In de Forum-bijdrage ‘Over de identiteit van de procesgerichte psychotherapeut’ in het vorige nummer, legt Jan Derksen de lezer een groot aantal onderwerpen voor binnen de hedendaagse psychotherapie. Zijn bijdrage gaat over de DSM-5, zorgverzekeraars, vercommercialisering van behandelingen, klinisch-psychologisch onderzoek, psychiaters, het brein, farmacotherapie en openleggende psychotherapie. Ondanks de variëteit van onderwerpen, is de visie van Derksen aangenaam consequent: psychotherapie heeft een ‘open context’ en behoort die ook te hebben. Dit houdt in dat patiënten volgens Derksen niet los gezien kunnen worden van hun gezin en omgeving, dat klachten begrepen moeten worden vanuit de context van iemands leven, dat dynamische psychologische theorie niet vervangen moeten worden door inperkende biologische theorie en dat psychotherapie niet plaats moeten maken voor gestandaardiseerde richtlijnbehandelingen. Bij al deze onderwerpen benadrukt Derksen het unieke en complexe individu en het genuanceerde, aandachtige en creatieve werk van de clinicus. Veel psychotherapeuten zullen deze visie onderschrijven.
Wel is het zo dat Derksen in deze consequente visie polemiserend te werk gaat. Waar hij pleit voor een open context, zet hij zich ook nadrukkelijk af tegen zaken die hij als inperkend en oppervlakkig beschouwt. Dat is goed; als ervaren essayist kiest Derksen ervoor mensen te laten opveren en nadenken. Of de psychotherapie zelf gediend is met een polemiserende houding, is nog maar de vraag. De psychotherapie wordt bedreigd en kan zich in deze tijd niet veroorloven om de DSM-5 af te wijzen, evidence-based treatment af te doen als een verkeerde ontwikkeling en richtlijnbehandelingen als behandelingen van technici in de plaats van clinici.
Derksens betoog wordt het meest interessant als hij ophoudt met de beschrijving van verkeerde ontwikkelingen in het beroepsveld en zijn visie geeft op de werking van openleggende psychotherapie. Hij bespreekt het belang van een goede werkrelatie, want anders kan de psychotherapeut geen invloed uitoefenen op de patiënt. Vervolgens gaat hij in op veranderingsgerichte ingrediënten van openleggende psychotherapie: in het hier en nu toelaten van primaire emoties en helpen bij reguleren van die emoties met cognitieve interventies en met het verruimen van bewustzijn. Deze ingrediënten zijn herkenbaar; ze zijn ook aanwezig in richtlijnbehandelingen, zoals dialectische gedragstherapie voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, cognitieve gedragstherapie voor patiënten met een paniekstoornis en EMDR voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis. Wat deze actieve, op verandering gerichte ingrediënten betreft, is het verschil tussen openleggende psychotherapie en een richtlijnbehandeling mogelijk helemaal niet zo groot. De stelling dat richtlijnbehandelingen aangeboden worden door technici, zonder oog voor de patiënt en diens context, is gechargeerd.
Een duidelijk verschil tussen openleggende psychotherapie en methodische, systematische, richtlijngestuurde psychotherapie is er wel. Over dat verschil spreekt Derksen zich duidelijk uit. Bij openleggende psychotherapie zijn de mens en diens levensverhaal uitgangspunt voor behandeling. De patiënt exploreert zijn leven en de betekenissen die hij verleent aan facetten uit dat leven. Methodische, systematische en richtlijngestuurde psychologische behandelingen doen dat niet. Bij deze behandelingen wordt een klacht of stoornis vastgesteld en de patiënt wordt het voorstel gedaan om die stoornis te gaan aanpakken met een psychologische behandeling. Er wordt geen proces van persoonlijke ontwikkeling voorgesteld, geen reflectie op het leven, maar een behandeling met een beperkte doch zinvolle doelstelling: vermindering van de stoornis. De clinicus heeft aandacht voor de persoon en diens context, maar het behandeldoel is gefocust. Het lijkt erop dat Derksen juist hiervan - van die focus vooraf, van die afspraak met de patiënt om aan die stoornis te gaan werken - niet gediend is. Bij voortduring valt uit zijn betoog op te maken dat dat oppervlakkig is, dat je een symptoom wegneemt maar iemand niet helpt met het leiden van zijn leven en dat je de psychologische determinanten van lijden op deze wijze niet aanpakt. Je moet het onderliggende psychische patroon blootleggen, het patroon dat kenmerkend is voor hoe iemand, ten goede of ten kwade, zijn leven leeft. Daar gaat het Derksen om.
Het is goed mogelijk dat dit ook u aanspreekt. Maar u heeft wel te maken met het gegeven dat het empirisch bewijs van effectiviteit van psychologische behandelingen juist zo sterk is voor een gerichte en methodische aanpak van stoornissen. Ook is er bewijs dat een succesvolle aanpak van die stoornis leidt tot vermindering van comorbiditeit, toename van de kwaliteit van leven en remoralisatie. Het gaat de patiënt in veel opzichten beter. De vraag is dus of het verkennen van de psychische patronen van iemands leven nodig is voor succesvolle genezing. Kan bij veel patiënten het aanpakken van een stoornis met een goed uitgevoerde richtlijnbehandeling niet gewoon volstaan? Waarom beschouwt Derksen dat dan als oppervlakkig en onvoldoende, terwijl we zowel theoretisch als empirisch verder zijn dan ooit om specifieke pathologische processen met specifieke psychologische methodieken aan te pakken? Richtlijnbehandelingen zijn niet oppervlakkig en niet gemakkelijk uit te voeren. Je hebt goede training nodig; het is specialistisch werk.
Die goede training brengt me tot een laatste punt. Het is opvallend dat Derksen bij openleggende psychotherapie pleit voor het blootleggen van onderliggende psychische patronen, maar dat de psychotherapeut niet opgeleid wordt in diagnostiek. Hoe stelt de openleggende psychotherapeut dan zo’n psychisch patroon vast? Hoe verifieert hij de informatie van de patiënt? Doet de psychotherapeut dat enkel op basis van goed luisteren en klinische intuïtie? Is het niet zinnig om ervoor te pleiten dat tot de identiteit van de openleggende psychotherapeut ook moet behoren dat hij een goede diagnostische opleiding heeft gehad en beschikt over uitgebreide kennis van diagnostische instrumenten?
