Frits Milders & Moniek Thunnissen (2015). Psychotherapeutische psychiatrie, menselijke maat in praktijk en wetenschap. Utrecht: de Tijdstroom. 408 p., € 34,-
Romeo Trapman
‘Psychotherapeutische psychiatrie’ is een boek met een veelbelovende titel, in een tijd waarin mijns inziens het aandeel psychotherapie binnen de opleiding tot psychiater steeds meer naar de marge wordt gedreven. Milders en Thunnissen lijken dit gevaar ook te zien lonken. De huidige waardeneutrale, objectieve psychiatrie verkeert in een crisis; het moet anders in deze no-nonsensetijdgeest. Het tijdperk van de spirocheetachtige ontdekkingen is passé. De psychiatrie is meerlagig binnen een talig bestel, de psychiater doet dienst als een normatieve professional binnen een narratief medisch specialisme.
De aftrap wordt gedaan in het voorwoord van Damiaan Denys, waarin hij stelt dat het universum betekenisloos, koud en leeg is. Het is volgens Milders en Thunnissen aan de mens als betekenisgenerend unitas multiplex hieraan een warme invulling te geven. In een elftal hoofdstukken trekken de auteurs stevig van leer – met momenten misschien wat ongenuanceerd – tegen de courante psychiatrie. Gelardeerd met een rijkdom aan metaforen winden de auteurs geen doekjes om hun kritiek: gebukt onder de suprematie van het ‘slaafse DSM-fetisjisme’, kwetsbaar zonder ‘DBC-harnas’, worden de voorgeschreven zorgpaden gevolgd, waarbij het verboden is op het gras te lopen. Het dominante medische discours, vertegenwoordigd door de neurowetenschappen, biochemie en genetica, ontzielt de psychiatrie in een tijdperk van zorgrationalisering, evidence-based medicine en richtlijnen.
‘Psychotherapeutische psychiatrie’ wordt gepresenteerd als een essayistisch leerboek, gesierd met patiëntvignetten. De neurobiologische body of knowlegde uit meta-analyses wordt weliswaar zo nu en dan wel eens aangehaald. Echter, vooral de schrijver, dichter, filosoof en ervaringskundige beklimmen hier het spreekgestoelte. Geheel in lijn hiermee wordt dan ook het eerste hoofdstuk gepresenteerd als de ouverture van een opera. De lezer wordt een ‘avontuurlijke weg langs obstakels, ravijnen en vergezichten’ beloofd. De auteurs voorspellen een tragikomisch vertoog met felle tonen, spottende alsook vrolijke klanken en melancholieke intervallen; in het geheel niet spanningsloos of slaapverwekkend.
‘Wij zijn onze verhalen en niet ons brein’, is de rode draad door dit boek. De psychiater en patiënt zijn twee deskundigen die een onbekende weg door niemandsland gaan, de risicovolle route door hun beiden bedacht binnen een kwetsbare relatie. De psychiater is getooid met de houding van het niet-weten, de ontmoeting tussen psychiater en patiënt is een existentiële ontmoeting van mens tot mens, zonder conceptuele ballast. De patiënt wordt als tekst gelezen door de psychiater, die tussen de regels ziet, sensitief is voor het geheel en oog en oor heeft voor het niet-gezegde. De ‘rijke humuslaag’ van de patiënt wordt zo zichtbaar en de psychiater en patiënt creëren een ‘imaginaire overgangsruimte’, waarbij de ‘stille kennis’ van de psychiater wordt aangeboord en hij door alle details heen poogt de gestalt te zien.
Alleen zo kan de hegemonie van het afstandelijk classificeren in een DSM-construct als hyponarratief doorbroken worden. In plaats van een zwart-witfoto als iets van wat zich in de synaptische spleten afspeelt, komt het levensverhaal van de patiënt als een kleurenfilm met geluid tevoorschijn. Het credo is dat patiëntverhalen bevrijd worden en de patiënt zich niet langer een willoos en kantiaans onmondig slachtoffer weet van een hersenziekte. Dichotome, gestolde, gesloten, vervreemde, geëtiketteerde en gereïficeerde DSM-classificatiealgoritmen worden ontstold, zacht gemaakt tot geïndividualiseerde, gedynamiseerde en in socioculturele gerecontextualiseerde kleurrijke, complexe verhalen met grandeur et misère. Daarmee komt er een einde aan de veelvuldig aangehaalde aantijging van de ervaringsdeskundige Wilma Boevink: ‘We are examined but not really seen, and we are listened to but not really heard.’ De nood van de patiënt wordt gezien, zijn lijden gehoord, zijn existentie erkend en zingeving wordt geconstrueerd, in lijn met de herstelgedachte waarin begrippen centraal staan als hoop, empowerment, veerkacht/weerbaarheid en de mens als persoon en niet enkel als patiënt.
De auteurs doen een poging om de droom van Rümke waar te maken: alle bloeiende onderdelen van de psychiatrie tot een geheel te integreren. Drie grondhoudingen zijn daarin des psychiaters arsenaal. Hij dient zich zowel met de medische als de psychotherapeutische attitude, vaak beschouwd als de feindliche Brüder, te bewapenen. De aloude, echter nog altijd relevante, begrippen verstehen (verbonden aan de psychotherapeutische attitude) en erklären (verbonden aan de medische attitude) worden opnieuw door Milders en Thunnissen van stal gehaald. Met het verstehen tracht de psychiater de waaromkwesties invoelend te begrijpen, met het medische erklären de hoe-en-watkwesties (causaal) te verklaren.
Echter, zo betogen de auteurs, er is een grens aan de reikwijdte van het verstehen en erklären en dan kan de psychiater alleen als persoon van vlees en bloed toetreden in de ontmoeting met de patiënt in zijn existentie. De psychiater bedient zich dan uitsluitend van zijn ethische attitude. Gedreven door de hogere deugd, benoemd als ‘prudente genegenheid’, wordt de psychiater ethisch geraakt door het leviniaanse appel dat als een imperatief van de patiënt uitgaat. Prudentie is een reflexieve, intellectuele vaardigheid, gefundeerd op de aristoteleaanse phronèsis (praktische wijsheid). Genegenheid wordt hieraan toegevoegd als ‘liefde-light’-variant, die noopt de prudentie van haar mogelijk impliciete distantie te bevrijden, doch door haar gedragen, bezield en in toom gehouden wordt. Het is een combinatie van intellectueel gehalte en getemperde emotionaliteit, waar alle andere (instrumentele) deugden (empathie, nederigheid, tact, doortastendheid en milde ironie) onder geschaard kunnen worden.
Alleen wanneer de psychiater zich bedient van deze houdingen kan er een goede structuurdiagnose (vergeleken met een roman) opgesteld worden. Het verhaal vanuit het (‘soms irritante’) eerstepersoonsperspectief van de patiënt, vertaald in het professionele verhaal over de patiënt, resulteert in een congruente cocreatie. Zo verschijnt bijvoorbeeld achter de depressieve stoornis de gebroken, eenzame mens die worstelt met zinloosheid. De structuurdiagnose wordt opgesteld in evaluatief (monothetisch) en beschrijvend (idiografisch) taalgebruik, aan de hand van het antireductionistische biopsychosociale model (door Milders en Thunnissen veranderd in ‘paradigma’) van Engel.
Predisponerende, precipiterende (luxerende) en perpetuerende (onderhoudende) factoren worden geduid, de verhouding draagkracht-draaglast krijgt een plaats. De auteurs illustreren dit prachtig aan de hand van het vignet ‘Chantal de borderliner’. De lastige, manipulerende borderliner - die zich, eenmaal opgenomen, helemaal laat gaan en een en al aandacht vraagt met automutilatie en in de eerste plaats aangesproken moet worden op het verantwoordelijkheidsgevoel - krijgt dan een behoorlijk andere gestalte wanneer het narratief van een onveilig gehechte, temperamentvol persoon die geen goede match met haar ouders vormde en traumatische levenservaringen kende, zich ontsluiert.
Schizofrenie wordt onder andere ten tonele gebracht als een gestolde DSM-categorie, met allerlei consequenties voor de patiënt. Het conceptuele infaust verlopende proces van het kraepeliniaanse dementia praecox is volgens de auteurs een harde noot om te kraken. Gediagnosticeerd worden met schizofrenie (of een andere diagnose) kan aanvoelen voor de patiënt als het ‘traumatische’ fenomeen van het betrapt worden tijdens het kijken door een sleutelgat (Sartre), waarbij de diagnose in het innerlijk blijft rondspoken als een corpus alienum. Er wordt gepleit voor een deconstructie van deze categorie. Ontbrekend ziektebesef wordt dan niet zonder meer als een conditio sine qua non gezien voor een psychose en medicatieweigering niet meer geduid als een gebrek aan ziektebesef.
Wouters Kusters wordt aan het woord gelaten over de betekenis van wanen, waarbij de onnozele student schaamtevol de aftocht moet blazen, na zijn naïeve opmerking: ‘Wanen hebben toch geen betekenis?’ De extatisch kosmische ervaringen in de separeer van Kusters worden dan niet enkel door de psychiater geclassificeerd als een vernauwd bewustzijn.
Farmacotherapie wordt geïntroduceerd als psychofarmacotherapie; men beoogt daarmee een einde te maken aan de tweedeling tussen ‘pillendokters’ en ‘praatdokters’. Farmacotherapie gaat om meer dan het aanvullen van een ontbrekend hersenstofje. Voorschrijven van psychofarmaca is een waardebeladen interventie, ingebed in de complexe interactie tussen het verhaal van de patiënt en het professionele verhaal over de patiënt op basis van de therapeutische relatie. Het is een bekend gegeven, hier opnieuw benadrukt, dat de kwaliteit van de psychiater-patiëntrelatie een niet te verwaarlozen factor is in de effectiviteit van psychofarmaca. De psychiater is niet slechts de toediener, maar ook het werkzame middel in de behandeling. Hanteren van empathie, bewustwording van overdracht en tegenoverdracht, alsook het gebruik van motivationele technieken, zijn van essentieel belang. De auteurs wijzen op het feit dat de primitieve healer nog steeds schuilt als een identiteitskenmerk binnen de psychiater en zodoende de arts als zodanig een grotere catharsis teweegbrengt dan de gewone burger. De farmacotherapie past in het narratief van de patiënt.
Psychofarmaca kunnen zowel een positief als negatief effect hebben op de zelfbeleving en identiteit van de patiënt. Het gaat om meer dan bijwerkingen die kunnen leiden tot een mindere kwaliteit van leven. Het nemen van psychofarmaca kan leiden tot (zelf)stigmatisering: ‘Ik ben iemand geworden die pillen nodig heeft.’ Daarom is er tijd nodig voor dit persoonlijke aspect. De auteurs opteren voor een farmacotherapie waarbij de patiënt ruimte krijgt voor zijn twijfels en aarzelingen binnen het proces van shared decision making. De patiënt wordt niet gezien als een passieve slikker van medicijnen die de autoriteit/arts voorschrijft. Adherence doet hierbij meer recht aan de essentie van medicatietrouw als kenmerk van de therapeutische relatie. Een goede arts-patiëntrelatie kan heel wat bijwerkingen verdragen, is het devies. Het paternalistische concept compliance met de suggestie dat medicatietrouw vooral een patiëntenkenmerk is, wordt zo van de hand gewezen.
Als arts in opleiding tot psychiater vond ik het een verademing dit boek te lezen. Vaker voelde ik me een spiegel voorgehouden: hoe vaak is het niet dat ik een nieuwe patiënt een half uur zie en vervolgens de deur laat uitgaan, voorzien van een recept, met het idee dat ik eigenlijk wel weet wat er aan de hand is? Het narratief dient in mijn spreekkamer in ieder geval meer tot zijn recht te komen en de hubris van het weten mag zo nu en dan wel eens ingeruild worden voor de verwondering van het niet-weten.
Ik kan me vinden in de woorden dat psychotherapeutische psychiatrie niet een van de mogelijke vrijblijvende zwemslagen is, maar een essentiële zwemslag zonder welke de psychiater zou verdrinken. Toch mis ik in dit boek wel handvatten hoe ik dit verkondigde gedachtegoed in de alledaagse praktijk kan implementeren. De auteurs geven aan dat zij niet de illusie hebben richtlijnen te hebben hiervoor en laten dit over aan de medicus practicus. Daarnaast had ik ook uitgewerkt willen zien worden hoe de medische attitude wel vorm dient te krijgen in het narratief-medisch specialisme.
Zogezegd deinzen de auteurs niet terug voor ongezouten kritiek op de vigerende richtlijnen en de ontwikkelingen binnen de hersenwetenschappen; over neuro-imaging wordt bijvoorbeeld nogal neerbuigend gedaan. Het kind lijkt met het badwater weggegooid te worden en dat is een smet op dit lees- en basisleerboek, dat zeer zeker een plek verdient op de boekenplank van elke arts-assistent psychiatrie, maar ook op die van elke beginnende en doorgewinterde psychiater, psycholoog en psychotherapeut, die zich (nog eens) wil verdiepen in de essentie van zijn vak.
Sabine Gisiger (2014). Yalom’s cure (dvd). Zürich: Kollektiv für Audiovisuelle Werke. € 14,-
Anton Hafkenscheid
De dvd Yalom’s cure geeft een inkijkje in het persoonlijk leven van Irvin Yalom (geboren 13 juni 1931 te Washington), misschien wel de beroemdste psychotherapeut van deze tijd. Yalom is bekend van standaardwerken over groepstherapie en existentiële psychotherapie; fenomenale boeken die decennia geleden werden geschreven, maar vandaag de dag nog staan als een huis. Hij heeft ook een aantal onder psychotherapeuten geliefde en veelbesproken romans op zijn naam staan. Yalom doceerde aan Stanford University en was daar hoogleraar psychiatrie. Hij loodste het thema van de tijdelijkheid van het menselijk bestaan de psychotherapie binnen.
Het besef van eigen vergankelijkheid is een cruciale factor in elke psychotherapie en dient als een fikse procesversneller. Neurotische symptomen zijn doorgaans triviale tijdverspillers van jewelste. Ze leiden patiënten af van waar het in het leven werkelijk om gaat: wat zij in de beperkte tijd die ieders aardse bestaan omvat willen verwezenlijken en hoe zij zich wezenlijk met anderen weten te verbinden. Het besef van de eigen sterfelijkheid geeft tegenwicht aan de neiging om in neurotische symptomen, die de tijd juist lijken stil te zetten, te blijven hangen.
Wat voor patiënten geldt, is volgens Yalom net zo goed op niet-patiënten van toepassing: het patiënt-zijn is volgens hem ‘alomtegenwoordig’. De scheidslijn tussen patiënt en niet-patiënt is dun en thema’s waar mensen in psychotherapie mee worstelen, zoals schaamte, schuld en de angst om te worden afgewezen, zijn universeel. Ook therapeuten moeten existentiële kwesties, zoals keuzeverantwoordelijkheid, het rond komen met de onvermijdelijkheid van de dood en het intrinsieke isolement van het menselijk bestaan, voor zichzelf zien op te lossen.
Wat leert deze dvd de kijker over deze vooraanstaande geleerde, auteur van standaardwerken, psychotherapeutische pionier, nog immer praktiserend psychotherapeut en lichtend voorbeeld voor een hele generatie gevestigde psychotherapeuten? Over zijn kindertijd: men komt aan de weet dat Yalom de zoon is van arme, uit Polen afkomstige Joodse immigrantenouders, die een kruidenierswinkeltje runden in een achterbuurt van Washington. Zijn ouders hadden geen enkele scholing. Volgens Yalom was de buurt waarin hij opgroeide gevaarlijk: ‘Niet per se vanwege de zwarten, maar ook vanwege de conservatieve blanken.’ In de buurtbibliotheek waande hij zich veilig. Hij verslond er biografie na biografie.
Op zijn jeugd kijkt hij niet met warmte terug. Hij voelde zich een eeuwige buitenstaander: een kind dat aan zijn lot werd overgelaten en nooit werd begeleid door zijn ouders. Zijn moeder was een agressieve vrouw, met wie Yalom nooit een goede band ontwikkelde. Zij keurde werkelijk alles in en van hem af. Tussen zijn vijftiende en zeventiende wisselde hij bijna geen woord met haar. Zijn vader was een stille en onbereikbare man die door zijn vrouw overvleugeld werd. Hij kreeg een hartinfarct toen Yalom in de tienerleeftijd was. Zijn moeder was niet te beroerd om zoon Irvin onmiddellijk de schuld in de schoenen te schuiven voor de door haar veronderstelde naderende dood van vader. De toegesnelde dokter nam het voor Yalom op en stelde hem gerust. Yalom schrijft zijn keuze voor de studie geneeskunde toe aan deze bepalende ervaring uit zijn jeugd.
Komend uit een nest met ongeschoolde ouders bleven zijn grote wetenschappelijke prestaties voor Yalom zonder ‘ondergrond’. Hij is er zeker van dat zijn moeder zijn boeken nooit gelezen heeft; ze beheerste het Engels te slecht. De documentaire maakt geen gewag van broers en zussen. Terugblikkend op zijn leven krijgt Yalom zijn moeder niet uit zijn hoofd. Als overigens overtuigd agnost/atheïst hunkert hij ernaar om met haar herenigd te zijn. Zijn moeder blijft hem bezighouden, omdat het volgens hem moeilijk is om in het reine te komen met sleutelfiguren met wie het bij leven niet lukte om rond te komen.
Over Yaloms huwelijk en gezin leren we dat hij huwde met zijn middelbareschoolliefde Marilyn. Hij leerde haar al op zijn veertiende kennen. Zij deelden de liefde voor schrijvers als Dostojevski, Dickens en Steinbeck. Ze trouwden in 1954; het echtpaar is elkaar dus al bijna zeventig jaar trouw. Uit zowel haar als zijn uitspraken in de documentaire blijkt dat zij de frivole en ondeugende kant vertegenwoordigt in de relatie, en hij de serieuze en bedachtzame. Marilyn bekent dat zij tijdens haar studie aan een andere universiteit dan haar verloofde graag flirtte met andere mannen, maar in haar hart bleef Irvin de enige ware; niet vanwege zijn fysieke aantrekkingskracht, maar vanwege zijn persoonlijkheid.
Yalom had geen behoefte om met andere vrouwen te experimenteren. Hij beschrijft zichzelf als een verlegen en onhandige jongeman, die niet cool was en niet kon dansen. Hij was volkomen gefixeerd op lezen en studeren. Yalom wilde Marilyn zo snel mogelijk definitief binnenhalen, door haar betrekkelijk jong te trouwen.
Marilyn noemt de huwelijkse staat een vorm van dansen. Zij spreekt uit dat er beslist momenten waren dat zij aan haar huwelijk de brui wilde geven, maar de aantrekkingskracht die de relatie met Irvin uitoefende, was toch te groot om het voornemen in daden om te zetten. Marilyn hield zichzelf met literatuurstudie bezig en switchte later naar vrouwenstudies. Voor de vier kinderen - van wie zoon Victor (psycholoog) in de voetsporen van zijn vader trad - was het volgens het echtpaar moeilijk dat zij hun onderlinge band boven die met de kinderen leken te stellen. Pikant detail is dat alle vier kinderen hun huwelijk voortijdig zagen stranden. Deze echtscheidingsscore van 100 procent zette de onafscheidelijke ouders wel aan het denken: stond hun ijzersterke huwelijksband de kinderen wellicht in de weg, om de niet geringe huwelijkstrouw van hun ouders te evenaren? De onderlinge band tussen de kinderen komt uit de documentaire overigens als zeer hecht naar voren.
Over zijn opleiding en beroepscarrière: Yalom had als Joodse student te maken met het sluimerende en halfverholen antisemitisme in de Verenigde Staten van weleer: universiteiten lieten slechts 5 procent Joodse studenten geneeskunde toe. De beroemde psychiater Jerome Frank introduceerde hem tijdens zijn studie psychiatrie aan de Johns Hopkins University te Baltimore in de groepstherapie. Yalom lag drie jaar op de divan bij een psychoanalytica en rekent voor dat hij aan zijn eigen psychoanalyse zevenhonderd sessies besteedde. De psychoanalyse leerde hem vooral hoe het vak niet moet worden uitgeoefend: de therapeutische interactie ontbrak (te veel eenrichtingsverkeer), evenals de dialoog tussen twee mensen van vlees en bloed. Als hoogleraar psychiatrie aan Stanford University vierde Yalom zijn grote wetenschappelijke successen: als theoreticus, auteur en als empirisch onderzoeker.
De maker van deze filmdocumentaire, de Zwitserse Sabine Gisiger (1959), werd naar eigen zeggen geïnspireerd tot het portretteren van Yalom door de dood van haar vader. Diens dood deed haar met een schok realiseren dat ook zij slechts één leven heeft, dat dit leven eindig is en dat zij er het beste van te maken heeft.
Deze documentaire is een mix van stukjes interview met Yalom zelf, met zijn vrouw Marilyn en (heel beknopt) ook met zijn kinderen. Nergens komt de interviewer/regisseur zelf aan het woord of in beeld. De teksten worden afgewisseld met prachtige natuurbeelden en filmpjes uit het familiearchief en de archieven van Stanford University. De natuurbeelden bulken van de symboliek, zoals voorbijglijdende silhouetten van zeeschepen (symbool voor het verglijdende bestaan en voor de reis die het leven is) en een rots die boven de zeespiegel uittornt (symbool voor de menselijke geest die zichzelf maar zeer ten dele bewust is). Fraaie achtergrondmuziek completeert deze adembenemende beelden.
De kijker ziet Yalom snorkelend tijdens een vakantie op Hawaï, samen met Marilyn ontbloot in zijn geliefde jacuzzi, traag fietsend door diverse typisch Amerikaanse achtergronddecors, als pater familias genietend van zijn gezin en familie, met onder meer een scène waarin de kleinkinderen een karaoke van Michael Jackson ‘ten gehore’ brengen. Ook het tuinhuisje waar Yalom nog steeds praktijk houdt in Palo Alto, Californië, komt enkele keren in beeld. De kijker ziet hem daar even in gesprek met een van zijn patiënten, geduldig knikkend van begrip voor al hetgeen zijn patiënte, lezend uit eigen werk, hem toevertrouwt.
De documentaire is sfeerrijk, maar het tempo is laag en de informatiewaarde is - zeker voor ingewijden - niet om over naar huis te schrijven. Gisiger is overduidelijk bewonderaar van de hoofdpersoon. Op geen enkel moment is ook maar een spoor van kritiek op de persoon of het gedachtegoed van de hoofdpersoon te bekennen, terwijl kritische vragen toch echt wel mogelijk zijn. Bijvoorbeeld: is de existentiële werkwijze van Yalom - die zich in zijn rol van therapeut beschouwt als een gids op reis naar zelfkennis - niet voorbehouden aan de happy few die zich niet hoeft te bekommeren om de kosten van de gesprekken met de grote meester en die zich jarenlange therapieën kan permitteren?
De documentaire belooft een ‘existentiële reis door de vele lagen van de menselijke geest’, maar die belofte wordt niet echt waargemaakt. Verenigd met Irvin in de jacuzzi spreekt Marilyn haar zorg uit dat de documentaire wel erg academisch en filosofisch dreigt te worden, dus waarom niet meer deze persoonlijke kant van Irvins ultieme genot in beeld, want: ‘We hebben niets te verbergen?’ Marilyns zorg is onterecht. Dit filmportret is toch in de eerste plaats interessant voor lezers van zijn boeken, die nieuwsgierig zijn naar de ‘mens achter de auteur’. Door Gisiger toe te staan hem zo privé te portretteren, vernietigt Yalom, altijd nog actief als psychotherapeut, zichzelf natuurlijk in één klap als ‘projectiescherm’ voor zijn patiënten. Wat valt er voor zijn patiënten nog aan hem te raden of over hem te fantaseren? In zijn meesterlijke boekje The gift of therapy: reflections on being a therapist (Yalom, 2001), een aanrader voor elke opleidingstherapeut, toont de auteur zich niet principieel tegen ‘objectieve zelfonthulling’. Hij wijst echter ook op de risico’s. Dat hij zijn persoonlijke leven in deze documentaire zo bloot geeft, duidt er mogelijk op dat Yalom het einde van zijn lange professionele loopbaan aankondigt.
Jammer genoeg is deze dvd eigenlijk één grote idylle. Dat ligt niet alleen aan de adoratie die de maakster aan de dag legt, maar ook aan het materiaal dat de hoofdpersoon in de aanbieding heeft. Enerzijds roepen de uitzonderlijke huwelijkse trouw, het warme gezin en de aaneenschakeling van de successen die Yalom boekte respect en waardering op. Anderzijds is zo’n lang en vervuld leven met een en dezelfde levenspartner niet de meest geschikte grondstof voor de reconstructie van een lekker pittig levensverhaal vol drama en tragiek.
Ondanks zijn weinig fortuinlijke jeugd komt de hoofdpersoon in de documentaire naar voren als een man die kan terugzien op een lang, gelukkig en geslaagd bestaan. Als existentieel werkend psychotherapeut stond hij veel mensen bij met een tragisch lot, zoals een dodelijke ziekte. Voor zover valt na te gaan uit de documentaire werden hijzelf noch zijn directe dierbaren in zijn lange leven door zulke onomkeerbare, tragische gebeurtenissen getroffen. Nergens toont de hoofdpersoon zich arrogant. Wel komt hij soms een tikje ijdel over, zoals in een fragment waarin hij uit zijn fictieve werk citeert en zijn eigen formulering wel erg verheerlijkt (‘De beste alinea die ik ooit geschreven heb’). Zelfs voor de naderende dood blijkt Yalom geen angst te hebben.
Zijn voorspoed en succes kan hij niet helpen en ze zijn hem uiteraard van harte gegund. Voor de doorsneekijker komt de hoofdpersoon van deze documentaire daarmee echter toch een beetje op onbereikbare hoogte te staan en valt het moeilijk om zich met hem te identificeren als een gewone man van vlees en bloed. De titel van deze documentaire blijft wat raadselachtig. Slaat de cure op hoe Yalom zelf rond is gekomen met de existentiële thema’s van zijn leven? Of moedigt Gisiger ons kijkers aan om in de voetsporen van haar lichtend voorbeeld te treden, zodat zijn inzichten en wijsheden ons gewone stervelingen de weg wijzen naar de acceptatie van onszelf en van onze eigen sterfelijkheid?
Yalom, I. D. (2001) The gift of therapy: reflections on being a therapist. Londen: Piatkus Books.
Hilde Geurts, Bram Sizoo & Ilse Noens (2015). Autismespectrumstoornis. Interdisciplinair basisboek. Utrecht: Diagnosis. 200 p., € 28,-
Annelie Hooijer
‘Autismespectrumstoornis. Interdisciplinair basisboek’ beoogt volgens de auteurs het eerste, Nederlands geschreven, complete naslagwerk te zijn van de stand van zaken wat betreft kennis over autismespectrumstoornissen (ASS). In dit boek schrijven verschillende auteurs over hun specifieke kennisgebied. De auteurs zijn wetenschappers, clinici en mensen met ASS en hun ouders; allen afkomstig uit Nederland en Vlaanderen. Het is geschreven voor hulpverleners die werken met mensen met ASS en is naast naslagwerk ook bedoeld als leerboek.
Het boek is opgedeeld in zes verschillende onderdelen: ‘autismespectrumstoornis’, ‘etiologie’, ‘cognitieve theorieën’, ‘diagnostiek’, ‘begeleiding en behandeling’ en ‘autisme van binnenuit’. Het begint met een kort en helder hoofdstuk over de geschiedenis van het ontstaan van de term autisme, waarbij grondleggers als Leo Kanner en Hans Asperger aan bod komen. Hierbij wordt tevens de link gelegd met de hedendaagse DSM-classificaties en de veranderingen hierin met betrekking tot de DSM-5. In het tweede hoofdstuk wordt ingezoomd op de prevalentie, waarbij ook stilgestaan wordt bij de beperkingen van huidig prevalentieonderzoek. Er worden prikkelende vragen beantwoord, zoals: ‘Neemt ASS toe?’, en: ‘Wat gebeurt er met de prevalentie bij toepassing van de DSM-5?’
De volgende twee hoofdstukken gaan over etiologie. Hierbij wordt eerst de rol beschreven die erfelijke factoren kunnen spelen in de etiologie van ASS. Verwezen wordt naar tweelingonderzoek en benadrukt men het belang van wetenschappelijk onderzoek naar de genetica van ASS. Ook wordt een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken.
Hoewel in de huidige klinische praktijk van de ggz genetisch onderzoek geen onderdeel uitmaakt van de diagnostiek, stelt de auteur van dit hoofdstuk dat het redelijk te verwachten is dat genetisch onderzoek steeds meer een standaardonderdeel zal zijn van een diagnostisch traject. Standaardtoetsingen komen volgens de auteur in de klinische praktijk steeds dichterbij en de ontwikkelingen gaan in dit vakgebied de laatste jaren erg snel. De auteur stelt dat genetische kennis hoe dan ook zal doordringen in de klinisch-psychiatrische praktijk en daar een nieuwe dimensie aan zal toevoegen. Hierbij wordt samenwerking met een klinisch geneticus of academisch centrum benadrukt.
Het tweede hoofdstuk over etiologie gaat over hersenontwikkeling en het belang van hersenonderzoek voor de klinische praktijk. Ook op dit gebied zijn de laatste jaren grote stappen gezet, middels beeldvormend en post-mortemonderzoek. De ontwikkelingen vanaf het eerste MRI case-control-onderzoek bij ASS (in 1988) tot de huidige stand van zaken worden beschreven. Hierbij wordt een overzicht gegeven van de hersenafwijkingen die middels onderzoek zijn aangetroffen bij mensen met ASS in verschillende levensfasen, waarbij er ook aandacht is voor de grote heterogeniteit. De auteur noemt dat de aanvankelijk meer statische visie over hersenafwijkingen bij ASS is vervangen door de overtuiging dat de hersenen bij ASS een duidelijk afwijkende dynamische ontwikkeling laten zien, waarbij ook de link wordt gelegd met genetica.
Het volgende onderdeel van het boek gaat over de drie cognitieve verklarende theorieën over ASS, te weten de theorie over de executieve functies (EF), de theory of mind (TOM) en de theorie over de centrale coherentie. Alle drie de theorieën worden uitgebreid beschreven en kritisch onder de loep genomen, wat aanzet tot denken. Zo worden er kanttekeningen geplaatst bij de false belief test en wordt er een onderscheid gemaakt tussen het zogeheten impliciete en expliciete TOM-systeem. De vraag wordt gesteld of deze theorieën al dan niet onafhankelijk van elkaar staan. Zo wordt een onderzoek besproken waaruit naar voren is gekomen dat een goede EF-ontwikkeling een voorwaarde is voor de TOM-ontwikkeling bij kinderen zonder ASS. Beide theorieën zouden interageren. Er wordt een link gelegd naar het hersenonderzoek en er worden links gelegd naar de klinische praktijk. Zo wordt uitgelegd wat het belang is van het in kaart krijgen van de EF-functies voor de klinische praktijk.
Het onderdeel diagnostiek van ASS is opgesplitst in twee hoofdstukken, waarbij het ene gericht is op kinderen en jongeren en het andere gericht is op volwassenen en ouderen. In het eerste hoofdstuk wordt ook aandacht besteed aan het belang van vroegdiagnostiek. Bij de verschillende levensfasen worden verschillende meetinstrumenten beschreven en ook kritisch geëvalueerd. Moeilijkheden en beperkingen van de diagnostiek komen ook aan bod. De levensfase van ouderen komt zeer beperkt aan bod, omdat er nog weinig bekend is over ASS in deze levensfase.
Het vijfde onderdeel van het boek richt zich op begeleiding en behandeling. Ook dit onderdeel is opgesplitst in een hoofdstuk over kinderen en jongeren en een hoofdstuk over volwassenen en ouderen. Voor alle levensfasen geldt dat er weinig wetenschappelijk onderzoek is verricht naar de effectiviteit van behandelingen. Hulpverleners zijn vooral aangewezen op practice-based behandelingen. Hierbij wordt het belang benadrukt van handelingsgerichte diagnostiek en van interventies op maat, die goed afgestemd zijn op de leeftijd, het ontwikkelingsniveau en de sterkten en kwetsbaarheden van het individu en diens omgeving. Benadrukt wordt dat in de hulpverlening aan mensen met ASS het begrijpen van autisme een sleutelrol speelt. Er wordt een overzicht gegeven van behandelmogelijkheden en er wordt benoemd wat belangrijke elementen zijn voor de houding van een behandelaar.
In het laatste onderdeel van het boek komen zowel mensen met ASS als ouders van mensen met ASS aan het woord. De ouders vertellen over ervaringen met verschillende thema’s, zoals diagnostiek, hulpverlening, familie, school, wonen, relaties en toekomst. Een drietal mensen met ASS vertelt over de periode vóór het krijgen van de diagnose, rond en na de diagnose en over het toekomstperspectief nadat de diagnose gesteld is.
Samenvattend kan gezegd worden dat dit boek een mooi overzicht biedt van de ontwikkelingen gedurende de afgelopen dertig jaar op het gebied van ASS. Wetenschap en praktijk komen samen in dit boek. Hierbij wordt de problematiek levendig gemaakt, door de diverse vignetten (die terugkomen in de verschillende hoofdstukken) en de verhalen van ervaringsdeskundigen en hun familieleden. Het boek is bijna compleet; gezien de verschillen in uitingsvormen tussen mannen en vrouwen, zou een hoofdstuk over genderspecificiteit nog van toegevoegde waarde kunnen zijn. Daarnaast zou het ook interessant kunnen zijn om ASS te belichten vanuit verschillende culturele oogpunten. Desalniettemin is dit boek absoluut een aanrader voor hulpverleners, om te gebruiken als naslagwerk of leerboek.
