Kinderen internaliseren vanaf jonge leeftijd basale aspecten van de interacties met belangrijke anderen (meestal de ouders). Deze geïnternaliseerde ervaringen van zichzelf met anderen vormen de basis voor ‘complexe representationele structuren’ die in psychoanalytische theorieën objectrepresentaties genoemd worden. Objectrepresentaties worden gedefinieerd als bewuste en onbewuste schemata van relaties met belangrijke anderen, die als een interne blauwdruk dienen en daarmee de wijze waarop we met anderen omgaan beïnvloeden (Priel 2005). De objectrepresentaties vormen niet een statisch intern beeld, maar zijn veeleer structuren die perceptie en affect reguleren en daarmee sturend en vormend zijn. Het concept van objectrepresentaties uit de psychoanalytische objectrelationele theorie is enigszins vergelijkbaar met het begrip gehechtheidrepresentaties en de daaruit voortkomende interne werkmodellen (Bowlby 1988; Goodman 2005; Eagle 2013).

Wanneer patiënten in staat zijn een interne representatie van de interactie met de therapeut te construeren, zich met deze welwillende representatie te identificeren en zich deze representatie te herinneren en te gebruiken, is de kans groot dat de therapie een langdurig (en blijvend) effect heeft (Geller 2006). Succesvolle langdurige psychotherapie bleek de kwaliteit van de objectrepresentaties en de mate van objectconstantie te verbeteren (Blatt en Auerbach 2001; Blatt et al. 2008, 2010; Vermote 2005).

Naar de ontwikkeling en verandering van objectrepresentaties is minder onderzoek gedaan dan naar gehechtheidsrepresentaties (Smith 1993; Tyson 2004; Blum 2004). Een uitzondering geldt voor de onderzoeksgroep van Blatt, die vanuit de objectrelatietheorie heeft getracht het concept objectrepresentaties te valideren (Blatt en Auerbach 2001, 2003; Blatt et al. 1979, 1996; Gruen en Blatt 1990). Zij zien objectrepresentaties als verschillende te operationaliseren stadia van de persoonlijkheidsrijping, waarbij de mate van objectconstantie gebruikt wordt als criterium voor de stabiliteit en kwaliteit van de objectrepresentatie.

Objectconstantie is een concept dat door de onderzoeksgroep rondom Mahler (Mahler 1967, 1971; Mahler et al. 1975) gedefinieerd en uitgewerkt is als laatste van de vier fasen van het separatie-individuatieproces. Objectconstantie kan volgens hen worden opgevat als een kwaliteitsmaat voor objectrepresentaties. Als laatste fase is objectconstantie niet een vastliggend en definitief eindstadium in de ontwikkeling van objectrepresentaties. Onder invloed van negatieve of stressvolle omstandigheden kan de mate van objectconstantie tijdelijk verminderen (Priel 2005; Mahler et al. 1975). Het hoogste niveau van objectconstantie wordt bereikt, wanneer iemand in staat is negatieve en positieve eigenschappen van een belangrijke ander te integreren in een enkele (meestal stabiele) representatie, die ook blijft bestaan wanneer die ander afwezig of niet beschikbaar is.

Hoe kan een kwalitatief onderscheid gemaakt worden tussen objectrepresentaties? Een voorbeeld van een lage score bij een gevraagde beschrijving van een vader (ontleend aan een intakegesprek; Dirkx 2011): ‘Agressief, dominant, hij construeert zijn eigen ideeën en waarheid en gelooft er vervolgens ook in. [Geïnterviewde huilt.] Betweterig. Een goed gesprek met hem hebben is onmogelijk. Agressief? Als hij zijn medicatie niet gebruikt.’ Vader wordt hier niet alleen in enkelvoudige termen en karikaturaal omschreven, er blijkt door het huilen eveneens onvoldoende afstand en differentiatie te bestaan.

Voor het scoren van de kwaliteit van de objectrepresentatie is de wijze waarop de geïnterviewde over de ander spreekt van groot belang. Het doet er minder toe of de ander (zoals de vader in dit voorbeeld) ook daadwerkelijk agressief en onvoorspelbaar is in de realiteit. Met andere woorden, wanneer de feitelijke beschrijving correct is, impliceert dit geenszins dat de objectrepresentatie ook een hoge score heeft en de patiënt dus voldoende gesepareerd en geïndividueerd is. Een andere beschrijving van dezelfde vader zou er bijvoorbeeld als volgt kunnen uitzien: ‘Hij kan onverwacht agressief zijn en heeft hier zelf geen controle op. Hij is dominant en duldt geen tegenspraak. Hij lijkt zelf geen idee te hebben hoe hij hiermee de mensen in zijn omgeving tegen zich in het harnas jaagt. Inmiddels onderneem ik geen pogingen meer, zoals voorheen, om hem gunstig te stemmen.’ In deze beschrijving is er meer integratie en stabiliteit. Ook is er een duidelijk onderscheid tussen zelf en ander. Niet alleen wordt er in letterlijke zin meer afstand genomen van de ander, maar er is ook onderscheid tussen de gedachtewereld van subject en object. In de fictieve omschrijving is er dus sprake van een meer ontwikkelde en rijpere objectrepresentatie, dan bij de genoemde werkelijke weergave (Dirkx 2011).

In dit onderzoek staat de vraag centraal in hoeverre de Differentiation-Relatedness Scale (DR-S) een betrouwbare schaal is om de kwaliteit van objectrepresentaties vast te stellen, in combinatie met de afname van de Object Relation Inventory (ORI). Daarnaast gaan we exploratief na in hoeverre de beoordelingen van de verschillende personen (vader, moeder, partner, zelf) aan elkaar gerelateerd zijn.

In eerdere studies is aangetoond dat veranderingen in representaties van zichzelf en belangrijke anderen, zoals gemeten met de DR-schaal na afname van de ORI, onderdeel zijn van therapeutische verbetering bij langdurige psychodynamisch georiënteerde behandelingen van patiënten met ernstige psychopathologie (Blatt et al. 1996; Vermote 2005; Philips et al. 2006; Harpaz-Rotem en Blatt 2009; Blatt et al. 2010, Werbart 2011). Patiënten die door behandeling rijpere objectrepresentaties ontwikkelden, verbeterden in hun psychosociaal functioneren en vertoonden evenzeer een positieve verandering wat betreft persoonlijkheidsorganisatie (Blatt et al. 2010). In dit onderzoek is aangetoond dat er geen significante verschillen zijn bij de score op de kwaliteit van de objectrepresentatie tussen twee tijdstippen in de periode dat er geen behandeling is. Dit betekent dat de ORI/DR-S voldoende test-hertestbetrouwbaarheid heeft om gebruikt te kunnen worden in de Nederlandse situatie.

Andere instrumenten die min of meer hetzelfde beogen te meten, zijn het Gehechtheids Biografisch Interview (GBI), de Nederlandse vertaling van het Adult Attachment Interview (AAI; George et al. 1985), de Reflectieve Functieschaal (RF; Fonagy et al. 1998), de Problematic Object Representation Scale (PORS; Ribeiro et al. 2010) en de Quality of Objectrelations Scale (QORS; Azim en Piper 1991). De RF-schaal meet het mentaliserend vermogen aan de hand van het GBI. De mate waarin iemand kan mentaliseren of kan reflecteren over zichzelf in relatie tot anderen heeft overeenkomsten met de mate van ontwikkeling, rijpheid en kwaliteit van zelf- en objectrepresentaties. De PORS is ook ontwikkeld om de kwaliteit van de objectrepresentaties te meten, op basis van het GBI. Bij beide beoordelingsschalen blijft het uitgangspunt dat het GBI afgenomen en getranscribeerd hoort te worden; zowel de afname als de uitwerking is zeer tijdsintensief.

In recente Scandinavische onderzoeken wordt gebruik gemaakt van de Quality of Objectrelations Scale (QORS; Azim en Piper 1991) om de kwaliteit van objectrelaties te onderzoeken en op grond daarvan de meest in aanmerking komende therapie te bepalen (Lindfors et al. 2013; Lindfors et al. 2014). De QORS is een open interview, waarbij gescoord wordt op vijf niveaus van objectrelationeel functioneren: rijpheid, triangulatie, controlerend, zoekend en primitief. De scoring is complex en de betrouwbaarheid blijkt bescheiden (inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid kappa 0,52; intra-class-correlatiecoëfficiënt voor de totale score 0,50; Azim en Piper 1991).

In tegenstelling tot het GBI is de ORI een gemakkelijk af te nemen interview. Doordat het interview aanzienlijk korter is, vergt het uittypen eveneens minder tijd. Tevens is het interview gericht op het meer gedifferentiëerd meten van de kwaliteit van objectrepresentaties. De meestgebruikte schaal voor het beoordelen van de ORI, de Differentation-Relatedness Scale (DR-S), bestaat namelijk uit tien niveaus, terwijl het GBI slechts vier categorieën van gehechtheidsrepresentaties onderscheidt. Het afnemen van het GBI duurt ongeveer zestig tot negentig minuten, terwijl het afnemen van de ORI ongeveer tien minuten duurt en kan plaatsvinden tijdens een intakegesprek of behandelsessie. Er is onderzoek gedaan om ORI-interviews te scoren met behulp van de RF-schaal. Er bleek een matige correlatie tussen de RF-scores vanuit een GBI en die vanuit een ORI (Lowyck et al. 2009).

In dit onderzoek hebben we ons gericht op de meestbelovende en meest praktische manier om de kwaliteit van objectrepresentaties te meten, namelijk het Object Relations Interview (ORI), met als beoordelingsinstrument de Differentation-Relatedness Scale (DR-S).

Het is de vraag of de problematiek van de huidige onderzoeksgroep voldoende ernstig is, om in vervolgonderzoek een verbetering van de kwaliteit van de objectrepresentaties te kunnen meten. Met andere woorden: is de kwaliteit van de objectrepresentaties in aanvang al niet dermate gunstig, dat een behandeling onvoldoende discriminerend effect kan hebben? In dat geval is de kans op een goede test-hertestbetrouwbaarheid immers ook groter, door de beperkte validiteit voor een te homogene en ‘lichte’ patiëntengroep. Wanneer een behandeling geen effect sorteert op het meetinstrument, zal een behandelingsloze periode evenmin een meetbare verandering teweeg kunnen brengen.

In deze onderzoeksgroep bleek de gemiddelde score op de DR-S-schaal rond de vijf te liggen op een tienpuntsschaal. Dit gemiddelde komt overeen met de gemiddelde beginscore die in ander onderzoek werd aangetroffen (Vermote 2005; Vermote et al. 2010) of is lager (Philips et al. 2006; Werbart 2011). In het onderzoek van Vermote (2005 en 2010) bij 44 opgenomen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, waaronder met name borderlinepersoonlijkheidsstoornissen, was de gemiddelde beginscore op de DR-S bij opname 4,84 en bij ontslag 5,95.

In een longitudinaal prospectief naturalistisch onderzoek bij jong volwassenen in psychoanalytische psychotherapie in Zweden bleek de gemiddelde score van de DR-S voor het van start gaan van de behandeling hoger te zijn dan in onze populatie (Werbart 2011). De gemiddelde DR-S voor moeder was 6,27, voor vader 6,54 en voor zichzelf 5,95. Bij afsluiten van de behandeling na gemiddeld ten minste 22 maanden bleken deze scores respectievelijk 7,05, 7,41 en 7,10. Ten opzichte van deze andere onderzoeken lijkt onze onderzoekspopulatie geschikt voor vervolgonderzoek, in die zin dat een behandeling voldoende effect zou moeten kunnen sorteren op de metingen met de DR-S, na afname van de ORI. In het huidige onderzoek is het gemiddelde niet gewijzigd tussen de twee meetmomenten. Wanneer er geen behandeling plaatsvindt, blijven de verschillende objectrepresentaties - het interne beeld dat men van anderen en van zichzelf heeft - goeddeels onveranderd en stabiel in deze relatief korte periode.

De stabiliteit van de objectrepresentaties van de verschillende personen is op te maken uit de significante correlaties tussen de twee meetmomenten. Deze correlaties zijn niet voor alle personen even hoog. De score voor moeder lijkt het meest stabiel en die voor de partner of beste vriend(in) minder stabiel. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding is dat een geïnterviewde met zijn partner of beste vriend(in) meer interactie heeft tussen de twee meetmomenten dan met ouders, waarmee de kans groter is dat het beeld verandert, bijgesteld wordt of aan schommelingen onderhevig is na afloop van een interview waarin gevraagd wordt om van deze persoon een beschrijving te geven. In ander onderzoek blijkt dat de representaties van ouders het meest stabiel zijn en het minst gevoelig voor verandering na behandeling (Harpaz-Rotem en Blatt 2009). Het huidige onderzoek bevestigt deze bevindingen en laat zien dat de representatie van de partner minder stabiel blijkt te zijn.

Daarnaast zijn we exploratief nagegaan in hoeverre de beoordelingen van de verschillende personen (zelf, vader, moeder, partner) aan elkaar gerelateerd zijn. Een opmerkelijke bevinding is dat op meetmoment 1 de beschrijvingen van beide ouders niet gecorreleerd zijn met die van partner/beste vriend(in), en er op meetmoment 2 wel een significante correlatie wordt gevonden. Dit lijkt een klinisch relevante aanwijzing, passend bij de relatief geringe betrouwbaarheid van de partnerrepresentatie na herhaalde meting.

Een hypothese zou kunnen zijn dat men een partner of vriend(in) bij de eerste confrontatie met het geven van een beschrijving tijdens meetmoment 1 iets anders neerzet dan de ouders. Meestal gaat het bij ouders om een representatie die al langer vastligt, in tegenstelling tot het meer recente beeld van een partner of beste vriend(in). Opmerkelijk is dus dat het beeld van ouders en partner veel beter correleert op het moment van de tweede meting. Door het geven van een expliciete beschrijving van belangrijke anderen, lijkt het dat de beschrijvingen bij een hernieuwde vraag meer overeenkomen en de verschillen tussen de representaties kleiner te worden. Een beschrijving vragen van een partner of beste vriend(in) is vaker een eerste explicitering van een dergelijke relatie, terwijl de objectrepresentaties van ouders langer bestaan en er waarschijnlijk vaker over nagedacht en op gereflecteerd is. Bij het tweede interview zou het zo kunnen zijn dat een partner toch meer op een ouder lijkt dan aanvankelijk gedacht, zoals een van de onderzochte patiënten ook feitelijk aangaf.

In het volgende voorbeeld wordt de beschrijving van een partner op het tweede moment gedifferentieerder en ook meer in relatie tot zichzelf gezien, zoals dat bij ouders vaak vanzelfsprekender is.

Zelfs bij een goede test-hertestbetrouwbaarheid kan de ORI bij herhaalde afname toch effect hebben, omdat de ORI mogelijk aanzet tot nadenken over en reflecteren op de betekenis van de ander. Een dergelijk fenomeen lijkt in het voorgaande voorbeeld aanwezig te zijn. Ook de score kan hoger kan zijn op het tweede meetmoment, zonder dat sprake was van een therapeutische interventie.

Wanneer de mogelijke beschrijvingen van anderen ingedeeld worden aan de hand van typologieën (bijvoorbeeld de afwezige vader of de geïdealiseerde moeder) blijken deze typologieën nauwelijks te veranderen, ondanks meer gedifferentieerde en rijpere objectrepresentaties, zoals gemeten met de DR-S (Werbart 2011). Het beeld dat oprijst uit de beschrijving van anderen kan dus uitgesproken positief of negatief zijn, maar als objectrepresentatie wel degelijk rijp en gedifferentiëerd blijken in de score van de DR-S. Het gaat om de subjectieve wijze waarop de ander wordt omschreven en beleefd als representatie en minder om hoe de ander feitelijk is.