‘De NVP gaat naar de beurs!’, sprak dagvoorzitter Pim van Dun op de Dag van de Psychotherapie 2015. Hij zinspeelde op het gebouw. Het jaarlijks terugkerende, goedbezochte congres, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), vond dit keer plaats in de Beurs van Berlage. Het vertrouwde Hotel Krasnapolsky werd namelijk op de schop genomen. Met zijn uitspraak gaf Van Dun mooi weer in welk moeilijk vaarwater ons vak zich momenteel bevindt. Er wordt tegenwoordig fors gekort op de (geestelijke) gezondheidszorg en dus ook op de psychotherapie. Behandelingen waarin je de tijd kunt nemen om optimaal aan te sluiten en maatwerk te leveren, lijken deels te worden vervangen door geprotocolleerde behandelingen die je handelen meer voorschrijven en in tijd strikt gelimiteerd zijn. En wat is hierin wijsheid? Veel tijd nemen terwijl iemand beter of even goed geholpen is met een korterdurende geprotocolleerde behandeling, is niet goed. Maar een protocol afwerken terwijl de behandeling niet aanslaat of patiënten afhaken, is ook geen welbestede inspanning.

Dit dilemma was aldus verwoord in het thema van deze Dag van de Psychotherapie: ‘Psychotherapie: confectie of maatwerk?’ Voor Van Dun was het overigens geen dilemma. Getooid met een meetlint, als een echte kleermaker, droeg hij uit dat psychotherapie in zijn ogen toch altijd maatwerk zou moeten zijn.

Na de opening was het woord aan Nel Draijer, voorzitter van de NVP. Zij stond stil bij het feit dat deze Dag van de Psychotherapie een lustrumviering markeerde: de NVP bestaat inmiddels 85 jaar. In 1930 opgericht door psychiaters, die toen nog als enigen psychotherapie mochten bedrijven, en inmiddels met ongeveer tweeduizend leden, afkomstig uit de geneeskunde, psychologie, pedagogische wetenschappen en geestelijke gezondheidskunde. Inmiddels is het een grote organisatie met onder andere een eigen kwaliteitsbeleid, opleiding en wetenschapsraad. Men streeft ernaar de belangen van psychotherapeuten zo goed mogelijk te behartigen.

Na Draijer ging het eigenlijke programma van start, met Peter Fonagy als eerste hoofdspreker. Hij is onder andere Freud memorial professor of psychoanalysis en hoofd van de onderzoeksafdeling van Clinical, Educational and Health Psychology aan het University College te Londen. Fonagy gaf een lezing over de rol van mentaliseren en epistemisch vertrouwen in de therapeutische relatie. Hij begon met de DSM eens grondig onder de loep te nemen. Volgens (het onderzoek van) Fonagy is het belangrijk onderscheid te maken tussen acute symptomen en symptomen die door het hele leven van een patiënt een rol spelen. Als je deze symptomen clustert, kom je op een tweetal clusters van symptomen die zich ofwel centreren rondom geïnternaliseerde problemen ofwel rondom geëxternaliseerde problemen. Onderliggend aan deze beide clusters ligt dan weer een generieke factor, die te bestempelen is als psychische kwetsbaarheid ofwel de P‑factor, aldus Fonagy. Deze P‑factor heeft een zeer hoge correlatie met de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis.

Na deze uiteenzetting, waarin hij de complete DSM tot zo ongeveer drie factoren had gereduceerd, ging hij verder met het ontstaan van psychische klachten. De P‑factor of psychische kwetsbaarheid wordt geactiveerd door vormen van mishandeling in de vroege jeugd. Die leiden ertoe dat er een gehechtheidsrelatie ontstaat, waarbinnen de persoon het vermogen om van de ander positieve adaptieve dingen te leren is verloren. De ander wordt immers gezien als onbetrouwbaar en gevaarlijk; daarom is ‘epistemisch wantrouwen’ de beste adaptieve strategie om te overleven. Vervolgens staat deze persoon er in het volwassen leven echter wel alleen voor, waardoor het omgaan met de complexiteit van het leven leidt tot psychische klachten. Psychotherapie heeft aldus als primaire taak epistemisch vertrouwen te herstellen, zodat de patiënt niet alleen in therapie maar ook in het dagelijks leven weer in staat is te komen tot sociale kennisoverdracht.

Na de koffiepauze was het tijd voor de uitreiking van de Wim Trijsburgprijs voor junior-wetenschappers. Er waren drie vrouwen genomineerd: Lotte Lemmens, Kim de Jong en Marija Maric. Alle drie uitstekende wetenschappers met een ruime staat van dienst, aldus juryvoorzitter Cor de Haan. De jury kende de prijs toe aan Maric, onder meer omdat zij ‘naast de veelheid aan factoren in haar kwantitatieve onderzoek, veel aandacht heeft voor de hantering van het N = 1 perspectief in zowel haar onderzoek als in haar klinische werk’.

Hierna was het woord aan Trudy Dehue, hoogleraar theorie en geschiedenis van de psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ze zette in haar lezing (‘Wat telt als subjectief of objectief?’) uiteen dat objectief tegenwoordig vaak als goed wordt gezien en subjectief als fout. Maar bestaat er eigenlijk wel zo iets al objectief? Dehue gaf aan dat bij wetenschap de eerste subjectiviteit al ontstaat bij het indelen in categorieën met bijbehorende definitie. ‘Waarom zou je alle mensen die intiem zijn met mensen met eenzelfde lichaam indelen in een categorie van homofilie en waarom alle mensen die van sinaasappels houden niet?’, gaf ze als voorbeeld. Dehue staat voor een constructivistische wetenschapsopvatting: wetenschap creëert in plaats van ontdekt, en achter elke zogenaamde objectieve telling zit een subjectieve definitie. Ook de telling zelf is verre van objectief te noemen. Neem bijvoorbeeld een indeling in categorieën van armoede: wanneer valt iemand dan onder welke categorie? Of, als je een nieuw antidepressivum test op ratten: wanneer zijn die dan minder depressief? Volgens de farmacie is dat wanneer een rat meer zijn best doet om uit een koker gevuld met water te ontsnappen. Maar is dat echt minder depressief zijn?

Dehue maakte vervolgens helder dat er, na het definiëren en tellen, bij de interpretatie al zoveel is geconstrueerd, dat van objectiviteit geen sprake meer is. Wetenschap zou volgens haar niet zozeer moeten zeggen hoe het zit, maar veeleer hoe ze tot haar conclusies kwam. Wetenschappers zouden ook meer moeten luisteren naar wat niet-wetenschappers te vertellen hebben.

Na dit prachtige discours was het tijd voor de lunch, waarna de parallelsessies volgden. Ik volgde allereerst de workshop van Fonagy die verder ging op zijn verhaal in de ochtend: hoe een therapeut het verkrijgen van epistemisch vertrouwen bij een patiënt kan bevorderen. Dit gaat via drie belangrijke communicatiesystemen. De eerste stap is dat de therapeut een stevige band of hechting aangaat met de patiënt. Wanneer een therapeut zich oprecht verplaatst in de patiënt, deze als een volwaardig individu behandelt en adequaat reageert op de signalen die hij afgeeft, zal na verloop van tijd de patiënt zijn verhoogde waakzaamheid wat laten zakken en zich gaan inleven in de therapeut.

Hiermee is het tweede stadium bereikt: de patiënt beschouwt de therapeut als een sociale kennisdrager, van wie iets geleerd kan worden. De vicieuze cirkel van wantrouwen wordt doorbroken en herstel treedt op, als het vervolgens ook lukt dat de patiënt ook buiten de therapie anderen kan onderverdelen in mensen tot wie hij beter afstand kan houden en mensen van wie mogelijk wat geleerd kan worden. Het betrekken van het systeem bij de behandeling kan deze laatste fase bespoedigen en faciliteren, aldus Fonagy. In combinatie met zijn eerdere lezing kreeg men een heldere kijk op belangrijke elementen van de psychotherapeutische werkingsmechanismen.

De tweede parallelsessie volgde ik bij Wim Snellen: als klinisch psycholoog, P‑opleider en hoofd van de Afdeling Psychodiagnostiek werkzaam bij Altrecht te Zeist. Zijn workshop was getiteld: ‘Indicatiestelling psychotherapie op basis van psychodiagnostisch onderzoek. Wat is de meerwaarde van het PO?’ Snellen zette, mede aan de hand van een casus, uiteen wat in zijn ogen een belangrijke meerwaarde is van psychodiagnostisch onderzoek (PO) bij de indicatiestelling en welke elementen de terugkoppeling in ieder geval moet bevatten. Snellen ging er blijkbaar van uit dat de toehoorders goed thuis waren in de basis van de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek en ging al snel de verdieping in.

Onderzoek ten behoeve van indicatiestelling voor behandeling moet zich richten op de vraag of adaptatie van de patient kan worden verbeterd of dat de omstandigheden zich dienen aan te passen aan diens beperkingen. Bevorderende factoren voor behandeling zijn hierbij onder andere de mogelijkheid tot zelfsturing, empathie, iksterkte en frustratietolerantie. Complicerende factoren zijn onder andere crisisgevoeligheid, beperkte affectregulatie, narcistische dynamieken, trauma en middelengebruik. Een PO zou de verschillende elementen van sterkte en zwakte goed in beeld moeten brengen en de therapie zou moeten insteken op het laagste niveau van psychisch functioneren, waarbij de meer ontwikkelde eigenschappen (eilanden van sterkte en gezondheid) helpend zijn. Een goed onderbouwd en kwalitatief gedegen PO voorkomt ‘goedbedoeld aanrommelen’, aldus Snellen, waarmee hij een pleidooi hield voor de diagnostiek, zeker bij stagnerende behandelingen.

Na de tweede ronde parallelsessies kwam de laatste keynote voor rekening van Marli Huijer, die de dag mocht afsluiten. Huijer is bijzonder hoogleraar filosofie en tevens benoemd tot ‘denker des vaderlands’. Ze hield een lezing getiteld ‘Verschijnen te midden van anderen’ en vroeg zich daarin af hoe het toch komt dat we zo geordend leven en wat er nu precies is tussen mensen en wat dat ons precies oplevert. Alhoewel de boodschap die ze wilde overbrengen niet altijd even helder was, gaf ze een mooie systemische kijk op de wereld, waarbij ze zich zowel richtte op onze verhouding tot anderen, als op onze verhouding tot materiële dingen. Zo beschermt een tafel ons tegen een al te dichte nabijheid van de ander, maar kan een tafel waaraan je samen zit juist ook verbinden.

Hiermee kwam de Dag van de Psychotherapie tot een eind. Er was nog een afsluitende borrel en er kon getoost worden op de komende 85 jaar. De angst van het jaar ervoor - of het ambacht wel voldoende bestaansrecht zou hebben - leek te zijn omgezet in trots en er werden weer ambitieuze toekomstplannen gesmeed. Benieuwd wat het komende jaar zal brengen.