Bij diverse psychotherapeutische modellen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is aangetoond dat deze werkzaam zijn bij het verbeteren van het functioneren van patiënten (Stoffers et al. 2012). Ook in de ‘Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen’ (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling 2008) wordt psychotherapeutische behandeling aanbevolen als eerste stap in de behandeling. Deze behandelingen zijn echter niet voor alle patiënten met een persoonlijkheidsstoornis toegankelijk. Uit een studie van Hermens et al. (2011) naar de Nederlandse situatie blijkt dat slechts 23 % van de patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis een psychotherapeutische behandeling volgens de richtlijn krijgt.

Ook blijkt uit diverse onderzoeken dat patiënten met complexe persoonlijkheidsstoornissen vaker uitvallen uit behandeling en deze moeilijker volhouden, terwijl ze wel meer problemen hebben op diverse levensgebieden. Zo vonden Webb en McMurran (2009) dat patiënten met een complexe persoonlijkheidsstoornis die niet gemotiveerd zijn voor behandeling, juist grote problemen hebben met dagelijks functioneren en in hogere mate verward of overstuur zijn. Zij bepleiten dan ook specifieke aandacht voor deze groep, om te bekijken wat kan helpen om hen in behandeling te krijgen.

Ten Kate et al. (2007) vonden dat met de ernst van de persoonlijkheidsstoornis (gemeten met de International Personality Disorder Examination ofwel IPDE) ook het aantal klachten (gemeten met onder andere de SCL-90, een klachtenvragenlijst) toeneemt. Zij stellen onder andere dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen een langere behandelgeschiedenis, een hogere kans op drop-out en meer en ernstiger klachten hebben, dan patiënten met een andere stoornis.

Het lijkt erop dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en complexe problematiek het minst kunnen profiteren van de beschikbare werkzame behandelingen. Zij komen niet op afspraken of verschijnen juist als ze geen afspraak hebben, zijn veelvuldig in crisis en vallen vaak uit bij reguliere behandelprogramma’s. Zij worden nogal eens onbehandelbaar verklaard en aangemeld voor steunende en structurerende behandeling.

Het FACT-team voor persoonlijkheidsstoornissen (PS) van Altrecht richt zich juist op deze groep patiënten en biedt sociaalpsychiatrische begeleiding in combinatie met psychotherapeutische behandeling gebaseerd op Mentalization Based Treatment (MBT; Allen et al. 2008). In dit artikel wordt ingegaan op de wijze waarop we deze patiënten met het FACT-team een psychotherapeutische behandeling bieden, in combinatie met een sociaalpsychiatrische behandeling. De resultaten van deze behandeling illustreren we met casuïstiek en de resultaten die we vonden op basis van ROM-metingen.

Patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen die binnen een regulier programma behandeld worden, lopen daar regelmatig vast. Ze zijn veelvuldig in crisis, zijn niet gemotiveerd of vertonen onvoldoende progressie. Vaak zien we een gebroken hulpverleningsgeschiedenis met vele niet afgemaakte behandelingen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering en vaak er zijn problemen op meerdere levensgebieden, zoals slechte huisvesting, financiële problemen, een beperkt of onvoldoende steunend sociaal netwerk en het ontbreken van werk of dagbesteding. Deze problemen interacteren voortdurend met elkaar en met de persoonlijkheidsstoornis.

Regelmatig wordt vastgesteld dat deze groep patiënten niet geschikt is voor curatieve behandeling, omdat ze niet in staat zouden zijn deze vol te houden en andere problemen te veel interfereren met de behandeling, waardoor deze niet goed op gang kan komen. Het betreft hier de doelgroep die ook wel aangeduid wordt met ernstige psychiatrische aandoeningen ofwel EPA-persoonlijkheidsstoornissen (Delespaul en Consensusgroep EPA 2013, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 2014).

De sociaalpsychiatrische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen was bij de start van FACT PS Altrecht in 2008 een nog vrijwel onbekend terrein. De meeste ambulante sociaalpsychiatrische teams waren meer ingericht op de behandeling en begeleiding van EPA-patiënten met psychotische stoornissen. Bij vrijwel alle ambulante teams zijn er echter meestal veel patiënten met comorbide persoonlijkheidsstoornissen of met een persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose.

Vaak ontbreekt het in deze teams aan specifieke kennis en ervaring met persoonlijkheidsstoornissen. Ook ontbreekt regelmatig een samenhangend (psycho)therapeutisch kader, terwijl de multidisciplinaire richtlijn psychotherapie adviseert als de eerste keus van behandeling voor deze groep. Dat leidt ertoe dat de behandeling voor deze patiënten onvoldoende van de grond komt.

Het werken met deze patiëntengroep vraagt veel flexibiliteit, geduld en deskundigheid van de hulpverleners. Gebrek aan kennis en houvast in het werken met deze patiënten kan leiden tot weerstand, uitageren van tegenoverdracht of een benadering die niet effectief is en mogelijk zelfs leidt tot iatrogene schade.

Steunende en structurerende behandeling levert nogal eens het gevaar op van een glijdende schaal van overname van de verantwoordelijkheid, waardoor de patiënt steeds afhankelijker van de hulpverlening wordt en destructief gedrag ongewild bekrachtigd wordt. Vooral overname van de verantwoordelijkheid en bescherming bij destructief gedrag leiden vaak slechts tot een toename van de ernst van het gedrag.

Wanneer een behandelaar zich meer verantwoordelijk gaat voelen voor de overleving van een patiënt dan de patiënt zelf, ontstaat er nogal eens een patroon van zich steeds sneller herhalende dreiging en agressiever wordend destructief gedrag. De therapeut kan de neiging krijgen de patiënt te gaan redden. Dit leidt dan tot een neerwaartse spiraal van steeds meer restrictieve maatregelen en bescherming door de therapeut, totdat niemand meer een kant uit kan. Dit tegenoverdrachtsfenomeen is beschreven als coercive bonding (Hendin 1981) en zien we regelmatig gebeuren op afdelingen voor acute opname. Als hier sprake van is, is een opname niet meer werkzaam en kan deze beter gestopt worden. Dit is ook de reden dat terughoudendheid geboden is bij opnames, hoewel deze niet ‘verboden’ zijn.

Uit een recente review (Helleman et al. 2014) komt naar voren dat een korte (time-out)opname van drie tot veertien dagen een effectieve interventie kan zijn bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, vooral wanneer de patiënt zelf kan kiezen voor de opname. Het is hierbij van belang om vooraf de behandeldoelen, duur van de opname en interventies af te spreken.

Bij voorkeur vindt de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ambulant plaats, maar dan moet het ambulante veld daarvoor wel toegerust zijn. Er moet niet alleen structuur en steun worden geboden, maar er dient ook behandeling van de persoonlijkheidsstoornis plaats te vinden.

In diverse richtlijnen wordt gesteld dat ook voor deze complexe patiënten geldt dat psychotherapeutische behandeling effectief kan zijn en wordt psychotherapie aanbevolen, in plaats van farmacotherapeutische behandeling (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling 2008, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 2013). Het probleem met deze groep is echter dat zij moeilijk in behandeling te krijgen zijn en deze moeilijk kunnen volhouden (Van Meekeren et al. 2014). Door een juiste combinatie van sociaalpsychiatrische begeleiding en een psychotherapeutische behandeling kan de behandeling ook voor deze complexe groep patiënten zijn vruchten afwerpen. Door de combinatie van FACT en MBT wordt een aanvullende holding environment geboden. Het bieden van structuur, maar vooral van een laagdrempelige plek, die ingericht is op containing van acting out-gedrag, biedt dan een solide basis voor het ontwikkelen van een behandelrelatie, waardoor psychotherapeutische behandeling en verandering mogelijk wordt (Knapen 2013).

FACT staat voor Flexible Assertive Community Treatment (Van Veldhuizen et al. 2015). Het is een model dat inmiddels in Nederland veel wordt toegepast bij de EPA-doelgroep. FACT behelst een proactieve assertieve houding, waarbij de patiënt actief wordt opgezocht en niet wordt afgewacht tot deze zelf de hulpverlening opzoekt. De behandeling vindt thuis, op straat en in de maatschappij plaats. De nadruk van FACT ligt op behandeling en management van ziekte en symptomen en praktische hulp bij het dagelijkse leven, rehabilitatie en ondersteuning bij herstel. De doelen liggen dus op een breed biopsychosociaal vlak.

FACT beoogt dat langdurige zorgpatiënten zo weinig mogelijk in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen en dat zij kunnen participeren in de maatschappij. De zorg wordt geleverd door een breed samengesteld multidisciplinair team dat bestaat uit onder meer een psychiater, verpleegkundigen, SPV, psycholoog, arbeidsspecialist, verslavingsdeskundige en ervaringswerker.

Een FACT-team biedt individueel casemanagement binnen het multidisciplinaire team, maar biedt ook intensieve teamzorg op indicatie. Als de patiënt (om wat voor reden dan ook) meer zorg nodig heeft, wordt de zorg opgeschaald door meer en intensiever teamleden te betrekken. Om de activiteiten van de verschillende hulpverleners goed af te stemmen, is er een dagelijks overleg over de patiënten die op dat moment intensievere zorg nodig hebben (FACT-bordbespreking).

Vooral het concept van shared caseload, zoals toegepast bij FACT, blijkt van belang voor de behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Het heeft overeenkomsten met het begrip split treatment van Gunderson en Links (2008). Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben meestal handicaps en behoeften die verder gaan dan de beschikbare tijd en vaardigheden van een enkele hulpverlener. Door therapeutische vaardigheden te bundelen met die van andere hulpverleners, wordt de last gedeeld en is deze beter te dragen, mits dit gestructureerd en met duidelijke onderlinge afspraken plaatsvindt (Gunderson en Links 2008).

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen hebben vaak ook ernstige hechtingsproblematiek, waardoor het aangaan van een (behandel)relatie veel angst kan oproepen. Soms helpt het dan om de relatie te spreiden over verschillende hulpverleners.

Terugkerende crisissen, acting out en heftige tegenoverdrachtsgevoelens zijn veel beter te verdragen als je ze kunt delen met je team. Een team is beter in staat heftige affecten te beheersen, doordat er altijd wel iemand is die voldoende afstand kan bewaren (Gabbard en Wilkinson 1994). Verder biedt shared case load een veel grotere beschikbaarheid van hulpverleners en op die manier veel meer holding door grotere beschikbaarheid, dan een individueel contact. Vakantie, studieverlof of ziekte van hulpverleners is minder storend. Op die manier wordt zowel voor de patiënt als de hulpverleners de last verdeeld en is het contact beter vol te houden.

Bij FACT Persoonlijkheidsstoornissen betekent dit dat moeilijke patiënten die veel aandacht vragen al bij aanvang meerdere behandelaren toegewezen krijgen. Regelmatig worden zij ook gezamenlijk gezien en worden ze door het hele team gedragen en gekend. Op deze wijze zijn crisissen veel beter op te vangen en wordt de betrouwbaarheid van het team voor de patiënt vergroot. Deze werkwijze wordt steeds uitgelegd aan patiënten, die dat over het algemeen goed verdragen.

De dagelijkse FACT-bordbespreking biedt een goede structuur om het proces te bewaken en in het oog te houden dat niet van het beoogde plan wordt afgeweken. Dit is van groot belang, aangezien er bij deze patiënten een groot risico bestaat dat er steeds ad hoc wordt gereageerd, in plaats van dat er vastgehouden wordt aan een gestructureerd plan.

Specifiek voor het FACT-team Persoonlijkheidsstoornissen is dat daarbij de voor MBT kenmerkende niet-wetende houding aangenomen wordt. Dat betekent dat we ons niet opstellen als de expert, zo min mogelijk invullen of adviseren en de patiënt vooral stimuleren problemen zelf op te lossen. Er wordt bij spanning of ontregeling dus wel steun geboden, bijvoorbeeld door het intensiveren van zorg (holding), maar de patiënt wordt zoveel mogelijk gestimuleerd zelf verantwoordelijkheid te dragen (empowerment). Dat betekent dat bij iedere interventie steeds afgewogen wordt wat een patiënt zelf kan of wat van hem verwacht kan worden.

Voor patiënten kan het heel moeilijk zijn om in zo’n situatie te ervaren dat er niet direct een oplossing wordt geboden, als zij zich in crisis voelen. Dit kan boosheid en angst oproepen en acties om de behandelaar te bewegen verantwoordelijkheid over te nemen. In deze fase is het belangrijk grenzen te stellen en deze vast te houden, zonder de patiënt af te wijzen en juist te blijven steunen. Het vraagt van de behandelaar om de woede en druk die dit oproept te verdragen. Door de wijze van samenwerking in een FACT-team is het mogelijk dit vol te houden, omdat collega’s elkaar ondersteunen.

Om dit alles mogelijk te maken, is het nodig een behandelrelatie met de patiënt te ontwikkelen waarin er ruimte is voor steun (bij oplopende emoties), maar ook voor het stellen van grenzen. Dit vraagt flexibiliteit, omdat soms het steunen voorop moet staan, waarbij grenzen soms even moeten wijken, en soms het grenzen stellen voorop staat, waarbij het nodig is daarover voortdurend in gesprek te blijven.

FACT Persoonlijkheidsstoornissen biedt psychotherapeutische behandeling door middel van Mentalization Based Treatment (MBT; Allen et al. 2008). MBT is een van de evidence-based behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen (Stoffers et al. 2012) en is breed toepasbaar bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn nauwelijks exclusiecriteria, waardoor het ook toepasbaar is bij patiënten met low level-borderline en zelfs die met een psychotische persoonlijkheidsorganisatie. MBT is relatief gemakkelijk uitvoerbaar door diverse disciplines (ook door verpleegkundigen), waarmee ook verpleegkundigen psychotherapeutische tools in handen krijgen die hen houvast en steun geven bij de behandeling.

In de MBT-behandeling worden patiënten ondersteund, uitgedaagd en aangemoedigd hun mentaliserend vermogen te ontwikkelen. Wanneer een patiënt beter kan mentaliseren, lukt het ook beter om hoog oplopende, sterk wisselende emoties te reguleren. Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van gedrag van jezelf en de ander, in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, wensen, motivatie en verwachtingen. Het is als ‘having a mind of one’s own and holding the other in mind’ ofwel jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit zien (Coates en Target 1998). Het is zowel denken als voelen over denken en voelen.

Mentaliseren levert op zich geen oplossingen voor problemen of remedies voor stoornissen, maar geeft deelnemers mogelijkheden om die oplossing zelf te vinden. Het leert patiënten dat je, terwijl je lijdt onder een ondraaglijke gemoedstoestand, als het ware een pauzeknop kunt indrukken, door je bewust te worden van jezelf en zodoende je emotie kunt reguleren. Daarom is het belangrijk dat de therapeut het niet overneemt, anders wordt de patiënt de kans ontnomen om het zelf te leren en wordt deze afhankelijk van hulpverleners.

FACT Persoonlijkheidsstoornissen biedt MBT aan als groepspsychotherapie, maar mentaliseren is ook in alle individuele behandelcontacten het leidend principe. Er zijn voor deelname aan de MBT-groepspsychotherapie geen harde inclusie- of exclusiecriteria. In principe kan elke patiënt met een persoonlijkheidsstoornis aan de groep deelnemen, ondanks eventuele gevoeligheid voor psychose of middelengebruik. Wel is enige motivatie en vertrouwen noodzakelijk. Commitment aan de behandeling is aanvankelijk het voornaamste doel.

De MBT-behandeling bij FACT PS bestaat uit tweemaal per week vijf kwartier MBT-groepspsychotherapie en daarnaast individuele en sociaalpsychiatrische begeleiding (gemiddeld eenmaal per twee tot drie weken). Ook bij deze sociaalpsychiatrische begeleiding is het bevorderen van het mentaliseren nadrukkelijk leidend. Daarnaast is er eenmaal per week psychomotore therapie en eenmaal beeldende therapie aansluitend aan de groepspsychotherapie. Ook bij de vaktherapie is het bevorderen van het mentaliseren leidend. Individuele psychotherapie is er alleen op indicatie (bijvoorbeeld bij commitmentproblemen of trauma). Alle behandelingen binnen FACT PS, dus ook de individuele (sociaal psychiatrische) contacten, zijn gericht op het vergroten van het mentaliserend vermogen.

De behandelrelatie is bij persoonlijkheidsstoornissen het belangrijkste vehikel tot verandering. Daarom hecht FACT PS sterk aan een veilige, warme en authentieke behandelrelatie. Dit wordt gesteund door (inter)nationale richtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen (NICE 2009, Bateman en Kravitz 2013, Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen 2016). Het vertrouwen van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is vaak vernietigd door aversieve ervaringen (trauma en verwaarlozing) in de kindertijd. Bij een meerderheid van de patiënten (zo’n 80 %) is er sprake van onveilige gehechtheid en van trauma in de voorgeschiedenis. Bij de doelgroep van FACT PS staat onveilige gehechtheid eigenlijk altijd centraal.

Aversieve ervaringen kunnen niet alleen in de jeugd optreden, maar ook binnen behandelingen bij de ggz, zoals bij veelvuldige doorverwijzing, wisseling van behandelaren, gedwongen opname en separatie. Deze ervaringen zijn vernietigend voor het vertrouwen van patiënten en vergroten slechts de al aanwezige waakzaamheid of wantrouwen, in plaats van vertrouwen te wekken. Hiermee zijn ze dus potentieel beschadigend voor patiënten.

Herstel van vertrouwen is een belangrijk doel bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, ongeacht de onderliggende psychotherapeutische oriëntatie. Hierdoor wordt het mogelijk weer te leren van sociale situaties (en dus ook van de therapeutische relatie), kan rigiditeit worden opgegeven en kunnen patiënten weer beter bereikt worden. Een behandelrelatie op basis van vertrouwen is onontbeerlijk voor het herstel van vertrouwen. Vooral bij onveilig gehechte mensen, die hyperwaakzaam zijn, is het extra belangrijk te investeren in de relatie. De bereidheid de wereld te bezien vanuit het perspectief van de patiënt, is hiertoe een belangrijk middel. De patiënt moet zich gezien voelen in de mind van de therapeut. Een warme, empathische en authentieke houding is daarbij van groot belang.

Om deze reden vormt de gehechtheidstheorie van Bowlby (1969) de basis van ons handelen bij FACT PS. Voor het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie en herstel van vertrouwen zijn continuïteit, betrouwbaarheid en beschikbaarheid van de behandelaar van groot belang. FACT biedt daartoe een belangrijk middel. Door de mogelijkheid van flexibel op- en afschalen van de intensiteit van zorg, vindt de extra holding daar plaats waar de meest veilige gehechtheidsrelatie is (met het eigen ambulante behandelteam en niet op een kliniek). Door de shared caseload (delen van moeilijke patiënten met het hele team), vergroot men de beschikbaarheid en daarmee de betrouwbaarheid.

De combinatie FACT en psychotherapeutische behandeling door middel van Mentalization Based Treatment is bijzonder bij deze doelgroep. FACT Persoonlijkheidsstoornissen Altrecht is het eerste CCAF¹ gecertificeerde FACT-team in Nederland dat zich specifiek richt op de doelgroep EPA-persoonlijkheidsstoornissen.

Zowel voor behandelaren als voor patiënten biedt deze werkwijze handvatten voor het omgaan met de gevolgen van de complexe persoonlijkheidsstoornis en patiënten te motiveren voor psychotherapeutische behandeling. Daarbij biedt het voor behandelaren een kader en daardoor houvast bij het omgaan met soms heftige en ingewikkelde problematiek. Zowel het psychotherapeutisch kader als de intensieve samenwerking en onderlinge steun, maakt dat het mogelijk om in contact te blijven met de patiënt, tegenoverdracht tijdig te onderkennen en te blijven focussen op het noodzakelijke behandelproces, ook als het gedrag angst of weerstand oproept bij hulpverleners.

In de praktijk blijkt FACT adequate holding te bieden, waardoor het rust brengt bij zowel de patiënten als bij het team. Het FACT-team blijkt in staat tijdens kantooruren de eigen crisissen op te vangen. De crisisdienst is ook tevreden, want patiënten doen bijna geen beroep meer op hen of het beleid is helder beschreven in het behandelplan en Crisis Preventie Actie Plan. Opnames vinden slechts spaarzaam plaats en zijn dan steeds kortdurend.

Ongeveer 20 % van onze patiënten volgt de MBT-groepspsychotherapie. Soms duurt het lange tijd voor een patiënt zover is om te starten met de MBT-groep. De individuele behandeling richt zich dan onder andere op het motiveren van de patiënt om deel te gaan nemen aan de groepspsychotherapie (commitment). Soms blijkt het ook heel moeilijk om de groepspsychotherapie vol te houden. Ook dan werkt de FACT-werkwijze ondersteunend en worden patiënten assertief benaderd en ondersteund om te blijven komen of te blijven nadenken over waarom het moeilijk is de therapie vol te houden.

Verschillende patiënten hebben de behandeling inmiddels afgesloten. Wij zien een afname van crises en een verbetering van het reguleren en verdragen van emoties. Onze indruk is dat dit ook leidt tot verbetering van het functioneren; de ervaring die patiënten met ons delen onderschrijven deze indruk. Op zoek naar een meer feitelijke onderbouwing van onze indrukken hebben we de beschikbare ROM-gegevens over het functioneren van onze patiënten geanalyseerd. We hebben daarvoor gebruik gemaakt van de gegevens die verzameld worden in het kader van routine outcome monitoring (ROM) en van gegevens die we zelf al verzamelden bij het van start gaan en de beëindiging van de MBT-groepspsychotherapie. We hebben deze gegevens gebruikt om na te gaan in welke mate patiënten profiteren van de MBT-behandeling in combinatie met FACT. We hebben daaraan een extra follow-upmeting toegevoegd voor patiënten die de MBT-behandeling beëindigd hebben, zodat we konden nagaan of ook na beëindiging van de behandeling patiënten nog profiteren van de behandeling.

De resultaten laten significante verbeteringen in klachten zien bij patiënten die in behandeling zijn (geweest) bij FACT Persoonlijkheidsstoornissen en de MBT-groepstherapie hebben afgerond. Daarnaast neemt het zorggebruik bij de follow-upmeting bij deze groep af en is er bij acht (66,7 %) participanten helemaal geen zorgverbruik meer of slechts eens per twee weken een uur follow-upgroep. Er wordt helemaal geen gebruik meer gemaakt van de crisisdienst of opnameafdeling, ook niet via een ‘bed op recept’ (BOR).

Er is een significante daling van het totale klachtenniveau. Die daling zet zich voort nadat de deelname aan de MBT-groep is beëindigd en is groot genoeg om ook klinische betekenis te hebben. Dit geldt zowel voor de groep die de behandeling heeft afmaakt, als voor de groep waarbij ook de drop-outs worden meegenomen. De totaalscores op de SCL-90 zijn bij de begin- en eindmeting hoger en in de follow-upgroep lager dan die van de normgroep psychiatrische patiënten.

Er is een vermindering van symptomen van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis gemeten met de BPDSI gedurende de deelname aan de MBT-groep. Omdat er nauwelijks vergelijkbaar onderzoek met de BPDSI voorhanden is, is het moeilijk om de betekenis van deze uitkomst te bepalen.

Dat de afname van klachten na beëindiging van de behandeling zich voortzet en er geen sprake is van terugval, vinden wij een mooi resultaat. Dit wordt ook gezien in onderzoek van Bateman en Fonagy (2006, 2008). Het is onze ervaring dat veel patiënten het beëindigen van de behandeling erg spannend vinden. Dat zou kunnen leiden tot een hoger klachtenniveau bij beëindiging van de behandeling. Verder pakken de meeste patiënten pas bij het beëindigen van de behandeling weer meer maatschappelijke rollen op (zoals opleiding en werk), wat ook tot een verdere verbetering van het klachtenniveau leidt.

De overige uitkomsten van de follow-upmeting laten zien dat patiënten de behandeling bij FACT een ruime voldoende geven. De respons van 59 % bij de follow-upmeting is een hogere dan wij van tevoren verwacht hadden bij deze doelgroep. De uitkomsten met betrekking tot kwaliteit van leven en zorggebruik zijn positief, maar kunnen wat moeilijker gewogen worden, doordat data over een vergelijkbare doelgroep niet voorhanden waren.

Bij de groep die de behandeling heeft afgerond zijn er geen contacten meer met de crisisdienst geweest, noch klinische opnames en heeft een meerderheid geen psychiatrische nazorg meer of slechts laag frequent in groepsverband. Bij een ruime meerderheid kon de behandeling worden afgesloten, wat een mooi resultaat is bij een als onbehandelbaar geoormerkte doelgroep.

De resultaten van de analyses moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het betreft een kleine groep patiënten en hoewel we vermoeden dat deze groep de kenmerken van EPA-persoonlijkheidsstoornissen weerspiegelt, hebben we onvoldoende gegevens om te kunnen vaststellen of deze groep representatief is. In deze context kon geen gebruik gemaakt worden van een controlegroep.

Bovendien betreft het hier patiënten die lastig te onderzoeken zijn, omdat zij moeilijk te motiveren zijn voor behandeling en daardoor ook voor het meermalen invullen van vragenlijsten en het afnemen van interviews. Doordat niet alle patiënten consequent op afspraken kwamen of meededen aan de metingen, ontbreken er enkele scores. Daarnaast maakt ook de geringe omvang van de groep dat de door ons gevonden resultaten niet zonder meer generaliseerbaar zijn naar vergelijkbare groepen patiënten.

Er is een relatief hoge drop-out (39 %). Enerzijds is dit een verschijnsel dat bekend is bij deze doelgroep, maar dit hoge percentage wordt ook verklaard door gebrek aan ervaring in het eerste jaar dat er door het team begonnen werd met de MBT-behandeling (2009–2010). Vooral het indiceren, motiveren en binnen boord houden van patiënten bij de behandeling was in het eerste jaar moeilijk. In het eerste jaar van de MBT-behandeling door FACT PS vonden acht (66,7 %) van de twaalf drop-outs plaats. Er waren slechts vier drop-outs in de jaren erna (2010–2014).

De periode dat de participanten van de follow-upmetingen gestopt zijn met de MBT varieerde van zes maanden tot ruim drie jaar. Hierdoor kan niet met zekerheid gesteld worden of de positieve effecten van de behandeling zes maanden aanhouden of meerdere jaren. Echter alle participanten, die de behandeling al drie jaar hebben afgerond, hebben gerespondeerd en maken het goed.

Hoewel bescheidenheid op zijn plaats is vanwege methodologische beperkingen, ondersteunen de data de indruk die we al hadden dat de combinatie van FACT en MBT leidt tot afname van klachten en verbetering van functioneren bij de patiënten die bij ons in behandeling zijn. Volgens ons betekent dit dat we voorzichtig moeten zijn met het als onbehandelbaar bestempelen van patiënten of te gemakkelijk over gaan tot slechts steunende en structurerende behandeling, zonder dat er nog naar verandering wordt gestreefd. Met aanpassingen aan vooral de mate van holding rondom de psychotherapeutische behandeling blijken veel van de onbehandelbaar geachte patiënten toch behandelbaar te worden en is er grote winst te boeken in verbetering van de kwaliteit van leven en vermindering van het zorgverbruik.