Anton Hafkenscheid (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: de Tijdstroom. 226 p., € 34,-

Jos de Keijser

Aan het beroemde schilderij ‘Ceci n’est pas une pipe’ van René Magritte moest ik denken bij het lezen van ‘De therapeutische relatie’. Het is immers een beeld van een pijp en dat is iets heel anders dan een pijp. Van een pijp kun je nog een schilderij maken, van een therapeutische relatie wordt dat al moeilijker. Dé therapeutische relatie bestaat niet, schrijft Hafkenscheid in het eerste hoofdstuk van zijn boek. Deze moet steeds gedefinieerd worden: welk perspectief wordt gekozen? Dat van de patiënt, de therapeut of de overeenstemming tussen beiden?

Dat laatste lijkt de voorkeur te hebben, al speelt de fase waarin dit speelt – vestigen, ontwikkelen en handhaven/onderhouden – zeker ook een rol. In het begin is overeenstemming essentieel, later kan een gevestigde therapeutische relatie beperktere overeenstemming verdragen. Therapeutische relaties verschillen wat betreft inhoud en perspectief, en veranderen over de tijd. Het is dus een dynamisch concept dat moeilijk te definiëren, meten en monitoren is, maar Hafkenscheid doet veel moeite om dit te doen ten behoeve van de therapeut - het boek is immers voor therapeuten geschreven - en daarbij diverse meetinstrumenten te beschrijven. In Nederland en België is de OQ-45 van Lambert populair (mede dankzij de ziektekostenverzekeraars) en is de ORS en SRS van Duncan en Miller in opkomst. Dit zijn snel en eenvoudig te scoren lijsten, die bovendien therapiesucces en –falen kunnen voorspellen.

Het boek, dat bestemd is voor masterstudenten en voor gezondheidspsychologen, psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters in opleiding, geeft een mooi overzicht van de therapeutische relatie, met een heldere uitleg over overdracht en tegenoverdracht. Ook het overzicht van de nieuwe benaderingen die gebaseerd zijn op de Interpersoonlijke Communicatietheorie (ICT) van Kiesler is van hoge educatieve waarde.

In het kort: contact tussen twee mensen vindt plaats in de zogenoemde interpersoonlijke cirkel: dominant – volgend en vriendelijk – vijandig. Zet je die in dimensies tegenover elkaar, dan ontstaan acht communicatievormen (dominant, vriendelijk/dominant, vriendelijk, vriendelijk/volgend, volgend, vijandig/volgend, vijandig, vijandig/dominant) en natuurlijk allerlei graduele mengvormen. Vervolgens kijkt Kiesler naar de mate van complementariteit in de communicatie. Vriendelijk-vriendelijk of dominant-volgend zijn voorbeelden van complementaire relaties, maar vijandig-vijandig juist niet.

De patiënt die in psychotherapie komt, heeft communicatiepatronen die zijn pathologie in stand houden of verergeren. Hij zal de complementariteit met de therapeut zoeken. De therapeut gaat in de therapie van complementair, via half complementair naar anticomplementair en maakt de patiënt ‘heilzaam onzeker’. Met metacommunicatieve feedback maakt de therapeut duidelijk wat de communicatiestijl bij hem oproept en kan de patiënt leren zijn communicatiepatroon te veranderen.

De ICT is vanuit de leertheorie uitgewerkt door McCullough in het Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) en door Kohlenberg en Tsai in de Functional Analytic Psychotherapy (FAP). CBASP wordt aanbevolen, als cognitieve gedragstherapie niet werkt bij chronische depressie met vroege ontwikkelingsproblematiek. Het accent ligt op het ontrafelen van jonggeleerde pathologische communicatieve boodschappen. FAP lijkt op Acceptance and Commitment Therapy, alleen is ACT meer gericht op de binnenwereld van de patiënt en FAP op interpersoonlijke context. Het psychodynamisch perspectief van ICT is uitgewerkt door Safran, die zich richt op alliantiebarsten in de therapeutische relatie en op reparatie-interventies.

De laatste op de ICT gebaseerde werkwijze die wordt besproken, is die van Duncan en Scott Miller: de Client-Directed, Outcome-Informed (CDOI). Vanuit oplossingsgericht perspectief, zonder een specifiek therapeutisch referentiekader, is CDOI geheel gericht op de non-specifieke therapiefactoren. Centraal staan de vraag en feedback van de patiënt. De hiervoor ontwikkelde korte vragenlijsten (ORS en SRS) structureren de feedback en vormen belangrijke input voor de therapie.

De beschrijvingen van deze ICT-toepassingen zijn de krachtige, leerzame hoofdstukken van dit boek. Minder helder vind ik de worsteling van Hafkenscheid bij zijn wetenschapsopvatting. Hij onderscheidt de expertbenadering van de constructionistische visie, waarbij het verschil zou zijn dat de expertbenadering een beperkte betekenis toekent aan de therapeutische relatie (alleen voorwaardenscheppend) en de constructivistische visie deze relatie juist als het werkzame mechanisme van psychotherapie beschouwd. Deze tweedeling wordt niet duidelijk gedefinieerd en evenmin wordt verwezen naar auteurs of onderzoek waar dit op gebaseerd is.

Vervolgens richt het boek zich op de constructivistische benadering en laat SFT, DGT, EFT en MBT expliciet buiten beschouwing, terwijl andere expertbenaderingen (zoals EMDR) niet eens genoemd worden. Psychotherapeuten van deze stromingen, die in aantal inmiddels verreweg de meerderheid vormen in Nederland, zullen zich niet herkennen in het ondergeschikte belang van de therapeutische relatie. Zij zullen (met Wampold) stellen dat therapeutische relatie niet voorwaardenscheppend is, maar een van de genezende factoren vormt. Het is de start van elke psychotherapie en de modern opgeleide psychotherapeut zal de universele factoren van psychotherapie, waaronder de therapeutische relatie, benutten om afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt een behandeling in te zetten, die op basis van wetenschappelijke evidentie de grootste kans op succes biedt.

Voor mij komt het hoofdstuk over therapeutische interventies dan ook enigszins uit de lucht vallen. Wat in dit hoofdstuk wordt uitgewerkt, is onduidelijk. Zelfonthulling is op zich natuurlijk een goed uitgewerkte interventie, maar het blijft onduidelijk om welke therapeutische relatie (zoals gedefinieerd in het beginhoofdstuk) het gaat en voor welke patiënt. Oké, different strokes for different folks, zoals Lazarus stelt, maar welke strokes voor welke folks? We willen hier veel meer over weten, maar het onderscheid tussen de expert- en constructivistische benadering zal de kennisontwikkeling van de therapeutische relatie geen dienst bewijzen.

Gelukkig is het slothoofdstuk over monitoring van de therapie en de (hier beter gedefinieerde) therapeutische relatie weer beter te plaatsen. Het geeft een beknopt overzicht van te gebruiken vragenlijsten, met negen bruikbare lijsten in de bijlage toegevoegd. Het speelt in op maatschappelijke vragen om de waarde van psychotherapie beter te tonen aan gebruikers en financiers.

Er was geen Nederlandstalig boek, zoals Hafkenscheid in de inleiding ook schrijft, ‘dat zich specifiek richt op relationele psychotherapiemodellen’. Ik zou als beperking willen aanbrengen: dat zich richt op specifieke relationele psychotherapiemodellen. Binnen dat kader is het voor master- en postmasterstudenten en voor collega’s een aan te bevelen boek.

Andersson, G. (2014). The internet and CBT: a clinical guide. Boca Raton: CRC Press. 154 p., € 35,- (paperback) of € 25,- (digitaal)

Jeroen Ruwaard

Wie begint met online hulpverlenen, koopt een boek. Vaak wordt dat het ‘Handboek online hulpverlening’ van stichting E-hulp.nl (Schalken et al. 2013). Een prima keuze, maar daarin komen behandelinhoudelijke overwegingen en de wetenschappelijke onderbouwing maar beperkt aan de orde. Gerhard Andersson, een bekende Zweedse e-mental health-expert, vult dit gat met zijn boek ‘The internet and CBT: a clinical guide’. Cognitieve gedragstherapie via het internet: wat is dat? Werkt het en, zo ja, voor wie dan? En waar moet ik op letten in de behandelkamer? Andersson vat twee decennia onderzoek naar deze vragen samen. Dat is ambitieus; u kent de kloof tussen wetenschap en praktijk. Maar Andersson schreef een constructieve aanvulling op het beschikbare aanbod. Misschien net iets te constructief, maar dat kan aan mij liggen.

Het boek bestaat uit elf hoofdstukken, waarin Andersson de verschillende vormen van online hulpverlening volgens een bekende indeling bespreekt: eerst de psycho-educatieve websites en patiëntportalen, dan de vaak vrij toegankelijke interactieve zelfhulpprogramma’s en ten slotte de begeleide varianten daarop. Deze begeleide programma’s krijgen de meeste aandacht, met aparte hoofdstukken over de online behandeling van depressie, angststoornissen en somatische klachten. Een begrijpelijke keuze, want met die programma’s krijgt de hulpverlener zelf het meest te maken.

Anderssons clinical guide is geen overzichtswerk. E-mental health is de laatste jaren zo sterk gegroeid, dat het vrijwel ondoenlijk is om alle onderzoeken te beschrijven. Dat probeert Andersson dan ook niet. Hij behandelt praktische thema’s en onderbouwt stellingen over die thema’s met verwijzingen naar kernartikelen. Moet ik patiënten waarschuwen voor verkeerde informatie op het internet? Ja, maar heb oog voor de positieve kanten. Waar moet ik op letten als ik verwijs naar een zelfhulpsite? Kom er later op terug, want veel patiënten stoppen er te vroeg mee. Moet ik patiënten eerst zien als ik online ga behandelen? Beter van wel, al kan een telefonisch interview ook volstaan. Welke elementen zijn belangrijk bij online feedback? Wees taakgericht, empathisch en focus op zelfredzaamheid. En ga zo maar door. Concrete, goed onderbouwde adviezen, gegeven door een psychotherapeut met ervaring in de online psychotherapie, die ook nog eens een van de meest productieve onderzoekers in het veld is - doe er uw voordeel mee.

De Zweedse e-mental-healthonderzoekers staan bekend om hun heldere schrijfstijl. Het is duidelijk dat in dit boek hun mentor spreekt. Andersson is prettig bondig, concreet en constructief. Zijn vermogen om de kernbijdragen van artikelen thematisch met elkaar in verband te brengen, komt goed uit de verf. De stof is droog (onderzoek A vond dit, onderzoek B vond dat), maar de bespreking loopt als een trein. U heeft de 154 pagina’s snel gelezen.

Andersson is om, zo stelt hij in het boek. Begeleide online CGT werkt net zo goed als reguliere psychotherapie. Hij vond dertien directe vergelijkingen tussen online en face-to-face therapie in de onderzoeksliteratuur en durft het aan om over de gelijkwaardigheid van beide vormen niet langer terughoudend te zijn. In sommige gevallen kan online hulp volgens hem zelfs beter werken. Er zijn nu eenmaal mensen die zich minder comfortabel voelen in de behandelkamer. Het type klachten blijkt daarbij niet van belang. De positieve behandelresultaten worden gevonden bij een groeiend aantal stoornissen. Wel adviseert Andersson om bij kinderen, jongeren en ouderen wat voorzichtiger te zijn, omdat de werkzaamheid van online therapie in die groepen nog te weinig is aangetoond.

Let wel: bovenstaande geldt alleen voor begeleide online therapie. Pure online zelhulp heeft z’n voordelen, maar is minder effectief. In Anderssons woorden: ‘Guided ICBT costs more than unguided but is more effective. Open access treatments reach more people worldwide but have large drop-out rates’ (p. 70). Hoeveel begeleiding vereist is, daar is de wetenschap het nog niet over eens en dat laat Andersson dan ook wijselijk in het midden. Sommige programma’s vragen niet meer dan honderd minuten per behandeling (naast de veertig minuten die de intake zou vragen). Dan is er al gauw sprake van niet meer dan procesbegeleiding (wat overigens bij sterke programma’s redelijke effecten kan opleveren). Bij andere programma’s (zoals Interapy) is er voor de behandelaar meer ruimte. De begeleidingstijd zit vaak ingebakken in de programma’s, dus het is zaak om u daarover goed te informeren.

Zoals gezegd, schreef Andersson geen overzichtswerk. Nederlandse programma’s worden besproken, zoals KleurJeLeven, Interapy en MinderDrinken, net als het in Nederland verkrijgbare maar van oorsprong Australische MoodGym. Maar als u het programma waarmee u wilt starten niet vindt in het boek, wil dat niet zeggen dat het niet is onderzocht (al is die kans helaas dan toch weer groot; zie Ruwaard en Kok 2014). Om Anderssons aanbeveling alleen gevalideerde programma’s te gebruiken te volgen, moet u mogelijk verder zoeken. Een recent overzicht van Heleen Riper en collega’s kan daarbij helpen (Riper et al. 2013).

Liefhebbers van zorg-scifi komen bij Andersson niet aan hun trekken. Mobiele toepassingen, blended hulpverlening en serious gaming komen pas in het afsluitende hoofdstuk vluchtig aan bod. Andersson blijft het liefst bij de feiten. Dat is ook wel eens prettig. E-mental health is een veld waarin het morgen door de technologische vooruitgang altijd beter zal zijn, ook al hebben we de data dan nog niet. Dat is meestal eerder goed nieuws voor de onderzoeker, dan voor de praktijkondersteuner die morgen met online behandeling begint. Anderssons keuze om toekomstige ontwikkeling zuinig te bespreken, is hier dan ook verstandig. Dit boek is voor de praktijk. Daar zit men minder te wachten op wat gaat komen. De vraag is welke goede oplossingen er nu voorhanden zijn.

Over Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) zegt Andersson vrijwel niets. Hij verantwoordt dat, door te stellen dat daarbij de vorm van CGT verandert (van in vivo exposure naar in vitro exposure). Geen overtuigend argument, want in online therapie verandert er ook veel. Er bestaat goed onderzoek naar de behandeling van angststoornissen via VRET. Die behandelingen worden steeds vaker ook toegepast. Het was sterker geweest als Andersson gewoon had gemeld dat het zijn veld niet is. Datzelfde geldt voor het beeldbellen. Ook dat komt er mager vanaf in het boek, terwijl het een onderbouwde, voordehandliggende en al toegepaste manier is om patiënten thuis te bereiken.

Het schuurt niet in het boek. Andersson lijkt vastbesloten geen verwarring te zaaien over de werkzaamheid van online CGT. Toch was het goed geweest als er iets meer twijfel had doorgeklonken. Boodschappen over de effectiviteit van behandelingen worden overtuigender, als ook de beperkingen van het onderzoek worden besproken. Bovendien heeft e-mental health nog wel een aantal stappen te maken. Anderssons boek is wat dat betreft de tegenpool van een overzichtswerk uit 2007, ‘Hands-on help: computer-mediated therapy’ (Marks et al. 2007). Dat boek fileerde onderzoeken, door uitgebreid te verwijzen naar de zwakheden in de toegepaste onderzoeksmethoden. Dat leverde een wat al te streng boek op. Andersson is vriendelijker en constructiever. Maar wat ‘Hands-on help’ wat te veel heeft, heeft de ‘Clinical guide’ mijns inziens weer wat te weinig. Over de effectiviteit van online hulpverlening in de dagelijkse praktijk is nog niet veel bekend. Wat we weten ziet er goed uit, maar houd uw hoofd erbij.

Evidence-based werken wordt nogal eens bekritiseerd, en lang niet altijd onterecht. Maar Andersson laat maar weer eens zien hoe de wetenschap vertrouwen kan geven tijdens de introductie van nieuwe behandelingen. Het dunne maar rijke boek slaat een nuchtere brug tussen onderzoek en praktijk. Wie gruwelt van hypes en online ook gewoon goed wil behandelen, is bij Andersson aan het goede adres.