Hoe vaak hebben we het al tegen elkaar gezegd: het is onrustig in psychotherapieland? Politieke beslissingen bepalen steeds meer de speelruimte van de psychotherapeut. De ruimte die zorgverzekeraars krijgen - en nemen - wordt steeds groter. Elk jaar opnieuw lijkt het alsof de psychotherapeut zijn domein van diagnosticeren en behandelen sterker moet verdedigen. Mogen psychotherapeuten volgend jaar nog hoofdbehandelaar zijn? Of is die rol uitsluitend nog voor psychiaters en klinisch psychologen? Hoe lang mag een behandeling duren? De druk om korter te behandelen wordt groter en groter. De rol van de huisarts neemt toe en de POH-GGZ bepaalt voor een groot deel welk werk een psychotherapeut nog mag doen.
In het speelveld van politiek, verzekeraars en concullega’s is het belangrijk dat psychotherapeuten zelf initiatief nemen en houden. Het is belangrijk dat psychotherapeuten met elkaar discussiëren over de bevindingen van wetenschappelijk onderzoek, over de richting die het vak op gaat, over diagnostische principes, behandeldoelen en effectieve (proces)interventies. Overigens: is het u ook opgevallen dat in het rijtje hierboven de belangrijkste stakeholder, namelijk de cliënt, niet is genoemd? De positie van cliënten in de discussie over ons vak moet goed worden geborgd, en dan niet op basis van ‘prestatie-indicatoren’ die er niet toe doen, maar op basis van uitkomsten die voor cliënten het meest relevant zijn. Peter Block schreef een boek met de humoristische titel: ‘The answer to how is yes’, waarin hij duidelijk maakt dat we tegenwoordig veelal effectiviteit bepalen op basis van wat we goed kunnen meten. Effectiviteit van een behandeling vaststellen op basis van dit soort gegevens leidt af van de vraag wat werkelijk belangrijk is voor de cliënt.
Om het initiatief te nemen en te houden is empirisch en theoretisch onderzoek nodig: empirisch onderzoek om de effectiviteit van behandelingen aan te tonen, theoretisch onderzoek om verklaringsmodellen aan te scherpen. Daarbij is behoefte aan twee verschillende soorten verklaringsmodellen, namelijk voor het ontstaan van psychische problemen en voor de effectiviteit van psychotherapie. Die modellen zijn dan weer de basis voor nieuwe ontwikkelingen in de spreekkamer. Vervolgens is er discussie nodig tussen psychotherapeuten onderling over de uitkomsten van al dit onderzoek. De positie van de psychotherapeut in het speelveld kan alleen sterk zijn als we onderling discussiëren en naar buiten toe de rijen gesloten houden.
Het voorliggende nummer biedt ruimte voor de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek en discussie over de richting van het vak. In het eerste artikel beschrijven Fritz Renner, Arnoud Arntz, Ina Leeuw en Marcus Huibers de toepassing van schematherapie bij chronische depressie. Het artikel is om mooi voorbeeld van de integratie van een theoretisch verklaringsmodel met een daarop gebaseerd behandelingsmodel. De auteurs maken daarbij gebruik van een bewezen effectieve interventie voor andere chronische problematiek. Bewezen effectieve behandelingen inzetten voor andere dan de oorspronkelijke indicatie is een goede manier om efficiënt om te gaan met de schaarste aan onderzoekstijd en -geld. Daarnaast beschrijven ze aan het einde van hun artikel hun onderzoeksopzet, om na te gaan of hun behandeling effectief is. Met hun keuze voor een serieel single-case design kiezen ze niet voor het klakkeloos overnemen van het dominante onderzoeksmodel uit de biomedische sector. Met hun keuze voor uitkomstmaten staat het belang van de cliënt voorop, niet louter eenvoudig meetbare uitkomsten.
In het tweede artikel beschrijft Ingrid Van Camp welke mogelijkheden er zijn voor het behandelen van zelfverwondend gedrag. Haar bijdrage sluit aan bij de discussie over de intensiteit en duur van een behandeling. Wat is effectief? Moeten we zo intensief mogelijk behandelen? Of moeten we soms gedrag ook maar door de vingers zien, omdat negeren een effectieve manier is om ongewenst gedrag uit te doven? Deze discussie is een mooi voorbeeld van hoe tegenwoordig ggz-breed gesproken wordt over duur en intensiteit van behandelen. Van Camp beschrijft helder dat een keuze voor een intensieve behandeling niet altijd de beste is. Belangrijk is aandacht te hebben voor de onderliggende problematiek bij zelfverwonders.
In het derde artikel beschrijven Sanne Hogendoorn en collega’s wat effectieve bestanddelen zijn van cognitieve therapie bij kinderen met een angststoornis. Intrigerend is hun bevinding dat een toename van positieve cognities wel voorafgaat aan een afname van angst, maar een afname van negatieve cognities niet. Dat roept vragen op over de power of non-negative thinking-hypothese en daarmee is hun onderzoek een mooi voorbeeld van hoe de antwoorden van het ene onderzoek vragen oproepen voor een volgend onderzoek.
Als psychotherapeuten moeten we onderling discussiëren over de richting die ons vak op gaat. In het vorige nummer schreef Jan Derksen een betoog over de identiteit van de psychotherapeut. In dit nummer nemen Kees Korrelboom en Ger Keijsers de handdoek op. Korrelboom stelt dat het helemaal niet zo slecht gaat met de klinische psychologie: we weten tegenwoordig heel goed hoe we bepaalde problemen effectief kunnen behandelen. De terugloop in openleggende behandelingen is vooral de schuld van ontbrekende, effectief gebleken theorievorming en behandelingsmodellen vanuit de inzichtgevende hoek. Keijsers stelt de vraag of openleggende psychotherapie nu echt meer oplevert voor de cliënt, omdat uit onderzoek blijkt dat het met cliënten vaak na een symptomatische behandeling al veel beter gaat. Moeten cliënten, als ze tevreden zijn met het resultaat van een symptoomgerichte behandeling, nog doorgaan met een openleggende behandeling?
Het is goed dat we als psychotherapeuten deze discussie met elkaar voeren. De argumentatie over en weer sterkt onze positie tegenover de stakeholders die tegenwoordig bepalend zijn binnen de zorg: politiek en zorgverzekeraars. Alleen als we - gesterkt door het onderling uitwisselen van argumenten - een volwaardige speler in de markt van de zorg zijn, kunnen we de positie van de psychotherapie zeker stellen.
De laatste bijdrage in de rubriek Forum is de eerste in een lange reeks: Marjorie Dijkstal is dit jaar met de opleiding tot psychotherapeut begonnen en zal de lezers met enige regelmaat verslag doen van haar ervaringen. Het is al meteen ‘terug naar jezelf’. We heten haar van harte welkom en zijn met haar benieuwd wat de komende vier jaar opleiding gaan brengen.
Ik wens u veel leesplezier!
