwe wetgeving van kracht werd.
Het college concludeert op grond van het voorgaande dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. De gz-psycholoog heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg hier had behoren te betrachten.
Het college verwijt de gz-psycholoog dat zij de therapie van een minderjarig kind, van wie de psycholoog zelf aangeeft dat zij de zorg dringend nodig had, louter op grond van financiële overwegingen heeft gestaakt. Dit terwijl de gz-psycholoog er zelf debet aan was dat vergoeding van haar diensten uitbleef. Feitelijk heeft de gz-psycholoog de behandeling beëindigd, zonder dat sprake was van een deugdelijke overdracht naar een opvolgend behandelaar of nazorg aan de minderjarige patiënte. Het college acht het zorgelijk dat de gz-psycholoog er ter zitting blijk van heeft gegeven onvoldoende inzicht te hebben in wat van haar in haar professionele rol verlangd mag worden.
De oplegging van de maatregel van berisping acht het college in deze zaak een passende sanctie.
Op grond van deze casus willen wij drie zaken belichten: a onderscheid gezinsvoogd/voogd, b geheimhoudingsplicht en conflict van plichten, en c inzicht in gemaakte fouten.
Allereerst blijkt uit het verweer van klaagster in genoemde zaak een misverstand dat in de dagelijkse praktijk regelmatig opduikt: het onderscheid tussen voogd en gezinsvoogd. In het familierecht staat beschreven dat het gezag, vroeger de ouderlijke macht geheten, bij de ouders ligt. Wanneer gedacht wordt dat dit gezag onvoldoende adequaat uitgeoefend wordt door de ouders, en de ontwikkeling van een kind gevaar loopt, kan een rechter overgaan tot het aanstellen van een gezinsvoogd. Deze ondersteunt de ouders in hun pedagogische handelen en ouderlijke besluitvorming. Men spreekt dan van een ondertoezichtstelling ofwel OTS.
Van een voogd is alleen dan sprake, wanneer beide ouders die het gezag hebben niet meer in leven zijn, dan wel het ouderlijk gezag is beëindigd. Een kind/jongere tot achttien jaar zal altijd, indien hij niet minimaal één ouder heeft die het gezag over hem heeft, een voogd moeten hebben. Het Tuchtcollege doet de duidelijke uitspraak dat een gezondheidszorgpsycholoog – maar dat geldt evenzeer voor een psychotherapeut – op de hoogte moet zijn van een dergelijke familierechtelijke regel.
Tot 1 januari 2015 moesten gezagdragende ouders in beginsel altijd toestemming geven voor contact en informatie-uitwisseling met een gezinsvoogd. Hieromtrent is per 1 januari 2015 een wetswijziging tot stand gekomen: op die datum werd de Jeugdwet2 van kracht. Hierin werd een al langer op stapel staande maatregel vastgelegd, namelijk dat met de gezinsvoogd, ook al zouden ouders geen toestemming geven, informatie gedeeld kan worden.
Belangrijk hierbij is wel zich te realiseren dat de informatie die door de psychotherapeut gegeven wordt, alleen datgene mag betreffen wat nodig is en wat in het belang is voor het uitoefenen van de gezinsvoogdij. Het oordeel hierover ligt bij de psychotherapeut. In de praktijk kan dit betekenen dat de psychotherapeut mogelijk terughoudender met zijn informatie zal zijn, dan de gezinsvoogd zou willen. Specifieke, gedetailleerde informatie over wat zich tijdens therapeutische sessies met een kind afspeelt, is vaak geen informatie die noodzakelijk is voor het uitoefenen van ouderlijk gezag dan wel gezinsvoogdij. Richtlijn voor wat de gezinsvoogd te horen krijgt, kan zijn dat de psychotherapeut overweegt welke informatie hij aan ouders zou geven.
In de uitspraak komt ook het conflict van plichten aan de orde, waarop verweerster zich beroept. Zoals blijkt is daar in deze casus geen sprake van. Het beroepsgeheim omvat alle gegevens die een BIG-geregistreerde hulpverlener in de beroepsuitoefening over een cliënt te weten komt, ook niet-medische zaken en zaken die de hulpverlener buiten de patiënt om te weten komt. Het beroepsgeheim bestaat uit een zwijgplicht en het verschoningsrecht.
Het beroepsgeheim is niet absoluut. Er zijn situaties waarin de ggz-professional zijn beroepsgeheim mag, moet en kan doorbreken. Over dit onderwerp heeft GGZ Nederland een brochure uitgebracht: de ‘Handreiking beroepsgeheim; 6 stappen voor zorgvuldig handelen’ (GGZ Nederland 2012). Aangegeven wordt dat een hulpverlener bij een vermoeden dat de veiligheid van anderen, die van de cliënt, of zijn eigen veiligheid in gevaar is, zich dient in te spannen om te voorkomen dat er daadwerkelijk iets gebeurt. Dat kan betekenen dat de ggz-professional zijn zwijgplicht doorbreekt. De bestaande wetgeving biedt mogelijkheden om de zwijgplicht te doorbreken a als er toestemming van de cliënt is, b als er een meldplicht is, c als er een conflict van plichten is, en d als er een meldrecht is.
Bij toestemming van de cliënt om informatie te geven aan derden, dient een hulpverlener zichzelf de vraag te stellen of het verstrekken van deze informatie in overeenstemming is met goed hulpverlenerschap. ‘Ook in het geval de cliënt de psychotherapeut schriftelijk ontslaat van de plicht tot geheimhouding is laatstgenoemde niet verplicht de geheimhouding te verbreken’ (Dalewijk et al. 2007. Beroepscode voor psychotherapeuten, artikel III.2.2). Er mag niet meer informatie worden verstrekt, dan ‘in overeenstemming is met het doel van die gegevensverstrekking’ (Dalewijk et al. 2007. Beroepscode voor psychotherapeuten, artikel III.2.4).
De essentie van een conflict van plichten is dat een hulpverlener dient te zwijgen op grond van de geheimhoudingsplicht, maar dat hij zich tegelijkertijd (moreel) verplicht kan voelen derden informatie te verschaffen, om gevaar af te wenden. Hij stelt zich de vraag: zijn er andere belangen, zo groot dat ik wel informatie moet delen om gevaar voor een ander, de patiënt of mezelf te voorkomen?
| – |
al het redelijke is in het werk gesteld om toestemming van de cliënt te verkrijgen;
|
| – |
de psychotherapeut moet in gewetensnood verkeren door het handhaven van de geheimhouding;
|
| – |
er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen;
|
| – |
het is vrijwel zeker dat het niet doorbreken van het geheim voor derden en/of de psychotherapeut zelf aanwijsbare en ernstige
schade en/of gevaar op zal leveren;
|
| – |
de psychotherapeut moet er vrijwel zeker van zijn dat door de doorbreking van de geheimhouding die schade aan de hierboven
bedoelde betrokkenen kan worden voorkomen of beperkt.
|
Indien de gezondheidstoestand en de situatie waarin het meisje opgroeit, door de gz-psycholoog zouden zijn gelabeld als ‘kindermishandeling’, was een beroep op het conflict van plichten verklaarbaar geweest. In dat geval zal de professional immers uitgaan van ‘spreken tenzij’ in plaats van ‘zwijgen tenzij’. Maar ook dan zal hij niet zomaar ‘spreken’, dat wil zeggen, zijn beroepsgeheim doorbreken. Slechts bij een zeer zorgvuldige afweging van de te nemen besluiten, waarbij de vijf stappen van de ‘Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ (GGZ Nederland 2012, 2013: Over sommige patiënten moet je praten) de leidraad moeten zijn, en met goede objectivering, documentering en slechts in zorgvuldig overleg met derden, was een schenden van de geheimhoudingsplicht te verdedigen geweest. Het beschikken over en hanteren van de meldcode geldt overigens als een wettelijke verplichting voor alle organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaars die beroepshalve te maken hebben met signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling (Staatsblad 2013).
De huisarts wordt beschouwd als een ‘derde’, wat impliceert dat cliënten toestemming moeten geven om de huisarts te informeren over de behandeling. Alleen wanneer de huisarts rechtstreeks bij de behandeling betrokken is (bijvoorbeeld bij het voorschrijven van medicatie voor klachten waarvoor de cliënt bij de psychotherapeut in behandeling is), is die toestemming niet nodig.
In dit geval heeft het college overwogen dat de overdracht van de behandeling en de ernstige zorgen die de psychotherapeut zich maakte over het kind, van groter gewicht waren dan, zo dit al ter sprake was geweest, de expliciete toestemming tot contact met de huisarts door de ouders.
Tot slot is voor het college van belang geweest dat verweerster tijdens de zitting geen inzicht heeft getoond in de ondeugdelijkheid van haar handelen. Naast de stukken (klachtschrift, verweerschrift, repliek en dupliek) die het college heeft geraadpleegd en bestudeerd, en de informatie uit een eventueel vooronderzoek, zijn het gedrag en de attitude van de verweerder tijdens een zitting voor een tuchtcollege mede van belang voor het doen van een uitspraak. Het tuchtcollege realiseert zich immers dat een beroepsbeoefenaar, ook al blijft hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, wel eens onjuist kan handelen, maar gaat er wel van uit dat een psychotherapeut of gz-psycholoog zich op de hoogte stelt van nieuwe wetgeving. Wanneer hierdoor regelgeving verandert, dient de psychotherapeut zich hieraan te houden en kan hij zich niet beroepen op eerder gemaakte afspraken in het kader van wetgeving die niet meer van kracht is. Het ontbreken van inzicht in eigen handelen, na te zijn geïnformeerd over de onjuistheid van dit handelen, wordt een beroepsbeoefenaar aangerekend.
Het college besluit tot een berisping, waarmee het te kennen geeft het gedrag van de gz-psycholoog laakbaar vinden. Een dergelijke maatregel wordt, met naam en korte omschrijving van de aard van de klacht, gepubliceerd in de pers van de woonplaats van de gz-psycholoog en zal gedurende vijf jaar ook te zien zijn in het BIG-register.
Literatuur
| Dalewijk, H. J., Nobel, L. de, Berkvens, E. D., Geertjens, L. J. J. M., Lange, A., & Buitenhuis, M. L. (2007). Beroepscode voor psychotherapeuten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. |
| Eerste Kamer der Staten Generaal (2013). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, 142(2). https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20130419/publicatie_wet/document3/f=/vj8wcmf4cwxp.pdf. |
| GGZ Nederland (2012). Over sommige patiënten moet je praten. Meldcode, 2012 (plus inlegvel 2013). http://www.ggz-connect.nl/bericht/1080/aanpassingen-in-brochure-over-sommige-patienten-moet-je-praten-n-a-v-gewijzigde-amvb. |
| GGZ Nederland (2012). Handreiking beroepsgeheim; 6 stappen voor zorgvuldig handelen. http://www.ggznederland.nl/uploads/assets/asset_936200.pdf. |
| Wet van 1 maart 2014 inzake regels over de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor preventie, ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen en ouders bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen (Jeugdwet). http://wetten.overheid.nl/BWBR0034925/2015-01-01. |
| 1 | Uitspraakgegevens: ECLI:NL:TGZRAMS:2015: 37, zaaknummer 2014/184GZP, zie www.tuchtrecht.nl. |
| 2 | Jeugdwet artikel 7.3.11 lid 4: ‘Derden die beroepshalve beschikken over inlichtingen inzake feiten en omstandigheden die de persoon van een onder toezicht gestelde minderjarige, diens verzorging en opvoeding of de persoon van een ouder of voogd betreffen, welke inlichtingen noodzakelijk kunnen worden geacht voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, verstrekken de gecertificeerde instelling die de ondertoezichtstelling uitvoert, deze inlichtingen desgevraagd of uit eigen beweging, zonder toestemming van de betrokkenen en indien nodig met doorbreking van de plicht tot geheimhouding op grond van een wettelijk voorschrift of op grond van hun ambt of beroep.’ |
