‘Treatment plans and interventions for bulimia and binge-eating disorder’ is het tweede boek in een nieuwe serie over behandelplannen en interventies voor evidence-based psychotherapie. Eerder verscheen een soortgelijk boek over angststoornissen en depressie. De serie staat onder redactie van Robert Leahy. Leahy heeft enkele wetenschappelijke publicaties over cognitieve gedragstherapie op zijn naam staan, maar is vooral bekend door zijn praktijkboeken, voordrachten en workshops over cognitieve therapie, weerstand en emotieregulatie (Leahy, 2001, 2003; Leahy e.a., 2011). Zelf heb ik Leahy leren kennen als een bekwaam en veelzijdig cognitief gedragstherapeut die uitstekend zicht heeft op het vaak ingewikkelde gedragstherapeutische proces.
Toch was ik enigszins sceptisch toen ik dit boek over eetstoornissen van Zweig en Leahy ontving: weer een protocollenboek over eetstoornissen? De kans dat het boek iets zou toevoegen aan de inmiddels verzadigde markt, schatte ik laag in. Alle gepubliceerde protocollen over eetstoornissen zijn bijna identiek opgebouwd en vertonen inhoudelijk veel overeenkomsten. Het ene protocol is wat gedragstherapeutischer van aard en het andere legt meer de nadruk op cognitieve technieken, maar de essentie is eigenlijk steeds hetzelfde. Alle protocollen maken gebruik van eetdagboeken, gedrags- en gedachtenrapporten en het reguleren van het eetpatroon is een conditio sine qua non. Wil een nieuw protocol over eetstoornissen bestaansrecht hebben, dan zal het een vergelijking met het CBT-E-protocol van Fairburn (2008) met succes moeten doorstaan. Geen sinecure! Dat protocol wordt beschouwd als de gouden standaard voor de ambulante behandeling van eetstoornissen. Tot mijn verbazing was dit boek echter echt een verrijking en aanvulling op de bestaande protocollen voor eetstoornissen.
Het boek start met een beknopt en helder overzicht over eetstoornissen, waarbij de prevalentie, het verloop van de ziekte en de consequenties ervan worden beschreven. Het betoog wordt onderbouwd met relevante wetenschappelijke literatuur en weerspiegelt de stand van zaken. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is eerste keuze van behandeling. Interpersoonlijke therapie (IPT) levert soms even goede resultaten op, maar het herstel verloop veel langzamer. Dialectische gedragstherapie (DGT) richt zich op de mogelijke link tussen eetbuien en negatief affect, maar er is nog onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van DGT bij eetstoornissen. Mogelijk is deze therapie alleen voor specifieke doelgroepen geïndiceerd. Eigenlijk ontbreekt in het overzicht alleen een bespreking van schematherapie, maar daar geldt hetzelfde voor als voor DGT: nog weinig empirische ondersteuning en alleen geïndiceerd voor de behandeling van eetstoornissen als CGT-behandelingen niet aanslaan (Daansen & Dalmeijer, 2013).
Na de introductie volgt een hoofdstuk over diagnostiek, indicatiestelling en casusconceptualisatie. Tenzij er sprake is van ernstige comorbide psychiatrische stoornissen of levensbedreigende somatische aandoeningen, is volgens Zweig en Leahy ambulante behandeling de meest aanbevolen behandelsetting. Terecht wijzen zij op de noodzaak dat naast een psychologische behandeling de somatische conditie goed wordt gevolgd door een arts. Dit ondersteunt de opvatting van veel experts dat de behandeling van eetstoornissen bij voorkeur bij een gespecialiseerde instelling met een multidisciplinair team moet plaatsvinden; niet onbelangrijk met oog op de nieuwe structuur van de ggz met een generalistisch en specialistisch gedeelte. Voor het bepalen van de behandelintensiteit hebben de auteurs een algoritme opgesteld. Voor alle behandelstappen zijn er werkbladen.
Hoewel de titel anders doet vermoeden, beschrijft het boek het protocol bij de behandeling van bulimia nervosa. Voor andere eetstoornissen moet de lezer het aanpassen. Hoe en waarom wordt kort uitgelegd. De behandeling omvat twintig wekelijkse sessies, maar kan zonodig worden uitgebreid. Soms is het zinvol met twee sessies per week te beginnen, om een snelle verbetering van symptomen te bewerkstelligen. Het protocol is niet dwingend en wordt op basis van de ernst van de klacht, de gepresenteerde symptomen en de opgestelde casusconceptualisatie individueel aan elke patiënt aangepast. Het protocol is tailor-made, zonder de voordelen van de empirische evidentie van een standaardprotocol kwijt te raken. Behandeltechnisch komen de bekende onderwerpen aan bod, zoals het bijhouden van een eetdagboek, regelmatig eten, zelfcontrole, aanleren van ander gedrag, problem-solving en cognitieve herstructurering. Ook wordt aandacht gegeven aan lichaamsgericht veiligheidsgedrag als body checking of body avoidance, aan interpersoonlijke problemen en aan emotieregulatie; onderwerpen die we behalve bij Fairburn in de meeste protocollen niet terugvinden.
Op de keper beschouwd kan ik maar weinig verschil ontdekken tussen de beschreven methode en het transdiagnostisch model van Fairburn met het daarop berustende behandelprotocol (Fairburn e.a., 2003; Fairburn, 2008). Volgens die auteur zijn de overeenkomsten tussen de diverse soorten eetstoornissen groter dan de verschillen, waarmee het huidige onderscheid in subgroepen eetstoornissen min of meer obsoleet wordt. Net als Fairburn zijn Zweig en Leahy van mening dat de behandeling bij voorkeur focaal dient te zijn en zich moet richten op de gemeenschappelijke kernpatronen van eetstoornissen én de idiosyncratische symptoompresentatie van de patiënt. Meestal staat daarbij de overwaardering van lichaamsvorm en -gewicht centraal. Ook andere relevante thema’s en onderwerpen die Fairburn noemt, komen in dit protocol aan bod. De algemene casusconceptualisatie met een beschrijving van de etiologische dynamiek doet sterk aan zijn transdiagnostisch model en casusformulering denken. De visie op de behandeling van eetstoornissen en de attitude ten opzichte van patiënten zijn bijna identiek. Het hele protocol lijkt inhoudelijk en wat betreft opbouw veel op de CBT-Ef-versie (de korte focale versie).
Er lijkt dus weinig nieuws onder de zon in eetstoornissenland: het Fairburn-protocol blijft therapeutisch het non plus ultra. Waarom heeft het boek dan toch toegevoegde waarde? Het grote voordeel ervan ten opzichte van veel andere soortgelijke boeken en protocollen is de uitgebreide en gedetailleerde beschrijving van alle therapeutische interventies. Het is prettig te lezen en biedt behandelaren veel houvast. Stap voor stap leert de lezer hoe hij een behandeling van bulimia nervosa en andere eetstoornissen kan uitvoeren. Het protocol geeft een uitstekend overzicht over de doelen van elke sessie, er zijn veel werkbladen, de informatiebladen over de ziekte voor patiënten zijn uitvoerig en ook zijn enkele goede eetstoornisvragenlijsten in de appendix opgenomen. Verder wordt alles geïllustreerd met een goede gevalsbeschrijving.
Door dit alles is dit boek voor therapeuten veel toegankelijker dan het Fairburn-protocol, dat naar mijn mening wat rommelig is geschreven. Inhoudelijk verschilt dit boek weinig van het Fairburn-protocol en het doet er zeker niet voor onder. Zijn er ook minpunten? Weinig. Het grootste gevaar van dit boek is dat de lezer na de bestudering de complexiteit en hoge moeilijkheidsgraad van de behandeling van eetstoornissen onderschat; zeker in gevallen van ondergewicht. Behandelaren die veel met eetstoornispatiënten werken, weten dat dit taaie kost is. Goede motiverende en interpersoonlijke vaardigheden van de therapeut - zoals het opbouwen van een goede therapeutische relatie en omgaan met weerstand - zijn naast kennis van eetstoornissen en gedegen scholing in cognitieve gedragstherapie een vereiste om een eetstoornisbehandeling te laten slagen. Hopelijk komt er gauw een Nederlandse vertaling.
