Borderlinepersoonlijkheidsstoornissen (BPS) kenmerken zich door impulsiviteit, gebrekkige emotieregulatie en een patroon van instabiliteit in het zelfbeeld en in interpersoonlijke relaties (American Psychiatric Association 2014). De lage drempel voor emotionele ontregeling ligt ten grondslag aan de voor BPS kenmerkende patronen in cognitieve en gedragsmatige instabiliteit (Crowell et al. 2009; Livesley 2008; Reisch et al. 2008). Het gedrag van mensen met BPS omvat suïcidepogingen, automutilatie, middelenmisbruik, fysieke agressie, eetproblematiek en andere vormen van destructiviteit, zowel voor de patiënt als zijn omgeving (American Psychiatric Association 2014; Tragesser et al. 2010). Patiënten met BPS hebben een sterkere neiging tot het vermijden van onprettige gedachten, emoties of lichaamssensaties. Ook gebeurtenissen die deze ervaringen kunnen uitlokken, worden vermeden (Bijttebier en Vertommen 1999; Yen et al. 2002). (Zelf)destructief gedrag kan worden gezien als een inadequate manier om tijdelijk aan het (emotionele) lijden te ontsnappen.

Het Trimbos-instituut schat dat er in Nederland ongeveer honderdduizend mensen met BPS leven; minder dan 1 % van de bevolking (Zahra 2010). Patiënten met BPS doen in verhouding tot mensen met andere psychische stoornissen een sterk beroep op de ggz (Bender et al. 2001; Comtois et al. 2003). De directe en indirecte kosten van patiënten met BPS voor de Nederlandse samenleving zijn berekend op twee miljard euro per jaar. Hoewel bijna een kwart van dit bedrag voor rekening komt van de gezondheidszorg, wordt het grootste deel van de kosten veroorzaakt door arbeidsongeschiktheid en werkverzuim (Van Asselt et al. submitted). Bij BPS is er tevens sprake van een hoge comorbiditeit met as-I-stoornissen (Lieb et al. 2004; Zanarini et al. 2004). Het is plausibel te stellen dat behandelmodules voor depressie, angst, traumagerelateerde stoornissen, eetstoornissen en verslaving ook waardevol kunnen zijn in de behandeling van BPS.

Dialectische gedragstherapie (DGT) is de meest onderzochte behandeling voor BPS (Lieb et al. 2004; Linehan 1993). De ‘Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen’ (Trimbos-instituut 2008) vermeldt dat ‘DGT een werkzame behandeling is voor reductie van crisisopnames en symptomen (…) en voor het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis’. De voortdurende emotionele ontregeling komt volgens de bij DGT gehanteerde biosociale theorie tot stand door de wederzijdse beïnvloeding van een aangeboren emotionele kwetsbaarheid en invalidatie vanuit de omgeving. Deze ontregeling wordt versterkt door de uit dit samenspel voortvloeiende zelfinvalidatie (Linehan 1993).

Bij DGT worden vier clusters van vaardigheden aangeleerd, die gericht zijn op de vijf gebieden waarin borderlinepatiënten ontregeling ervaren. Deze gebieden zijn emoties, interpersoonlijke relaties, zelfgevoel, cognities en gedrag. De vier vaardigheidsclusters betreffen mindfulness of kernoplettendheid, intermenselijke effectiviteit, emotieregulatie en stresstolerantie (Linehan 1993).

Mindfulness wordt bij DGT gedefinieerd als het vermogen de volledige aandacht te richten op datgene wat zich voordoet op dit moment, zonder te oordelen. Het doel van mindfulness in DGT is het één worden met of het volledig opgaan in een ervaring of een taak, hetgeen ‘participatie’ wordt genoemd (Linehan 1993; Meijer en Van den Bosch 2011). Wie participeert handelt intuïtief of, in DGT-termen gesproken, vanuit de ‘wijze geest’. Linehan onderscheidt bij mindfulness drie ‘wat’- vaardigheden (observeren, beschrijven en participeren) en drie ‘hoe’- vaardigheden (zonder oordeel, één ding tegelijk en doen wat werkt). Zij heeft geëxperimenteerd met het aanbieden van formele zitmeditatie, waarbij patiënten met BPS gevraagd werd gedurende een half uur de aandacht te richten op de ademhaling. Dit bleek geen succes: deelnemers meldden een grote toename van spanning en een gebrekkige controle over hun gedrag (Welch et al. 2006). Hieruit trok Linehan de conclusie dat patiënten meer gebaat zijn bij korte en praktische oefeningen die gericht zijn op participatie.

Een ander belangrijk concept in DGT is validatie: de therapeut brengt actief over aan de patiënt dat zijn gedachten, gevoelens en gedragingen begrijpelijk en zinvol zijn in de context van haar huidige situatie (Meijer en Van den Bosch 2011). Mindfulness en validatie worden geschaard onder de acceptatiegerichte strategieën. Ze worden gecombineerd met veranderingsgerichte strategieën vanuit de cognitieve gedragstherapie en vormen tezamen de dialectische benadering in DGT. Gedurende de behandeling verwerven patiënten de noodzakelijke (soms levensreddende) controle over hun impulsen en over het daaruit volgende (zelf)destructieve gedrag. Het is eveneens van belang dat patiënten eigen gedrag en emoties leren valideren, en te doen wat mogelijk is om hun invaliderende omgeving om te vormen tot een validerende.

De drie eerdergenoemde vaardigheidsclusters in DGT zijn gebaseerd op de mindfulnessvaardigheden. Vooral de emotieregulatievaardigheden en de stresstolerantievaardigheden grijpen terug naar de eerder in de behandeling aangeleerde mindfulness. Om emoties te leren reguleren, zal de patiënt zich eerst bewust dienen te worden van de ervaring in het hier en nu. Stilstaan, waarnemen en oordeelvrij benoemen van wat er op dit moment is, zijn belangrijke - zij het vaak pijnlijke - uitdagingen. Zich openstellen voor innerlijke ervaringen (zoals gedachten, emoties en lichaamssensaties) wordt gezien als een vorm van exposure en kan angstreacties en vermijdingsgedrag op de lange termijn doen verminderen.

Linehan (1993) omschrijft de doelen bij het trainen van emotieregulatievaardigheden als drieledig: het begrijpen van emoties die ervaren worden, het verminderen van emotionele kwetsbaarheid (bijvoorbeeld door een goede zelfzorg en door het doen vermeerderen van positieve emoties) en het verminderen van emotioneel lijden (door aandacht te richten op de emotie van dit moment). In deze omschrijving zijn veel overeenkomsten te vinden met de hierna te bespreken Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT).

Er is tot op heden nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mindfulness als afzonderlijk element van DGT. Een reguliere ambulante DGT-behandeling duurt ongeveer een jaar en is daarmee kostbaar. In de zoektocht naar een zo effectief en efficiënt mogelijke behandeling van BPS, is het wenselijk de werkzame elementen van DGT apart te onderzoeken. Mindfulness zou wel eens een belangrijke werkzame factor in het behandelaanbod kunnen zijn.

Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) is gebaseerd op de Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) die in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn (Kabat-Zinn 1982). MBCT behelst training van de aandacht, gecombineerd met elementen uit de cognitieve gedragstherapie, zoals het opsporen en aanpakken van disfunctionele opvattingen en attitudes. Bij de ontwikkeling van MBCT concludeerden Segal et al. (2002) dat de rol van het zogenaamde ‘decentreren’ belangrijk is: patiënten leren een aandachtige, welwillende houding aan te nemen ten opzichte van iedere innerlijke ervaring. Zij leren over de voorbijgaande aard van hun gedachten, emoties en lichaamssensaties, en ontwikkelen hierdoor een andersoortige verhouding tot hun ervaringen (‘Je bent niet je gedachten, je hébt ze’). Deelnemers leren automatische reactiepatronen ontdekken en deze tevens te doorbreken (Segal et al. 2002).

Bij MBCT krijgen patiënten, gediagnosticeerd met een recidiverende depressie, ervaringsgerichte oefeningen en psycho-educatie aangeboden, tijdens acht wekelijkse bijeenkomsten van ongeveer twee uur. Huiswerkopdrachten voor de week tussen twee achtereenvolgende bijeenkomsten zijn een essentieel onderdeel van de training. In meerdere meta-analyses is de werkzaamheid van MBCT aangetoond voor patiënten met drie of meer terugkerende depressieve episoden; MBCT leidt tot een vermindering van het risico op terugval (Fjorback et al. 2011; Ma en Teasdale 2004; Piet en Hougaard 2011).

Veel van de interventies van MBCT zijn terug te vinden in de validerende strategieën gericht op emoties, gedrag en cognities (zie Linehan 1993). Ook zijn er talloze meer of minder aangepaste mindfulness-based programma’s en interventies beschreven voor mensen met een andersoortige as-I-stoornis, zoals een dwangstoornis (Didonna 2009), eetstoornis (Wolever en Best 2009) of autismespectrumstoornis (Spek 2010).

In de afgelopen jaren is er een groeiende belangstelling voor (zelf)compassie bij therapeuten die zich in mindfulness hebben bekwaamd. Voorbeelden zijn het wetenschappelijk werk van Germer (2009), Gilbert (2009) en Neff (2011). In Nederland wordt de effectiviteit van de compassietraining, zoals die in 2012 is ontwikkeld door Koster en Van den Brink, onderzocht. Compassie of mededogen is het ‘vermogen om ons betrokken te voelen bij pijn en lijden, zowel van onszelf als van anderen. Het gaat samen met de wens deze pijn en dit lijden te verlichten en de bereidheid om daarin verantwoordelijkheid te nemen’ (Van den Brink en Koster 2013).

Het ontwikkelen van zelfcompassie kan voor patiënten met BPS heilzaam zijn, gezien hun vaak rigide patroon van zelfinvalidatie. Zelfcompassie lijkt bovendien een effectief middel te zijn tegen experiëntiële vermijding en zo een mogelijk antwoord zijn voor het probleem van emotiefobie dat borderlinepatiënten kenmerkt. In een onderzoek van Thompson en Waltz (2008) bleek er een verband tussen zelfcompassie en een verminderde aanwezigheid van vermijdingssymptomen na een traumatische gebeurtenis. Recentelijk heeft Linehan (in voorbereiding) een opzet geschreven van de vaardigheid ‘zelfcompassie’, gebaseerd op het werk van Kristin Neff.

Onderzoek van Lindenboim wijst uit dat mindfulnessvaardigheden, tezamen met de vaardigheden tot het verdragen van crises, het meest werden toegepast door patiënten in een standaard DGT-behandeling (Lindenboim et al. 2007). In een vergelijkbaar onderzoek concludeerden (Stepp et al. 2008) eveneens dat mindfulnessvaardigheden van alle geleerde DGT- vaardigheden het meest werden toegepast, tot wel 44 % van het totaal. In een pilotstudie door Soler et al. (2012) werden veertig borderlinepatiënten die een mindfulnesstraining volgden naast een standaardbehandeling vergeleken met negentien patiënten die alleen een standaardbehandeling kregen. Na afloop van de training vertoonde de groep met de toevoeging van mindfulness een toename van aandacht en een afname van impulsiviteit.

Vervolgonderzoek richtte zich op veronderstelde werkingsmechanismen (Feliu-Soler et al. 2014). Mindfulnesstraining bleek geen effect te hebben op de emotionele respons bij een negatieve inductieprocedure. Maar de toevoeging van mindfulness aan de standaardbehandeling was gerelateerd aan grotere klinische verbeteringen dan alleen bij standaardbehandeling. Het aantal minuten dat deelnemers formele mindfulnessvaardigheden beoefenden, liet een positieve invloed zien op zelfgerapporteerde emotieregulatie en klinische (depressieve) symptomatologie. Sachse et al. (2011) voerde een ongecontroleerd onderzoek uit naar een aangepaste MBCT bij borderlinepatiënten in een klinische behandeling. Experiëntiële vermijding, angst en somatoforme dissociatie namen af, naarmate de deelnemers meer bijeenkomsten hadden gevolgd.

De afgelopen jaren is mindfulness steeds meer in de belangstelling komen te staan bij het brede publiek en in de ggz. In de praktijk blijkt dat MBCT niet alleen wordt toegepast bij patiënten met een recidiverende depressie, maar dat het protocol (of onderdelen daarvan) ook wordt aangeboden aan patiënten met BPS. Niet altijd bleek dit passend: patiënten gaven aan dat de bijbehorende oefeningen te overspoelend zijn. Hierdoor ontstond het idee om een mindfulness-training te ontwikkelen met specifieke onderdelen uit bestaande interventies, waarvan gedacht wordt dat de werkzaamheid bij BPS optimaal is.

Mindfulness Based Emotion Regulation Training (MB-ERT) is gebaseerd op het protocol van MBCT, heeft overlap met de vaardigheden van mindfulness en emotieregulatie van DGT en bevat oefeningen in zelfcompassie. De training bestaat uit 13 wekelijkse bijeenkomsten van 75 minuten en wordt bij voorkeur door twee therapeuten gegeven (zie tabel 1). Net als bij MBSR en MBCT wordt in MB-ERT het lichaam als uitgangspunt gekozen. Patiënten leren de aandacht te richten op lichaamssensaties in het algemeen of op een specifieke plaats in het lichaam (zoals de adem). Ze worden uitgenodigd om, in kleine stapjes en in eigen tempo, door middel van korte oefeningen de experiëntiële vermijding te doorbreken. Net als bij MBCT wordt hen geleerd ervaringen te onderscheiden in gedachten, gevoelens en lichaamssensaties; de zogenaamde ‘driehoek van aandacht’.

In tegenstelling tot MBSR en MBCT, heeft bij MB-ERT de ontwikkeling van zelfcompassie een expliciete plaats gekregen. Bovendien wordt er stelselmatig aandacht besteed aan het leren de aandacht te richten op positieve ervaringen, door wekelijks stil te staan bij een ‘mooi momentje’.

In het Centrum Persoonlijkheidsstoornissen Jelgersma (CPJ) te Oegstgeest waren er tot eind 2014 voor BPS-patiënten twee klinische behandelprogramma’s vanuit verschillende referentiekaders, te weten Mentalisation Based Therapy (MBT) en DGT. Kortdurende klinische DGT werd sinds 2009 aangeboden aan mensen met ernstige BPS, bij wie suïcidaliteit en automutilatie vooropstaan. Vanuit de hypothese dat mindfulness het vermogen tot emotieregulatie kan verbeteren, is op deze afdeling besloten tot het experimentele aanbod van MB-ERT. Patiënten kregen bovenop de mindfulness als onderdeel van het DGT-behandelprogramma een extra dosis. MB-ERT werd tijdens de gehele klinische behandelperiode van 13 weken wekelijks gedurende 75 minuten gegeven door een vaste therapeut aan groepen van vijf tot negen mensen (afhankelijk van de klinische populatie op dat moment). Vanaf de start van het klinische DGT-behandelprogramma is MB-ERT gaandeweg verbeterd door de ervaringen en kritische opmerkingen van 32 deelnemende patiënten. Vanaf januari 2012 is gewerkt met het ontwikkelde protocol van de training; in september 2013 is dit uitgegeven in boekvorm: ‘Stilstaan in de storm. Mindfulness bij heftige emoties’ (Veerkamp 2013). Bijbehorende audio-oefeningen zijn te downloaden via de website van de uitgever.

Het doel van deze pilotstudie was de toepasbaarheid en werkzaamheid van het protocol van MB-ERT als zelfstandige module te verkennen. In de periode van februari tot juni 2013 is MB-ERT als experiment aangeboden in de klinische MBT-afdeling. Binnen deze afdeling is, in tegenstelling tot binnen de DGT-afdeling, mindfulness geen gebruikt begrip, noch een specifiek te leren vaardigheid.

De vragenlijsten werden uitgedeeld en ingenomen door de teampsycholoog, en werden anoniem ingevuld. De vragenlijsten van de nameting zijn binnen twee weken na afronding van de training door de deelnemers ingeleverd. Er stond geen geldelijke vergoeding tegenover deelname.

Ter voorbereiding zijn de patiënten twee weken voor de start ingelicht over de training en het onderzoek. Er was ter plekke gelegenheid tot het stellen van vragen en er werd informatie (op papier) over het onderzoek en de training uitgereikt. Het behandelteam is ingelicht tijdens een werkoverleg.

In tabel 3 staat een overzicht van de scores op de verschillende vragenlijsten voor en na MB-ERT. Voorafgaand aan de training kwamen de scores op alle mindfulnesssubschalen overeen met die van een klinische populatie. De gemiddelde score op de PSWQ (piekeren) valt tussen de scores van een normale populatie (Van Rijsoort et al. 1999) en een klinische populatie van patiënten met angststoornissen (Fresco et al. 2003). De gemiddelde score op de BPD Klachtenlijst (116) is boven de aangegeven indicatieve score voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Giesen-Bloo et al. 2006).

Sinds enkele jaren bestaat er steeds meer evidentie over de effectiviteit van mindfulness bij de behandeling van psychische stoornissen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat bij zo’n ernstige stoornis als BPS wordt gekeken naar de toepassingsmogelijkheden van mindfulness. De ogen zijn daarbij allereerst gericht op DGT, wat in feite een mindfulness-based therapie is. Mindfulness is echter onlosmakelijk verbonden met de overige vaardigheden, waardoor onderzoek naar het afzonderlijke effect van mindfulness wordt bemoeilijkt. Mogelijk is het zelfs het meest werkzame element.

Deze pilotstudie had als doel klinische ervaring op te doen met een aangepast mindfulness-protocol en de toepasbaarheid ervan te testen. Tijdens het onderzoek is ervaring opgedaan met MB-ERT als module in een klinische setting voor borderlinepatiënten. Het MB-ERT protocol lijkt goed te kunnen worden toegepast in een klinische setting: geen van de patiënten is verslechterd tijdens de deelname. Het aantal non-completers van 33 % (vijf van de vijftien) is in overeenstemming met de uitkomsten van het onderzoek van Sachse et al. (2011) en vergelijkbaar met het aantal drop-outs bij andere interventiestudies met patiënten met BPS, variërend van 15 % (Soler et al. 2012) tot 51 % (Giesen-Bloo et al. 2006; Sachse 2011).

Op groepsniveau zijn de verwachte veranderingen aangetroffen. De mindfulnessvaardigheden zijn toegenomen, en zowel piekeren als de borderlinepersoonlijkheidsproblematiek zijn afgenomen. De kwalitatieve evaluaties waren positief. Op individueel niveau waren de veranderingen slechts bij een (kleine) minderheid van de deelnemende patiënten klinisch significant en/of betrouwbaar.

De betrouwbaarheid hebben we vastgesteld met behulp van de Reliable Change Index. Deze methode houdt rekening met de standaardmeetfout van het verschil tussen twee metingen. De toets corrigeert dus voor toevalsbevindingen, die bij een individu veel groter kunnen uitpakken dan bij een groep. Een nadeel van deze methodiek is dat, vanwege deze correctie, alleen zeer grote veranderingen in scores betrouwbaar kunnen worden genoemd. Vaak groter dan in de praktijk bij een patiënt optreedt, vooral bij patiënten met ernstige en langdurige klachten (zoals de deelnemers aan deze training).

Bij het vaststellen van klinische significantie wordt (grofweg) een afkapwaarde vastgesteld op basis van een waarde die tussen de scores van een ‘normale’ populatie en een disfunctionele populatie ligt. De beginscore van een aantal deelnemers bleek bij aanvang van de training al onder of boven (afhankelijk van het meetinstrument) de afkapscore te liggen, waardoor klinisch significante verandering bij voorbaat niet haalbaar was. Een bekende kritiek op de maat voor klinische significantie is bovendien dat herstel of terugkeer naar normaal functioneren niet haalbaar kan zijn voor specifieke populaties (zoals patiënten met autisme of schizofrenie; Pintea 2010). Het is niet ondenkbaar dat dit ook geldt voor patiënten met (therapieresistente) BPS.

Er zijn eerder pogingen ondernomen door Soler et al. (2012) en Sachse et al. (2011) om een mindfulnesstraining aan te bieden aan mensen met BPS. In het onderzoek van Soler et al. (2012) was de training gebaseerd op de mindfulnessvaardigheid van DGT en in het onderzoek van Sachse et al. (2011) op MBCT. Uit de resultaten van onderzoek van Sachse et al. (2011) kwam naar voren dat BPS-patiënten die na een aangepaste MBCT niet verbeterden in vaardigheden, veel meer therapie hadden ondergaan dan groepsgenoten die wel toegenomen vaardigheden rapporteerden. Dit wijst erop dat therapieresistentie mogelijk interfereert met de mogelijkheid om te profiteren van behandeling.

Daarnaast werd een dosis-effectrelatie gevonden tussen het aantal gevolgde sessies en de afname van experiëntiële vermijding, angst en dissociatie (Sachse 2011). Dit is in overeenstemming met de bevinding dat er een relatie was tussen verbeterde emotieregulatievaardigheden en afname van depressieve symptomen en het aantal minuten dat deelnemers formele mindfulness vaardigheden oefenden (Feliu-Soler et al. 2014). Dit wijst erop dat er mogelijk meer sessies, zoals in MB-ERT, nodig zijn om tot veranderingen te leiden bij deze chronische populatie.

Zonder controlegroep is niet vast te stellen of de veranderingen toe te schrijven zijn aan MB-ERT. Randomiseren bij deze populatie is niet gemakkelijk uitvoerbaar, omdat commitment een voorwaarde is voor deze training. N = 1-studies met herhaalde metingen (case series) zijn wel goed uitvoerbaar in de klinische praktijk en kunnen een waardevol alternatief zijn voor ongecontroleerde onderzoeken en zelfs voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (Borckardt et al. 2008).

Een andere tekortkoming van onze studie is dat de deelnemers naast MB-ERT hun reguliere therapie volgden, waardoor niet goed kan worden onderscheiden aan welke onderdelen van het behandelaanbod de veranderingen moeten worden toegeschreven. De hoge beginscores van de patiënten en het feit dat zij deelnamen aan een klinisch-psychotherapeutische behandeling - vaak nadat eerdere ambulante of deeltijdbehandelingen onvoldoende resultaat gaven - zijn indicatief voor de ernst van de pathologie. De conclusies van deze pilot-studie worden beperkt door het kleine aantal deelnemers.

Het doel van de pilotstudie was om de toepasbaarheid en effectiviteit van het protocol te verkennen. De ervaringen met de toepasbaarheid van het protocol zijn positief: patiënten en hulpverleners zien MB-ERT als een waardevolle toevoeging aan het reguliere aanbod. Gezien de beperkingen van ons onderzoek is het van groot belang verder onderzoek zodanig op te zetten, dat de resultaten meer bewijskracht hebben.