‘Buiten is het koud en guur, binnen zitten psychotherapeuten warm bij elkaar ...’ Nog eenmaal heette aftredend dagvoorzitter Sjoerd Colijn met zijn bekende woorden en sonore stem alle gasten welkom op de Dag voor de Psychotherapie. De dag werd geopend door Nel Draijer met meteen een van de hoogtepunten van de dag: de benoeming van Colijn tot erelid van de NVP. Hij werd geroemd om zijn warme stem, maar meer natuurlijk nog vanwege zijn tomeloze inzet voor de psychotherapie in Nederland. Enigszins overrompeld en met een iets minder sonore stem leidde hij ons verder doorheen de dag.

Na deze feestelijke opening werd de inhoudelijke aftrap gegeven door Paul Schnabel. Zonder PowerPoint boeide hij de zaal met een verhaal over verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen. Meestal spreken we over persoonlijkheidsstoornissen wanneer we mensen lastig vinden. We diagnosticeren mensen met een stoornis als ze voor hun omgeving lastig zijn. Wanneer we op die manier kijken, zien we maar de helft, was zijn stelling. Er is een grote groep mensen waar de maatschappij geen last van heeft. De bekende einzelgängers; mensen die figureren in programma’s als ‘De stoel’. Deze mensen veroorzaken geen maatschappelijke onrust en worden - daarom? - ook niet gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een groep mensen bij wie we het ook niet precies weten. Een schoonmoeder die chronisch depressief is maar wier gedrag de eigen kinderen niet opvalt; zo is ze nu eenmaal. Wanneer er een nieuw familielid binnenkomt - iemand van de ‘koude kant’ - is het gedrag opeens opvallend. Een knappe presentatie die nieuwe vragen opriep over het diagnostische systeem dat we hanteren. Schnabels boodschap leek aan te sluiten bij de discussie die in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw werd gevoerd over de positie van de psychiatrie als factor die de zittende cultuur bevoordeelt. In hoeverre zien we met de huidige diagnostiek alle problemen en vragen waar mensen mee zitten?

In de workshopronde hield Hilde de Saeger een inspirerend verhaal over klinische diagnostiek. Dat sloot goed aan bij de presentatie van Schnabel. De kracht van haar verhaal is dat het net lijkt alsof deze methode heel simpel is. Een buurman van mij zei: ‘Zo werk ik al jaren’, wat ik toch een beetje betwijfel. Niet omdat ik mijn collega in twijfel trek, maar omdat de kracht van vele goede en mooie dingen nu net is dat ze zo simpel lijken dat je het zelf bedacht zou kunnen hebben. Toch is het lastiger dan je denkt om een Mondriaan te schilderen, hoe eenvoudig dat ook lijkt met wat gekleurde vierkantjes en dikke zwarte lijnen.

Het vernieuwende van de methode die De Saeger presenteerde is dat de diagnostische vraag niet meer (alleen) een vraag van de behandelaar is, maar de vraag van de cliënt. De vraag is niet: wat is er aan de hand, wat moet er gebeuren of hoe kan ik jou helpen? De vraag aan de cliënt is: wat wil je over jezelf leren, wat wil je te weten komen over jezelf? Welke vraag heb jij, die wij samen kunnen beantwoorden? Dat betekent niet dat er nu een heel ander arsenaal aan diagnostische instrumenten wordt gebruikt. De gewone, gangbare instrumenten worden gebruikt, maar de vraag die daarmee wordt beantwoord is een andere dan de gangbare vraag. Of in elk geval: de vraag is anders geformuleerd, waardoor de motivatie van de cliënt groter wordt om het antwoord te vinden en daarmee verder te gaan. Diagnostiek en behandeling komen zo dichter bij elkaar te liggen. Veel nieuwe methoden vragen uitgebreide training of veel tijd van een therapeut. Dat vermindert de bruikbaarheid vaak. Deze methode is goed bruikbaar, juist doordat de gangbare diagnostische instrumenten gewoon gebruikt worden. De methode vraagt niet veel meer tijd of training dan het gewone diagnostische proces dat psychotherapeuten meestal gebruiken.

Een wezenlijk onderdeel van de dag is de lunch - om verschillende redenen. De innerlijke mens moet natuurlijk gesterkt worden, maar minstens zo belangrijk is de gelegenheid om collega’s informeel te zien en te spreken. Na een dergelijke lunch heeft de eerstvolgende spreker er vaak een harde dobber aan om met zijn verhaal te voorkomen dat mensen toegeven aan de ‘middagdip’. Dat lukte de sprekers van de middag uitstekend. Roel Verheul vertelde met humor - Edith Schippers met haar bepalingen wat wel en niet wordt vergoed, als moderne opvolger van Freud - over geschiedenis en toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Opvallend in zijn verhaal was hoe recent de ontwikkelingen op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen eigenlijk zijn. Tot het begin van deze eeuw (!) waren persoonlijkheidsstoornissen het stiefkindje van de psychotherapeutische theorievorming en het psychotherapeutisch onderzoek. De belangrijkste oorzaak daarvan was de assumptie dat persoonlijkheidsstoornissen niet behandelbaar zijn. Gelukkig weten we nu beter en zijn tal van behandelingen bewezen effectief voor verschillende soorten persoonlijkheidsstoornissen. We weten nu dat we op verschillende niveaus kunnen ingrijpen, om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen. In een helder overzicht van recent onderzoek naar de effectiviteit van verschillende doses psychotherapie voor verschillende clusters persoonlijkheidsstoornissen, bleek dat langer niet altijd beter is. Bij cluster-B-stoornissen blijkt een ambulante behandeling de voorkeur te hebben en een klinische behandeling suboptimaal te zijn. Voor cluster-C-stoornissen is een kortdurende klinische behandeling de eerste keus.

Een belangrijk stuk van het verhaal van Verheul betrof de leerschool van de introductie van MBT voor adolescenten in Nederland. Vaak horen we succesverhalen over onderzoek. Minstens zo interessant is om na te gaan waarom onderzoek soms misloopt. De introductie van een nieuwe vorm van behandelen is niet alleen een kwestie van wetenschappelijk bewijs verzamelen, maar vooral van complexe psychologische, sociale en politieke processen. Therapeuten moeten overtuigd zijn van een nieuwe methode, er moet tijd worden vrijgemaakt voor training en supervisie in een team, en het management van een organisatie moet achter de behandeling staan. Het implementatieproces wordt vaak onderschat en daarmee lopen potentieel effectieve behandelingen het gevaar niet beschikbaar te komen voor grote groepen cliënten die er baat bij kunnen hebben.

Ten slotte schetste Verheul een mogelijk toekomstscenario voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Vanwege de veranderingen in het vergoedingensysteem zal de rol van de psychotherapeut als behandelaar afnemen, terwijl zijn rol als innovator, expert en supervisor zal toenemen. Dat biedt natuurlijk kansen voor het ontwikkelen van nieuwe behandelingen en onderzoek naar de effectiviteit daarvan.

John Livesley hield een verhaal over de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen, waarmee hij naadloos aansloot bij het slot van Verheul. Hij wenste de zaal, naar een Chinese zegswijze, toe dat we in interessante tijden mogen leven; uiteraard een positieve herformulering van de dreiging die veel therapeuten voelen bij de recente ontwikkelingen in de ggz. In een boeiend overzicht presenteerde Livesley de complexe achtergrond van persoonlijkheidsstoornissen. Hoewel veel psychotherapeuten ondertussen wel weten dat persoonlijkheidsstoornissen het gevolg zijn van een samenspel van genetische, psychologische en psychosociale factoren, zijn veel behandelingen nog altijd eenzijdig gericht op de psychologische en psychosociale achtergrond van deze stoornissen. In de jaren zestig van de vorige eeuw sloot de psychoanalyse niet aan bij de ontwikkelingen in de psychotherapeutische theorievorming. Daarmee ging de psychoanalyse voor een groot deel verloren. Als psychotherapeuten nu niet aansluiten bij belangrijke ontwikkelingen in de theorievorming rondom het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen, dreigt hetzelfde lot voor de psychotherapie nu.

Hoewel er een plethora aan psychosociale risicofactoren is voor het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen, is geen enkele factor op zich genoeg voor het ontstaan van psychopathologie. Sterker nog, bij de meeste mensen die te maken hebben met psychologische en psychosociale stressoren, ontstaat helemaal geen psychopathologie: resilience is de norm. Stoornissen lijken vooral te ontstaan wanneer verschillende stressoren aanhoudend aanwezig zijn. Persoonlijkheidsstoornissen ontstaan door een samenspel van genetische aanleg en aanhoudende negatieve omgevingsfactoren. De onderliggende persoonlijkheidsstructuur is genetisch bepaald en niet situationeel bepaald. Bovendien zijn de maladaptieve trekken die we zien bij persoonlijkheidsstoornissen het extreme uiterste van normale variatie in persoonlijkheidstrekken. De huidige ontwikkelingen in de neurowetenschappen maken dat psychotherapeuten zich moeten realiseren dat persoonlijkheidstrekken geworteld zijn in de biologie.

Helaas werd in het verhaal van Livesley niet helemaal duidelijk welke praktische consequenties dat heeft. Wel maakte hij duidelijk dat deze stelling niet betekent dat de ruimte voor psychotherapie verdwenen is. Er zijn verschillende niveaus van verklaring van gedrag, van neuronaal tot persoonlijke betekenisverlening. Alle niveaus zijn belangrijk bij het verklaren en veranderen van gedrag. In de toekomst hebben we meer en meer behoefte aan behandelingen die zijn toegespitst op de persoon en die aangrijpen op verschillende niveaus van verklaring.

Na de lezingen verscheen er een foto van Wim Trijsburg op het scherm; wonderlijk om opeens zijn bekende gezicht weer te zien. Tegelijk ook wonderlijk om rondom me mensen te horen die niet (meer) weten wie hij was. De uitreiking van de Trijsbrugprijs was een van de hoogtepunten van de dag. Arnoud Arntz, Sjoerd Colijn en Anton Hafkenscheid waren de drie genomineerden. Even leek Sjoerd Colijn niet alleen erelid te worden, maar ook de Trijsburgprijs te ontvangen. Uiteindelijk bleek Anton Hafkenscheid de gelukkige winnaar te zijn. In een later nummer van dit tijdschrift zal hij een artikel schrijven over zijn psychotherapeutische werk tot nu toe.

Ten slotte leidde Evelien Tonkens de dag uit met een humoristisch verhaal waarin ze liet zien dat de beloften van marktwerking niet leiden tot betere zorg, maar tot meer bureaucratie, minder keuzevrijheid en mist in plaats van transparantie. Veel psychotherapeuten zullen zich herkennen in de manieren van heimelijk verzet die ze liet zien in haar presentatie.

Bij de borrel konden de deelnemers terugkijken op een geslaagde dag. Dit jaar wordt de dag van de psychotherapie geleid door Pim van Dun. We hebben er nu al zin in!