De gehechtheidstheorie biedt een biopsychosociaal model waarmee de ontwikkeling van mensen en de problemen die zich daarin kunnen voordoen gedeeltelijk kunnen worden verklaard. Het streven naar gehechtheid wordt gezien als een bij de geboorte aanwezig motivationeel systeem om veiligheid en bescherming te krijgen. Het kind verwerft gehechtheid in interactie met zijn verzorgers en ontwikkelt daarvoor specifiek gedrag dat langzamerhand bepaalde patronen en stijlen gaat vertonen. In deze gehechtheidsstijlen komen habituele patronen van verwachtingen, behoeften en emoties in het interpersoonlijke gedrag tot uiting. De beelden van interacties met de verzorger worden een onderdeel van de interne werkmodellen binnen het zelf van het kind, dat daarmee kan zorgen voor continuïteit en voorspelbaarheid in zowel het eigen reageren als dat van anderen.

Idealiter ontwikkelt een kind veilige gehechtheid, te herkennen aan de gehanteerde interactiestijl, zoals troost zoeken bij verdriet, nabijheid bij angst, rust bij spanning en steun bij vermoeidheid. Als de verzorger de behoefte adequaat aanvoelt en met passend gedrag reageert, zorgt die toenadering voor vermindering van het onbehaaglijke gevoel. Daarnaast biedt de verzorger een ‘veilige haven’ voor het kind ofwel een uitvalsbasis voor exploratie van de omgeving en van anderen.

Verzorgers kunnen ook met niet-passend gedrag reageren, waardoor er onveiligheid kan ontstaan. Gedacht kan worden aan niet reageren op de behoeften van het kind, regelmatig niet beschikbaar zijn of te overdreven reageren vanuit eigen angst, maar zeker ook aan veroordelen, mishandelen en afkeuren. Kinderen kunnen dan een onveilige gehechtheidsstijl ontwikkelen, die hyperactiverend en deactiverend van karakter kan zijn (Schuengel et al. 2006).

De hyperactiverende strategie geeft aan dat kinderen wel actief gehechtheid zoeken, maar de (dreigende) frustratie bij voorbaat al inbouwen. Zij verlangen actief naar veiligheid, maar zijn waakzaam vanwege de vaak inconsistente houding van verzorgers. Zij reageren boos en ambivalent. De houding naar de verzorger is vaak die van slachtoffer. De deactiverende strategie is een houding van schijnbare autonomie en onafhankelijkheid. Zulke kinderen gaan contact uit de weg en proberen ervoor te zorgen dat de ander geen toegang tot hen krijgt. Deze houding komt voort uit de ervaring van constante afwijzing door de gehechtheidsfiguren. Vanuit deze strategieën kunnen gehechtheidsstijlen ontstaan die een onveilig karakter hebben, zoals vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd (Van den Berg et al. 2015).

De gehechtheidsrelaties met de vroege verzorgers bieden binnen het zelf een blauwdruk of werkmodel voor latere sociale relaties met belangrijke anderen, zoals een levenspartner of de eigen kinderen. Dit interne werkmodel wordt gedefinieerd als een set bewuste en/of onbewuste regels voor hoe er met aan gehechtheid gerelateerde informatie wordt omgegaan (Main et al. 2005). Deze regels worden in procestermen beschreven, de zogenoemde procedurele regels. De onbewuste vorm daarvan wordt wel het impliciet ervaringsgericht relationeel weten genoemd (Lyons-Ruth 1998). De regels zijn onderliggend aan de meer bewuste regels, welke laatste een bepaalde bewuste kennis en semantiek veronderstellen.

Mentaliseren is een dynamisch begrip; het gaat om een bewustzijnsproces dat wat betreft intensiteit fluctueert. Dit proces kan verstoord raken als de gehechtheidsrelaties onveilig zijn (geweest) en destructief binnen het interne werkmodel werkzaam zijn. Onveilige gehechtheid bemoeilijkt het mentaliseren, terwijl veilige gehechtheid het mentaliseren bevordert (Vrticka en Vuilleumier 2012). Het semigestructureerde Gehechtheids Biografisch Interview (GBI; Van IJzendoorn et al. 1991) is gebaseerd op de verbinding tussen gehechtheid en mentaliseren, zonder deze beide uit te splitsen. Er is slechts beperkt onderzoek naar de relatie tussen gehechtheid en mentaliseren. Uit hersenonderzoek (Fonagy en Bateman 2006) blijkt dat de functies van gehecht zijn en mentaliseren met elkaar in verbinding staan en elkaar beïnvloeden.

Mentaliseren is een multifactorieel begrip en mede daardoor is het voor onderzoek moeilijk te operationaliseren. De verbinding tussen gehechtheid en mentaliseren wordt op theoretisch en op klinisch niveau gelegd. Theoretisch gezien kan het mentaliseren actief zijn op de dimensie intern versus extern of intern-extern. Bij extern gericht mentaliseren ligt het accent op het waarneembare gedrag van zichzelf of de ander, bij intern gericht mentaliseren op de eigen of andermans binnenwereld (intenties, gedachten en gevoelens). De tweede dimensie is die van automatisch (impliciet en/of onbewust) versus gecontroleerd (expliciet en/of bewust) of automatisch-gecontroleerd mentaliseren. Het impliciete mentaliseren gebeurt als vanzelf, ligt dicht tegen intuïtie en instinct aan en vindt plaats op het procedurele niveau van het geheugen. Dit onderbewuste ervaringsweten ligt opgeslagen in ons lichaam en onze geest, net zoals het weten van zich hechten, bevriezen, vechten of vluchten. Het expliciete mentaliseren is daarentegen een (doel)bewuste activiteit die inspanning vergt, in de zin van doelgerichte reflectie en de daarbij behorende pogingen om de ervaren gevoelens en gedachten adequaat te verbaliseren. De derde dimensie houdt in: het mentaliseren naar zichzelf versus naar de ander of naar zichzelf-naar de ander. Tot slot wordt de dimensie cognitief versus affectief of cognitief-affectief onderscheiden, waarbij het accent meer of minder kan liggen op de cognitieve of op de affectieve pool. Men spreekt van een adequate manier van mentaliseren, wanneer men al naar gelang de omstandigheden op de verschillende dimensies flexibel tussen de verschillende polen kan mentaliseren (Kooiman et al. 2013).

Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich al van heel jongs af aan. Gergely (1996) beschrijft in zijn socio-emotionele ontwikkelingsmodel de wijze waarop kinderen langzamerhand de interne en externe cognitieve en affectieve wereld door de interacties met de verzorger ordenen en reguleren. De eerste fase in de bewustzijnsactiviteit van baby’s wordt gezien als die van de gelijkschakeling (equivalent mode) waarbij binnen- en buitenwereld niet van elkaar onderscheiden zijn. Op latere leeftijd is zo’n gelijkschakeling te herkennen bij een psychose, waarbij de scheidslijn tussen het zelf en de buitenwereld wegvalt. Langzamerhand leert het kind door het spiegelen van de verzorgers de eigen wereld en die van de ander te herkennen. De beelden van deze interacties worden verinnerlijkt in het zelf, waardoor dit meer samenhang krijgt.

Dat proces kan verstoord raken, als de verzorger de gevoelens binnen de nog magische en ongedifferentieerde wereld van het kind bij voortduring niet-congruent en op een niet-gemarkeerde wijze spiegelt. ‘Niet-congruent’ betekent inadequaat de gevoelens benoemen, en ‘niet-gemarkeerd’ dat het kind geen reëel alternatief voor zijn innerlijk moeilijk te verdragen gevoelens aangereikt krijgt. Zo kan een kind vanuit zijn magische wereld bang zijn voor een eng beest onder het bed, waarop de verzorger kan spiegelen met de terechte constatering dat het kind bang is. Hij kan echter ook, samen met het kind, onder het bed gaan kijken en doen alsof ze het beest wegjagen; het kind kan dan zelf zien dat er geen beest onder het bed ligt. Met dit ‘alsofgedrag’ maakt de verzorger op een gemarkeerde manier een verbinding tussen de angst van het kind en de realiteit dat er geen reden (meer) is om angstig te zijn.

Deze ‘alsof’-bewustzijnstoestand (pretend mode) kan beschouwd worden als een volledig opgaan in de fantasie, waarbij de buitenwereld wordt weggehouden, maar tegelijkertijd ook als een potentiële verbinding met de buitenwereld, gezien het ‘alsof karakter’ ervan; weet hebbend van een reële werkelijkheid. Op latere leeftijd herkennen we deze bewustzijnstoestand, waarin de binnenwereld los staat van de buitenwereld, bij almachtsfantasieën. De tweede betekenis van ‘alsof’ is die van het spel tussen realiteit en fantasie, een dankbaar onderwerp voor de kunst.

Nog een opgave voor en mogelijke verstoring van het leren mentaliseren is de bewustzijnstoestand waarbij de acties van zichzelf en van de ander alleen begrepen worden als deze fysiek gevoeld en zichtbaar zijn. Gevoelens, verlangens en intenties worden gelijkgesteld met waarneembaar gedrag. Baby’s kunnen in het eerste levensjaar nog geen intenties achter het zichtbare gedrag van de verzorger conceptualiseren. Levende en levenloze objecten worden door hen op dezelfde manier benaderd (Gergely et al. 1997). Het verschil tussen beide moet zich langzamerhand in de interactie met de verzorgers ontwikkelen, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen bijvoorbeeld een deur en iemand die vlak voor je gezicht de deur dichtdoet; de deur is niet stout maar degene die deze dichtdoet.

Ook op latere leeftijd kan een verenging van het bewustzijn naar alleen het concrete en fysieke een rol spelen. Uitdrukkingen als: ‘Geen woorden, maar daden’, of: ‘Eerst zien, dan geloven’, kunnen daarop duiden. Reflectie op achterliggende beweegredenen en gevoelens doen dan niet ter zake; het is alsof ze er niet zijn. Ook in ons vakgebied komen dergelijke redeneringen voor, zoals: ‘Alleen kwantitatief onderzoek met behulp van biologische en statistische uitkomstmaten telt in de wetenschap.’ Deze bewustzijnstoestand van alleen concrete fysieke gerichtheid (teleological mode) verstoort het mentaliseren over achterliggende niet direct zichtbare maar wel voelbare dimensies binnen het bewustzijn.

Als kinderen deze verschillende ontwikkelingsfases goed doorlopen hebben, ontstaat er een vermogen tot reflectie over zichzelf en anderen dat uiteindelijk resulteert in mentaliseren. Het vermogen tot mentaliseren kan als volgt worden gedefinieerd: het doen en laten van zichzelf en dat van anderen impliciet en expliciet kunnen waarnemen en begrijpen, in termen van intentionele mentale toestanden zoals gedachten, gevoelens, verlangens, bedoelingen en wensen. Snelle en gemakkelijke definities zoals ‘denken over denken’ bevatten maar een deel van het mentaliserend vermogen. Mentaliseren ontwikkelt zich al naar gelang de veranderingen in levensopgaven, omstandigheden, relaties, levensfasen, enzovoort. De intensiteit van het mentaliseren kan variëren op geleide van wat er in relatie tot anderen nodig is. Zo kunnen vooral adolescenten ‘hypermentaliseren’ wanneer er een voortdurende niet te stoppen alertheid is voor eigen en andermans beweegredenen en emoties. Deze alertheid kan leiden tot psychische uitputting en desintegratie; de patiënt ligt ‘te open’.

Dismentaliseren is kort gezegd het ‘niet-mentaliseren’. Dit houdt in dat er niet naar betekenissen en intenties binnen interacties wordt gekeken, maar alleen naar vastpinnende eigenschappen, externe omstandigheden, met weinig tot geen flexibiliteit in denken en voelen. Bijvoorbeeld een fietsendief die zegt dat de eigenaar van de niet op slot staande fiets om stelen vraagt. Dismentaliseren kan zich ook voordoen in extreme omstandigheden, zoals bij (dreiging van) geweld of een ongeluk; te vergelijken met een shock. In psychotherapie kunnen zowel de patiënt als de psychotherapeut dismentaliseren (zie hierna, bij de voorbeelden uit de forensisch-psychiatrische praktijk).

Pseudomentaliseren is op een psychologische manier gedachten over zichzelf of de ander formuleren, zonder dat deze aansluiten bij een doorleefd gevoel. Vaak hebben deze gedachten het karakter van duidelijke beweringen waar geen vragen bij gesteld kunnen worden. In psychotherapie kan dat het karakter hebben van een intrusief, ongenuanceerd en overactief functioneren van de psychotherapeut, door het gedrag van de patiënt te snel en te overtuigend te duiden en interpreteren (‘Te laat op de afspraak komen staat voor mij gelijk aan mijn positie als psychotherapeut uittesten’). Ook patiënten kunnen vanuit de ‘alsof’-bewustzijnstoestand op een psychologische wijze over zichzelf doorpraten, zonder dat er contact gemaakt wordt met onderliggende gevoelens (psychobabbel).

Onderzoek naar psychische stoornissen binnen de forensische psychiatrie wordt nogal eens met verschillende kernwoorden uitgevoerd, zoals delinquentie, criminaliteit, agressie, externaliserende gedragsproblemen, tbs’ers, psychopathie en antisociale persoonlijkheid (ASP). Onderzoeken zijn daardoor moeilijk met elkaar te vergelijken, met als gevolg dat er lastig betrouwbare conclusies getrokken kunnen worden.

In de forensische psychiatrie is redelijk wat onderzoek naar (on)veilige gehechtheid gedaan. Een deel van dat onderzoek betreft variabelen bij kinderen en jeugdigen, in het bijzonder externaliserende gedragsproblemen bij kinderen (zoals regelmatige agressie, stelen en liegen), als mogelijke voorboden in de ontwikkeling naar ASP en psychopathie. Persoonlijkheidsstoornissen worden (zoals bekend) niet geclassificeerd bij kinderen en jeugdigen, vandaar dat onderzoek bij jeugdigen niet onder die noemer gedaan kan worden. Wel is bij een meta-analyse een duidelijk verband gevonden tussen onveilige gehechtheid in het algemeen en externaliserende problematiek (Fearon et al. 2010). Dit verband gold sterker voor jongens dan voor meisjes en des te meer voor gedesorganiseerde gehechtheid.

Behalve naar gedragsproblemen bij kinderen is ook onderzoek gedaan naar gehechtheid en delinquent gedrag bij jongeren. Hoeve et al. (2012) constateerden in een meta-analyse dat onveilige gehechtheid en delinquent gedrag met elkaar correleren, niet in hoge mate maar zwak tot matig. Dit verband was sterker op jongere leeftijd en werd minder sterk naarmate de jongeren ouder waren. Bij jongens gold dit vooral voor onveilige gehechtheid met de vader en voor meisjes met de moeder. Onderzoekers pleiten er dan ook voor om preventief te interveniëren bij deze onveilig gehechte kinderen/jongeren en hun gezinnen, omdat onveilige gehechtheid een van de risicofactoren is voor het ontwikkelen van psychopathie en ASP. Dit geldt in het bijzonder voor kinderen die hoog scoren op de kille emotieloze (callous unemotional, CU- trekken) en de normoverschrijdende gedragsstoornis (CD, conduct disorder) met een gebrek aan prosociale emoties (zoals meeleven, betrokken zijn, sympathie, bezorgdheid en empathie). Pasalich et al. (2012) onderzochten de gehechtheidsclassificatie van kinderen die hoog scoorden op CU- trekken; zij bleken significant vaker een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl te hebben. Voor vermijdende gehechtheid werd dit niet geconstateerd.

Ook bij volwassenen is het verband tussen gehechtheidsstijl en psychopathie en ASP onderzocht. Volgens Dozier et al. (2008) worden de vermijdende en gedesorganiseerde stijlen van gehechtheid het meest teruggevonden bij antisociale adolescenten en volwassenen. Van den Berg (2011) komt op basis van een review van elf studies tot vergelijkbare conclusies. Minachting van gehechtheidsgedrag, een vorm van vermijdende gehechtheid (Aguilar et al. 2000), en onverwerkte psychotrauma’s passend bij de gedesorganiseerde stijl (Deklyen en Greenberg 2008) blijken goede voorspellers van criminaliteit in het algemeen te zijn. Daarnaast is er een categorie onveilige gehechtheidsstijl (cannot classify) die grote verwantschap heeft met de reactieve hechtingsstoornis (DSM-5), waarbij het zich hechten in de kiem gesmoord of niet op gang gekomen is; er heeft zich geen gehechtheidsstijl kunnen ontwikkelen. Uit klinische ervaring blijkt hoe vatbaar kinderen en jongeren dan zijn voor crimineel gedrag.

Nog een belangrijke invalshoek voor onderzoek bij gehechtheid en delinquentie is de vroegkinderlijke psychotraumatisering van forensisch-psychiatrische patiënten. Veel onderzoeken, niet alleen op basis van zelfrapportage maar ook van dossieronderzoek, wijzen uit dat psychotrauma’s in deze populatie significant meer voorkomen in vergelijking met de normgroepen. Naast het onderzoeksgegeven dat gedesorganiseerde gehechtheid en psychotrauma met elkaar samenhangen, kan dezelfde conclusie getrokken worden voor delinquentie en psychotrauma (Cima et al. 2001). Een belangrijke verklaring daarvoor zou kunnen zijn dat ernstige psychotraumatische ervaringen (zoals mishandeling op jonge leeftijd) veranderingen veroorzaken in de neurobiologie van het brein, bijvoorbeeld in de frontale hersenkwab (Daversa 2010).

Vooral fysiek en seksueel misbruik, en in mindere mate emotioneel misbruik, blijken positief te correleren met de vier facetten van de Psychopathie Checklist (PCL-R) van Hare (2003). Onderzoek van Willemsen et al. (2012) bij mannelijke gedetineerden met een hoge PCL-R-score geeft een sterk negatieve correlatie aan tussen hoge scores op de interpersoonlijke en gevoelsmatige facetten van de PCL-R en het ervaren van posttraumatische stress (Willemsen et al. 2012). De onderzoekers concluderen dat de persoonlijkheidsstoornis psychopathie beschermt tegen het voelen van posttraumatische stress. Een psychodynamische verklaring voor de samenhang van psychotrauma en delinquent gedrag zit in de verinnerlijking en omkering van de geweldsrelatie (Meloy en Shiva 2007).

Een van de weinige onderzoeken naar het verband tussen delinquentie en mentaliseren c.q. reflecteren is dat van Levinson en Fonagy (2004), waaruit blijkt dat gedetineerden aanzienlijk minder reflecteren dan psychiatrische patiënten en gezonde volwassenen. Het operationaliseren van het proces van mentaliseren ten behoeve van onderzoek is geen gemakkelijke opgave. Fonagy zelf gebruikte daarvoor de reflectieschaal, een deel van de GBI, doch deze wordt als weinig valide beschouwd (Katznelson 2013).

Verder onderzoek is noodzakelijk om de verbanden tussen onveilige gehechtheid, psychotraumatisering, vroege ontwikkelingsstoornissen, psychopathie en ASP, en mentaliseren te preciseren. Vaak gaat het in de hiervoor genoemde onderzoeken om relatief heterogene groepen met nogal verschillende beelden die samengebracht zijn onder een enkele noemer. Gepleit wordt dan ook voor het opstellen van profielen in de forensische psychiatrie (Feilhauer 2013), om te kunnen differentiëren in de samenhang tussen de verschillende variabelen. Nu kan al wel gesteld worden dat onveilige gehechtheid (vermijdend en gedesorganiseerd), psychotraumatisering en vroege ontwikkelingsstoornissen (CD met CU) riscofactoren zijn voor het ontwikkelen van ASP en psychopathie.

Forensische patiënten worden in meerderheid gekenmerkt door een vermijdende of gedesorganiseerde gehechtheidsstijl, ernstige psychotrauma’s en een gebrek aan prosociale emoties. Theoretisch gezien zou het bevorderen van een veilige gehechtheid, het (gedeeltelijk) verwerken van psychotrauma’s en de ontwikkeling van prosociale emoties de kans op recidive kunnen verminderen. Het leren van deze kwaliteiten in een veilige behandelrelatie zou daarvoor een voordehandliggende effectieve behandelmethode kunnen zijn, maar daarin zit juist ook een moeilijkheid. Het aangaan van een therapeutische relatie, in het bijzonder bij psychopathie, wordt in de forensisch-psychiatrische literatuur, op basis van onderzoek en theorievorming, beschouwd als zeer lastig tot onmogelijk (Wong en Hare 2005; Thornton en Blud 2007).

Behandelingen zijn zich vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw mede daarom meer gaan richten op gedragscontrole en -regulatie door middel van het opstellen van een casusconceptualisatie, delictscenario (aanleidingen, uitvoering en nawerking delictgedrag), terugvalpreventie en zelfregulatie, om het risico van delictgedrag te verminderen (Van Beek en Mulder 2009). Deze werkwijze, passend binnen het raamwerk van het Risk-Need-Repsonsivity-model (‘What Works’) van Andrews en Bonta (2010), was een reactie op de na de Tweede Wereldoorlog ontwikkelde milieutherapeutisch en psychodynamisch georiënteerde behandelvormen die uitgingen van enig vermogen tot het aangaan van relaties, maar in de behandelpraktijk tot veel therapeutische frustraties leidden. Meer recentelijk wordt weer teruggegrepen naar deze uitgangspunten, zoals door Van der Helm et al. (2013) en Bateman et al. (2013). Anders dan voorheen gaan deze initiatieven nadrukkelijk samen met wetenschappelijk onderzoek.

Een ander veelgenoemd probleem bij de behandeling van forensische patiënten is het gebrek aan motivatie. Motivatie tot verandering van gedrag kan extern en intern bepaald zijn. Extern door de dreiging van straf of door het perspectief van beloning. Veel forensisch-psychiatrische patiënten worden behandeld in het kader van een justitiële maatregel, aangezien zij geen interne noodzaak voelen om hun gedrag of gevoelswereld te veranderen. Vandaar dat veel van deze patiënten in het begin van de behandeling een schijnaanpassing vertonen, vanuit de strategie om zo snel mogelijk van het ‘gezeur’ af te zijn. Van een interne motivatie zou sprake zijn als een patiënt een conflict ervaart tussen zijn geweten en het willen bevredigen van een driftmatige impuls, zoals seksuele en agressieve behoeften.

De cognitieve gedragstherapie gaat bij de motivering vooral op zoek naar de cognitieve processen die mogelijk voorafgaan aan de daadwerkelijke verandering, zoals het afwegen van voor- en tegenargumenten (Prochaska et al. 1992). Dit model houdt geen rekening met de gevoelens en emoties die een persoon heeft bij het probleem, de oplossing of het veranderingsproces. Gevoelens van angst, woede en depressie maken het waarschijnlijk dat een persoon minder bereid is om te veranderen (Littell en Girvin 2002). Vandaar dat het motiveren van patiënten zich de laatste tijd meer is gaan richten op positieve emoties en niet alleen op het analyseren van probleemgedrag van de patiënt. Dit betekent motiveren tot gezond leven, en oplossings- en relatiegericht werken, zoals met behulp van systeemtherapie en groepstherapie vanuit een samenwerkingsmodel.

De basishouding van MBT is die van oprechte belangstelling voor de persoon van de patiënt en niet alleen voor zijn (criminele) gedragingen. De therapeut zal regelmatig laten zien dat hij wel ideeën kan hebben over de patiënt naar aanleiding van wat deze vertelt. Maar hij geeft ook aan dat hij het daarbij regelmatig aan het verkeerde eind kan hebben, omdat hij weet dat wat er zich in het bewustzijn van de ander afspeelt nauwelijks zichtbaar is en observeerbaar gedrag gemakkelijk tot foutieve conclusies kan leiden. Hij checkt daarom bij de patiënt of zijn gedachten kloppen vanuit een houding van niet-weten.

Dit vignet geeft goed aan dat, als de psychotherapeut inhoudelijk op zijn gedrag was ingegaan, er sprake was geweest van pseudomentaliseren, omdat er nog geen behandelrelatie was waarin de gevoelens rondom de psychotrauma’s besproken konden worden. Als de psychotherapeut gezegd had dat zijn gedrag niet gepast was en hij weer op zijn stoel moest gaan zitten – grensstelling bij psychopathische patiënten wordt nogal eens aangeraden – zou hij gedysmentaliseerd zijn. Deze patiënt heeft overigens nog vele van zulke acties ondernomen, zoals mandarijnen eten tijdens het gesprek en niet-aanwezige collega’s grof beledigen. Maar hij kwam altijd op de afspraken.

De beginfase in de behandeling volgens MBT-principes is gericht op het committeren van de patiënt aan de behandeling, zodat er een behandelingsplan opgesteld kan worden (Smits et al. 2015). Bij forensisch-psychiatrische persoonlijkheidsgestoorde patiënten zal in de beginfase van psychotherapie echter op een meer impliciet niveau relatie gelegd moeten worden, vanwege het diepe wantrouwen, het zich niet-begrepen voelen, het vermijden door te vluchten of aan te vallen, het niet gekwetst willen worden en koste wat kost de autonomie willen bewaren. Deze gevoelswaarden verwijzen naar het impliciet ervaringsgericht relationeel weten van Lyons-Ruth 2008; een voortdurende massale wantrouwende alertheid, vanwege de al op zeer jonge leeftijd opgedane kapotmakende ervaringen.

Vanwege dat wantrouwen kiest Fonagy (2013) voor groepstherapie als behandelvorm bij deze patiënten, omdat zij eerder iets aannemen van meer ervaren groepsgenoten dan van autoriteiten of therapeuten die representanten zijn van de kapotmakende ervaringen. Het impliciet leren in groepen is in vergelijking met individuele therapie gemakkelijker te realiseren, vanwege de kracht van onderliggende groepsfactoren zoals cohesie, hoop en herkenbaarheid. Overigens wordt in de literatuur te veel ernstig gepsychopathiseerde patiënten in een groep afgeraden (Emmelkamp et al. 2002).

Ook therapeutische milieus hebben op impliciet niveau veel te bieden, zoals Berkouwer (2004) beschrijft bij de bevorderende en falende eigenschappen van een behandelmilieu, zoals de mate van consistentie, containment, transparantie en betrouwbaarheid. Dergelijke bevorderende eigenschappen vormen de basis voor een potentieel positieve persoonlijke ontwikkeling van de patiënt. Het milieutherapeutische denken is de afgelopen twee decennia helaas op de achtergrond geraakt, ten faveure van het expliciet delictgerichte leren met een individueel delictscenario en een terugvalpreventieplan.

MBT houdt rekening met deze ontwikkelingstekorten en de problemen met het zich hechten, om het leren mentaliseren mogelijk te maken. De daartoe geëigende interventies op impliciet niveau zullen hoofdzakelijk van een non-verbaal karakter zijn – waarbij vaktherapieën een belangrijke rol kunnen spelen – door de behandeling te richten op direct zintuigelijke ervaringen die passen bij de patiënt en de therapeut (zoals muziek maken en luisteren, koken en proeven, tekenen en creëren, en lichamelijk voelen). Bij al deze ervaringen kan het doel zijn om onderscheid te maken tussen zichzelf en de ander (‘gelijkschakeling’), wat wel en niet reëel is (‘alsof’) en dat het niet alleen om het resultaat gaat maar vooral om het proces. Bijvoorbeeld: een muzikale patiënt verdraagt de directe verbale interventies van de muziektherapeut in eerste instantie niet en reageert meestal met boos afwijzend gedrag op de suggesties. Als de therapeut de patiënt gedurende enkele sessies alleen gitaar laat spelen, voegt hij zich tijdens dat spel langzamerhand in met enkele eenvoudige akkoorden op de eigen gitaar. Zo ontstaat stapsgewijs een samenspel, waarbij de patiënt rekening gaat houden met de therapeut en andersom.

In de tweede plaats richten de interventies zich op het bevorderen van de holding. Dit door respect te tonen voor de zienswijze van de patiënt, maar ook door daar eigen gedachten en beelden tentatief tegenover stellen. Door grenzen aan te geven, als er over die van de therapeut of de therapie heen wordt gegaan. Zo neemt patiënt P. na een half jaar psychotherapie steeds een mandarijn mee, om deze tijdens de sessie op te eten. Enkele gesprekken kan ik daardoor wijden aan gezondheid van lichaam en geest, de rol van vitamines daarin, enzovoort. Langzamerhand neemt hij steeds meer voedsel mee naar de gesprekken, met als argument dat de kantine van de kliniek altijd voor het psychotherapie-uur open is. Nadat het afleidende karakter van eten tijdens psychotherapie is besproken, laat hij het alleen bij een mandarijn. Holding houdt ook regelmaat wat betreft tijd, plaats en persoon in.

Deze impliciete interventies zijn bedoeld voor het op gang brengen van processen in het zich hechten, vanuit de visie dat het gedrag van deze patiënten gezien kan worden als een onvermogen om met zichzelf en anderen gevoelsmatig te interacteren. Daarvoor is een therapeutische relatie nodig waarin de patiënt langzamerhand het vertrouwen krijgt dat de therapeut hem begrijpt (mind in mind) en de kennis en vaardigheid heeft hem iets te kunnen leren. Pas dan kunnen de rigide zichzelf beschermende interacties van de patiënt beetje bij beetje losgelaten worden en zal hij open kunnen staan voor het opdoen van nieuwe ervaringen. Dit vraagt van de therapeut een secure inschatting van de gevoeligheden van de patiënt, in positieve en negatieve zin.

Uiteindelijk zal het leren mentaliseren tot doel hebben dat forensisch-psychiatrische patiënten zich zodanig met anderen leren verhouden dat zij in staat zijn om hun rigide interactiepatronen te doorbreken en te vertrouwen op wederzijdse beïnvloeding, rekening houdend met eigen en andermans wensen en verlangens. In wezen krijgt de patiënt daardoor de flexibiliteit om te leren van nieuwe ervaringen en te komen tot een steeds opnieuw begrijpen van zijn sociale relaties en van eigen en andermans denken en handelen. Om een dergelijk resultaat te bereiken, is het noodzakelijk dat de patiënt in de therapeutische relatie bij de therapeut de ervaring heeft dat deze laatste (ervarings)kennis en informatie biedt die authentiek en persoonlijk relevant is (epistemic trust; Fonagy en Allison 2014).