Van 10 tot en met 12 juni 2015 vonden op het terrein Zon & Schild van GGz Centraal te Amersfoort een eendaagse masterclass en een tweedaagse verdiepende workshop plaats over vroege interventie bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). De sprekers waren professor Andrew Chanen en doctor Louise McCutcheon, beiden werkzaam te Melbourne (Australië) en oprichters van het in 1999 opgerichte HYPE-programma (Helping Young People Early). Het betreft een multidisciplinair behandelprogramma, gericht op vroege interventie bij jeugdigen met borderlinepersoonlijkheidsproblematiek en daarmee samenhangende klachten en problemen. Dit programma integreert algemene psychiatrische zorg, (outreachend) casemanagement en zowel op het individu als op het systeem gerichte psychotherapie. Rode draad in het programma vormt de psychotherapie en meer specifiek de Cognitive Analytic Therapy (CAT; Ryle 1997). De effectiviteit van deze therapie is middels meerdere RCT-studies aangetoond (Chanen et al. 2008, 2009).
Tijdens drie prikkelende en inspirerende dagen gaven Chanen en McCutcheon inzicht in het belang van vroege diagnostiek en interventie bij BPS, hetgeen zij illustreerden aan de hand van het HYPE-programma. Op de eerste dag van het symposium werd er in de masterclass uitgebreid stilgestaan bij de rationale van het vroeg detecteren en het interveniëren bij BPS. Chanen en McCutcheon bepleitten het (in de ogen van een heel aantal vakgenoten) controversiële standpunt, om bij patiënten onder de achttien jaar de diagnose persoonlijkheidsstoornis te stellen indien aan de DSM-criteria wordt voldaan.
Waar het inmiddels gemeengoed is geworden om beginnende symptomen van een psychose nader te onderzoeken en hierbij eventueel een vroege interventie te starten, gebeurt dat bij jongeren met trekken van BPS nog zelden. Chanen en McCutcheon pleitten er echter voor om dit wel te doen. Jonge patiënten met persoonlijkheidsproblematiek ontvangen vaak eerst klachtgerichte behandelingen. Een persoonsgerichte behandeling vindt daardoor veelal pas later plaats. Dit is in hun ogen een gemiste kans, aangezien klachten gerelateerd aan de persoonlijkheid vaak al vroeg te detecteren en behandelen zijn. Borderlinesymptomen op jongere leeftijd zijn bovendien een goede voorspeller van algemeen disfunctioneren op latere leeftijd. Het negeren hiervan en het onthouden van de meest passende hulp voor deze klachten, kan maken dat patiënten lange tijd in de hulpverlening blijven ronddolen, op zoek naar de juiste hulp. Tegen de tijd dat de persoonsgerichte behandeling van start gaat, is het vertrouwen in een (psycho)therapeutische behandeling vaak al afgenomen of is er mogelijk een andere vorm van iatrogene schade ontstaan.
Chanen en McCutheon zijn erop gericht dit risico zo klein mogelijk te maken. Ze vroegen zich af waarom men soms wacht totdat de problematiek is vastgeroest, om vervolgens een complexe en langerdurende behandeling aan te bieden, waarvan bovendien de effecten op het algemeen functioneren nog lang niet altijd duidelijk zijn aangetoond. Zij richten zicht daarom op een minder complexe, korterdurende en daarmee goedkopere behandelvariant, liefst in een vroegere fase van de problematiek.
Het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis voor het achttiende jaar stuit op terughoudendheid in het veld, vanuit het argument dat de persoonlijkheid op die leeftijd nog niet uitgekristalliseerd is. Chanen maakte hier korte metten mee: de persoonlijkheid blijft zich een leven lang ontwikkelen. Vanuit wetenschappelijk onderzoek is er geen evidentie voor een grens van achttien jaar, aangezien er geen veranderingen zijn in stabiliteit van persoonlijkheidsdimensies na en voor het achttiende levensjaar. Daarnaast is de diagnose BPS net zo (on)betrouwbaar en (in)valide in de adolescentie als in volwassenheid (Miller et al. 2008). Chanen en McCutcheon pleitten er derhalve voor dat BPS juist een diagnose van jonge mensen is. De prevalentie van BPS is bij deze leeftijdsgroep immers het grootst. Ze trokken daarom de conclusie dat het belangrijk is om jonge mensen in een vroeg stadium behandeling voor de persoonlijkheidsstoornis te bieden.
Op de tweede dag van het symposium werd uitgebreid ingegaan op de moeilijkheden die kunnen ontstaan bij het opzetten van een HYPE-programma. Het opzetten van een dergelijk programma is niet alleen een uitdaging op therapeutisch en managementniveau; het is ook een maatschappelijke en politieke uitdaging.
Chanen gaf aan dat er geen wetenschappelijke evidentie bestaat voor de voordelen van langerdurende therapieën: het HYPE-programma biedt direct hulp wanneer het nodig is, maar de behandeling is tegelijkertijd van beperkte duur. De eindigheid van de therapie wordt al bij aanvang besproken. De relatief hoge turn-over die hierdoor ontstaat, biedt onder meer financiële voordelen. In het HYPE-programma wordt gezocht naar een balans tussen good enough care for a big enough group. Het doel is jongeren zoveel mogelijk uit de langdurige psychiatrische zorg te houden en ervoor te waken dat zij afhankelijk worden van een systeem wat van zichzelf schade kan opleveren. Het is ook vanuit de vrees voor deze iatrogene schade dat bij HYPE klinische opnamen zoveel mogelijk vermeden worden. Ook ontbreekt de wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van klinische opnamen bij deze problematiek.
Ondanks het ontbreken van deze evidentie, wordt de stelling om patiënten met BPS niet klinisch op te nemen en in die zin ‘los te laten’ in de maatschappij volgens de sprekers regelmatig als controversieel gezien. Er is immers een aanwezige kans dat patiënten met BPS zich suïcideren. Chanen en McCutheon benadrukten derhalve hoe belangrijk het is om binnen alle niveaus van de organisatie draagvlak te creëren voor deze behandelvisie.
Op de derde dag gingen Chanen en McCutcheon meer in op de inhoud van het HYPE-programma, grotendeels aan de hand het psychotherapeutisch model dat in het programma wordt gebruikt: Cognitive Analytic Therapy (CAT). CAT is oorspronkelijk ontwikkeld voor enkelvoudige problematiek (zoals angst en depressie), maar het is ook goed toepasbaar bij complexe problematiek en het is bewezen effectief voor BPS. Bij CAT worden het psychoanalytisch en het cognitief-gedragstherapeutisch gedachtegoed geïntegreerd, en wordt de objectrelatietheorie als uitgangspunt genomen. Doel van CAT is het zich bewust worden en veranderen van interpersoonlijke patronen.
Binnen CAT wordt in de eerste sessies, tezamen met de patiënt en aan de hand van zijn levensverhaal en informatie over de vroege interactiepatronen met belangrijke hechtingsfiguren, een model opgesteld waarin de huidige interactiepatronen met anderen worden weergegeven. Het betreft een schematisch overzicht, waarop de therapeut met de patiënt teruggrijpt indien er herhalingen van deze patronen in het hier en nu plaatsvinden (bijvoorbeeld in de behandelrelatie zelf). Patronen worden doorbroken door direct te oefenen met ander gedrag. De therapeut volgt de patiënt zoveel mogelijk. Het mantra is: ‘You’re doing it with the patient, not to the patient.’
Na ongeveer vier sessies schrijft de therapeut een uitgebreide brief aan de patiënt, met daarin een samenvatting van zijn levensloop, hoe deze van invloed is geweest op de klachten, welke terugkerende interactiepatronen er waar te nemen zijn en hoe deze de klachten in stand houden. Ook staat hierin welke ideeën de therapeut heeft over hoe de patiënt tot verandering kan komen. Vervolgens worden deze ideeën bijgesteld en geoefend met de patiënt. Aan het einde van de therapie wordt door de therapeut een afscheidsbrief geschreven aan de patiënt, waarin beschreven wordt wat er tot dan toe besproken en bereikt is, en tevens op welke gebieden er nog uitdagingen liggen.
De eindigheid van de behandeling is vanaf de eerste sessie onderwerp van gesprek. Na zestien sessies wordt de behandeling afgesloten. Een enkele keer is er sprake van een verlenging met acht sessies. Naast de psychotherapie zijn er (indien nodig) nog casemanagementsessies die worden gegeven door dezelfde therapeut. Meestal is dit geïntegreerd in de psychotherapiesessie, door bijvoorbeeld aan het einde van de sessie nog even samen dat uitgestelde telefoontje te plegen naar een belangrijke instantie. De therapeut kan ook meegaan naar school of bijvoorbeeld de SOA-poli, wanneer de patiënt hier alleen niet toe komt.
Uiteraard kunnen patiënten tijdelijk uit zorg raken; het hoort bij patiënten van deze leeftijd en met dit type problematiek dat sommigen tijdelijk ‘van de radar’ verdwijnen. Wanneer dit gebeurt, kunnen ze zich echter binnen twee jaar weer aanmelden en mogen dan het nog overgebleven aantal sessies alsnog afmaken. Verlengen van zorg of het opnieuw beginnen met de zestien sessies wordt zoveel mogelijk vermeden. De filosofie blijft: ‘Dit is het aanbod; aan jou om er zoveel mogelijk uit te halen.’
Aan het einde van de drie congresdagen zijn wij vol inspiratie huiswaarts gekeerd. Wij hadden de indruk dat het Chanen en McCutheon gelukt was hun publiek te overtuigen van de voordelen van het diagnosticeren van borderlinepersoonlijkheidsproblematiek bij jonge mensen. Het gesprek over hoe HYPE – of elementen uit HYPE – in de eigen instelling op te zetten, was druk gaande.
Naar onze mening is het HYPE-programma zeer van belang voor Nederlandse psychotherapeuten. In het licht van de actuele ontwikkelingen op het gebied van de Transitie Jeugdzorg en de opgelegde beperkingen in behandelduur in de specialistische ggz, is het noodzakelijk om ons vanuit wetenschappelijke onderzoeksresultaten te bezinnen op zo effectief mogelijke behandelingen voor deze doelgroep en de specifieke rol die psychotherapie hierbij kan hebben. Wij verwachten in de toekomst nog veel van HYPE te horen.
